PowerPoint-Präsentation - MediClin Bliestal Kliniken

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Prof. Dr. med. Volker Köllner
Fachklinik für Psychosomatische Medizin und
Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes
MediClin Bliestal Kliniken, 66440 Blieskastel
koellner@psychosoma.de



Fachkliniken für Innere Medizin (Kardiologie, Diabetologie), Orthopädie
und Rheumatologie sowie Psychosomatische Medizin
Enge Kooperation mit der Uniklinik Homburg und der UdS in Forschung
und Lehre
In der Psychosomatik ca. 1.500 vollstationäre Reha-Maßnahmen/Jahr,
Schwerpunktstation für Angst- und Traumafolgestörungen, chronischer
Schmerz (u. a. Fibromyalgie) und arbeitsplatzbezogene Störungen,
Psychokardiologie in Kooperation mit der Inneren Medizin

Ein Fallbeispiel zum Einstieg

Herz & Streß – eine wechselvolle Geschichte

Was ist eigentlich ein Burnout?

Depression und ihre Bedeutung bei
Herzerkrankungen

Therapie psychischer Störungen bei
Patienten mit Herzerkrankungen

56jähriger Bauingenieur, bisher immer sportlich &
gesund

Hang zu Perfektionismus und Selbstüberforderung

11/08 Anfall von Herzrasen, Kaltschweißigkeit,
Panik

trotzdem erst nach einem halben Tag zu Hausarzt

Notaufnahme in der Uniklinik, Diagnose
Vorhofflimmern, weitere Diagnostik o. B.

erfolgreiche elektrische Kardioversion, unauffälliger
Verlauf

„Ich bekam einen Elektroschock, um das Herzflimmern
zu beenden“

„Danach wurden viele Untersuchungen gemacht. Am 2.
Tag – ich war nach einer Beruhigungsspritze noch ganz
benebelt – meinte die Schwester: Sie können jetzt noch
etwas Essen und dürfen dann nach Hause, alles weitere
erklärt Ihnen der Hausarzt“

Seitdem kein Sport mehr, zunehmendes agoraphobisches Vermeidungsverhalten, Panikanfälle
mehrmals pro Woche, seit 6 Monaten AU, zunehmende
Depressivität .....

In der Rehaklinik ausführliche Befundbesprechung,
Erklärung des Unterschieds zwischen Kammer- und
Vorhofflimmern.

Belastungstraining zunächst unter EKGÜberwachung, dann Exposition im Terrain.

Kognitive Therapie dysfunktionaler Kognitionen
hinsichtlich Selbstüberforderung, Akzeptieren
eigener Grenzen und des Älterwerdens.

Herzinfarkt = Managerkrankheit?

Typ-A Verhalten (Hauptkomponenten Zeitnot &
Feindseeligkeit, Friedman & Rosenman, 1975) als
Risikofaktor für KHK?

In den 70er Jahren war die evidenzbasierte Antwort
(u. a. Framingham-Studie) eindeutig „Ja“

Ab den 80er Jahren hatte Typ-A-Verhalten in
Studien keinen prädiktiven Einfluß mehr, einzelne
Studien konnten bei A-Typen sogar höhere
Überlebensraten nach MI nachweisen.

Der Lebensstil bestimmt das Infarkt-Risiko wesentlich stärker als
Streßbelastung.

Der Lebensstil wird aber wesentlich von psychischen Faktoren beeinflusst
(z. B. Adverse Life Events Study, Felliti et al. 1998)

Traumatisierung und Vernachlässigung in Kindheit und Jugend erschweren
einen fürsorglichen Umgang mit sich selbst und sind mit schlechterem
Gesundheitsverhalten, schlechterer Adherence und höherer Morbidität /
Mortalität verknüpft (Felitti VJ et al., Am J Prev Med, 1998, 14, 245-258)

Ein Mediator der erhöhten kardiovaskulären Mortalität sind wahrscheinlich
auch im Tierversuch nachweisbare Veränderungen der biol. Stressantwort (u.
a. HPA-Achse).

Verlusterlebnisse, die die sozialen Bindungen bedrohen (z. B. Tod des
Partners, Scheidung, Arbeitslosigkeit) erhöhen das Infarktrisiko.

Soziale Unterstützung wirkt protektiv.

Vergleich von 11.000 Herzinfarktpatienten mit
13.000 Kontrollpersonen in 52 Ländern

Episodischer (OR 1,38) und permanenter (OR 2,14)
Streß bei der Arbeit finden sich häufiger bei MIPatienten

Episodischer (OR 1,52) und permanenter privater
Streß finden sich häufiger bei MI-Patienten.

Die Befunde wurden adjustiert für Geschlecht, Alter,
Rauchen, Region etc...
Ärger & KHK-Risko
Episoden von Ärger erhöhen das Risiko eines akuten
Myokardinfarktes (in den beiden darauffolgenden Stunden)
Mittlemann et al. Circulation 1995;92:1720
• Konstrukt entwickelt von Johan Denollet, Antwerpen, Belgien
• Hauptkomponenten: Negativer Affekt und Soziale Inhibition („Distressed type“)
- Negativer Affekt: Tendenz zu Sorgen und düsterer Sicht der Dinge, fühlt sich oft
unglücklich oder irritiert
- Soziale Inhibition: Hält andere auf Distanz, unterdrückt wahre Gefühle,
empfindet geringe Unterstützung durch andere
• Konstrukt abgeleitet aus Faktorenanalysen von Coping-Subtypen, durchgeführt
an Männern mit KHK
• Prädiktiver Wert nachgewiesen: Nach 7,9 Jahren
Mortalität mit Typ D-Persönlichkeit:
27%
Mortalität ohne Typ D-Persönlichkeit:
7%
(Denollet et al. Lancet 1996;347:417)
(p<0.00001)
• Aber: Behandlung der Typ D-Persönlichkeit verändert nicht kardiale Prognose
Psychische Anforderung
Job strain
(Arbeitsbelastung) gering
hoch
Entscheidungshoch
spielraum
(Kontrolle)
gering
Low-strain
Active
Passive
High-strain
Iso-strain = High-strain + geringe soziale Unterstützung





Erhöhtes Herzinfarktrisiko (unabhängig von
RF wie Rauchen, Hypercholesterinämie,
Adipositas)
Erhöhtes Risiko für depressive Störungen und
Burn out
häufigere Fehlzeiten
Höhere Rate an Frühinvalidität
möglicherweise ist geringere Kontrollmöglichkeit der stärkere Risikofaktor (Rugulies & Sigrist,
2002)
intrinsisch
(Person)
Übersteigertes berufliches
Engagement
hohe
extrinsisch Verausgabung
(Situation)
Anforderungen
Verpflichtungen
niedrige
Belohnung
Einkommen
Anerkennung
Sicherheit/Aufstiegschancen

Marburger Industriearbeiterstudie (Siegrist et al.,
N=416, Beobachtung über 6,5 Jahre) RR für Tod
durch MI = 3,42 bei Gratifikationskrisen

Whitehall II-Studie (Bosma et al., 1998, N = 10308
Angestellte, m&w, 5 Jahre) RR für koronares
Ereignis 3,1, bei Kontrolle von Kontrollmöglichkeit,
Depressivität und klassischen RF 2,2

Zunahme von gastrointestinalen & muskuloskelletalen Beschwerden sowie Depression (Rugulies &
Siegrist 2002)

Zunahme von Alkoholabusus (Dragano & Siegrist, 2006)
„Wirklich, er war unentbehrlich! Überall, wo was geschah
zu dem Wohle der Gemeinden, er war tätig, er war da.
Schützenfest, Kasinobälle, Pferderennen, Preisgericht,
Liedertafel, Spitzenprobe, ohne ihn da ging es nicht.
Ohne ihn war nichts zu machen, keine Stunde hatt er frei.
Gestern, als sie ihn begruben,
war er – richtig – auch dabei!“
(Wilhelm Busch: Kritik des Herzens, 1874)

Burnout ist keine Diagnose!

Burnout wird von Betroffenen gerne zur
Selbstbeschreibung benutzt, weil es als
- weniger stigmatisierend und
- external verursacht erlebt wird.
„Lieber Burnout statt Depressionen! “
Burnout wird definiert als psychische Symptomatik
mit Bezug auf die Arbeitswelt oder ein
unverhältnismäßiges Engagement.
 Erste Definition von Freudenberger (1974) bezieht
sich auf ehrenamtliche Helfer
 C. Masslach (1984) sieht die Ursachen v. a. in der
Arbeitsorganisation
 Faber (2000) betont eher den sozioökonomischen
Druck

Interpersonaler Ansatz (H. Freudenberger, 1974)
„… ein Zustand, der sich langsam, über einen
Zeitraum von andauerndem Stress und
Energieeinsatz entwickelt.
… ein Energieverschleiß, eine Erschöpfung
aufgrund von Überforderungen bzw.
unrealistischen Erwartungen,
die von Innen oder von Außen kommen.“
21
Was ist Stress?
= „komplexer Wechselwirkungsprozess
zwischen den situativen Anforderungen + der
handelnden Person.“
(R. Lazarus; 1974)
22
Was ist Stress?
= Situation + individuelle Bewertung.
„Nicht die Dinge selbst beunruhigen die Menschen,
sondern die Meinungen und die Beurteilungen
über die Dinge.”
(Epiktet; 50 – 130 n. C.)
Vortrag: Burn - Out
Dipl. - Psych. D. Kraft
23
24
3 Subdimensionen der Erschöpfung:
a) kognitiv
Unzufriedenheit, reduzierte Leistung
b) emotional - sozial (Depersonalisation)
gleichgültig, zynisch, gefühllos
c) physisch
rasch ermüdbar, ausgelaugt, krank

Kontextfaktoren:
-
Überlastung (zeitlich, inhaltlich…)
-
Autonomie (Handlungsspielräume)
-
Unterstützung + Wertschätzung
-
Rollenkonflikte + Rollenambiguitäten
guter Arbeitnehmer und guter Elternteil
gleichzeitig Vorgesetzte und Mitarbeiterin
26

Intrapersonale Faktoren:
-
Hohe Anforderungen an die eigene Person
„Verlass Dich nur auf Dich!“; „Ich werde ans Ziel
kommen, koste es was es wolle!“;
-
hoch ideelle / moralische Ideen
„Meine Weltsicht ist die einzig richtige!“;
„Meine Vorstellung von … sollte für alle gelten!“

-
Intrapersonale Faktoren:
Unsicheres Selbstwertgefühl .
(soll durch berufliche Erfolge kompensiert werden)
-
-
Geringe Abgrenzungsfähigkeit.
wenig Zugang zu eigenen Gefühlen und
Wünschen.
Keine klare Vorstellung von eigenen
Bedürfnissen / Ressourcen.
BURNOUT IST EIN PROZESS




Am Anfang hohe Leistungsmotivation und hohe Arbeitszufriedenheit (Honeymoon-Phase)
Selbstwert beruht zunehmend auf
der Arbeit, (innerer) Zwang, sich zu
beweisen wächst
Immer mehr Energie wird in die
Arbeit umgelenkt, andere
Lebensbereiche kommen zu kurz,
zunehmender Zynismus
Am Ende schwere Erschpöpfung,
Schlafstörungen, oft
Zusammenbruch auf der Arbeit
„Welchen Bereich man sich auch ansieht (Unternehmen,
Schule, Familie), die Welt hat neue Regeln. Es geht
nicht mehr um gehorsam, Disziplin und Konformität
mit der Moral, sondern um Flexibilität, Veränderung,
schnelle Reaktion und dergleichen.
Selbstbeherrschung, psychische und affektive
Flexibilität, Handlungsfähigkeit: Jeder muss sich
beständig an eine Welt anpassen, die eben ihre
Beständigkeit verliert, an eine instabile, provisorische
Welt mit hin und her verlaufenden Strömungen und
Bahnen“





Soziale Berufe sind besonders gefährdet: wenn es um menschliches Leid
geht, fällt es schwerer, sich
abzugrenzen.
Die Aufgabenbereiche sind zahlreicher & komplexer geworden
Der ökonomische Druck wächst.
Bei wachsenden Fallzahlen und mehr
Diagnostik& Intervention pro Fall
bleibt immer weniger Zeit für den
Patient.
Produzieren wir mit immer mehr
Leistungen/Patient mehr Gesundheit
oder „rasenden Stillstand“.

46jährige Arztsekretärin im Vorzimmer des Chefarztes,
alleinerziehende Mutter.

Neuer Chef wertet sie zunächst auf, indem er sie von der
Sekretärin zur Assistentin, EDV-Expertin und
„Managerin“ macht.

Zunächst macht ihr die Arbeit Spaß, sie erlebt die neuen
Aufgaben als Herausforderung und fühlt sich dem neuen
Chef verpflichtet, der ihr so vertraut...

Nach 2 Jahren gerät der Chef unter den Druck des
Klinikträgers und verlängert seine Arbeitszeiten.

Er erwartet, daß sie mitzieht und stets für ihn präsent ist.

sie schafft dies 2 Jahre lang, fühlt sich als Mutter insuffizient
und gibt alle sozialen Kontakte und Interessen auf.

Schließlich depressive Entwicklung und „Nervenzusammenbruch“ (=Panikanfall), arterielle Hypertonie, ventr.
Exrtasystolie).

Panik, wenn sie nur an die Arbeit denkt  3 Monate AU, dann
stationäre Reha und anschließend ambulante Psychotherapie.

Sie lernt, sich besser abzugrenzen, führt ein klärendes
Gespräch mit ihrem Chef (der während der AU-Zeit merkt, daß
er 2,5 Leute braucht, um sie zu vertreten)

Langsame Rückeroberung des Privatlebens, klare Absprachen
über maximale Arbeitszeiten und Aufgaben

Anpassungsstörung & Depression
(98% der Patienten einer psychosomatischen Klinik
mit Selbstdefinition „Burnout“ erfüllen die Kriterien
einer depressiven Störung (Zaudig et al., 2012)

Angststörungen (v. a. Panikanfälle)

Schlafstörungen

chronische Schmerzen

und andere stressbezogene Körpersymptome

Art. Hypertonie, KHK

In Deutschland erleiden 12,3% der Männer
und 25% der Frauen in ihrem leben
mindestens eine depressive Episode

Punktprävalenz 5,6 % der erwachsenen
Bevölkerung

Mittleres Erkrankungsalter 32 Jahre, höchste
Prävalenz > 65. Lebensjahres
Jacobi et al., 2004; Daten aus
Bundesgesundheitssurvey 1998

17% aller AU-Tage sind durch psychische Störungen bedingt
(Barmer Gesundheitsreport 2009)

32% aller vorzeitigen Berentungen bei Männern und 44% bei
Frauen erfolgen wegen psychischer Störungen (DRV-Statistik,
2009) Diese erfolgte ca. 5 - 10 Jahre früher als bei anderen
Krankheitsbildern

Häufigste Diagnosen: Depression, Ängste und chronische
Schmerzen

Verminderte Arbeitsproduktivität bei chronischen
psychischen Störungen
Kernsymptome:
 gedrückte Stimmung
 Interessenverlust,
Freudlosigkeit
 Verminderter
Antrieb, gesteigerte
Ermüdbarkeit
Körperlich
 verminderter/
gesteigerter Appetit,
 Gewichtsverlust,
 Schlafstörungen,
 erhöhte
Ermüdbarkeit,
 deutlicher
Libidoverlust
Psychisch
 Schuldgefühle
 Grübeln
 Konzentrationsstörung,
 Suizidgedanken /handlungen,
 vermindertes
Selbstwert-gefühl
 pessimistische
Zukunftsperspektiven

Reaktive Depression (Anpassungsstörung)
Einmalige depressive Episode (leicht,
mittelschwer oder schwer ausgeprägt)

Rezidivierende depressive Störung

Bipolare Störung (manische und depressive
Episoden)

Chronische Depression (Dysthymie)


Von 222 Patienten nach Myokardinfarkt
erfüllten 35 die DSM-III-R- Kriterien für Major
Depression.

17% vs. 3% Mortalität (alle kardial bedingt)
nach 6 Monaten bei depressiven Patienten.
896 Patienten nach Myokardinfarkt werden ein
Jahr nachbeobachtet: 37 kard. Todesfälle, 48
nichtletale kard. Ereignisse
BDI  10
ja=290
Kard. Todesfälle
7.6%
Arrhythmien
4,5%
Re-Infarkt
8,3%
harte Events ges. 13,1%
nein=606
2,5%
1,5%
5,3%
7,1%


erhöhte Depressivität => schlechtere BZEinstellung (Metaanalyse von Lustman et al., 2000)
Schlechtere Medikamnenten- und
Ernährungscompliance bei Typ-II-Diabetes
(Ciechanowski, 2000)


Schlechteres Ergebnis in Programmen zur
Gewichtsreduktion (Marcus et al., 1992)
Mehr Nikotinabusus, weniger körperliches
Ausdauertraining (Schmitz et al., 2003, 2004)

depressive Patienten eher selten ihre
Emotionen zeigen,

im Gegensatz zu ängstlichen Patienten
eher selten durch ständiges Fragen
„nerven“,

sich häufig in ihr Zimmer zurückziehen und
den Stationsablauf wenig stören

Erfahrene Orthopäden schätzen 125
konsekutive Patienten hinsichtlich
psychischer Belastung ein. Es folgt eine
strukturierte Nachbefragung

96% Spezifität bei der Erkennung nicht
belasteter Patienten.

26% Sensitivität bei der Erkennung
psychisch belasteter Patienten

HADS-D = Hospital Anxiety and
Depression Scale, dt. von
Hermann-Lingen et al.,
Sensitivität und Spezifität etwa
80%, 14 Items, Angst und
Depressivität.

Zeitaufwand 2 - 5 Minuten aber:
eher Überschätzung der
Prävalenz psychischer
Störungen

Alternative: semistrukturiertes
Interview
1.
Litten Sie während des letzten Monats
unter Gefühlen von Hoffnungslosigkeit,
Erschöpfung oder Depression?”
2.
Waren Sie während des letzten Monats
interesselos und freudlos auch für Dinge,
die Ihnen gewöhnlich Spaß machen?“.
Werden beide Fragen mit „NEIN“ beantwortet,
kann eine Depression mit 96%-iger
Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
 Psychotherapie
 Medikamentöse Therapie
 Ausdauertraining und körperliche
Aktivierung
Bei einer leichten depress. Episode ist psychosom.
Grundversorgung mit
- Aufklärung über das Krankheitsbild
- Begleitung bei nicht zu schnellem
Aktivitätsaufbau
- Ausdauertraining ca. 3x/Woche
eine sinnvolle Option
 Bei leichter & mittelschwerer Depression sind
Psychotherapie und medikamentöse Therapie
gleich wirksam  Patientenpräferenz &
Verfügbarkeit beachten!







Gute Wirksamkeitsbelege für kognitive Verhaltenstherapie und psychodynamische Kurztherapie
Meist ist eine Kurztherapie (25 Sitzungen) ausreichend,
spezielle Therapieprogramme für chronische Depression
(z. B. CBASP)
Gruppentherapie wird in D zu selten genutzt
Bei primärer Psychotherapie geringeres Rezidivrisiko
Hohe biographische Belastung (Trauma) spricht für
Psychotherapie
Bei AU > 6 Wochen Reha einleiten!
Schmauß M., Messer Th.;Therapietabellen Affektive Erkrankungen, 2010; Nr.44 (6.Auflage): S.21
Anteil Pat. mit sex. Dysfunktion [%]
Antidepressiva und sexuelle Dysfunktion
Serretti et al. 2009, J Clin Psychopharmacol 29(3):259-266

Ausdauertraining hat einen ähnlich starken
antidepressiven Effekt wie Antidepressiva
(Übersicht bei Huber & Köllner, 2013).

Allerdings muß die depressive Antriebsstörung überwunden werden, damit
Bewegung wirken kann.

Herzsportgruppen kombinieren ein
strukturiertes Bewegungsprogramm mit
sozialer Unterstützung!


Curriculum Psychokardiologische
Grundversorgung über die Akademie der
DGK
Ladwig KH et al. Positionspapier zur
Bedeutung psychosozialer Faktoren in der
Kardiologie Update 2013. Kardiologe 2013 7:
7–27 über
http://leitlinien.dgk.org/jahrgang/2013-jahrgang/
 oder Mail an volker.koellner@mediclin.de
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