PTBS - Entstehung, Symptomatik, Behandlung

Posttraumatische Belastungsstörung
Entstehung, Symptomatik, Behandlung
Remscheider Gespräche, 18.05.06
Hans-Heinrich Enders-Comberg
Abteilung für allgemeine Psychiatrie und
Psychotraumatologie
Ev. Stiftung Tannenhof
„Plötzlich war alles anders!“
Unfall der Wuppertaler
Schwebebahn (12.04.99)
Historie der Traumaforschung
• Vorwissenschaftliche Interpretation und Behandlung
(Schicksal, Gottes Fügung, Hilfe durch Religion,
Philosophie)
• 19. Jahrhundert – „railway spine“ (Eisenbahn)
• Charcot (1887), Janet (1889): Trauma und Hysterie
• Breuer und Freud: sex. Mißbrauch und Neurose
• Weltkrieg I und II: „Kriegszitterer“, „shell-shock“
• „KZ-Syndrom“: v.Baeyer(1964), Keilson(1979), Niederland(1980)
• Vietnam Krieg
Was ist ein seelisches Trauma?
• „Ein psychisches Trauma ist ein vitales
Diskrepanzerleben zwischen bedrohlichen
Situationsfaktoren und individuellen
Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen
von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe
einhergeht und so eine dauerhafte
Erschütterung von von Selbst und
Weltverständnis bewirkt.“ (Fischer und Riedesser,1998)
Was ist ein Psychotrauma?
Ereignis versus Prozess
•
•
Psychotrauma ist ein Prozess und nur im
zeitlichen Ablauf zu verstehen
Nicht das Ereignis ist die Verletzung, sondern der
dadurch ausgelöste seelische Prozess (qualifying
traumatic event)
•
•
1.
2.
3.
Aktivierung des Psycho-neuro-endokrinologischen
Regelreises
Kernphasen:
Traumatische Situation: Schock und Aufschrei
Traumatische Reaktion: Einwirkphase
Spätphase: Erholung oder Chronifizierung
Intrusionen
• Unkontrolliertes Wiedererleben
• Alpträume
• Fehlende emotionale Distanz zum
Geschehenen
• Physiologische Streß- und Angstreaktion
• Unterschiedliche Erinnerungsmodalitäten
• Trigger mit Ausweitungstendenzen
Definition der Posttraumatischen
Belastungsstörung nach ICD-10
•
•
•
Ereignis: Außergewöhnliche Bedrohung
Folge: Tiefe Verzweiflung, Angst, Ohnmacht,
Hoffnungslosigkeit
Kernsymptomatik:
1.
2.
3.
4.
•
Intrusionen: flash back, Alpträume
Vermeidung: Orte, Aktivitäten, Erinnerungen
Emotionale Taubheit (numbing)
Hyperarousal (Übererregtheit),
Latenz: Wochen bis Monate, selten Jahre
Vermeidungsverhalten und
Numbing
• dauerndes, angestrengtes Vermeiden
traumaverbundener Erinnerungen, Gedanken und
Gefühle
• „abgestumpfte“ Wahrnehmung von Gefühlen
• Gefühl der Distanziertheit und Entfremdung
• Psychogene Amnesie (Dissoziative Amnesie)
• Gefühl einer beschädigten Zukunft
Vermeidungsverhalten und Numbing
• dauerndes, angestrengtes Vermeiden traumaverbundener Erinnerungen, Gedanken und
Gefühle
• „abgestumpfte“ Wahrnehmung von Gefühlen
• Gefühl der Distanziertheit und Entfremdung
• Psychogene Amnesie (Dissoziative Amnesie)
• Gefühl einer beschädigten Zukunft
Übereregbarkeit, Hyperarousal
•
•
•
•
•
Ein- und Durchschlafstörungen
Gereiztheit und Wutausbrüche
Konzentrationsstörungen
Überwachsamkeit, sicherndes Verhalten
Schreckhaftigkeit
Risikofaktoren für die Entwicklung
einer PTBS
• Allgemeine Risikofaktoren:









Art der Traumatisierung
Dauer und Intensität des traumatischen Ereignisses
wiederholte Traumatisierung
Ausmaß der physischen Verletzung
Menschen als Täter
gezielte Verletzung
irreversible Verluste
Höhe der materiellen Schädigung
von außen herangetragene, ständige Erinnerungen
Subjektive und individuelle
Risikofaktoren
• Subjektive Faktoren
 plötzliches und unerwartetes Geschehen
 geringer Grad eigener Kontrolle über das Geschehen
 Schulderleben
• Individuelle Risikofaktoren






Jugendliche, Senioren, Frauen
soziale Randgruppe
niedriger sozioökonomischer Status
mangelnde soziale Unterstützung von Familie, Freunden, Presse
psychische oder körperliche Vorerkrankungen
frühere Traumata, kindlicher Missbrauch
Prävalenzrate für PTBS
nach wichtigen Feldstudien
Autoren
Jahr
Land
Lebenszeit
prävalenz
Breslau
1991
USA
9,2%
Resnick
1993
USA
12,3% Frauen
Kessler
1995
USA
7,8%
Breslau
1998
USA
13%
Frauen
6,2% Männer
Perkonigg 2000
Deutschland 1,3%
(14-24 Jahre)
PTBS Häufigkeit nach verschiedenen
Traumata
(nach Märker 1997)
Art des Traumas
Traumahäufigkeit %
PTBS Häufigkeit %
Vergewaltigung
5,5
7,5
3,2
9,0
19,4
25,0
4,0
55,5
19,3
38,8
11,5
7,6
7,0
35,4
60,0
14,2
Sex. Belästigung
Krieg
Körperl. Gewalt
Unfälle
Unfallzeuge
Misshandlungen in der
Kindheit
Irgendein Trauma
Epidemiologie bei PTBS
• USA: 50% erleben ein Trauma, 8% der Männer und
20% der Frauen entwickeln eine PTBS
• Deutschland:
Lebenszeitprävalenz: 1-7,8%
• In 11% setzt PTBS verzögert ein, in 50% kommt es zu
Spontanremission
• Nach 2 Jahren besteht bei einem 1/3 noch eine PTBS,
eine subsyndromale PTBS ist wahrscheinlich häufig
Neurobiologie und PTBS
PTBS und die HypothalamusHypophysen-Nebennierenachse
Physiologische Veränderungen bei
PTBS in Ruhe
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stressreaktion und Stresshormone bleiben erhöht (Schreckreaktion)
Startle Response: Verringerte Habituation (Gewöhnung), geringere
pre-pulse Inhibition
Erniedrigte Cortisol Spiegel im Blut, verstärkte Hemmung nach
Dexamethason, niedrige ACTH-Werte nach CRH Gabe (HPA-Achse)
Erhöhung des CRH im Liquor, Neurotransmitter bei Angst
Erhöhter Beta Endorphinspiegel
Sympathikus Hormone erhöhe (Norepinephrin-Werte im Blut)
Veränderung des Hippocampus
Aktivierung der Amygdala, Verkleinerung
Erniedrigung der Herzfrequenzvariabilität
Erhöhung von RR, HF, Hautleitfähigkeit
EEG Veränderungen
Veränderung der Schlafzyklen (Einschlafstörungen, Fragmentierung,
erhöhter REM Anteil, Alpträume)
Das limbische System
Hippocampus und Amygdala
Funktionkreis der Amygdala
Physiologische Veränderungen nach
Traumaexposition
• Erhöhung des Muskeltonus (EMG),
• Rechts-shift im EEG im Sinne einer
Übererregung
• Überaktivität der re. Amygdala, Unteraktivität
des li. Brocca Areals
• Produktion von Endorphinen, Analgesie bis hin
zur Dissoziation
Regelkreis der Amygdala
Der Thalamus erhält Informationen von der Außenwelt durch die
Sinne
Der Thalamus-Amygdala Weg ist schnell
Der Thalamus-Cortex-Amygdala Weg ist langsamer, der Reiz ist
aber kognitiv bearbeitet
Der Hippocampus steuert Erinnerungen bei und prüft die
emotionale Signifikanz
Cortex
Thalamus
Hippocampus
Amygdala
Reiz
Traumareaktive Entwicklung
Trauma
A
D
A
P
T
A
T
I
O
N
Integration
Kompensation
Akute Belastungsreaktion
Depression
Angst
Somatisierung
Sucht
Dissoziation
PTBS
Persönlichkeitsstörung
Komplexe PTBS
Diagnostisches Spektrum der PTBS
(nach Zohar 1998)
Depression
Persönlichkeitsstörung
Komplex
PTBS
Schädelhirntrauma
Schmerzstörung
PTBS
Panikstörung
Eßstörung
Alkohol
Drogenmißbrauch
Zwangsstörung
Schizophrenie Dissoziation
Komorbidität bei PTBS von
Einsatzkräften der Berufsfeuerwehr
Wagner 1999
70,00%
0-100;
60,30%
60,00%
50,00%
40,00%
0-100;
46,60%
0-100;
39,40%
30,00%
0-100;
19,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Depression
Soz.Dysf.
Körperl
Sympt.
Sucht
0-100
Lebenszeit-Prävalenzen für
substanzbedingte Störungen
und PTBS in % (Tacos Studie 2000)
gesamt
m
w
Alkoholmissbrauch
4,5
8,0
1,0*
Alkoholabhängigkeit
3,8
6,0
1,5*
Drogenmissbrauch
0,8
1,0
0,5
Drogenabhängigkeit
0,4
0,4
0,4
PTBS
1,4
0,6
2,2*
Missbrauch und Misshandlung i.d.
Kindheit von Patienten mit
Substanzkonsum (Simpson und Miller 2000)
Sexueller Missbrauch:
• Mädchen 60,9 % vs. 27 %
• Frauen 44,5 % vs. 27 %
• Jungen und Männer zeigen keine signifikanten
Abweichungen zwischen den Gruppen
Körperliche Misshandlung:
• Mädchen 46,2 % vs. 21 %
• Frauen
38,7 % vs. 21 %
• Männer 44,7 % vs. 31 %
Lebenszeit-Prävalenzen
Comorbididtät von PTBS und Sucht
bei Vietnam-Veteranen
Escobar (1983): 64-84 % für alkohol-bedingte Störungen
McFarland (1983): 40-44 % für drogen-bedingte
Störungen
Kulka et al. (1988): Substanz-bedingte Störungen mit
73 % häufigste Comorbidität bei PTBS
Rel. Risiko für seelische Störungen
als Vorläufer traumatischer
Ereignisse bzw. PTBS (Perkonigg 2000)
Danach
Trauma
Danach
PTBS
Alkohol-bedingte
Störung
1,97*
3,50
Drogen-bedingte
Störung
2,19*
3,02
Soziale Phobie
2,13*
5,26*
Panikstörung
2,03*
4,90*
Somatoforme
Störung
2,32*
5,21*
Relatives Risiko für traumatische
Ereignisse und PTBS vor anderen
psychischen Störungen (Perkonigg 2000)
Zuvor Trauma
Zuvor PTBS
Alkohol-bedingte
Störung
1,29
3,09*
Drogen-bedingte
Störung
2,13*
3,58*
Agoraphobie
3,40*
5,83*
Generalisierte
Angststörung
1,43
7,54*
Somatoforme
Störung
3,85*
7,0*
Panikstörung
5,4*
1,99
Relatives Risiko für SubstanzMissbrauch bzw. Abhängigkeit
(Breslau 1998)
•
•
•
•
Verhaltensstörung
Depression
PTBS
PTBS bei vorheriger Depression
1,5
2,9
4,5
7,5
Relatives Risiko für SubstanzMissbrauch bzw. Abhängigkeit
(Breslau 1998)
Traumat. Ereignis
ohne PTBS
PTBS
Drogen insges.
1,3
4,5
Marihuana
1,6
1,8
Kokain
0,8
1,6
Medikamente
1,8
13
Bergische Traumastudie
(Enders-Comberg, Liebermann, Splittgerber)
Stichtagserhebung 13.03.2001
n
Rücklauf
Insgesamt
379
271 (71,5 %)
Vollstationär
335
220 (65,7 %)
Teilstationär
62
51 (79,7 %)
Suchtspezifische
Erstdiagnose
100
68 (68 %)
Bergische Traumastudie
traumaspezifische Diagnostik
Screening-Instrumente:
•
•
•
•
•
•
KTI
IES-R
SDQ-5
DES-Taxon
PTSS-10
BDI
(Kölner-Trauma-Inventar)
(Impact of Event Scale-Revised)
(Somatoform Dissociation Questionair-5)
(Dissociative Experience Scale Taxon)
(Postraumatic Symptome-Scale)
(Beck-Depressions-Inventar)
Interview-Phase:
•
•
•
•
SKID-I
SKID-D
CTQ
AFT
(Strukturiertes kl. Interview f. DSM-IV)
(Strukturiertes kl. Interview f. dissoziative Störungen)
(Childhood Trauma Questionaire)
(Aachener Fragebogen zur Traumaverarbeitung)
Bergischen Traumastudie
Geschlechtsverteilung
der PTBS-Prävalenzen
Männer
Frauen
absolut
%
absolut
%
Allgemeinpsychiatrie
teilstationär
m = 23
f = 28
Allgemeinpsychiatrie
vollstationär
m = 57 f = 95
Sucht
PP
4
17,4
2
7,1
LP
7
30,4
4
14,3
PP
10
17,5
26
27,4
LP
22
38,6
44
46,3
PP
6
12,2
5,9
5,9
m = 49
LP
12
24,5
21,1
21,1
f = 19
PP: Punkt-Prävalenz
LP: Lebenszeitprävalenz
Geschlechtsverteilung der PTBS-Häufigkeit
Bergischen Traumastudie
Grafik
300
250
insgesamt
Männer
Frauen
200
Gesamtzahlen
n
150
PTBS Lebenszeit
100
PTBS aktuell
50
0
Bergischen Traumastudie
Traumatische Ereignisse i.d. Vorgeschichte
von Suchtpatienten
n = 68
Absolut
%
<2
12
17,6
>2
33
48,5
Bergischen Traumastudie
PTBS bei Suchtpatienten
Grafik
n = 68
PTBS
Vollbild
PTBS
Teilremission
PTBS
Lifetime
Absolut
%
7
10,3
9
13,2
16
23,5
Diagnostik bei Traumatisierung
• traumabezogene Anamnese
• Peritraumatische Dissoziation
• Quantifizierung der Symptome
•
•
•
•
Dissoziation
Depression
Angststörung
Komplextraumatisierung
Therapeutische Erstmaßnahmen
• Schwere Unruhezustände und Stupor: direkt in ärztliche
Behandlung
• Beruhigung und Aufklärung über das Phänomen
• Schutz vor weiterer Traumatisierung
• Erfahrung von Kontrolle über die Situation wieder
aufbauen
• Wechsel zwischen Ablenkung und „Traumagespräch“
• Erarbeitung von Ressourcen
• Imaginative Übungen
• u.U. medikamentöse Beruhigung (cave: Benzos)
Therapie psychotraumatischer
Störungen
• Stabilisierung
• Traumabearbeitung
• Integration
•
nach P.Janet 1907
Primäre Therapeutische Ziele
•
•
•
•
•
•
stabile und sichere körperliche Situation
sichere psychosoziale Situation
Förderung von Autonomie
Wiedererlangung eigener Kontrolle
Mobilisierung eigener Reserven und Kraftquellen
Mobilisierung sozialer Unterstützung
Kontraindikationen für die
Traumabearbeitung
• absolute
Kontraindikationen:
• Relative Kontraindikationen:
 Psychose
 Suicidalität
 Täterkontakt






instabile psychosoziale Situation
schlechte körperliche Verfassung
mangelnde Affekttoleranz
anhaltende Dissoziationsneigung
autoaggressives Verhalten
mangelnde Distanz zum Trauma
Psychotherapie
psychotraumatischer Störungen
• Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken (z.B. Foa,
Meichenbaum)
• Psychodynamische Verfahren
• Imaginativ-hypnotherapeutische Verfahren (Reddemann, Sachse)
• EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing)
• Pharmakotherapie
Pharmakotherapie
• Behandlung bestimmter Zielsymptome: Angst,
Depression, Unruhe, Impulsdurchbrüche, psychotisches
Erleben
• Antidepressiva: SSRI - Sertralin (Gladem®,Zoloft®),
Paroxetin (Seroxat®, Tagonis®), Fluoxetin (Fluctin®) Citalopram
(Cipramil®, Cipralex®)
• TZA: geringere Wirksamkeit. Ausnahme: Trimipramin
• Stimmungsstabilisierer nicht zu früh einsetzen
• Cave: Benzodiazepine, Suchtgefahr, Verlängerung der
Instabilität
Imaginative Verfahren
• Schon in frühster Phase einsetzbar
• Physiologische Gründe: Inaktivierung des
Sprachzentrums im Traumaprozess daher verringerte
Ansprechbarkeit für rein verbale Methoden
• Gute Kombinierbarkeit mit anderen Methoden
• Akzeptanz und Compliance: Imaginative Verfahren
werden von den Patienten gut angenommen
• Erleben von Kontrolle als Gegengewicht zu den
traumatischen Erfahrungen der völligen Ohnmacht,
Hilflosigkeit und des Ausgeliefert seins
Stichworte zu Therapiemodellen
bei Sucht und PTBS
Frage: Sequenzielles, paralleles oder
integriertes Vorgehen?
Erfahrungen aus der Traumatherapie
• Stabilisierung vor Traumaarbeit
• Keine Traumazentrierung während
Labilisierung
• Keine Traumakonfrontation in der Gruppe
• Traumabearbeitung in der Einzeltherapie
• Geschlechtertrennung in den Gruppen
• Förderung der Selbststeuerung
• Psychoedukation: PTBS, Dissoziation, Sucht
• Gefahren durch geschwächte
Stressregulation
Konfrontation -> Stress -> Intrusion -> Rückfall
„Der Notfallkoffer“
Dissoziationsstopp und Spannungsregulation
• Ziel:
 Abbau von Spannungen
 Vernünftiges Denken und Handeln trotz Stress
 Steigerung der Stresstoleranz
• Weg:





individuell effektiver Weg zur Ablenkung
zur Selbstbesänftigung
welche Phantasien helfen bei der Stresstoleranz
Liste von Fertigkeiten ( Notfallkoffer)
Imaginationsübungen, z.B. „sicherer Ort“