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Läsionen einzelner peripherer Nerven
Karl Zeiler, Christoph Baumgartner
Univ.-Klinik für Neurologie Wien
Läsionen einzelner peripherer Nerven
Klinische Symptomatik (1)
Motorische Ausfälle
► schlaffe Paresen
► herabgesetzter Tonus
► abgeschwächt bzw. nicht auslösbare Eigen- und Fremdreflexe
► keine Pyramidenzeichen
► nur ausnahmsweise Faszikulationen
► Entwicklung von Muskelatrophien (innerhalb von 3-4 Wochen)
Sensible Ausfälle
► alle Qualitäten sind in etwa gleichem Maße betroffen
► exakt auf die jeweilige kutane Innervationszone beschränkt
Läsionen einzelner peripherer Nerven
Klinische Symptomatik (2)
Schmerzen
► ev. spontane Schmerzen an der Läsionsstelle
► ev. Druckschmerz an der Läsionsstelle
► ev. Dehnungsschmerz
► ev. Schmerzausstrahlung über das Versorgungsgebiet des Nerven
hinaus (z.B. Schulterarmschmerz bei Carpaltunnel-Syndrom)
Schweißsekretionsstörungen
► Läsion sensibler oder gemischt sensibel-motorischer Nerven:
Reduktion bzw. Ausfall der Schweißproduktion und der
Piloarrektion
Läsionen einzelner peripherer Nerven
Klinische Symptomatik (3)
Trophische Störungen
► Haut: pergamentartig dünn, glatt, Papillarleisten an Finger- und
Zehenkuppen weniger prominent, Hyperkeratosen, Anfälligkeit für Verletzungen, beeinträchtigte Wundheilung
► Nägel: Wachstumsstörungen, erhöhte Brüchigkeit
► Haare: Haarausfall, Hypertrichosen
► Vasomotorik: hyperämische Rötung, später zyanotische Verfärbung
Läsionen einzelner peripherer Nerven
Ursachen - Überblick
Traumen
Drucklähmungen
Iatrogene Läsionen
Engpaß-Syndrome
Kompartment-Syndrome
Tumoren (anderer Gewebe in der Nachbarschaft, des peripheren
Nerven selbst)
Entzündungen (durch Bakterien, Viren, Parasiten, durch Toxine,
para- oder postinfektiös immunologisch mediierte Schäden)
Physikalische Einflüsse (Hitze, Kälte, elektr. Strom, Blitzschlag,
elektromagnetische Wellen, ionisierende Strahlen)
Traumatisch bedingte Läsionen peripherer Nerven
► Schnitt-, Stich-, Schußverletzungen (selten)
► stumpfe Traumen
► Zerrung oder Quetschung von Nerven im Rahmen von Frakturen
oder Luxationen
► „Spätparesen“: Manifestation erst Wochen, Monate oder Jahre
nach dem Trauma (Organisation von Hämatomen, narbige
Gewebeschrumpfung, raumfordernde Kallus-Bildung)
Drucklähmungen
Pathophysiologie
► prolongierte mechanische Druckeinwirkung
► vaskuläre Faktoren
Auslösende Faktoren
► ungünstige Lagerung während einer längeren Bewußtseinsstörung
► unsachgemäße Lagerung während einer Narkose
► Einnahme von Sedativa, Hypnotika („zu tiefer Schlaf“)
► Alkohol-Intoxikation, Drogen-Mißbrauch, sonstige Intoxikationen
Prognose
► i.a. gut (Neurapraxie), Ausnahme: Kompartment-Syndrom
„Tomakulöse Neuropathie“
► hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen (HNPP)
Iatrogene Läsionen peripherer Nerven
► direkte Verletzung im Rahmen operativer Eingriffe
► Druckläsionen durch Instrumente oder Hämatome
► unsachgemäße Lagerung, z.B. während einer Narkose
► zu eng angelegte (Gips-)Verbände
► „Nadeltrauma“: durch Injektionsnadeln, Punktionskanülen
► Injektion von toxischen Substanzen
Engpaß-Syndrome
Carpaltunnel-Syndrom
Pronator teres-Syndrom
Sulcus n. ulnaris-Syndrom
Syndrom der Loge de Guyon
Supinatorlogen-Syndrom
Incisura scapulae-Syndrom
Meralgia paraesthetica
vorderes Tarsaltunnel-Syndrom
hinteres Tarsaltunnel-Syndrom
N. medianus
N. medianus
N. ulnaris
N. ulnaris
N. radialis
N. suprascapularis
N. cut. femoris lateralis
N. peronaeus profundus
N. tibialis
Kompartment-Syndrome (1)
Kompartment: von straffen Faszienhüllen umgebene Muskelloge
Pathophysiologie
Druckanstieg im Kompartment → Mikrozirkulationsstörung → Verminderung der Perfusion des Gewebes → Ischämie mit Schädigung des
Kapillarendothels → Austritt von Flüssigkeit aus dem intravasalen
Raum → weiterer Druckanstieg im Kompartment → Mangeldurchblutung von Muskel- und Nervengewebe → Ausbildung von Nekrosen
Ursachen
► Blutungen innerhalb des Kompartments: durch Gefäßverletzungen,
Traumen, operative Eingriffe, i.m.-Injektionen, „spontan“ bei
primären oder sekundären (iatrogenen) Gerinnungsstörungen
► Ödem innerhalb des Kompartments: durch Überbeanspruchung
der Muskulatur, prolongierte Ischämie, Traumen
► Druck von außen: durch zu engen (Gips-)Verband, ungünstige
Lagerung bei Bewußtlosen oder während einer Narkose
Kompartment-Syndrome (2)
Klinische Symptomatik
► Entwicklung meistens innerhalb von 24 h nach dem auslösenden
Ereignis
► lokal spontane Schmerzen
► lokale Schwellung
► lokale Rötung
► starker lokaler Druckschmerz
► Zunahme der Schmerzen durch passive Dehnung der Muskulatur
► progrediente Schwäche der Muskulatur (nach 8-12 h)
► ggf. Paresen und Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet von
im Kompartment verlaufenden Nerven
► periphere Pulse ev. nicht mehr tastbar
Kompartment-Syndrome (3)
Rhabdomyolyse:
► (exzessiver) Anstieg der Serumenzyme CK, CK-MM, LDH, GOT,
GPT, Aldolase
► (exzessiver) Anstieg der Myoglobin-Konzentration im Serum
► Myoglobinurie
► ggf. innerhalb kurzer Zeit Nierenversagen
Sicherung der Diagnose: Messung des subfaszialen Druck innerhalb
der Muskelloge
Therapie: sofortige operative Spaltung der Faszie (Fasziotomie),
falls der Druck in der Faszie mehr als 30-40 mm Hg beträgt
Notfall !
Graduierung traumatischer Nervenläsionen (1)
Neurapraxie
► keine Kontinuitätsunterbrechung
► Leitfähigkeit (lokal begrenzt) vorübergehend blockiert, proximal
und distal der Läsion bleibt der Nerv elektrisch erregbar
► klinisch meistens spontane komplette Remission innerhalb von
Stunden, Tagen oder Wochen
► häufigste Ursache: Drucklähmung (z.B. Schlaflähmung)
Graduierung traumatischer Nervenläsionen (2)
Axonotmesis
► Kontinuitätsunterbrechung der Axone, die Kontinuität der Hüllstrukturen (Endo-, Peri-, Epineurium) ist jedoch erhalten
► distal der Läsionsstelle beeinträchtigte Leitfähigkeit, Entwicklung
einer Waller´schen Degeneration
► aus dem proximalen Axonstumpf sprossen Axone in die Peripherie
► klinisch meistens spontane weitgehende oder komplette Remission
innerhalb von Wochen oder Monaten
► häufigste Ursache: traumatisch bedingte Quetschungen peripherer
Nerven, z.B. auch: Carpaltunnel-Syndrom
Graduierung traumatischer Nervenläsionen (3)
Neurotmesis
► Kontinuitätsunterbrechung der Axone und (von Teilen) der Nervenhüllen
► falls Perineurium und Epineurium erhalten sind (nur Endoneurium
lädiert), sprossen Axone nach distal aus, erreichen aber nur
teilweise das Ziel; ev. Operation erforderlich
► falls nur das Epineurium erhalten ist (Endoneurium und Perineurium
lädiert), nur geringe Chance einer einigermaßen kompletten
spontanen Remission; meistens Operation erforderlich
► komplette Kontinuitätsunterbrechung der Axone und aller Nervenhüllen: Operation i.a. unumgänglich
Läsionen einzelner peripherer Nerven
Konservative Maßnahmen
► Hauptziel: Sekundärschäden vermeiden (weitere Verletzungen,
Überdehnung bzw. Kontraktur der betroffenen Muskeln wie
auch der Antagonisten, Versteifung von Gelenken, trophische
Störungen)
► entsprechende Lagerung der Extremität, ggf. Verordnung von
Schienen, anderen orthopädischen Hilfsmitteln
► passive Bewegungsübungen
► aktive Bewegungsübungen, soweit möglich
► Elektrotherapie, transkutane Nervenstimulation: umstritten
► Gabe von Vitaminen: nur bei Mangelzuständen
Läsionen einzelner peripherer Nerven
Operative Maßnahmen
► Frische offene Verletzung: Inspektion des Nerven; im Falle einer
kompletten Kontinuitätsunterbrechung primärer (möglichst bald)
oder sekundärer (innerhalb weniger Wochen) Eingriff
► Frische geschlossene Verletzung: kein Eingriff, außer es ist eine
lokale Druckentlastung erforderlich (Kompartment-Syndrom,
Hämatom, Knochensplitter)
► Indikation zum sekundären operativen Eingriff: wenn sich im Falle
einer Axonotmesis oder inkompletten Neurotmesis ein ungünstiger spontaner Regenerationsverlauf abzeichnet
► OP-Indikation bei Engpaß-Syndromen: wenn sich motorische Ausfälle manifestiert haben und konservative Maßnahmen erfolglos
geblieben sind
Läsionen des N. phrenicus
Klinisches Bild
Motorische Ausfälle
► einseitige Läsion: homolateraler Zwerchfellhochstand (Durchleuchtung: paradoxe Zwerchfellbewegung); kaum funktionelle Beeinträchtigung
► beidseitige Läsion: beidseitiger Zwerchfellhochstand (Durchleuchtung: beidseitige paradoxe Zwerchfellbewegung);
paradoxe Atemexkursionen im Bauchbereich, erhebliche
Ruhedyspnoe (bes. im Liegen)
Sensible Ausfälle
► Pleurakuppe, mediastinale Anteile von Pleura und Perikard,
Unterfläche des Zwerchfells, Serosa der oberen Abdominalorgane
Läsionen des N. phrenicus
Ursachen
Traumen: im Bereich Hals, obere Thoraxorgane
Tumoren
► im Bereich Hals, obere Thoraxapertur (z.B. Lymphome)
► im Bereich des Thorax (z.B. Bronchus-Karzinome, Thymome,
Lymphome)
Iatrogene Läsionen
► Operationen im Bereich Hals, obere Thoraxapertur (z.B. „neck
dissection“, Skalenotomie, Eingriffe an der A. subclavia)
► supraklavikuläre Plexusanästhesie (häufig)
► Punktion der A. bzw. V. subclavia
► Operationen im Thorax (Herz-OP, Thymektomie, Pneumektomie
Neuralgische Schulteramyotrophie
Läsionen des N. axillaris
Klinisches Bild
Motorische Ausfälle
► Abduktion und Anteversion (bis 90°) im Schultergelenk deutlich beeinträchtigt
► Retroversion im Schultergelenk beeinträchtigt
Sensible Ausfälle
► über den distalen Abschnitten des M. deltoideus, über dem
proximalen dorsolateralen Oberarm
► autonomes Areal: distal des Akromion
Läsionen des N. axillaris
Ursachen
Traumen (häufigste Ursache):
► Luxation im Schultergelenk nach vorne unten
► Reposition nach Luxation im Schultergelenk
► Fraktur des Collum chirurgicum humeri
► Scapulafraktur (selten)
► stumpfe Schultertraumen (selten)
Iatrogene Läsionen
► Operationen im Bereich der Axilla (z.B. Lymphknoten-Exstirpation)
Drucklähmung: aus dem Schlaf, Narkose, Gipsbett
Neuralgische Schulteramyotrophie: N. axillaris häufig mitbetroffen
Läsionen des N. musculocutaneus
Klinisches Bild
Motorische Ausfälle
► Anteversion im Schultergelenk beeinträchtigt
► Beugung im Ellbogengelenk hochgradig beeinträchtigt, bes.
wenn sich der Unterarm in Supinationsstellung befindet
► Supination des Unterarmes beeinträchtigt
► BSR abgeschwächt oder nicht auslösbar
Sensible Ausfälle
► über der radialen Seite des Unterarmes
► autonomes Areal: über der Sehne des M.
brachioradialis
Läsionen des N. musculocutaneus
Ursachen
Traumen (häufigste Ursache):
► Luxationen im Schultergelenk
► stumpfe Schultertraumen
► Stich-, Schnittverletzungen in der Axilla
► Humerusfrakturen
Iatrogene Läsionen
► Operationen im Schultergelenksbereich
► Venenpunktion, Setzen eines Paravasats im Bereich der lateralen
Ellbeuge mit Verletzung des N. cutaneus antebrachii lateralis
► unsachgemäße Lagerung (Narkose)
Drucklähmung: aus dem Schlaf
Neuralgische Schulteramyotrophie: N. musculocutaneus selten betroffen
Läsionen des N. radialis
Klinisches Bild (1)
Motorische Ausfälle
► Ausfall der Streckung im Ellbogengelenk
► Beugung im Ellbogengelenk ev. mäßig beeinträchtigt
► Supination des Unterarmes beeinträchtigt, bes. bei gestrecktem
Ellbogengelenk
► Ausfall der Dorsalextension im Handgelenk („Fallhand“)
► Radialduktion und Ulnarduktion im Handgelenk beeinträchtigt
► Ausfall der Streckung der Finger II-V in den Grundgelenken
► Streckung der Finger II-V in den Interphalangealgelenken
beeinträchtigt
► Ausfall der Streckung des Daumens
► Abduktion des Daumens beeinträchtigt
► Schwäche für den Faustschluß
► TSR abgeschwächt oder nicht auslösbar
Läsionen des N. radialis
Klinisches Bild (2)
Sensible Ausfälle
► über der Streckseite des Oberarmes bis zum Olekranon
► über der Streckseite des Unterarmes bis zum Handgelenk
► über der radialen Dorsalseite des Handgelenks und des
Handrückens
► über der Streckseite des Daumens bis zum Endglied
► über den Streckseiten der Finger II, III und IV (nur radiale
Hälfte) bis zum I. (oder II.) Interphalangealgelenk)
► autonomes Areal: über dem Os metacarpale I und im
Spatium interosseum I
► Variante: Grenze des Versorgungsgebietes gegen den N.
ulnaris: Mitte des III. Fingers
Läsionen des N. radialis
Klinisches Bild (3)
Läsion im Bereich des Sulcus n. radialis
► Kraft für Streckung im Ellbogengelenk unbeeinträchtigt
► Sensibilität an der Haut über der Steckseite des Oberarmes
und des Unterarmes bis zum Handgelenk intakt
Läsion des R. profundus n. radialis (Supinatorlogensyndrom)
► ausschließlich motorische Ausfälle, partielle „Fallhand“ (den
ulnaren Abschnitt des Handgelenks und die Finger betreffend); fakultativ Parese des M. supinator
Läsion des R. superficialis n. radialis
► ausschließlich Sensibilitätsstörungen in dessen Versorgungsgebiet
Läsionen des N. radialis
Ursachen (1)
Traumen
► im Bereich der Axilla
► Humerusschaftfrakturen (Kontusion des Nerven)
► distale Humerusfrakturen
► proximale Radiusfrakturen, Luxation des Radiusköpfchens
► Schnitt-, Schlagverletzungen im Bereich des distalen Unterarmes
Iatrogene Läsionen
► unsachgemäße Lagerung (Narkose; „Drucklähmung“ im mittleren
Humerusdrittel)
► Operationen im Bereich des Oberarms, des Ellbogengelenks
► Venenpunktion, Setzen eines Paravasats, Anlegen eines Shunts
(Dialyse): Schädigung des R. superficialis im Bereich des
distalen Unterarmes
Läsionen des N. radialis
Ursachen (2)
Drucklähmungen
► im Bereich der Axilla (durch Krücken, berufsbedingt, durch
Tumoren, wie z.B. vergrößerte Lymphknoten)
► in Höhe des mittleren Humerusdrittels (Sulcus n. radialis): „Schlaflähmung“, „Parkbanklähmung“, begünstigt durch Alkohol-,
Schlafmittel-, Drogenintoxikation – sehr häufig !
► durch Tumoren (z.B. Lipome, Ganglien)
► im Bereich des distalen Unterarmes (z.B. Handschellen, Fesseln)
► an der radialen Daumenseite (z.B. durch eine Schere): „Cheiralgia
paraesthetica“ mit ausschließlich sensiblen Ausfällen
Tumoren des N. radialis: extrem selten
„Supinatorlogensyndrom“: Irritation des R. profundus an der Durchtrittsstelle durch den M. supinator
Blei-Intoxikation: meistens nur motorische Ausfälle – extrem selten !
Läsionen des N. medianus
Klinisches Bild (1)
Motorische Ausfälle
► Pronation des Unterarmes beeinträchtigt, Pronation über die
Mittelstellung hinaus nicht möglich
► Beugung im Handgelenk deutlich beeinträchtigt
► Radialduktion im Handgelenk beeinträchtigt
► Ausfall der Beugung der Finger II-III in den Interphalangealgelenken
► Beeinträchtigung der Beugung der Finger IV-V, bes. in den
proximalen Interphalangealgelenken
► Faustschluß: Bild der „Schwurhand“
► Abduktion und Opposition des Daumens beeinträchtigt
► „Flaschenzeichen“: ein runder Gegenstand kann zwischen
Daumen und Zeigefinger nicht kontinuierlich umfaßt werden
Läsionen des N. medianus
Klinisches Bild (2)
Sensible Ausfälle
► über dem Thenar und der radialen Hälfte der volaren Handfläche
► über der Volarseite des Daumens
► über der Volarseite des II., III. und der radialen Hälfte des IV.
Fingers
► über der Streckseite des II., III. und der radialen Hälfte des IV.
Fingers, jeweils distal des I. oder des II. Interphalangealgelenks
Läsionen des N. medianus
Klinisches Bild (3)
Läsion im Bereich des M. pronator teres
► Kraft für Beugung im Handgelenk nur gering reduziert
► Kraft für Beugung der Finger II und III beeinträchtigt, Beugung der
Endphalangen II und III nicht möglich
► alle Muskeln, deren versorgende Äste distal der Läsion abgehen, sind paretisch
Läsion des N. interosseus anterior
► Beeinträchtigung der Kraft für die Beugung der Finger I-III, Beugung
der Endphalangen I-III nicht möglich
Läsion im Bereich des Carpaltunnels
► betroffen sind die vom N. medianus versorgten Anteile der Thenarmuskulatur, die Mm. lumbricales I und II sowie das sensible
Innervationsgebiet
Läsionen des N. medianus
Ursachen (1)
Traumen
► Humerusfrakturen
► Frakturen, Luxationen im Bereich der Ellbeuge
► distale Radiusfrakturen
► Stich-, Schnittverletzungen im Handgelenks-Bereich (u.a. in
suizidaler Absicht)
Iatrogene Läsionen
► Punktion der A. brachialis in der Axilla (A. axillaris)
► operative Eingriffe im Bereich des Oberarms bzw. der Ellbeuge
► Drucklähmung durch Kompression zur Erreichung einer Blutleere
► Punktion der A. brachialis (direkte Verletzung des Nerven, lokales
Hämatom)
► Venenpunktion im Bereich der Cubita, Setzen eines Paravasats
Läsionen des N. medianus
Ursachen (2)
Drucklähmungen
► in Höhe des Humerus („Schlaflähmung“, „paralysie des amoureux“;
selten)
► durch einen Processus supracondylaris humeri oder im Bereich
des Lacertus fibrosus
► im Bereich des Handgelenks, z.B. durch Fesseln, Handschellen
(Irritation des R. palmaris)
► Carpaltunnel-Syndrom
► in der Handfläche: beruflich, „Radfahrer-Lähmung“ (allerdings sind
meistens Äste des N. ulnaris betroffen)
► „Kegler-Daumen“: Irritation des ulnaren N. digiti proprius des
Daumens
„Pronator teres-Syndrom“: durch chronische mechanische Reizung im
Bereich des M. pronator teres
Läsionen des N. medianus
Ursachen (3)
„Interosseus anterior-Syndrom“: isolierte Läsion des N. interosseus
anterior nach Unterarmfrakturen, ev. auch idiopathisch
„Volkmann´sche Kontraktur“: Kompartment-Syndrom im Bereich
der Beuger-Logen des Unterarms im Gefolge von Traumen,
Operationen, lokalen Hämatomen, arteriellen Verschlüssen
oder prolongierter lokaler Druckeinwirkung
tiefe Hohlhandphlegmone
Carpaltunnelsyndrom
Ursachen (1)
Konstitutionelle Enge des Carpalkanals: bei Frauen häufiger
Schwangerschaft: Prognose günstig, i.a. Spontanremission nach
dem Ende der Gravidität
Ungewohnte und/oder intensive manuelle Tätigkeiten
Traumen, bes. Frakturen oder Distorsionen im Bereich oder in der
Umgebung des Handgelenks (Radius, Handwurzelknochen)
Lokale Tumoren, Ganglien
Entzündliche Prozesse
► akute Infektionen der Hohlhand
► Sehnenscheidenerkrankungen (Beugersehnen)
► rheumatoide Arthritis, primär chronische Polyarthritis
► Dermatomyositis, Sklerodermie
Carpaltunnelsyndrom
Ursachen (2)
Stoffwechselerkrankungen
► Diabetes mellitus
► Gicht
► Hypothyreose
Niereninsuffizienz, Urämie
Shunt zur Hämodialyse in der Nähe des Carpalkanals: Risikofaktor
per se, auch: iatrogene Schäden
Multiples Myelom
Akromegalie
Hämatom im Bereich des Carpalkanals: v.a. bei antikoagulierten
Patienten
Carpaltunnelsyndrom
Klinisches Bild
► initial oft Schwellungsgefühl und Parästhesien in der Hand, bes.
nachts und morgens
► nächtlich betonte, ev. quälende Schulterarmschmerzen: oft erst
später, ev. aber auch als Initialsymptom („Brachialgia paraesthetica nocturna“)
► dann: Parästhesien und Gefühlsstörungen im Versorgungsgebiet
des N. medianus, bes. an den Fingerkuppen I und II
► dann: ev. Schwäche in den vom N. medianus versorgten Muskeln,
konsekutive Atrophie, v.a. des M. opponens pollicis
► ev. vasomotorische Begleitsymptome, z.B. Raynaud-Phänomen
► ev. Druckschmerz an der Thenarwurzel
► ev. „positives Hoffmann-Tinel-Zeichen“: Beklopfen des Carpalkanals führt zu Parästhesien in der Spitzen der radialen Finger
Carpaltunnelsyndrom
Diagnose: NLG-Messung:
► Verlängerung der distalen Latenz
► Verlangsamung der sensiblen antidromen NLG
Therapie
► Tragen einer volaren Unterarmschiene, v.a. nachts, für die Dauer
von 3-4 Wochen
► operative Spaltung des Retinaculum flexorum, ggf mit Neurolyse:
nur bei absoluter Therapieresistenz bzw. in Fällen mit bereits
manifesten motorischen Ausfällen
Läsionen des N. ulnaris
Klinisches Bild (1)
Motorische Ausfälle
► Beugung und Ulnarduktion im Handgelenk beeinträchtigt
► Beugung der Finger IV-V im distalen Interphalangealgelenk
deutlich beeinträchtigt
► Beugung der Finger II-V im Grundgelenk beeinträchtigt
► Kraft für Spreizen und Schließen der Finger (Abduktion und
Adduktion) deutlich reduziert
► Strecken der Finger II-V in den Interphalangealgelenken
beeinträchtigt
► Adduktion des Daumens deutlich beeinträchtigt
► „Froment-Zeichen“: durch die Parese des M. adductor pollicis
können Gegenstände zwischen dem Daumen und dem
Zeigefinger nicht gehalten werden, die Endphalanx des
Daumens wird kompensatorisch gebeugt
Läsionen des N. ulnaris
Klinisches Bild (2)
Motorische Ausfälle
► „Krallenhand“: die Finger IV-V, geringer auch die Finger II-III,
sind in den Grundgelenken überstreckt, in beiden Interphalangealgelenken gering gebeugt; die Finger IV-V sind
gering abduziert; der Daumen ist im Grundgelenk ev. überstreckt
Läsionen des N. ulnaris
Klinisches Bild (3)
Sensible Ausfälle
► über der ulnaren Volarfläche des Handgelenks und dem
Hypothenar
► über der Volarseite und der Streckseite der Finger IV (ulnare
Hälfte) und V
► Variante: Grenze des Versorgungsgebietes gegen den N.
radialis: Mitte des III. Fingers
Läsionen des N. ulnaris
Ursachen (1)
Traumen
► Humerusfraktur im Epicondylusbereich
► Frakturen im Bereich des Ellbogengelenks: Manifestation der
Parese sofort oder erst Wochen bis Monate nach dem Trauma
(„Spätparese“)
► Stich-, Schnittverletzungen im Bereich des distalen Unterarms
bzw. des Handgelenks (u.a. in suizidaler Absicht)
► Frakturen im Bereich des distalen Unterarmes oder der Handwurzelknochen, ev. „Spätparese“
Iatrogene Läsionen
► Operationen im Ellbogenbereich
► Venenpunktion, Setzen eines Paravasats im Bereich des distalen
Unterarmes bzw. des Handgelenks, Anlegen eines Shunts zur
Hämodialyse
Läsionen des N. ulnaris
Ursachen (2)
Drucklähmungen
► in Höhe des Humerus („Schlaflähmung“, „paralysie des amants“;
selten)
► durch einen allfälligen Processus supracondylaris humeri
► „Cubitaltunnel-Syndrom“: Irritation des Nerven unter der Sehnenbrücke zwischen dem Epicondylus medialis humeri und dem
Olekranon (selten)
► Sulcus nervi ulnaris-Syndrom (s.u.)
► durch Tumoren bzw. Ganglien im Bereich des distalen Unterarmes
bzw. des Handgelenks
► isolierte Läsion des sensiblen R. dorsalis im Bereich des Handgelenks (z.B. Fesseln, Handschellen, zu enges Uhrband)
► „Radfahrer-Lähmung“: durch Druckeinwirkung im Bereich der
Hohlhand bzw. der Loge de Guyon
„Volkmann´sche Kontraktur“: vgl. N. medianus
Läsionen des N. ulnaris
Ursachen (3)
Sulcus nervi ulnaris-Syndrom, Ursachen
► Druckläsion (unsachgemäße Lagerung von bettlägrigen Patienten,
während einer Narkose, durch langes Aufstützen auf einer
harten Unterlage)
► stumpfe Traumen (ev. „Spätparese“)
► degenerative Veränderungen im Bereich des Ellbogengelenks
► wiederholte Beuge- und Streckbewegungen
► habituelle Luxation des Nerven aus dem Sulcus n. ulnaris
Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis
Klinisches Bild
Motorische Ausfälle
► keine
Sensible Ausfälle
► über dem vorderen lateralen Oberschenkel
Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis
Ursachen
Iatrogene Läsionen
► operative Eingriffe im Retroperitonealraum (z.B. Nieren-OP)
► Appendektomie
► Beckenkamm-Biopsie, Entnahme von Knochenmaterial nahe der
Spina iliaca anterior superior
► Operationen im Hüftgelenksbereich
Nicht iatrogene Läsionen
► retroperitoneale Tumoren, Abszesse (z.B. pararenaler Abszeß)
► Tragen eines zu engen Gürtels, eines zu engen Kleidungsstücks
(Kompression im Bereich Leistenband, „Jeans-Krankheit“)
► unsachgemäß angelegtes Bruchband
► starke Gewichtszunahme, beträchtliches Übergewicht
► Schwangerschaft
► vergrößerte regionale Lymphknoten im Bereich der Leistenregion
► längeres Liegen oder Stehen mit überstrecktem Hüftgelenk
Meralgia paraesthetica nocturna
Pathophysiologie
► Kompression bzw. Irritation des N. cutaneus femoris lateralis
im Bereich des Leistenbandes
Klinisches Bild
► Parästhesien und/oder brennende Dysästhesien im sensiblen
Versorgungsgebiet des Nerven
► Berührung von Kleidungsstücken wird als unangenehm empfunden
► ev. Hypästhesie/Anästhesie (für alle Qualitäten) im Versorgungsgebiet des Nerven
► längeres Stehen oder Liegen mit gestrecktem Hüftgelenk: ev.
Zunahme der Beschwerden
► Beugehaltung im Hüftgelenk: ev. Abklingen der Beschwerden
► passive Hyperextension im Hüftgelenk und Beugung im Kniegelenk
in Seitenlage: ev. Auslösung/Zunahme der Beschwerden
► ev. lokalisierter Druckschmerz medial der Spina iliaca ant. sup.
Meralgia paraesthetica nocturna
Therapie
► Aufklärung: i.a. harmlose Erkrankung
► lokale Infiltration im Bereich des Durchtritts des Nerven durch das
Leistenband
► Applikation von Intrakutanquaddeln in dem vom Nerven versorgten
Hautareal
► ev. Neurolyse (bei therapieresistenten starken Schmerzen)
Läsionen des N. femoralis
Klinisches Bild
Motorische Ausfälle
► Beugung im Hüftgelenk deutlich beeinträchtigt
► Kraft für Außenrotation im Hüftgelenk herabgesetzt
► Ausfall der Streckfunktion im Kniegelenk
► Gehen: das Kniegelenk wird nach hinten durchgestreckt
► PSR abgeschwächt oder nicht auslösbar
Sensible Ausfälle
► über dem medialen vorderen Oberschenkel
► über dem medialen vorderen Unterschenkel bis zum medialen
Fußrand
► über der medialen Knieregion bis unter die Tuberositas tibiae
Läsionen des N. femoralis
Ursachen (1)
Traumen
► Becken-, Hüftgelenks-, Femurfrakturen
► abrupte Überstreckung des Hüftgelenks (Unfälle, Sport)
► „Neuropathia patellae“: lokale Irritation des R. infrapatellaris
Iatrogene Läsionen
► Nieren-Operationen
► Appendektomie
► Gefäß-Operationen (z.B. Einsetzen einer aortofemoralen Prothese)
► Hysterektomie, Operationen in Steinschnittlage
► Leistenhernien-Operationen: klin. Manifestation sofort oder nach
einer Latenz von Wochen/Monaten (organisiertes Hämatom)
► Operationen im Hüftgelenksbereich (z.B. Totalendoprothese)
► transfemorale Angiographie: passagere Parese über wenige Stunden im Gefolge der Lokalanästhesie (häufig)
► Varizen-Operationen, Kniegelenks-Arthroskopie, Operation des
medialen Meniskus
Läsionen des N. femoralis
Ursachen (2)
Drucklähmungen
► Tumoren im Bereich des Plexus lumbalis (z.B. maligne Lymphome)
► Psoasabszeß
► pararenaler Abszeß
► Appendicitis (sehr selten)
► Hämatome im M. psoas, in der Nähe des Nerven, in der Nervenscheide (bes. bei Antikoagulantien-Prophylaxe, Koagulopathien)
► ungünstig sitzendes Bruchband
► Kompression des N. saphenus im Bereich des Hunter´schen Kanals
Tumoren des Nerven: sehr selten
Strahleninduzierte Neuropathie: durch lokale Bestrahlung
Diabetes mellitus: „Mononeuropathia multiplex“: asymmetrische proximale
Neuropathie, ev. mit starken Schmerzen
Phlebitis (der V. saphena magna bzw. der V. saphena interna)
Läsionen des N. ischadicus (Hauptstamm)
Klinisches Bild
Motorische Ausfälle
► Streckung im Hüftgelenk deutlich beeinträchtigt
► Außenrotation im Hüftgelenk beeinträchtigt (falls die Mm.
quadratus femoris, obturatorius internus, gemelli vom
N. ischiadicus versorgt werden)
► Beugung im Kniegelenk hochgradig beeinträchtigt
► Kraft für Innenrotation im Kniegelenk deutlich reduziert
► Ausfall der Außenrotation im Kniegelenk
► ALLE SYMPTOME einer N. peronaeus- und N. tibialis-Parese !
Sensible Ausfälle
► ALLE SYMPTOME einer N. peronaeus- und N. tibialis-Parese !
Läsionen des N. ischiadicus (Hauptstamm)
Ursachen
Traumen
► Beckenfrakturen
► Hüftgelenksluxationen (nach hinten)
► Femurfrakturen
Iatrogene Läsionen
► Operationen im Hüft-, Oberschenkelbereich (Druck-, Zugwirkung)
► „Spritzenlähmung“: s.u.
Drucklähmungen
► ungünstige Lagerung, bes. bei Alkoholabusus, Drogenkonsum,
Schlafmittel-Intoxikation, während einer Narkose: nicht selten
auch Rhabdomyolyse !
► Tumoren in der Umgebung des Nerven
► Hämatome in der Nähe des Nerven / in der Nervenscheide: bes.
bei Antikoagulantien-Prophylaxe, Koagulopathien)
Tumoren des Nerven: selten
„Spritzenlähmung“
Ursache
► unsachgemäß applizierte intraglutäale Injektion
Klinisches Bild
► klinisch ist oft überwiegend oder ausschließlich der N. peronaeusAnteil betroffen
► die Parese tritt meistens sofort auf und erreicht den maximalen
Ausprägungsgrad innerhalb von 24-48 Stunden
► Schmerzen sofort oder erst etwas später, üblicherweise heftig, ev.
kausalgiform
► ev. Anhidrose der Fußsohle: Dokumentation (Ninhydrin-Test)
Läsionen des N. peronaeus communis
Klinisches Bild (1)
Motorische Ausfälle (N. peronaeus superficialis)
► Pronation des Vorfußes hochgradig beeinträchtigt
Motorische Ausfälle (N. peronaeus profundus)
► Ausfall der Dorsalextension des Vorfußes und der Zehen
► Supination des Vorfußes deutlich beeinträchtigt
► „Steppergang“: beim Gehen wird der Fuß zuerst mit den Zehen
/ Zehenballen aufgesetzt und erst dann mit der Ferse, das
Knie wird beim Gehen verstärkt angehoben
► Fersengang: nicht möglich
Läsionen des N. peronaeus communis
Klinisches Bild (2)
Sensible Ausfälle (N. peronaeus communis)
► über dem lateralen Unterschenkel
Sensible Ausfälle (N. peronaeus superficialis)
► über dem Fußrücken
► über der Dorsalseite der Zehen I (medial), II (lateral), III
(medial und lateral), IV (medial und lateral) und V
(medial), ausgenommen über den Endgliedern
Sensible Ausfälle (N. peronaeus profundus)
► im Spatium interosseum I, über der Dorsalseite der Zehen I
(lateral) und II (medial), ausgenommen über den Endgliedern
Läsionen des N. peronaeus
Ursachen
ALLE URSACHEN von Läsionen des N. ischiadicus !
Traumen
► Frakturen, Luxationen im Bereich des Kniegelenks
► Fraktur des Fibulaköpfchens
► Frakturen, Distorsionen im Bereich des Sprunggelenks
Iatrogene Läsionen
► Meniskus-Operation
Drucklähmungen
► im Bereich des Fibula-Köpfchens: s.u.
► Baker-Zyste in der Kniekehle
► im Rahmen eines Tibialis-anterior-Syndroms
► „vorderes Tarsaltunnelsyndrom“: Kompression des N. peronaeus
profundus unter dem Retinaculum extensorum (Ligamentum
cruciatum)
► Kompression/Irritation sensibler Endäste (z.B. enges Schuhwerk)
Druckläsion des N. peronaeus communis
im Bereich des Fibulaköpfchens
► weitaus häufigste Ursache einer N. peronaeus-Parese !
► durch zu eng sitzenden Gipsverband
► durch unsachgemäße Lagerung unbeweglicher bzw. bewußtloser
Patienten (Narkose)
► durch längeres Sitzen mit übereinandergeschlagenen Beinen
► durch längeres Knien oder Hocken
Läsionen des N. tibialis
Klinisches Bild (1)
Motorische Ausfälle
► Plantarflexion des Vorfußes hochgradig beeinträchtigt
► Supination des Vorfußes deutlich beeinträchtigt
► Ausfall der Plantarflexion der Zehen, des Spreizens und des
Schließens der Zehen
► Hackenfuß- und Knickfußstellung
► „Krallenfuß“: durch Überwiegen der Dorsalextension im Bereich
der Zehengrundgelenke und der Plantarflexion im Bereich
der Interphalangealgelenke
► Zehenballengang: nicht möglich
► Gehen: der Fuß kann nicht abgerollt werden
► ASR abgeschwächt oder nicht auslösbar
Läsionen des N. tibialis
Klinisches Bild (2)
Sensible Ausfälle (Hauptstamm)
► über der medialen Wadenregion, der medialen Ferse und dem
medialen Fußrand
Sensible Ausfälle (N. plantaris medialis)
► über der Fußsohle
► über der gesamten Plantarseite und der Dorsalseite der Endglieder der Zehen I, II, III und IV (nur medial)
Sensible Ausfälle (N. plantaris lateralis)
► über der gesamten Plantarseite und der Dorsalseite der Endglieder der Zehen IV (nur lateral) und V
Läsionen des N. tibialis
Ursachen
ALLE URSACHEN von Läsionen des N. ischiadicus !
Traumen
► suprakondyläre Femurfraktur
► Frakturen, Luxationen im Bereich des Kniegelenks
► Tibiafrakturen
► Frakturen, Luxationen, Distorsionen im Bereich des Sprunggelenks
bzw. der Fußwurzelknochen
Iatrogene Läsionen
► Operationen, Arthroskopien im Bereich des Kniegelenks (Irritation
des N. suralis)
Drucklähmungen
► Zysten im Bereich des Kniegelenks, z.B. Baker-Zyste
► (hinteres) Tarsaltunnel-Syndrom: Kompression des N. tibialis unter
dem Retinaculum flexorum (Ligamentum laciniatum)
► Metatarsalgia Morton: s.u.
Hinteres Tarsaltunnel-Syndrom
Ursachen
► Frakturen, Distorsionen im Bereich des Malleolus medialis
► Sehnenscheidenentzündungen, Ganglien, Synovialzysten
► im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis
Klinisches Bild
► Schmerzen und Dysästhesien im Bereich der Fußsohle, Zunahme
beim Gehen, aber auch nachts
► passive Hyperextension der Zehen oder forcierte Pronation des
Vorfußes: Provokation/Zunahme der Schmerzen
► ev. Hypästhesie im Versorgungsbereich der Nn. plantares, ev.
Paresen der kleinen Fußmuskeln, ev. Krallenstellung der Zehen
► Fußsohle: Schweißsekretion beeinträchtigt
► N. tibialis ev. verstärkt druckempfindlich
► Leitungsanästhesie: sofortiges passageres Sistieren der Schmerzen
Therapie
► ev. operative Spaltung des Daches des Tarsaltunnels, ev. Neurolyse
Metatarsalgia Morton
Ursache
► Auftreibung („Neurom“) eines N. digitalis plantaris communis in
Höhe eines der Metatarsalköpfchen (meistens III. oder IV.)
Klinisches Bild
► meistens Frauen betroffen
► brennende, oft neuralgiforme lokale Schmerzen mit Ausstrahlung
gegen die jeweiligen zwei benachbarten Zehen hin, zunächst
nur beim Gehen, später ev. auch in Ruhe
Therapie
► Tragen geeigneter Schuhe bzw. von Einlagen
► lokale Infiltrationen
► ev. operative Entfernung des Neuroms
Tibialis anterior-Syndrom
Ursachen
Überbelastung der Muskulatur: z.B. durch lange Märsche
Primäre Ischämie: dissezierendes Aortenaneurysma, arterielle Thrombose, Embolie
Stumpfe Unterschenkel-Traumen, lokale Hämatome
Iatrogene Läsionen
► Operationen im Bereich des Unterschenkels
► Anlegen eines zu engen Gipsverbandes
Drucklähmungen
► Hämatome, bes. unter laufender Antikoagulantien-Prophylaxe
► ungünstige Lagerung, z.B. bei Bewußtlosen
Tibialis anterior-Syndrom
Klinisches Bild
► meistens starke lokale Schmerzen
► prätibiale Schwellung
► lokale Rötung
► Zunahme der Schmerzen durch passive Dehnung der Muskulatur
► zunehmende Schwäche für die Dorsalextension des Vorfußes und
der Zehen (myogen)
► Druckläsion des N. peronaeus profundus: Paresen und Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet
► ev. Druckläsion des N. peronaeus superficialis: Paresen und Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet
► Puls der A. dorsalis pedis ev. abgeschwächt oder nicht tastbar
► ev. allgemeine Zeichen der Rhabdomyolyse
Notfall: sofortige operative Spaltung der Fascia cruris anterior !