ppt - Gerinnungskonsil
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Spezielle Hämostasediagnostik - Indikationen - Testspektrum - Diagnostische Algorithmen Hämostasediagnostik: Ansätze Hämostasediagnostik konklusiv präventiv „Monitoring“ Konklusive Diagnostik: Ziele - Nachweis/Ausschluss einer Hämostasestörung. - Kausalitätsanalyse: Identifizierung des molekularen Phänotyps/Genotyps. - Bewertung der klinischen Relevanz. Konklusive Diagnostik: Indikationen - Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS HD: Klinischer Phänotyp - Symptomatisch unter Alltagsbedingungen - Spontane Blutungen - Hämatomneigung, etc. - Symptomatisch in Risikosituationen - perioperative Blutungen - periinterventionelle Blutungen - peripartale Blutungen Eigen- und Familienanamnese - Anzahl und Lokalisation von Blutungen - Anzahl tranfusionspflichtiger Blutungen - Erstmanifestationsalter - Blutungstyp - Erbmodus - Medikamentenanamnese Anamnese: Beurteilung Pro HD: Hämatome > 5 cm - Hämatome am Stammbereich Suggilationen petechiale Blutungen - Epistaxis nasi, rezidivierend, wechselseitig nicht operationsadäquate Blutungen Blutungen > 5 min bei kleineren Verletzungen - intraartikuläre/intramuskuläre Blutungen gynäkologisch nicht erklärbare Hb-wirksame Menstruationsblutungen Anamnese: Beurteilung Contra HD: - perimenstruelle Hämatomneigung - Hämatomneigung auf Extremitäten begrenzt - einseitiges Epistaxis nasi HD: Ursachen - Alle an der Blutstillung beteiligten Komponenten können bei Fehlfunktion eine HD auslösen. Stufendiagnostik Basisdiagnostik + Aufbaudiagnostik Basisdiagnostik: Kriterien Die Parameter sollen ... - einen hohen negativen/positiven prädiktiven Wert. - differenzialdiagnostisch richtungsweisend sein. - zeitnah verfügbar sein. - sollen ein angemessenes Preis-Leistungsverhältnis aufweisen. Basisdiagnostik: HD - Thrombozytenzahl (EDTA-/Citratblut) - Peripherer Blutausstrich - In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) - Globalteste: aPTT/Quick-Wert Faktor-XIII-Aktivität - von-Willebrand-Faktor Antigen/ Ristocetin-Kofaktor Cluster: Thrombozytäre HD PFA-100 P P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert FXIII N N N P N/P vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch DD: Thrombozytär-bedingte HD Isolierte Thrombozytopenie Absent radii-Syndrom Amegakaryozytäre Thrombozytopenie KM-Diagnostik Thrombozytopathie DD orientiert an Blutausstrich Giant platelet „Giant platelets“ May-Hegglin-Anomalie DD: Thrombozytopathie Thrombozyengröße (MPV) < 6 fl 7 - 11 fl „Giant“-Platelets Mikro-Platelets DD: Storage-PoolErkrankungen/ Glanzmann Wiskott-AldrichSyndrom > 15 fl May-HegglinAnomalie DD: G-Platelets Cluster: Plasmatische HD PFA-100 P P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert FXIII N N N P N/P vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch HD: Differenzialdiagnostik Faktorenmangel Thromboplastinzeit normal Einzelanalysen • FVII < 70% > 70% APTT APTT pathologisch pathologisch Einzelanalysen • • • • Einzelanalysen • HMWK • Präkallikrein • FXII • FXI • FIX • FVIII • von WillebrandParameter normal Klinisch relevanter Faktorenmangel ausgeschlossen HD: Differenzialdiagnostik Faktorenmangel Thromboplastinzeit normal Einzelanalysen • FVII < 70% > 70% APTT APTT pathologisch pathologisch Einzelanalysen • FX • FV • FII • Fibrinogen Einzelanalysen • HMWK • Präkallikrein • FXII • FXI • FIX • FVIII • von WillebrandParameter normal Klinisch relevanter Faktorenmangel ausgeschlossen Cluster: von Willebrands disease PFA-100 P P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert FXIII N N N P N/P vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch von Willebrand Faktor (vWF) GP Ib GP Ib GP Ib FVIII vWF FVIIIa FIXa FX Kollagenfibrillen vWF-Parameter - vWF-Antigen (vWF-Ag) - Ristocetin-Cofaktor (RiCof) - Collagen-Binding-Assay (CBA) - vWF-Multimeranalyse - Faktor-VIII-Aktivität - Faktor-VIII-Binding-Assay - Ristocetin-induzierte Thrombozytenaggregation Ristocetin-Cofaktor: GP Ib GP Ib vWF Kollagenfibrillen GP Ib CBA-Messgröße: GP Ib GP Ib vWF Kollagenfibrillen GP Ib Collagen-binding-assay (CBA) vWF MoavWF vWF vWF vWF Kollagenfibrillen 1 2 3 Diagnostischer Algorithmus vWE vWF-Ag erniedrigt nein CBA pathologisch nein RiCof pathologisch nein FVIII pathologisch ja ja Verdacht vWE ja positiv DD: FVIII-Mangel vWE, Typ2N nein vWE laboranalytisch nicht nachweisbar Kein pathologischer Befund PFA-100 N P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert FXIII N N N P N/P vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch DD: Basisdiagnostik negative Basisdiagnostik negativ Hyperfibrinolyse Vaskulär-bedingte HD HD unklarer Genese Parameterprofil: Hyperfibrinolyse - Fibrinogen - Alpha-2-Antiplasmin-Aktivität - Plasminogen - D-Dimer Vaskulär-bedingte HD Diagnosekriterien: - Klinische Phänotyp plus - unauffällige Laboranalytik HD-Laboranalytik: Bewertung HD-Laboranalytik negativ Klinischer Phänotyp? HD: Klinischer Phänotyp - Symptomatisch unter Alltagsbedingungen - Spontane Blutungen - Hämatomneigung, etc. - Symptomatisch in Risikosituationen - perioperative Blutungen - periinterventionelle Blutungen - peripartale Blutungen HD-Laboranalytik: Bewertung HD-Laboranalytik negativ Klinische Diagnose HD sicher fraglich HD unklarer Genese HD wahrscheinlich/ unwahrscheinlich Konklusive Diagnostik: Indikationen - Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS Blutungen: Genese traumatisch HD HD = hämorrhagische Diathese Fragen - Besteht eine Hämostasestörung? - Welche Diagnostik ist erforderlich/ möglich? - Welches Therapiekonzept? Blutungen: Bewertung Bedrohliche Blutung: Vital-bedrohlich zu bleibenden Schäden führend Schwere - mittelschwere Blutung: Transfusionspflichtige Blutung Hb*-wirksame Blutung Leichte Blutung: Nicht Hb*-wirksame Blutung * innerhalb eines 24h Intervalls Massiver Blutverlust: Definition Verlust des - 1-fachen Blutvolumens* in Zeitraum < 4 h - 1,5 – 2-fachen Blutvolumens in 24 h * 70 kg Patient 10 EKs Notfall: Massiver Blutverlust Verdachtsdiagnose: Verlustkoagulopathie initiale Therapie gleichzeitig orientierende Diagnostik Verlustkoagulopathie: Labordaten - Thrombozytenzahl: < 50.000/µl - APTT: > 1,5fach - Quick-Wert: < 40% - Fibrinogen: < 100 mg/dl Verlustkoagulopathie: Verlauf* - Thrombozytenzahl: - APTT: - Quick-Wert: - Fibrinogen: * unter Substitution Blutungen: Bewertung Bedrohliche Blutung: Vital-bedrohlich zu bleibenden Schäden führend Schwere - mittelschwere Blutung: Transfusionspflichtige Blutung Hb*-wirksame Blutung Leichte Blutung: Nicht Hb*-wirksame Blutung * innerhalb eines 24h Intervalls Stufendiagnostik Basisdiagnostik + Aufbaudiagnostik Basisdiagnostik: Erw.-HD - Thrombozytenzahl (EDTA-/Citratblut) - Thrombelastogramm - Globalteste: aPTT/Quick-Wert Faktor-XIII-Aktivität - Faktoren V/VIII, Fibrinogen Thrombinzeit/Reptilasezeit - von-Willebrand-Faktor Antigen/ Ristocetin-Kofaktor Hämostasediagnostik: Ansätze Hämostasediagnostik konklusiv präventiv „Monitoring“ Präventive Diagnostik Ziel: Nachweis einer Hämostasestörung vor Auftreten einer klinischen Symptomatik. Beispiele: präoperative Risikoeinschätzung (Thrombophiliediagnostik) Testprofil: Screeningteste Teste mit hoher Sensitivität technisch einfach Präop. Hämostasediagnostik - Die Anamnese bietet den höchsten positiven prädiktiven Wert. - Die Erfassung der Anamnese sollte standardisiert erfolgen. Präventive Diagnostik Ziel: Nachweis einer Hämostasestörung vor Auftreten einer klinischen Symptomatik. Beispiele: präoperative Risikoeinschätzung (Thrombophiliediagnostik) Testprofil: Screeningteste Teste mit hoher Sensitivität technisch einfach Praeventive Thrombophiliediagnostik Potenzielle Indikationen: präoperativ vor hormoneller Substitutionstherapie vor Erstverschreibung der „Pille“ bei familiärer Prädisposition Tatsächliche Indikationen: bei familiärer Prädisposition Konklusive Diagnostik: Indikationen - Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS Thrombophiliediagnostik: Ziele typische Anamnese/Klinik ja nein Ursachenfindung Risikobewertung Screening Risikobewertung Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe Thrombophile Risikofaktoren: rel. Risiken APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot: homozygot: 4–8 15 – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot: homozygot: 2–4 12 FVIII-Aktivität > 150%: 5 Milde Hyperhomozysteinämie: Protein-C- und Protein-S-Mangel: Antithrombin-Mangel: 2–6 - Antiphospholipid-Antikörper: 15 - 39 AT-Bestimmung: Prinzip FXa/FIIa AT + FXa/FIIa chromogenes Substrat OD AT-FXa/-FIIa Das Protein-C-System FX FIXa Blutfluss FVIIIa FVIIIi FII FXa FVa APC PS FVi FIIa FIIa FIIa PC TM Protein-C-Aktivitätstest: Prinzip Protac PC Substrat APC OD Protein-C-Bestimmung Messparameter: Amidolytische Aktivität nach PC-Aktivierung durch Protac Befundmitteilung: in Prozent bezogen auf Normalplasma Grenzwerte: Graubereich: 65 – 55 % heterozygoter PC-Mangel: < 55 % homozygoter PC-Mangel: < 10 % Protein-S-Bestimmung: Prinzip (1) FVIIIi FVIIIa PS + APC FVa FVi Protein-S-Bestimmung: Prinzip (2) FVIIIa FVIIIi PS + FVa FVa aPTT-Bestimmung APC FVi Thrombophile Risikofaktoren: rel. Risiken APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot: homozygot: 4–8 15 – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot: homozygot: 2–4 12 FVIII-Aktivität > 150%: 5 Milde Hyperhomozysteinämie: Protein-C- und Protein-S-Mangel: Antithrombin-Mangel: 2–6 - Antiphospholipid-Antikörper: 15 - 39 Antiphospholipid-Antikörper aPL-Ak FII FII: Prothrombin APA: Immunologische Verfahren * a-IgG/M-Ak Phospholipid Pl Mikrotiterplatte Pl Antiphospholipid-Antikörper Antiphospholipid-Ak Anti-CardiolipinAntikörper Anti-ß2-GlykoproteinAntikörper Lupus Antikoagulans Lupus Antikoagulanzien (LA) - Gegen gerinnungsaktive Phospholipide gerichtete Antiphospholipid-Antikörper. - In vitro: Verlängerung von phospholipidabhängigen Gerinnungstesten. LA-Diagnostik: Prinzip - Phospholipidabhängiger Gerinnungstest. - Phospholipide werden zur limitierenden Größe. Lupus-Antikoagulanz-Diagnostik - Lupus-sensitive aPTT - Diluted Russels Viper Venom Time - Kaolin-Clotting-Time-Index - Textarin-Ecarin-Ratio Der Prothrombinasekomplex FX FIIa RVV FII FXa Faktor Va Phospholipidmembran dRVV-Test: Einflussgrößen - Plasmaspiegel der Faktoren X, V, II und des Fibrinogens - Therapie mit Xa- und Thrombininhibitoren Thrombophile Risikofaktoren: rel. Risiken APC-Resistenz/FV-Leiden-Mutation heterozygot: homozygot: 4–8 15 – 30 Prothrombin-G20210A-Mutation heterozygot: homozygot: 2–4 12 FVIII-Aktivität > 150%: 5 Milde Hyperhomozysteinämie: Protein-C- und Protein-S-Mangel: Antithrombin-Mangel: 2–6 - Antiphospholipid-Antikörper: 15 - 39 Thrombophiliediagnostik: Ziele typische Anamnese/Klinik ja nein Ursachenfindung Risikobewertung Screening Risikobewertung Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe Häufigkeit der Rezidivthrombose Christiansen SC et al. JAMA 2005; 293: 2352 - 2361 D-Dimer und Rezidivthrombose Palareti G et al., Risk of venous thromboembolism recurrence: high negative predictive value of D-dimer performed after oral anticoagulation is stopped. Thromb Haemost 2002; 87: 7 – 12 Fattorini A et al., Risk of deep vein thrombosisrecurrence: high negative predictive value of D-Dimer performed during oral anticoagulation. Thromb Haemost 2002; 88: 162 – 163. Palareti G et al., Predictive value of D-Dimer test for recurrent venous thromboembolism after anticoagulation withdrawal in subjects with a previous idiopathic event and in carriers of congenital thrombophilia. Circulation 2003; 108: 313 – 318. Palareti G et al., Circulation 2003; 108: 313 Palareti G et al., Circulation 2003; 108: 313 Fibrin-Quervernetzung D Faktor XIIIa E D Fibrin: Plasminspaltung Plasmin D E E D Plasmin D-Dimerbestimmung: Prinzip E Fibrinogen D D D D-Dimer D D-Dimerbestimmung: Prinzip E Fibrinogen D D a-D-Dimer-Ak D D-Dimer D D-Dimerbestimmung: Prinzip a-Fibrin-Ak * * D a-D-Dimer-Ak D Mikrotiterplatte Konklusive Diagnostik: Indikationen - Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS D-Dimer: Diagnostische Bewertung Die diagnostische Bewertung der D-Dimerwerte ist abhängig von: - der vermuteten Thromboselokalisation - dem vermuteten Alter der Thrombose Halbwertszeit D-Dimer: 8 h - Begleiterkrankungen - der klinischen Situation des Patienten Konklusive Diagnostik: Indikationen - Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS DIC-Diagnostik: Zielsetzung - Nachweis einer DIC - Ausschluss einer DIC DIC: Prädisponierende Erkrankungen - - Septikämien Traumata Polytrauma Schädel-Hirn-Traumen Fettembolien Maligne Erkrankungen Leukämien Solide Tumoren (Pankreas- & Prostata-Ca.) DIC: Labordiagnostik Parameter Kritischer Wert Tendenz ohne Therapie Thrombozyten: 100.000/µl APTT: > 1,5 fach Quick-Wert: < 50% DIC: Labordiagnostik Parameter Kritischer Wert Tendenz o. Therapie Fibrinogen: < 100 mg/dl Faktor V: < 50 % Antithrombin: < 50% D-Dimer: > 1 µg/ml Lösliches Fibrin: > 150 nM/L DIC: Diagnoseschema Prädisponierende Grunderkrankung ja Thrombozyten < 100.000/µl ja Fibrinogen () < 100 mg/dl nein nein nein nein ja AT/FV < 50% ja DIC unwahrscheinlich DIC möglich DIC wahrscheinlich Wo? www.gerinnungskonsil.de Was? Manuskript und Folien Wann? Ab Freitag, 18.11.05
