PPT - DETECT

Die Rolle der Versorgungsforschung
in Deutschland
Uwe Koch
Institut für Medizinische Psychologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Vortrag Saarbrücken 02. November 2005
Aufgabenstellung der Versorgungsforschung
(Health Care Research/ Health Services Research)*
Beschreibt und analysiert den Weg von Patienten durch das Gesundheitssystem
mit dem Ziel,
Resultate („Outcomes“)
• in allen Versorgungsbereichen und
• von der Mikro- bis zur Makro-Ebene
Einflussfaktoren zu identifizieren
Behandlungsmaßnahmen & Prozesse
Strukturen & Ressourcen („Input“)
Makroebene
Versorgungssystem
Mesoebene
Versorgungs-Institutionen
für die Qualität
• von Strukturen und Ressourcen,
• Behandlungsmaßnahmen und Prozessen,
• Ergebnissen/Resultaten.
Mikroebene
Versorgungs-Interaktionen
Versorgungsforschung erprobt auf dieser Basis innovative Behandlungsansätze und -settings
mit dem Ziel, die Effektivität und Effizienz patientenorientierter Versorgung zu verbessern.
* Myers (1986), Pfaff (2003)
Zentrale Themen der Versorgungsforschung
Zugang und Assessment
Bedarf und Indikation
Zugang und Inanspruchnahme
Setting und Zielgruppenspezifität
Behandlungsprozess
Implementierung von Angeboten
Ausmaß der Standardisierung
Dosis-Wirkung-Beziehungen
Schnittstellen / Vernetzung
Outcome
Effektivität und Effizienz
Kosten-Nutzen-Relation
Transfer
Methodische Aspekte der Versorgungsforschung
Forschungsansatz
Experimentelle und quasi-experimentelle Studienpläne
Zielorientierte Evaluationsansätze
Konsensustechniken (u.a. Delphi)
Datenerhebung
Struktur- und Organisationsanalysen
Einbeziehung von Routinedaten
Generische und spezifische Assessments
Epidemiologisch gestützte Stichprobenplanung
Auswertungsstrategien
Selektionseffekte und Responder-Analysen
Datenaggregation und -pooling
Multivariate statistische Analysen
Gesundheitsökonomische Analysen
Aufgabenstellung der Versorgungsforschung im
Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren
• Inanspruchnahme professioneller Hilfen
• Strukturelle Voraussetzungen des ambulanten und stationären
Versorgungssystems
• Prozesse der Leistungserbringung
• Effektivität & Effizienz der Versorgungsangebote
• Sicherung der Qualität der Angebote
Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer
Risikofaktoren: aktuelle Forschungssituation
•
Bis Ende der 90er Jahre keine belastungsfähigen epidemiologischen
Untersuchungen in Deutschland
•
Wesentliche Verbesserung der Datengrundlagen durch repräsentative
Querschnittsuntersuchungen:
• Bundesgesundheitssurvey (1998), telefonischer Gesundheitssurvey 2003 (jeweils
RKI)
• 2 neuere versorgungsepidemiologische Studien der Dresdner Arbeitsgruppe
H.-U.Wittchen in Kooperation mit anderen Forschungsgruppen
HYDRA (2001-2003),
DETECT (2003 – 2007)
•
Weiterhin Fehlen langfristig angelegter Kohortenstudien
„HYDRA“ – Hypertension and Diabetes Risk Screening and
Awareness Study (2001)
H.-U. Wittchen, München/Dresden
E. Ritz (Heidelberg)
B. Göke (München)
H. Lehnert (Magdeburg)
B. Sharma (Berlin)
D. Tschöpe (Düsseldorf)
D. Pittrow (München)
W. Kirch (Dresden)
S. Böhler (Berlin)
Th. Unger (Berlin)
P. Krause (Dresden)
Hydra wird ermöglicht durch einen ‚unrestricted educational grant‘
von Sanofi-Synthelabo, Berlin
Ziele von HYDRA
 Bereitstellung repräsentativer bundesweiter Daten in
Allgemeinarztpraxen über:
 die Punkt-Prävalenz von Hypertonie und Diabetes sowie
assoziierter Erkrankungen
 ihrer Dauer und ihrem Schweregrad und
 damit verbundener Einschränkungen und Folgen
 Über die Befragung der Patienten und der Ärzte
 werden ferner die ärztlichen Erkennensraten und
 frühere, wie auch aktuelle Interventionsstrategien, sowie
 beeinflussende Faktoren erfasst (Weiterbildung,
Einstellung, Abrechnungsprobleme, Zeitbelastung)!
vgl. Scharma et. al. 2004
Methodik von HYDRA
Bundesweite Zufallsauswahl von allgemeinärztlichen Praxen (ca. 2400)
Information, Einführung, Erhebung der Arzt- und Praxismerkmale
(Praxiserhebungsbogen) durch Außendienst
Ausgabe der Erhebungsinstrumente
Stichtagsbefragung möglichst aller
Patienten (N=70.000) der Ärzte mittels
dreiseitigem
Patientenfragebogen
einseitigem
Arztfragebogen
Begleitende Validierungsuntersuchungen , Auswertung
(vgl. Scharma et.al. 2004)
„DETECT“ – Diabetes Cardiovascular Risk Evaluation: Targets
and Essential Data for Commitment of Treatment (2003)
H.-U. Wittchen (München/Dresden)
H. Glaesmer (Dresden)
E. Katze (Dresden)
J. Klotsche (Dresden)
L. Pieper (Dresden)
A. Bayer (Dresden)
A. Neumann (Dresden)
H. Lehnert (Magdeburg)
G. Stalla (München)
A. Zeiher (Frankfurt)
W. März (Graz)
S. Silber (München)
U. Koch (Hamburg)
D. Pittrow (München)
S. Böhler (Dresden)
G. Ruf (Karlsruhe)
DETECT wird ermöglicht durch einen ‚unrestricted educational grant‘
von Pfizer GmbH, Karlsruhe
Ziele von DETECT
Wie hoch ist die hausärztlich diagnostizierte
Querschnittsprävalenz von KHK, Diabetes mellitus, arterieller
Hypertonie, Hyperlipidämie im primären Versorgungssektor?
• Wie hoch ist im hausärztlichen Bereich die Prävalenz des
akuten Konornarsyndroms?
• Wie häufig sind im primärärztlichen Bereich einzelne
Risikofaktoren, bzw. bestimmte Hochrisikokonstellationen für
konornare Herzerkrankungen?
•
Design und Ablauf der DETECT Studie
DETECT: Praxiserhebung
-
Arzt- und Praxisinformationen
Patientenklientel
Früherkennungsmaßnahmen
Diagnostische und therapeutische Maßnahmen
DETECT: Arztbogen individuell
-
-
-
Demographische Daten; Messwerte und Risikofaktoren
Diagnostischer Status
Diagnostik/Anamnese des kardiovaskulären Risikos
Weitere Diagnosen
Krankheitsbeurteilung, Prognose und aktuelle Laborwerte
Zielwerte und therapeutische Ziele
Einstellungsgüte und Compliance
Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie
DETECT: Patientenbogen
Gesundheitscheck 2003
-
Demographische Daten
Gesundheitszustand, Beeinträchtigung und Arbeitsunfähigkeit
Arztbesuche und stationäre Aufenthalte
Depression und Optimismus
Cholesterinwertere, Erkrankungen, Folgeerkrankungen
Medikamenteneinnahme und Compliance
Nichtmedikamentöse Interventionen und körperliche Aktivität
Panikattacken, Herzinfarkt und Schlaganfallwarnzeichen
Probleme mit Lifestyleänderungen, Rauchstatus, Alkoholkonsum
DETECT: Laborparameter
-
Klinische Chemie (11): u.a. Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure,
Glucose, Bilirubin
-
-
Hämatologie (9): u.a. Leuko, Erythro, Hämoglobin, Hämatokrit
Serumproteine (2): Albumin, C-reaktives Protein
Lipidstatus (8): u.a. Gesamt-Cholesterin, Triglyceride, HDLCholesterin, VLDL-Cholesterin
-
Glucosestoffwechsel: HbA1c, HbA1c immunologisch
Verteilung der Risikofaktoren nach Kriterien der European Society of Cardiology
(ESC); DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)
1Myokardinfarkt; 2jeglicher Tabakkonsum innerhalb der letzten vier Wochen; 3weniger als 2h pro
Woche; 4Blutdruck  140 mmHg systolisch und/oder  90 mmHg diastolisch; 5Taillenumfang > 102 cm
bei Männern und > 88 cm bei Frauen
Ausgewählte Ergebnisse aus der
HYDRA- und DETECT-Studie
-
Zur Prävalenz von Diabetes und Hypertonie
-
Zu den diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
-
Zum Erreichen des Behandlungserfolgs
-
Zu Prozessmerkmalen mit Einfluss auf den Behandlungserfolg
-
Zu Qualitätssicherungsmaßnahmen und Fortbildung
Prävalenzraten der gesicherten Arztdiagnose Hypertonie
DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)
Frauen
Männer
100
100
80
80
60
64,5
60,1
60
61,9
60
45,6
%
48,4
%
34,4
40
39,1
40
34,2
26,1
20
15,5
20
10,3
4,9
3,1
0
0
18-34
35-44
45-54
55-64
Alter
65-74
75+
total
18-34
35-44
45-54
55-64
Alter
65-74
75+
total
Prävalenzraten der gesicherten Arztdiagnose Diabetes
mellitus; DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)
Frauen
Männer
100
100
80
80
60
60
%
%
40
40
23,9
1,3
2,7
28,2
21,8
15,5
20
29,5
27,2
12,7
20
7,1
1,5
0
17,4
13,3
4,5
0
18-34
35-44
45-54
55-64
Alter
65-74
75+
total
18-34
35-44
45-54
55-64
Alter
65-74
75+
total
Diagnostische Maßnahmen bei Hypertonikern
Ärzte aus Allgemeinpraxen - Hydra Studie (N=1968)
44,2
Diabetesdiagnostik
33,6
Abkl. sek. Ursachen
34,3
34,1
39,4
42,8
Patientenaufzeichnungen
35,4
36,1
Urinstatus
23,9
Schilddrüsenwerte
immer
häufig
29
38,1
38,9
Serum Kreatinin
26
Elektrolyte
4,4
Langzeit-EKG
Blutdruckkontrolle
35,9
19,3
88,3
11,2
0
20
40
60
80
100
Häufigkeit in % aller Hypertonie Patienten/Tag
aus: Scharma et al.
Medikamentöse Interventionen
Ärzte aus Allgemeinpraxen – Hydra Studie (N=1968)
andere
19
zentralwirksame Antihypertensiva
14
AT1-Antagonisten
73
ACE-Hemmer
häufig
immer
84
Beta-Blocker
5
Kalziumantagonisten
69
Diuretika
81
0
20
40
60
80
100
120
Häufigkeit in % (immer/häufig) aller Hypertonie Patienten/Tag
aus: Scharma et al.
Nicht-medikamentöse Interventionen
Ärzte aus Allgemeinpraxen – Hydra Studie (N=1968)
andere
24
Überweisung Spezialist
23
Psychotherapie
10
in % der Angaben
Hochdruckschulung
50
Ernährungsberatung
87
Beratung/Gespräch
99
0
20
40
60
80
100
120
Häufigkeit in % (immer/häufig) aller Hypertonie Patienten/Tag
aus: Scharma et al.
Präventive, nicht-medikamentöse Angebote bei
Risikopatienten in der Praxis
DETECT Praxisbefragung (N=2.818)
100
80
60
total
Allgemeinarzt
%
Praktischer Arzt
Internist
40
20
er
n
g
ge
b
R
at
st
ra
Au
st
e
ile
n
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n
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g
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pa
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r
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sc
hu
l
un
g
un
g
0
Abhängigkeit der Lebenserwartung* vom Blutdruck
Lebenserwartung in %
100
- 10 %
- 22 %
80
- 40 %
60
40
20
0
120/80
130/90
140/95
150/100 mmHg
Blutdruck
* bei 35-jährigen Männern (normale Lebenserwartung = 100%)
aus: Unger et al.
Arterielle Hypertonie
Prävalenzschätzungen in Deutschland
ca. 16 Mio. Gesamt (20%)
11 Mio. bekannt
9 Mio. therapiert
ca. 4 Mio. normoton
5 Mio. unbekannt
2 Mio. nicht therapiert
ca. 5 Mio. nicht normoton
aus: Unger et al.
Blutdruckwerte im Rahmen des Stichtagsbefragung: Alle diagnostizierten und
medikamentös behandelten Hypertoniepatienten
HYDRA Studie
%
50
42,4
45
40
35
30
29,4
28,2
normoton
borderline
Drei Viertel
antihypertensiv
medikamentös
behandelte Patienten
sind nicht ausreichend
kontrolliert.
25
20
15
10
5
0
hyperton
aus: Unger et al.
Potentielle Einflussfaktoren einer unzureichenden Einstellung
des Blutdrucks
Erkrankung
Therapeut
z.B. Art, Schwere und Stadium,
Komorbidität
z.B. Wissen/ Können,
Einstellungen
Güte der Therapie
Patient
Alter, Einstellungen, Verhalten
System
z.B. Abrechenbarkeit
aus: Unger et al.
Patientenbezogene Faktoren mit Einfluss auf
unzureichende Einstellung
Ausgewählte Ergebnisse der HYDRA Studie
Patient – Einstellungen
Patient – Compliance
• Jüngeres Alter und männlich
• Weiß nicht, dass er art. Hypertonie hat
• Ist schlecht über Hypertonie informiert
• Hat Probleme, Ernährung umzustellen
• Hält Sport/ Bewegung für unwichtig
• Medikamente nicht vertragen
• Angst vor Nebenwirkungen
• Regelmäßige Einnahme nicht wichtig
• Hat keine Beschwerden
• Erhält derzeit keine Medikamente
• Hält Medikamente für unwichtig
• Hält andere Maßnahmen für besser
• Misst selten Blutdruck
• Ko- und Multimorbidität
• Aktuelle Lebensbelastungen
Es gibt viele sich überlappende und einander verstärkende Faktoren
Arztbezogene Faktoren mit Einfluss auf unzureichende Einstellung
Ausgewählte Ergebnisse der HYDRA Studie
Arzt – Wissen/ Einstellung
Arzt – äußere Umstände
• Geringe Kompetenz bzgl. Medikamente
• Seltener Einsatz ergänzender Schulung
• Fühlt sich bei komorbiden Pat. überfordert
• Sieht wenige Überweisungsoptionen
• Geringe Kompetenz bzgl. Ernährung
• Zu zeitaufwendig
• Schlechte Abrechenbarkeit
• Praxis in ländl. Region/ Überweisung
• Keine Spezialisierung
• Geringere Anzahl der Komedikation
Es gibt viele sich überlappende und einander verstärkende Faktoren
Regelmäßige Teilnahme an QS-Maßnahmen in letzten 12
Monaten, DETECT Praxisbefragung (N=3.075)
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
Allgemeinarzt
Praktischer Arzt
Internist
QS-Zirkel der KV
AG
evidenzbasierte
Leitlinien
andere QSMaßnahmen
Orientierung an Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Diabetes,
Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen, KHK; DETECT
Praxisbefragung (N=2.986)
100
90
75,94
80
70
65,19
66,4
Allgemeinarzt
Praktischer Arzt
60
% 50
40
30
20
10
0
Internist
Notwendigkeit einer Wissens- und Kompetenzerweiterung
DETECT Praxisbefragung (N=2.863)
Notwendigkeit einer Wissens- und Kompetenzerweiterung
50
45
40
35
30
Früherkennung
Diff-Diag
% 25
Med. Therapie
Nicht-Med-Therapie
20
15
10
5
0
KHK /
Herzinfarkt
TIA /
Schlaganfall
Diabetes
Hypertonie
Lipidstoffw.-st.
Adipositas
psych.
sex.
Erkrankungen Funktionsst.
Osteoporose
Fazit 1: Epidemiologie / Versorgungsepidemiologie
Auf Basis der durch Studien wie HYDRA und DETECT bereitgestellten
Ergebnisse wird es möglich,
•eine Differenziertere Beschreibung von Auftretenshäufigkeiten der
Risikofaktoren, Erkrankungen, deren Schwere, der Komorbiditäten und partiell
auch der Krankheitsfolgen vorzunehmen
•die Inanspruchnahme professioneller Hilfen repräsentative abzubilden
•die Angemessenheit und Bedarfsgerechtheit inanspruchgenommener
professioneller Angebote besser zu beurteilen.
•Repräsentative Beschreibung ambulanter Versorgung nach Dichte und
Leistungsangebot, ansatzweise auch der Versorgungsqualität vorzunehmen
•regionale Differenzen nach Dichte und Leistungsangeboten (z.B. nach
Ost/West- und Stadt/Land- Unterschieden) zu analysieren.
Fazit 2: Prozessanalysen
•
Bezogen auf die Versorgungspraxis steht die Prozessforschung erst am Anfang,
weil für die Forschung zugängliche Behandlungsdokumentationen kaum
implementiert sind
Besonderer Klärungsbedarf besteht bzgl. folgender Fragen:
• Barrieren, Motivation/Compliance und Behandlungsabbrüche
• Implementierung und „Adherence“ bezüglich einer leitlinienorientierten Behandlung
• Behandlungsintensität/-dauer und Dosis-Wirkungs-Beziehungen
• Erfordernis zielgruppenspezifischer Angebote für bisher unterversorgte
Patientengruppen: Geschlecht, Unterschichtspatienten, Migranten
Studien wie HYDRA und DETECT liefern aber erste interessante Analysemöglichkeiten
Fazit 3: Wirksamkeit und Kosten
•
Zahlreiche RCT-Studien zur Wirksamkeit unterschiedlicher Behandlungsstrategien, z.T.
auch bereits in Form von Meta-Analysen aufgearbeitet. Sie zeigen große Variabilität
in den Effektstärken hinsichtlich soziodemographischer und klinischer
Merkmale
•
Gravierendes Defizit an naturalistischen Studien zum Outcome der Versorgung unter
Routinebedingungen
•
Fehlen vergleichender Effektivitäts- und Effizienzstudien, bzgl. unterschiedlicher
Behandlungsstrategien und Versorgungssettings
Abschließendes Statement zum Bedarf an
Versorgungsforschung
• Deutschland verfügt über ein differenziertes Versorgungssystem, das
aber eine Überprüfung und Weiterentwicklung bedarf
• Bezüglich der Inanspruchnahme, der strukturellen Voraussetzungen,
der Prozessabläufe und der Ergebnisse gibt es einen erheblichen
Klärungsbedarf.
• Die Versorgungsforschung stellt Untersuchungsmethoden bereit, diese
Fragen angemessen zu klären.
• Sie ist allerdings auch im Bereich der Versorgung von Herz-KreislaufErkrankten und Diabetes-Patienten von der Bereitstellung
entsprechender Ressourcen abhängig
Danke
für Ihre Aufmerksamkeit