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Kollektiver
Zulassungsverzicht
Rechtliches Statement
16.04.2007
Frank Schramm
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I.
Rechtslage bis BSG-Urteil vom 27.06.2007
1.
GKV-Versicherter durfte Arzt nach Kollektivverzicht zur
Behandlung aufsuchen.
2.
Arzt hatte Anspruch nach § 95b Abs. 3 auf den einfachen
GOÄ-Satz.
3.
Ein Vergütungsanspruch des Arztes gegen den Versicherten
bestand nicht.
4.
Abweichende Vereinbarungen mit dem Versicherten hierüber
waren nichtig.
5.
Es bestand Behandlungspflicht des Arztes gegenüber GKVVersicherten.
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II.
Rechtslage ab BSG-Urteil vom 27.06.2007
1.
§ 95b schafft keine Berechtigung für den GKVVersicherten zur Inanspruchnahme, sondern regelt
nur die Höhe der Vergütung bei einer berechtigten
Inanspruchnahme.
Die Berechtigung zur Inanspruchnahme muss sich
aus anderen Vorschriften des SGB V ergeben.
Eine Berechtigung zur Inanspruchnahme liegt dann
vor, wenn die Krankenkassen die Versorgung mit
unaufschiebbaren ärztlichen Leistungen
anderweitig nicht rechtzeitig sicherstellen können
(Systemversagen); BSG gibt keine Maßstäbe,
wann Systemversagen anzunehmen ist.
2.
3.
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Kritik am BSG-Urteil
1.
2.
3.
Der Gesetzgeber hat in der Gesetzesbegründung
deutlich gemacht, dass die Regelung des § 95b
Abs. 3 SGB V sicherstellen soll, dass die mit dem
Kollektivverzicht verfolgten Ziele nicht auf Kosten
der Versicherten erreicht werden.
Das BSG sieht den Schutz des Versicherten
gewahrt, da § 95b Abs. 3 S. 3 SGB V einen
Vergütungsanspruch des Arztes ausschließt.
Ist diese Aussage richtig, oder trägt der Versicherte
das Risiko, die Behandlungskosten selbst tragen
zu müssen?
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Zweigliedriger Aufbau einer Rechtsnorm
Tatbestand
Tatbestandsmerkmal 1
Tatbestandsmerkmal 2
Konditionalbeziehung
Rechtsfolge
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§ 95b Abs 3 SGB V
Tatbestand
Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder
Zahnarzt in Anspruch, der auf seine
Zulassung nach Absatz 1 verzichtet
hat, zahlt die Krankenkasse die
Vergütung mit befreiender Wirkung an
den Arzt oder Zahnarzt.
Inanspruchnahme durch
Versicherten
Kollektivverzicht
Der Vergütungsanspruch gegen die
Krankenkasse ist auf das 1,0fache des
Gebührensatzes der
Gebührenordnung für Ärzte oder der
Gebührenordnung für Zahnärzte
beschränkt.
BSG:
Berechtigung der
Inanspruchnahme
Ein Vergütungsanspruch des Arztes
oder Zahnarztes gegen den
Versicherten besteht nicht.
Abweichende Vereinbarungen sind
nichtig.
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§ 95b Abs 3 SGB V
Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder
Zahnarzt in Anspruch, der auf seine
Zulassung nach Absatz 1 verzichtet
hat, zahlt die Krankenkasse die
Vergütung mit befreiender Wirkung an
den Arzt oder Zahnarzt.
Rechtsfolgen
Zahlung der KK
Reduzierung auf 1,0 GOÄ
Der Vergütungsanspruch gegen die
Krankenkasse ist auf das 1,0fache des
Gebührensatzes der
Gebührenordnung für Ärzte oder der
Gebührenordnung für Zahnärzte
beschränkt.
Kein Vergütungsanspruch des
Arztes gegen den Versicherten
Nichtigkeit abweichender
Vereinbarungen
Ein Vergütungsanspruch des Arztes
oder Zahnarztes gegen den
Versicherten besteht nicht.
Abweichende Vereinbarungen sind
nichtig.
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Tatbestandsmerkmale:
•Inanspruchnahme durch Versicherten
•Kollektivverzicht
•BSG: Berechtigung der Inanspruchnahme
(Systemversagen)
Konditionalbeziehung
Rechtsfolgen:
•Zahlung der KK mit befreiender Wirkung
•Reduzierung auf 1,0 GOÄ
•Ausschluss des Vergütungsanspruchs
gegen den Patienten
•Nichtigkeit abweichender Vereinbarungen
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Tatbestandsmerkmale:
•Inanspruchnahme durch Versicherten
•Kollektivverzicht
•BSG: Berechtigung der Inanspruchnahme
(Systemversagen)
Konditionalbeziehung
Rechtsfolgen:
•Zahlung der KK mit befreiender Wirkung
•Reduzierung auf 1,0 GOÄ
•Ausschluss des Vergütungsanspruchs
gegen den Patienten
•Nichtigkeit abweichender Vereinbarungen
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Folge für die Bewertung des BSG-Urteils
1. Der Vergütungsanspruch des Arztes gegen den
Versicherten würde nach der Systematik des BSGUrteils nicht ausgeschlossen sein können.
2. Der Versicherte würde damit das volle Risiko der
Inanspruchnahme eines kollektiv verzichtenden
Arztes tragen.
3. Der Kollektivverzicht ginge damit auf Kosten des
Versicherten.
4. Die Forderung des Merkmals der „Berechtigung der
Inanspruchnahme“ durch das BSG widerspricht dem
vom Gesetzgeber vorgegebenen Zweck der
Vorschrift. Die Auslegung des BSG ist daher falsch.
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III.
Einzelheiten zum Systemversagen
1. Systemversagen wird weder durch die Selbstverwaltung noch
durch eine Aufsichtsbehörde grundsätzlich festgestellt.
2. Ein Beschluss gemäß § 72a SGB V durch die
Aufsichtsbehörde mit der Konsequenz des Übergangs des
Sicherstellungsauftrages auf die Krankenkasse beinhaltet nicht
gleichzeitig die Feststellung des Systemversagens im Sinne
des BSG-Urteils.
3. Ein bestimmter Unterversorgungsgrad führt nicht regelhaft zur
Annahme von Systemversagen im Sinne des BSG-Urteils.
4. Es spricht rechtlich Erhebliches dafür, dass Systemversagen
bei massenhaftem Verzicht, der eine Unterversorgung gemäß
§§ 28 und 29 Bedarfsplanungsrichtlinie bewirkt, zu vermuten
sein wird.
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