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Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen Gran Canaria, Gyn Allround, Die. 29.02.11 KTM Schneider Abtlg. f. Perinatalmedizin Frauenklinik der Technischen Universität Klinikum rechts der Isar München Präeklampsie-Leitlinie: Aachen, Münster, TU München Berlin-Buch, Leipzig, Jena, Bruchsal Erlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil I) Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren Partnerbezogene Risikofaktoren: Primiparität Zeitlich begrenzte Spermienexposition Heterologe Insemination „Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin Maternale Risikofaktoren: Positive Präeklampsieanamnese Positive Familienanamnese Alter (niedriges und hohes Alter) Langes Schwangerschaftsintervall Eizellspende Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil II) Spezifische Grundkrankheiten: Chronische Hypertonie Chronische Nierenerkrankungen Adipositas Insulin-Resistenz Niedriges Geburtsgewicht der Mutter Typ-I-Diabetes Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel Antiphospholipid-Antikörper Hyperhomozysteinämie Exogene Faktoren: Nichtraucherinnen Psychosozialer Stress Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil III) Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren Mehrlingsgravidität Harnwegsinfektionen Angeborene fetale Fehlbildungen Hydrops fetalis Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) Blasenmole nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357:209.215 Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia Arterieller Blutdruck Autonomes Nervensystem Angiotensin II Endotheliale NO, Endothelin vasomotorische Prostazyklin Mechanismen Thromboxan Progesteron AT1-Antikörper Immunologie Thrombophilie Totaler peripherer Wider stand Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft 60 Herzminutenvolumen 40 20 mittl. art. Blutdruck [%] 0 system. Gefäßwiderstand -20 -40 0 8 16 24 Schwangerschaftswoche 32 40 Entwicklung der Kreatinin-Clearance in der Schwangerschaft 180 24-h-KreatininClearance [ml/min] 160 140 120 100 80 60 P nach Davison und Noble; 1981 P LP 4. 8. 12. 16. Schwangerschaftswoche Definitionen • Chronic hypertension / Chronische Hypertonie • Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie • Gestational hypertension / Gestationshypertonie • Preeclampsia / Eclampsia / Prä-/ Eklampsie National high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000) AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999) Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie Art. Druck: > 140 / 90 mmHg Proteinurie: > 300 mg/Tag erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSW kein präexistenter Bluthochdruck Blutdruckmessung Problem Gelegenheitsmessung: 1773 Blutdruckmessung Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener) 20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect) Blutdruckmessung • in Ruhe (ausreichend breite Manschette) • Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tones) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist • weitere Abklärung durch 24-h-Messung • ggf. amb. Blutdruck-Monitoring 24 h - Blutdruckmessung Differentialindikationen für die Blutdruckmessung unter verschiedenen Bedingungen Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie Hochdruckscreening ++ Praxishypertonie? + + + ++ ++ ++ Praxisnormotonie? ++ Blutdruck unter Belastung - körperlich dynamisch - sonstige ++ Blutdruck im Schlaf ++ Prognose - Blutdruckentwicklung - Auftreten vom Komplikationen + + + ++ ++ ++ Therapiekontrolle + ++ ++ + ++ Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001) Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg) Region: Augsburg (WHO) Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997 Eiweißausscheidung Nachweis von ≥ 1+ Eiweiß im UrinSchnelltest ist abklärungsbedürftig. In diesen Fällen ist die quantitative Eiweißausscheidung im 24-StundenSammelurin zu messen. Bei allen Patientinnen mit de novo Hypertension in der Schwangerschaft sollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen. Laborparameter Parameter pathologisch Hämoglobin > 13 g/dl Hämatokrit > 38% Thrombozyten < 100.000/µl -ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom) SGPT SGOT LDH Bilirubin (indirekt) Harnsäure Anstieg Anstieg Anstieg >1,2 mg/dl > 6 mg/dl Kreatinin Eiweiß im Urin Haptoglobin > 1,2 mg/dl > 0,3 g/24 h Abfall Blutgerinnungsteste (z.B. Antithrombin < 70% Fibrinogenabfall < 150 mg/dl D-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (ThrombinAntithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente)) }3-fache }Standard}abweichung Frühe Prädiktion von SIH / Präeklampsie Untersuchung beider Uterinarterien Notch Widerstand erhöht Unauffälliger Befund Routine-Kontrollen Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW Unauffälliger Befund Routine-Kontrollen „weiterhin“ pathologisch Risikoschwangerschaft modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000) Persistierender notch nach 2. Screening … was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge?? SIH/Präeklampsie 10 x Frühgeburtlichkeit 4 x • Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%* IUGR 6 x • Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%** Vorzeitige Lösung 20 x • Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 % *Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 30 (6), 402-408..2004 **Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3 The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review) Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396 2. Doppler Screening Unauffällige Aa.ut.1,5% SIH/PE = Halbierung des Basis - Risikos Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review) Duley L. et al. Cochrane Library 2004 n = 36,500 Schwangere (51 Studien) Risiko-Reduktion Präeklampsie Frühgeburtlichkeit IUFT, postnataler Tod SGA 19% 7% 16% 8% NNT (number needed to treat) 69 83 227 Reviewers´conclusions: Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderate benefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women are most likely to benefit, when treatment is best started, and what dose. High Risk Low-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie* n =1022 Aa. ut. DS 17-23 SSW 216 pathol. 103 113 100 mg ASS Kontrolle Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P. n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45) Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8 ASS ab ersten Trimenon? n = 139 high risk Schwangerschaften Bilat. Notch / PI > 90. P. 14-16 SSW 74 100 mg ASS 35% Präeklampsie 19% IUGR 8% schwere Form Ebrashi et al. Croat Med J. 2005 Oct;46(5):826-31 65 Plazebo 65% Präeklampsie 32% IUGR 22% schwere Form Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASS im Risikokollektiv Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE PE Schwere PE FG IUGR um 53% um 91% um 78% um 56% N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010 N: 36500 51 trials Cochrane database Syst Rev 2011 Therapie • „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann“ • SIH / PE Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg bei chronischer Hypertonie oder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.) zentraler 2-Agonist a-Methyldopa (Presinol®) Sympathikotonus durch Erregung zentraler und peripherer 2-Rez. Ca-Antagonist Nifedipin (Adalat®) Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms ß-Blocker Metoprolol (Beloc®) Selektive kompe50 mg/d 100 mg/d titive Hemmung der ß1-adrenergen Rez. 250 mg 1-3 x /d 4 g/d Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.) Ca-Antagonist Nifedipin (Adalat®) Vasodilatator 1-Rezeptor Antagonist Erschlaffung der 10 mg glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o. durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms Dihydralazin peripherer (Nepresol®) Widerstand durch Vasodilatation Urapidil -Rezeptoren-Blocker Gefäßwiderstand durch Vasodilatation (Ebrantil®) 4,5 mg/h (Perfusor) 100mg/d 6,25-12,5 mg in 2 Minuten HELLP < 34 +0 SSW droh. fet. Azidose schwerste (CTG, Doppler, therapiedrohende Eklampsie, refraktäre Eklampsie, DIG) Präeklampsie Einschlusskriterien für eine Prolongation pos. Betamethason 2x 12 mg/d Methylprednisolon 32 mg/d iv. Sofortige Entbindung (i.d.R. primäre Sectio) Entbindung Grav.anstreben verlängerung (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW reife abwarten, i.d.R Sectio) modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790 HELLP-Syndrom • Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie (Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa] • Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia]. HELLP-Syndrom • Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie. HELLP-Syndrom • Folgende spezifische Therapieregimen sind möglich: 1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere Dosis 2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib] HELLP-Syndrom • Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften. Wiederholungsrisiko: 2 – 19% [EL: III] Frühes HELLP-Syndrom: erhöhtes Wiederholungsrisiko [EL: III] Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwangerschaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie 120 % Z.n. schweren PE/Eklampsien Z.n. normotensiven Schwangerschaften 80 60 40 20 24,5 20,5 16,5 12,5 8,5 4,5 0.5 0 0 Kumulatives Risiko für chronische Hypertonie 100 Nachuntersuchungen [Jahre] Sibai Am J Obstet Gynecol (1986) Der Frauenarzt auf dem Weg zum Primärarzt der Frau? Allgemeinmedizinische Versorgung durch Frauenärzte (USA): 19. - 39. Lj.: 77% 40. - 64. Lj.: 58% > 65. Lj.: 15% Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999
