Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese
Werbung
Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt Welchen Beitrag kann der Frauenarzt dazu leisten? Kos Sun & Sound Mo 26.05.08, 11.10-12.00 KTM Schneider Limit der Überlebensfähigkeit ? 1940 1500 g 1960 1250 g 1980 1000 g 2000 500 g Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW % (BAQ Daten 1993-2006) 9 FG 32 - 37 SSW 8 FG < 32 SSW 7 6 5 4 3 ~ 1% verursacht ~ 45 % der PNM 2 1 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Jahr Prävention Gebäralter > 35 Jahre * % 25 20 15 10 5 0 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 * Daten der PAG 1981-2007 Frühgeburtenrate und Mutteralter* % 25 20 15 10 FGtot 5 0 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 * Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g 37 39 41 43 45 47 Jahre Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit* In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !! Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM (= premature rupture of the membranes) • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM (= premature rupture of the membranes) • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Frühgeburtlichkeit und Anamnese ! The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren 23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4 Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2 Rauchen 1.4 1.1 - 1.7 Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8 Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0 Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM (= premature rupture of the membranes) • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Prädiktion der Frühgeburtlichkeit Jahr Autor 1986 Bouyer et al. 1996 - transvag. Zervixlängenmessung n SSW Ergebnis 7.937 < 37 Dilat. - 1cm Zervixlänge < 1 cm: 25% FG Smith et al. 43.523 20-34 < 30 mm: 25% FG in low risk 33% FG in high risk 1996 Iams et al. 2.915 24-28 < 30 mm (25. P.) RR: 3.8 < 26 mm (10. P.) RR: 6.2 < 22 mm ( 5. P.) RR: 9.5 1998 Danti et al. 134 24-32 < 25 mm mehr FG 2002 Fujita et al. 144 13-32 29-13 mm (twins) 2005 Alfirevic et.al. 20 < 15 mm sign. mehr FG 15-37 < 30 mm: RR FG: 3 - 9 x 47.000 101.815 Cervical Length ? Studienlage oder Bishop - Score ? Nach gleichwertig Prolabierte Fruchtblase Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19) ø 9.5 Wochen 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 SSW Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • PROM passiv • Vorzeitige Wehen • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv IVF / ICSI Zwillinge 37. SSW Drillinge 33. SSW Vierlinge 30. SSW Fünflinge 27. SSW Mehrlings - SS Fetofetales Transfusions - Syndrom Drainage Laser SSW bei Geburt 29 33,3 Überlebensrate (beide) 51% 76% Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt < 48 h 7 Tage side effects Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR 2.8) Betamimetika 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+) Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt < 48 h 7 Tage side effects Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR 2.8) (Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+) Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland Antibiotikaprophylaxe 36.7% Prophylaktische Tokolyse 41.7% Lungenreifung 93.5% Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42 Wachter 2004 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Chorioamnionitis Neonatale Infektion Geburt < 48 h nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW .1 Cochrane Database 2007 .2 1 5 10 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Epidemiologie der Frühgeburten der BRD* Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum % 11,8 11 10,4 9 9 7 8,4 7,1% 7,10 5 4,5 * Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000 Nichtraucher 21-60 16-20 11-15 6-10 1 1-5 3 Prävention bei Frühgeburtlichkeit - Nikotinverzicht bei Raucherinnen - Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Geburtsgewicht < 2500 g Totgeburten Neonatale Mortalität Frühgeburt < 37 SSW .1 Cochrane Database 2007 .2 1 5 10 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Fortbestehende Bakteriurie Entwicklung einer Pyelonephritis Frühgeburt / IUGR .1 Cochrane Database 2007 .2 1 5 10 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Mütterliche Infektion Neonatale Infektion Geburt < 7 Tage nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW .1 Cochrane Database 2007 .2 1 5 10 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Inzidenz PROM Frühgeburt < 37 SSW Frühgeburt < 32 SSW .1 Cochrane Database 2007 .2 1 5 10 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Antepartuales CTG • 4 Studien: – Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007 Stör und Einflussfaktoren Hohe Falschpositivrate 50-60% Physiologische Grundlagen • Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982 10% Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG • Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) • Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) • NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa) Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften BAQ Daten 2007 IUGR Z. n. IUGR / totes Kind SIH/Präeklampsie Z. n. SIH; Präekl Auff. FHF V. auf Fehlbldg Mehrlings-SS V. auf Herzfehler Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv HELLP < 34 +0 SSW droh. fet. Azidose schwerste (CTG, Doppler, therapiedrohende Eklampsie, refraktäre Eklampsie, DIG) Präeklampsie A Bei Fehlen von A oder B B C Betamethason 2x 12 mg/d - M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) Sofortige Entbindung Entbindung anstreben (i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen i.d.R Sectio) modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790 Grav.verlängerung bis 32 - 34 SSW möglich Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten Cave ! medikamentös Blutdrucksenkung zu stark Spinalanästhesie Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR - 21 Tage path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt - 7 Tage path. CTG, zero flow red. KBW-Zahl - 3 Tage n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996 red. Tonus Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar SSW 30+0 - 31+6 0 29+0 - 29+6 0 < 32. SSW ohne Dopplerpathologie 11% neonatale Mortalität 11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap 4 28+0 - 28+6 5,5 27+0 - 27+6 17 26+0 - 26+6 33 25+0 - 25+6 57 24+0 - 24+6 0 10 20 30 40 50 60 70 Neonatale Mortalität % 80 90 100 Prevention iatrogener Frühgeburtlichkeit - eine partiell lösbare Aufgabe !!
