Kein Folientitel

Was kann der Frauenarzt zur Vermeidung der
Frühgeburt beitragen?
KTM Schneider
Hurghada, 20.02.09
Limit der Überlebensfähigkeit ?
1940
1500 g
1960
1250 g
1980
1000 g
2000
500 g
Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW
%
(BAQ Daten 1993-2006)
9
FG 32 - 37 SSW
8
FG < 32 SSW
7
6
5
4
3
~ 1% verursacht ~ 45 % der PNM
2
1
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Jahr
Gebäralter > 35 Jahre *
%
25
20
15
10
5
0
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
* Daten der PAG 1981-2007
Frühgeburtenrate und Mutteralter*
%
25
20
15
10
FGtot
5
0
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
* Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g
37
39
41
43
45
47
Jahre
Einfluss des Arztes auf die
Frühgeburtlichkeit*
In Industrieländern sind ca. 50% der
Frühgeburtlichkeit iatrogen !!
Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3
Iatrogene Frühgeburtlichkeit
Goldenberg R.I., Culharte J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth.
The Lancet, 371, 75-84, 2008
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM (= premature rupture of the membranes)
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM (= premature rupture of the membranes)
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
Frühgeburtlichkeit und Anamnese !
The Vaginal Infection and Prematurity Study Group
Design:
Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren
23 - 26 SSW:
Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp.
Ergebnis:
16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus)
FG-Risiko:
Odds Ratio
CI (95%)
Anamnest. FG
6.2
4.6 - 8.4
Abort / Fehlgeburt
1.7
1.3 - 2.2
Rauchen
1.4
1.1 - 1.7
Bakt. Vaginose
1.4
1.1 - 1.8
Bakteroides, Mykoplasmen
2.1
1.5 - 3.0
Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM (= premature rupture of the membranes)
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
Prädiktion der Frühgeburtlichkeit
Jahr Autor
1986
Bouyer et al.
1996
- transvag. Zervixlängenmessung n
SSW
Ergebnis
7.937
< 37
Dilat. - 1cm
Zervixlänge < 1 cm: 25% FG
Smith et al.
43.523
20-34
< 30 mm: 25% FG in low risk
33% FG in high risk
1996
Iams et al.
2.915
24-28
< 30 mm (25. P.) RR: 3.8
< 26 mm (10. P.) RR: 6.2
< 22 mm ( 5. P.) RR: 9.5
1998
Danti et al.
134
24-32
< 25 mm mehr FG
2002
Fujita et al.
144
13-32
29-13 mm (twins)
2005
Alfirevic et.al.
20
< 15 mm sign. mehr FG
15-37
< 30 mm: RR FG: 3 - 9 x
47.000
101.815
Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=149)
ø 9.5 Wochen
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
SSW
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• PROM
passiv
• Vorzeitige Wehen
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
IVF / ICSI
Zwillinge
37. SSW
Drillinge
33. SSW
Vierlinge
30. SSW
Fünflinge
27. SSW
Mehrlings - SS
Fetofetales
Transfusions - Syndrom
Drainage Laser
SSW bei Geburt
29
33,3
Überlebensrate (beide)
51%
76%
Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
Wehenhemmung - womit?
Substanz
Studien
Ø Geburt Ø Geburt
< 48 h
7 Tage
side
effects
Magnesiumsulfat
9 CRT
-
-
+++
(IUFT RR 2.8)
Betamimetika
11 CRT
+ (OR 0.63)
(-)
+++
(Lu.ödem)
Ca-Antagonisten
9 CRT
+
+ (0.76)
+
Oxy-Antagonisten
6 CRT
+
(+)
(+)
Wehenhemmung - womit?
Substanz
Studien
Ø Geburt Ø Geburt
< 48 h
7 Tage
side
effects
Magnesiumsulfat
9 CRT
-
-
+++
(IUFT RR 2.8)
(Betamimetika)
11 CRT
+ (OR 0.63)
(-)
+++
(Lu.ödem)
Ca-Antagonisten
9 CRT
+
+ (0.76)
+
Oxy-Antagonisten
6 CRT
+
(+)
(+)
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW
Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland
Antibiotikaprophylaxe
36.7%
Prophylaktische Tokolyse
41.7%
Lungenreifung
93.5%
Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42
Wachter 2004
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT)
Outcome - Vergleich
Odds Ratio (95% CI)
Chorioamnionitis
Neonatale Infektion
Geburt < 48 h nach Rand.
RDS
Frühgeburt < 37 SSW
.1
Cochrane Database 2007
.2
1
5
10
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*
Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum
%
11,8
11
10,4
9
9
7
8,4
7,1%
7,10
5
4,5
* Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000
Nichtraucher
21-60
16-20
11-15
6-10
1
1-5
3
Prävention bei Frühgeburtlichkeit
- Nikotinverzicht bei Raucherinnen -
Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)
Outcome - Vergleich
Odds Ratio (95% CI)
Geburtsgewicht < 2500 g
Totgeburten
Neonatale Mortalität
Frühgeburt < 37 SSW
.1
Cochrane Database 2007
.2
1
5
10
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Asymptomatische Bakteriurie Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT)
Outcome - Vergleich
Odds Ratio (95% CI)
Fortbestehende Bakteriurie
Entwicklung einer Pyelonephritis
Frühgeburt / IUGR
.1
Cochrane Database 2008
.2
1
5
10
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT)
Outcome - Vergleich
Odds Ratio (95% CI)
Mütterliche Infektion
Neonatale Infektion
Geburt < 7 Tage nach Rand.
RDS
Frühgeburt < 37 SSW
.1
Cochrane Database 2008
.2
1
5
10
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung
Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT)
Outcome - Vergleich
Odds Ratio (95% CI)
Inzidenz PROM
Frühgeburt < 37 SSW
Frühgeburt < 32 SSW
.1
Cochrane Database 2008
.2
1
5
10
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
Antepartuales CTG
• 4 Studien:
– Perinatale Mortalität
Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008
Stör und Einflussfaktoren
Hohe Falschpositivrate 50-60%
Physiologische
Grundlagen
•
Fetale Verhaltenszustände (20-30`):
>30%
60%
Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982
10%
Flankierende antepartuale Zusatztests
zum CTG
• Dopplersonographie senkt Mortalität und
Morbidität um ca. 30% (EL Ia)
• Weitere Reduktion der Falschpositivrate
durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler
Verhaltenszustände (EL IIa)
• NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung
der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)
Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften
BAQ Daten 2007
IUGR
Z. n. IUGR / totes Kind
SIH/Präeklampsie
Z. n. SIH; Präekl
Auff. FHF
V. auf Fehlbldg
Mehrlings-SS
V. auf Herzfehler
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
HELLP
< 34 +0 SSW
droh. fet. Azidose
schwerste
(CTG, Doppler,
therapiedrohende Eklampsie, refraktäre
Eklampsie, DIG)
Präeklampsie
A
Bei Fehlen von
A oder B
B
C
Betamethason 2x 12 mg/d
- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) Sofortige
Entbindung
Entbindung
anstreben
(i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen
i.d.R Sectio)
modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790
Grav.verlängerung
bis 32 - 34 SSW
möglich
Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten
Cave !
medikamentös
Blutdrucksenkung zu stark
Spinalanästhesie
Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
passiv
• PROM
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR
- 21 Tage
path. art. Doppler
red. Kindsbewegungsdauer
red. Fruchtwassermenge
- 14 Tage
Brain sparing Effekt
- 7 Tage
path. CTG, zero flow
red. KBW-Zahl
- 3 Tage
n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile
Gnirs, Schneider 1996
red. Tonus
Chronologie der Doppler-flow Verschlechterung bei Hypoxie*
Fetale Gefäße
A.c.m. (distal)
A.c.m. (proximal)
Ac.ant.
A.c. post.
Carotis int.
Carotis int. comm.
Aorta
A.umb.
A.renalis
A.iliaca ext.
A. femoralis
Pulmonal valve
Aortic valve
Mitral valve
Tricuspidal valve
Vena cava inf.
Ductus venosus
Vena umb.
silent state
early redistrib.
late redistrib.
decompens.
(ADF)
(RDF)
(ADF)
(RDF)
(RDF)
(Puls.)
Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar (n=641)
SSW
30+0 - 31+6
0
29+0 - 29+6
0
< 32. SSW ohne Dopplerpathologie
11% neonatale Mortalität
11% IVH (III / IV)
9% schweres neurologisches Handicap
4
28+0 - 28+6
5,5
27+0 - 27+6
17
26+0 - 26+6
33
25+0 - 25+6
57
24+0 - 24+6
0
10
20
30
40
50
60
70
Neonatale Mortalität %
80
90
100
Prevention iatrogener Frühgeburtlichkeit
- eine partiell lösbare Aufgabe !!