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Was kann der Frauenarzt zur Vermeidung der Frühgeburt beitragen? KTM Schneider Hurghada, 20.02.09 Limit der Überlebensfähigkeit ? 1940 1500 g 1960 1250 g 1980 1000 g 2000 500 g Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW % (BAQ Daten 1993-2006) 9 FG 32 - 37 SSW 8 FG < 32 SSW 7 6 5 4 3 ~ 1% verursacht ~ 45 % der PNM 2 1 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Jahr Gebäralter > 35 Jahre * % 25 20 15 10 5 0 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 * Daten der PAG 1981-2007 Frühgeburtenrate und Mutteralter* % 25 20 15 10 FGtot 5 0 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 * Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g 37 39 41 43 45 47 Jahre Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit* In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !! Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3 Iatrogene Frühgeburtlichkeit Goldenberg R.I., Culharte J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. The Lancet, 371, 75-84, 2008 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM (= premature rupture of the membranes) • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM (= premature rupture of the membranes) • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Frühgeburtlichkeit und Anamnese ! The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren 23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4 Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2 Rauchen 1.4 1.1 - 1.7 Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8 Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0 Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM (= premature rupture of the membranes) • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Prädiktion der Frühgeburtlichkeit Jahr Autor 1986 Bouyer et al. 1996 - transvag. Zervixlängenmessung n SSW Ergebnis 7.937 < 37 Dilat. - 1cm Zervixlänge < 1 cm: 25% FG Smith et al. 43.523 20-34 < 30 mm: 25% FG in low risk 33% FG in high risk 1996 Iams et al. 2.915 24-28 < 30 mm (25. P.) RR: 3.8 < 26 mm (10. P.) RR: 6.2 < 22 mm ( 5. P.) RR: 9.5 1998 Danti et al. 134 24-32 < 25 mm mehr FG 2002 Fujita et al. 144 13-32 29-13 mm (twins) 2005 Alfirevic et.al. 20 < 15 mm sign. mehr FG 15-37 < 30 mm: RR FG: 3 - 9 x 47.000 101.815 Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=149) ø 9.5 Wochen 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 SSW Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • PROM passiv • Vorzeitige Wehen • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv IVF / ICSI Zwillinge 37. SSW Drillinge 33. SSW Vierlinge 30. SSW Fünflinge 27. SSW Mehrlings - SS Fetofetales Transfusions - Syndrom Drainage Laser SSW bei Geburt 29 33,3 Überlebensrate (beide) 51% 76% Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt < 48 h 7 Tage side effects Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR 2.8) Betamimetika 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+) Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt < 48 h 7 Tage side effects Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR 2.8) (Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+) Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland Antibiotikaprophylaxe 36.7% Prophylaktische Tokolyse 41.7% Lungenreifung 93.5% Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42 Wachter 2004 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Chorioamnionitis Neonatale Infektion Geburt < 48 h nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW .1 Cochrane Database 2007 .2 1 5 10 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Epidemiologie der Frühgeburten der BRD* Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum % 11,8 11 10,4 9 9 7 8,4 7,1% 7,10 5 4,5 * Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000 Nichtraucher 21-60 16-20 11-15 6-10 1 1-5 3 Prävention bei Frühgeburtlichkeit - Nikotinverzicht bei Raucherinnen - Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Geburtsgewicht < 2500 g Totgeburten Neonatale Mortalität Frühgeburt < 37 SSW .1 Cochrane Database 2007 .2 1 5 10 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Fortbestehende Bakteriurie Entwicklung einer Pyelonephritis Frühgeburt / IUGR .1 Cochrane Database 2008 .2 1 5 10 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Mütterliche Infektion Neonatale Infektion Geburt < 7 Tage nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW .1 Cochrane Database 2008 .2 1 5 10 Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Inzidenz PROM Frühgeburt < 37 SSW Frühgeburt < 32 SSW .1 Cochrane Database 2008 .2 1 5 10 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Antepartuales CTG • 4 Studien: – Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008 Stör und Einflussfaktoren Hohe Falschpositivrate 50-60% Physiologische Grundlagen • Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982 10% Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG • Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) • Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) • NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa) Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften BAQ Daten 2007 IUGR Z. n. IUGR / totes Kind SIH/Präeklampsie Z. n. SIH; Präekl Auff. FHF V. auf Fehlbldg Mehrlings-SS V. auf Herzfehler Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv HELLP < 34 +0 SSW droh. fet. Azidose schwerste (CTG, Doppler, therapiedrohende Eklampsie, refraktäre Eklampsie, DIG) Präeklampsie A Bei Fehlen von A oder B B C Betamethason 2x 12 mg/d - M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) Sofortige Entbindung Entbindung anstreben (i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen i.d.R Sectio) modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790 Grav.verlängerung bis 32 - 34 SSW möglich Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten Cave ! medikamentös Blutdrucksenkung zu stark Spinalanästhesie Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit • Belastete Anamnese (Z. n. FG) • Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps • Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) • Soziale / körperl. Belastung • Vorzeitige Wehen passiv • PROM • Rauchen / Drogen • Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion • CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH • IUGR (Plazentainsuffizienz) aktiv Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR - 21 Tage path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt - 7 Tage path. CTG, zero flow red. KBW-Zahl - 3 Tage n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996 red. Tonus Chronologie der Doppler-flow Verschlechterung bei Hypoxie* Fetale Gefäße A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. silent state early redistrib. late redistrib. decompens. (ADF) (RDF) (ADF) (RDF) (RDF) (Puls.) Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar (n=641) SSW 30+0 - 31+6 0 29+0 - 29+6 0 < 32. SSW ohne Dopplerpathologie 11% neonatale Mortalität 11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap 4 28+0 - 28+6 5,5 27+0 - 27+6 17 26+0 - 26+6 33 25+0 - 25+6 57 24+0 - 24+6 0 10 20 30 40 50 60 70 Neonatale Mortalität % 80 90 100 Prevention iatrogener Frühgeburtlichkeit - eine partiell lösbare Aufgabe !!
