PAPP-A MoM - Gynschall
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Prädiktion und Prävention von Risiken im ersten Trimenon KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar Technische Universität München geforderter Standard I.Trimenon Ultraschall Mutterschaftsrichtlinien 2011 I. Ultraschallvorsorgeuntersuchung 9+0 SSW - 12+0 SSW (13+6 SSW) Monochorial ja/nein Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen DGGG Medizinischen ARGUS Fachgesellschaften DEGUM-Stufe III Rempen, Chaoui www.AWMF-online.de 7/2008 Frühschwangerschaft Ultraschall Wo ist die Schwangerschaft lokalisiert ? intrauterin Beurteilung von Uterusanomalie und Adnexen ? Ist der Embryo vital ? intakt Wieviele Embryonen ? Mehrlinge: Chorion- / Amnionverhältnisse Wie alt ist der Embryo ? Festlegen des Gestationsalters Weist der Embryo Auffälligkeiten der körperlichen Integrität auf ? Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online7/2008 Herzfrequenz I.Trimenon Extreme Abweichung Trisomie 13 Turner schlechte Prognose Trisomie 18 Triploidie detaillierte anatomische Evaluierung Herzfehler Hyett 1996, Liao 2000, Huggon 2004 geforderter Standard I. Trimenon (bis 14+0 SSW) „Körperliche Integrität“ „Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen“ 4 Gliedmaßenknospen Ausschluss generalisierter Hydrops geschlossene Schädelkalotte geschlossene Bauchwand intraabdominelle zystische Raumforderung > 2,0 cm - Mutterschaftsrichtlinien - Leitlinien zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online 7/2008 Ultraschall im I. Trimenon Anamnestische Risiken Auffälligkeiten path. I.Trim. Screening Indikation zur frühen Fehlbildungsdiagnostik Harnblase Megacystis Blasendurchmesser longitudinal 7 -15mm Normalisierung 90 % > 15mm progressive obstruktive Uropathie >= 7mm Chromosomale Aberrationen v.a. T 13 , T18 20 % Chromosomen oB Chromosomale Aberrationen (T 13 , T18) 10 % Chromosomen oB LR( T13 u T18) 6,7 Liao 2003 Nieren Echogene dilatierte Niere T 13 Gemini Monochorial 2-3 x höher Fehlbildungen Praeeklampsie Missed abortion 4x 1% 10 % 11/13. -24.SSW Feto-Fetales Transfusionssyndrom 6 - 17% Schwer 16-24.SSW Dichorial = Einlingen 4x 2% Gemini Monochorial Feto-fetales Transfusionssyndrom 6-17% Nackentransparenz 30% der FFTS Wachstumsdifferenz (CRL) je früher desto früher FFTS Ductus venosus Rezipient El Kateb A, Ville Y Prenat Diagn 2007 4-Kammerblick Ventrikeldiskordanz Kontraktilität Ventrikelfüllung 4-Kammerblick Herzachse Umgebung Zwerchfellhernie Ultraschall im I. Trimenon I. Trimesterscreening Risiko gen. Störung, Herzfehlbildung, Skelettdysplasie Vor Untersuchung: Aufklärung über die Aussagekraft der Methode Einwilligung Befundbesprechung: ausführlich, individuell durch Untersucher zusätzliche Marker: erhöhen Entdeckungsrate, verringern FPR II. Trimesterscreening wird hierdurch nicht ersetzt Nackentransparenz Chromosomale Anomalien Hinweis auf Entwicklungsstörungen schwere Herzfehler 25 19,5 20 15 10 9,09 5 2,89 3,1 0 Hyett 99, Allan 2008, e.a. 0,08 0,53 < 95. Perzentile > 95. Perzentile 3,5 - 4,4mm 4,5 - 5,4mm > 5,5mm I. Trimester Screening Chromosomale Anomalien Risikoevaluierung Mutterschaftsvorsorge nicht als Routineleistung vorgesehen Gendiagnostikgesetz 1.2.2010 „Vorgeburtliche Risikoabklärung auf genetische Erkrankung“ Qualifizierte Aufklärung: Inhalt und Konsequenzen Einwilligung Qualitätskontrolle I. Trimester Screening Chromosomale Anomalien Risikoevaluierung Likelihoodratio (Nackentransparenz) Risikoberechnung Trisomie 21 I. Trimester Screening (11+0 - 13+6 SSW) Altersrisiko der Patientin x LR (Nackentransparenz) = Risiko x Likelihoodratio LR (weitere Faktoren) = Risiko PAPP-A Freies ß-HCG ≥ 1:300 Zusätzliche Marker Entdeckungsrate T 21 100 % 95 90 80 Falsch pos. Rate 5% DR 76 60 60 40 40 25 20 0 Alter Alter + Alter + NT Quadrupletest Alter + NT +Biochemie Alter + NT +Biochemie +Nasenbein Nicolaides 2008, Cuckle11/2001, Wald 2000 Zusätzliche Marker Nasenbein Unabhängige Risikofaktoren hypoplastisch ? LR 49,3 Zusätzliche Marker Unabhängige Risikofaktoren Nasenbein hypoplastisch ? LR 49,3 Trikuspidalinsuffizienz vorhanden ? LR 12,9 Zusätzliche Marker Unabhängige Risikofaktoren Nasenbein hypoplastisch ? LR 49,3 Trikuspidalinsuffizienz vorhanden ? LR 12,9 Ductus venosus A wave reverse /absent ? LR 16,5 Zusätzliche Marker Unabhängige Risikofaktoren Nasenbein hypoplastisch ? LR 49,3 Trikuspidalinsuffizienz vorhanden ? LR 12,9 Ductus venosus A wave reverse /absent ? LR 16,5 Fronto Maxillary Facial FMF - angle 91° Präeklampsie 2 (-5) % weltweit Afro-Caribisch: Risiko Europa / Nordamerika < 1% Zu 2 häufigsten mütterlichen Todesursachen 50.000 mütterliche Todesfälle / Jahr weltweit > 50 % ohne anamnestischen Risikofaktoren! Präeklampsie - SGA SGA – small-for-gestational age < 10. Perzentile Entbindungszeitpunkt Späte Präeklampsie Frühe / schwere Praeeklampsie N= 614 von 30639 Yu 2008 A. uterina niederer Widerstand deziduale Gefäße mit endovaskulärer Trophoblastinvasion Remodelling Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9 Trophoblastinvasion I. Trimester screening MOM PAPP-A Pregnancy associated plasma protein IGFBP -4 -5 protease Multiple Of Median Korrektur: Afro-Karibisch Raucher Ovulationsauslösung Mehrfache des erwarteten normalen Median für eine Schwangerschaft gleichen Gestationsalters Korrektur nach Ethnizität, Niktionabusus, Gewicht Praeeklampsie PI Arteria uterina I. Trimenon II. Trimenon Plasencia, Maiz, Poon, Yu, Nicolaides (2008) UOG 32:138 PI Arteria uterina + mütterliche Faktoren Frühe Präeklampsie BMI Afro-Karibisch Chron. Hypertonus Vorangegangene Präeklampsie FA: Präeklampsie 7 fach 4 fach Parität Plasencia, Maiz, Poon, Yu, Nicolaides (2008) UOG 32:138 PAPP-A Maternal serum PAPP-A @11-13+6 wks 54,722 singleton pregnancies IUFT 12 Fetal death >24 wks 55% Frühe PE Fetal growth restriction 10 Risk (%) Likelihood ratio for FGR 15 10 5 Fetal death <24 wks 40 8 6 20 4 10 <3rd <5th <10th 0 .6 .8 PAPP-A MoM Spencer et al 2006 1.0 30 2 0 0 .1 .2 .3 .4 Early PET 50 Risk % 20 IUGR 1.2 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 PAPP-A MoM Spencer et al 2007 1.1 1.2 0 00.1 0.5 1 PAPP-A MoM 1.5 Maternal serum PAPP-A @11-13+6 wks Präeklampsie Risk of early pre-eclampsia (%) 2.5 2.0 PAPP-A MoM 80 1.5 1.0 0.5 0.0 Normal Early Late PE PE 45 Black White A A C A = previous PE B = no previous PE C = Nulliparous 40 35 30 25 20 15 B C 10 5 B 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 PAPP-A MoM 1.0 Angiogenetische Faktoren PlGF Plazentarer growth faktor Vaskulärer endothelialer growth factor sLTF1 löslicher Rezeptor Hohe spez (95%) und sens für early praeeklampsie Biochemische Marker ADAM12s A Disintegrin And Metalloprotease PP 13 Placenta Protein 13 Spencer 2008, 2006, Auilinagn Mütterlicher Blutdruck Mittlerer Arterieller Blutdruck (MAP) Diastolischer RR + (Systolischer RR- Diastolischer RR) / 3 Blutdruck - MAP - Automatisches Blutdruckgerät - Im Sitzen, Arm auf Herzhöhe - Armumfang < 22 cm kleine 22-32 cm normale Manschette 33-42 cm große - Nach 5 Minuten Ruhezeit - an beiden Armen simultan: bis Differenz zwischen Armen <10mm Hg in Systole < 6mm Hg in Diastole - MAD: 2 letzen stabilen Werte je Arm der Arm mit dem höchsten MAD Präeklampsie Berechnung des Patienten spezifisches Risiko priory risk: risk (Ethnizität, Parität, Vorausgegangene PE ….) AA priory Spezifische mütterliche Riskofaktoren multipliziert Likelihoodratio (A. uterina, PAPP-A, MAD) In Zukunft (PlGF, PP13, cardiac output) ??? Frühe Präeklampsie - Detectionsrate DR Mütterliche Faktoren + A. uterina 100 Mütterliche Faktoren 80 83,8 + 78,4 64,9 60 48,6 45,9 40 37 Falsch pos. Rate 5% 20 0 Screening test Maternal factor Detection rate (%) for fixed false positive rate Late preeclam psia Gestational Early preeclam psia hypertension 5% 10% 5% 10% 5% 10% mütterliche Faktoren 37.0 47.0 Uterine artery L-PI 64.9 MAP 48.6 PAPP-A + A. uterina + PAPP-A 28.9 41.4 20.7 30.7 81.1 32.0 45.3 17.9 35.0 75.7 39.8 52.3 36.4 47.9 45.9 59.5 31.7 45.2 - - Uterine artery L-PI, MAP 78.4 89.2 42.2 57.0 35.7 50.0 Uterine artery L-PI, PAPP-A 67.6 81.1 - - - - MAP, PAPP-A 64.9 73.0 38.9 52.4 - - Uterine artery L-PI, MAP, PAPP-A 83.8 94.6 - - - - + MAD Maternal factor plus N= 7797 + A. uterina + MAP + A. uterina + MAP +PAPP-A Poon, Nicolaides 2009 A priori-Risiko für frühe Praeeklampsie – mütterliche Faktoren Prophylaktische Behandlung im Risikokollektiv low-dose ASS Mäßiger Effekt bei später Gabe PE < 34.SSW (10 %) Askie Metaanalyse Lancet 2007,369:1791 Vit C / Vit E Keine Risikoreduzierung Rumbold A.Cochrane database Syst Rev 2008 Calcium ???? Hofmeyr G. Cochrane database Syst Rev 2006 Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASS im Risikokollektiv Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE PE um 53% Schwere PE um 91% FG um 78% IUGR um 56% N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010 N: 36500 51 trials Cochrane database Syst Rev 2011 Erstes Trimenon was ist möglich? • Vitalität, Anzahl der Embryonen • Körperliche Integrität • Risikoerkennung – Chromosomen – Herzfehler – Skelettdysplasie – Präeklampsie – IUFT – IUGR, FG • Risikoreduktion durch ASS - PE, IUGR, FG
