Kein Folientitel
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Forensische Aspekte des Organscreenings für den Niedergelassenen Hurghada 2009 Forensische Probleme • • • • • • 1. Salzburger Fall 2. Klagenfurter Fall 3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare 4. Ökonomische Machbarkeit 5. medizinisch korrekte Vorgangsweise 6. sonstige Vorkehrungen Salzburger Urteil • 1997 • 22.SSW, Akademikerin, V.a. Varizelleninfektion (nicht verifiziert) • Lt. KG FW verm., schmaler Thorax • „Sie gehn mir jetzt in die Risikoambulanz!“ • 32. SSW, Polyhydramnion, Double-bubble, CC, Down Syndrom • Aufklärungspflicht!! Diskrepanz: Justiz - Medizin • MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist fakultativ • MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist Biometrie und Ausschluss bzw. Nachweis von Hinweiszeichen • Ein Stufe I Ultraschaller kann/muss nicht wissen, was die HWZ im Detail bedeuten • MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist kein Organscreening! Folgen: Aufklärungspflicht! …was kann das bedeuten, was ich gesehen bzw. nicht gesehen habe? HWZ! Klagenfurter Fall • Behandlungsfehler einer Ärztin unvollständige US – Untersuchung, HWZ für Spina bifida übersehen (Extremitäten nicht darstellbar – Klumpfüße, Hydrozephalus) • Geburt eine Kindes mit Spina bifida Klagenfurter Urteil • in KA keine Vorsorge, um für unklare Fälle einen Spezialisten beiziehen zu können • Wenn ein Stufe II Inhaber im Krankenhaus, US – US immer Stufe II Qualität • OGH verurteilt KA nicht nur zum Ersatz der Mehrkosten, sondern zum Ersatz des gesamten Unterhaltes! OGH – Senat 5 • … ein niedergelassener Facharzt, … wenn er sieht, dass nicht alles aufscheint, den Patienten nochmals zum Organscreening schicken muss … • … dass eine in der 20.SSW festgestellte MMC jedenfalls eine Indikation für einen Abbruch ist … Diskrepanz: Ethik – Justiz - Medizin • Ein Kind kann kein Schaden sein … (entsprechende Urteile des OGH bei fehlerhaft vorgenommenen Sterilisationen) • Ein Kind, das behindert ist, ist ein Schaden? • Die Eltern konnten glaubhaft machen, dass ... • Wer einen Schaden verursacht, verantwortet diesen zur Gänze • Es wird nicht Recht gesprochen, sondern ein Urteil gefällt • Wenn gut aufgeklärt, sorgfältig gearbeitet und gut dokumentiert wird, ist die Chance etwas besser vor Gericht • Nachher ist man (fast) immer klüger (alle anderen sowieso, insbesondere der Gutachter) Medizin und Justiz Feldkircher Fall Emil klagt Republik, dass ein Kind – egal ob behindert oder nicht – niemals ein Schaden sein kann. Was ist die Ursache? • ÖÄK: Ausbildungshoheit der Primarärzte • ÖGGG: Ausbildungskatalog (Zahl der Curettagen, vaginalen HE usw. – „wettoperieren“ – keine PNM miteinbezogen!) • KK: Qualität ist wurscht! US ist US! Anreiz 0! • ÖGUM: zu wenig Durchsetzungsvermögen, Warnungen wurden ins Lächerliche gezogen (Privatverein, Schwingen mit der Forensikkeule …) • ÖGPM: reagieren statt agieren Folgen für Krankenhäuser Diese Untersuchung findet nach den ÖGUM/DEGUM Bestimmungen des Organscreenings Stufe I statt. Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass auch unter besonderer Sorgfalt des Untersuchers Fehlbildungen nicht zu 100% erkannt werden können. Nachhaftung? • In A 30 Jahre • EU – weit 10 Jahre Nachhaftung … • • • • • Reaktion der Ärztekammer? Was machen die Fachgesellschaften heute? Bedingte Erberklärung Haftpflichtversicherung Karteikarten 30 Jahre aufheben Forensische Probleme • • • • • • 1. Salzburger Fall 2. Klagenfurter Fall 3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare 4. Ökonomische Machbarkeit 5. medizinisch korrekte Vorgangsweise 6. sonstige Vorkehrungen Wenn Mu-Ki-Pa US durchführen (Philanthrop …) • Im 1. Trimenon … • Im 2. Trimenon … • Im 3. Trimenon … • Invasive Diagnostik (CB, AZ) US im 1. Trimenon • • • • • Chorionhöhle messen und eintragen SSL messen und eintragen HA registrieren und eintragen Mehrlinge - Anenzephalus nachweislich über die Möglichkeit eines Firsttrimester – Screenings informieren und/oder selbst durchführen und eintragen (Vorsicht mit Bildern, Videos!) • … Wahrscheinlichkeit und keine Diagnose!!! • Was tun bei versäumtem Firsttrimester – Screening? US im 2. Trimenon in der Stufe I • Was muss ich der Patientin sagen? • Was muss ich noch machen, um mich abzusichern? • Was soll man sehen? • Was muss man sehen? • Was muss man wie dokumentieren? ÖGGG – ÖGPM – ÖGUM Revers ÖGUM – DEGUM – SGUM Revers Screening 2 20. SSW (19. - 22. SSW) Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Allgemein • Vitalität (Herzaktion) • Mehrlinge: Chorionizität und Amniozität (sofern erkennbar), FFTS • Plazentalokalisation und Plazentastruktur • FWM • KBW Eichhorn, Schramm, Bald, Hansmann, Gembruch, US. Med. 27 (2006) 185-187 Bundestagsausschuß Chorionizität, Mai 2008 • 1. Monochorionizität ist ein zusätzlicher Risikofaktor bei einer Mehrlingsschwangerschaft. Die Mortalität der Kinder aus monochorialen Mehrlingsschwangerschaften ist etwa um das Dreifache erhöht (Evidenzlevel II und III) • 2. Durch eine Ultraschalluntersuchung im ersten Trimenon (transabdominal und/oder transvaginal) kann Monochorionizität mit ausreichender Sicherheit festgestellt werden. (Evidenzlevel II und III) • 3. Für die wichtigste Komplikation der monochorialen Mehrlingschwangerschaften, das feto-fetale Transfusionssyndrom, existieren wirksame therapeutische Verfahren (Evidenzlevel I-IV), mit denen Mortalität und Morbidität gesenkt werden können. Der UA Familienplanung empfiehlt, den sonografischen Ausschluss einer Monochorionizität bei Mehrlingsschwangerschaften als neuen Inhalt in die erste Ultraschallscreeninguntersuchung (9.-12. Schwangerschaftswoche) der Mutterschaftsrichtlinien aufzunehmen und den Mutterpass entsprechend anzupassen. Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Biometrie • • • • Kopf (BPD, FOD oder KU) ATD, ASD, AU Femur und Humerus Interpretation: – Erkennen von Dysproportionen, Beseitigen von Terminunklarheiten – Erkennen von Hinweiszeichen auf Retardierung und Makrosomie Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Hals: • Konturauffälligkeit (z.B. Hygroma colli) Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Thorax: • Diskrepanz Herz/Thorax-Relation, Fehlposition des Herzens • Arrhythmie • fehlende Darstellung des 4-Kammerblicks • intrathorakale zystische Strukturen oder Ergüsse Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Abdomen: • Konturunterbrechung an der vorderen Bauchwand • fehlende Darstellung oder atypische Position des Magens • atypische Flüssigkeitsansammlungen im Abdomen • fehlende Darstellung der Harnblase Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Rücken: • unregelmäßige Kontur im Längsschnitt Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Dokumentation: • • • • Planum frontooccipitale Abdomenquerschnitt mit Magen Femur oder Humerus 4-Kammerblick Befunddokumentation 20. SSW, Stufe1 • schriftlich: Anatomie - WS, Magen, Nieren, Harnblase, Extremitäten, Konturen, Cerebellum sind Standard auch in der Stufe 1 • Sichtbedingungen dokumentieren!!! Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Indikation für weiterführende Diagnostik • • • • • Auffälligkeiten im Rahmen der I. und II. Screeninguntersuchung (MuVo) Differenzierung/Prognoseeinschätzung fetaler Anomalien inkl. Indikationsstellung zur invasiven Diagnostik gezielter Ausschluss bzw. Nachweis einer fetalen Anomalie/Störung bei anamnestischem, maternalem und fetalem Risiko psychische Belastung (Fehlbildungsangst der Patientin) Durchführung invasiver Eingriffe Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Beratung vor der Ultraschalluntersuchung • • • Möglichkeiten und Grenzen – Revers! Untersuchungsbedingungen individuell gestaltet und sorgfältig dokumentiert Was kann man, außer ordentlich arbeiten, noch tun, um sich weitgehend abzusichern? • jeder Schwangeren nachweislich Angebot zu höherwertigem US – wenn Zuweisung, Befund anschauen! • Geräteausstattung – Service (Weißliste – www.oegum.at) • Gute Versicherung abschließen (Nachhaftung!) • Fortbildungen besuchen • selbst keinen US durchführen – informieren, überweisen
