Kein Folientitel

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Forensische Aspekte des Organscreenings
für den Niedergelassenen
Hurghada 2009
Forensische Probleme
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1. Salzburger Fall
2. Klagenfurter Fall
3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare
4. Ökonomische Machbarkeit
5. medizinisch korrekte Vorgangsweise
6. sonstige Vorkehrungen
Salzburger Urteil
• 1997
• 22.SSW, Akademikerin, V.a.
Varizelleninfektion (nicht verifiziert)
• Lt. KG FW verm., schmaler Thorax
• „Sie gehn mir jetzt in die Risikoambulanz!“
• 32. SSW, Polyhydramnion, Double-bubble,
CC, Down Syndrom
• Aufklärungspflicht!!
Diskrepanz: Justiz - Medizin
• MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist fakultativ
• MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist Biometrie
und Ausschluss bzw. Nachweis von
Hinweiszeichen
• Ein Stufe I Ultraschaller kann/muss nicht wissen,
was die HWZ im Detail bedeuten
• MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist kein
Organscreening!
Folgen: Aufklärungspflicht!
…was kann das bedeuten,
was ich gesehen bzw. nicht
gesehen habe? HWZ!
Klagenfurter Fall
• Behandlungsfehler einer Ärztin
unvollständige US – Untersuchung, HWZ für
Spina bifida übersehen (Extremitäten nicht
darstellbar – Klumpfüße, Hydrozephalus)
• Geburt eine Kindes mit Spina bifida
Klagenfurter Urteil
• in KA keine Vorsorge, um für unklare Fälle
einen Spezialisten beiziehen zu können
• Wenn ein Stufe II Inhaber im Krankenhaus,
US – US immer Stufe II Qualität
• OGH verurteilt KA nicht nur zum Ersatz der
Mehrkosten, sondern zum Ersatz des
gesamten Unterhaltes!
OGH – Senat 5
• … ein niedergelassener Facharzt, … wenn er
sieht, dass nicht alles aufscheint, den
Patienten nochmals zum Organscreening
schicken muss …
• … dass eine in der 20.SSW festgestellte
MMC jedenfalls eine Indikation für einen
Abbruch ist …
Diskrepanz: Ethik – Justiz - Medizin
• Ein Kind kann kein Schaden sein
… (entsprechende Urteile des
OGH bei fehlerhaft
vorgenommenen Sterilisationen)
• Ein Kind, das behindert ist, ist ein
Schaden?
• Die Eltern konnten glaubhaft
machen, dass ...
• Wer einen Schaden verursacht,
verantwortet diesen zur Gänze
• Es wird nicht Recht
gesprochen, sondern ein Urteil
gefällt
• Wenn gut aufgeklärt, sorgfältig
gearbeitet und gut
dokumentiert wird, ist die
Chance etwas besser vor
Gericht
• Nachher ist man (fast) immer
klüger (alle anderen sowieso,
insbesondere der Gutachter)
Medizin und
Justiz
Feldkircher Fall
Emil klagt Republik,
dass ein Kind – egal ob
behindert oder nicht –
niemals ein Schaden
sein kann.
Was ist die Ursache?
• ÖÄK: Ausbildungshoheit der Primarärzte
• ÖGGG: Ausbildungskatalog (Zahl der Curettagen,
vaginalen HE usw. – „wettoperieren“ – keine PNM
miteinbezogen!)
• KK: Qualität ist wurscht! US ist US! Anreiz 0!
• ÖGUM: zu wenig Durchsetzungsvermögen,
Warnungen wurden ins Lächerliche gezogen
(Privatverein, Schwingen mit der Forensikkeule …)
• ÖGPM: reagieren statt agieren
Folgen für Krankenhäuser
Diese Untersuchung findet nach den
ÖGUM/DEGUM Bestimmungen des
Organscreenings Stufe I statt. Die Patientin
wurde darüber aufgeklärt, dass auch unter
besonderer Sorgfalt des Untersuchers
Fehlbildungen nicht zu 100% erkannt werden
können.
Nachhaftung?
• In A 30 Jahre
• EU – weit 10 Jahre
Nachhaftung …
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Reaktion der Ärztekammer?
Was machen die Fachgesellschaften heute?
Bedingte Erberklärung
Haftpflichtversicherung
Karteikarten 30 Jahre aufheben
Forensische Probleme
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1. Salzburger Fall
2. Klagenfurter Fall
3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare
4. Ökonomische Machbarkeit
5. medizinisch korrekte Vorgangsweise
6. sonstige Vorkehrungen
Wenn Mu-Ki-Pa US durchführen
(Philanthrop …)
• Im 1. Trimenon …
• Im 2. Trimenon …
• Im 3. Trimenon …
• Invasive Diagnostik (CB, AZ)
US im 1. Trimenon
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Chorionhöhle messen und eintragen
SSL messen und eintragen
HA registrieren und eintragen
Mehrlinge - Anenzephalus
nachweislich über die Möglichkeit eines Firsttrimester
– Screenings informieren und/oder selbst durchführen
und eintragen (Vorsicht mit Bildern, Videos!)
• … Wahrscheinlichkeit und keine Diagnose!!!
• Was tun bei versäumtem Firsttrimester – Screening?
US im 2. Trimenon in der Stufe I
• Was muss ich der Patientin sagen?
• Was muss ich noch machen, um mich
abzusichern?
• Was soll man sehen?
• Was muss man sehen?
• Was muss man wie dokumentieren?
ÖGGG – ÖGPM – ÖGUM Revers
ÖGUM – DEGUM – SGUM Revers
Screening 2
20. SSW (19. - 22. SSW)
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der
geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Allgemein
• Vitalität (Herzaktion)
• Mehrlinge: Chorionizität und Amniozität (sofern
erkennbar), FFTS
• Plazentalokalisation und Plazentastruktur
• FWM
• KBW
Eichhorn, Schramm, Bald, Hansmann, Gembruch, US. Med. 27 (2006) 185-187
Bundestagsausschuß Chorionizität,
Mai 2008
• 1. Monochorionizität ist ein zusätzlicher Risikofaktor bei einer
Mehrlingsschwangerschaft. Die Mortalität der Kinder aus
monochorialen Mehrlingsschwangerschaften ist etwa um das
Dreifache erhöht (Evidenzlevel II und III)
• 2. Durch eine Ultraschalluntersuchung im ersten Trimenon
(transabdominal und/oder transvaginal) kann Monochorionizität
mit ausreichender Sicherheit festgestellt werden. (Evidenzlevel II
und III)
• 3. Für die wichtigste Komplikation der monochorialen
Mehrlingschwangerschaften, das feto-fetale
Transfusionssyndrom, existieren wirksame therapeutische
Verfahren (Evidenzlevel I-IV), mit denen Mortalität und Morbidität
gesenkt werden können.
Der UA Familienplanung empfiehlt, den
sonografischen Ausschluss einer
Monochorionizität bei
Mehrlingsschwangerschaften als neuen
Inhalt in die erste
Ultraschallscreeninguntersuchung
(9.-12. Schwangerschaftswoche) der
Mutterschaftsrichtlinien aufzunehmen und
den Mutterpass entsprechend anzupassen.
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der
geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Biometrie
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Kopf (BPD, FOD oder KU)
ATD, ASD, AU
Femur und Humerus
Interpretation:
– Erkennen von Dysproportionen, Beseitigen von
Terminunklarheiten
– Erkennen von Hinweiszeichen auf Retardierung und
Makrosomie
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der
geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Erkennen auffälliger Strukturveränderungen
(HWZ)
Hals:
• Konturauffälligkeit (z.B. Hygroma colli)
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der
geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Erkennen auffälliger Strukturveränderungen
(HWZ)
Thorax:
• Diskrepanz Herz/Thorax-Relation, Fehlposition des
Herzens
• Arrhythmie
• fehlende Darstellung des 4-Kammerblicks
• intrathorakale zystische Strukturen oder Ergüsse
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der
geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Erkennen auffälliger Strukturveränderungen
(HWZ)
Abdomen:
• Konturunterbrechung an der vorderen Bauchwand
• fehlende Darstellung oder atypische Position des
Magens
• atypische Flüssigkeitsansammlungen im Abdomen
• fehlende Darstellung der Harnblase
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der
geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Erkennen auffälliger Strukturveränderungen
(HWZ)
Rücken:
• unregelmäßige Kontur im Längsschnitt
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der
geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Dokumentation:
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Planum frontooccipitale
Abdomenquerschnitt mit Magen
Femur oder Humerus
4-Kammerblick
Befunddokumentation
20. SSW, Stufe1
• schriftlich: Anatomie - WS, Magen, Nieren,
Harnblase, Extremitäten, Konturen,
Cerebellum sind Standard auch in der Stufe 1
• Sichtbedingungen dokumentieren!!!
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der
geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Indikation für weiterführende Diagnostik
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Auffälligkeiten im Rahmen der I. und II.
Screeninguntersuchung (MuVo)
Differenzierung/Prognoseeinschätzung fetaler Anomalien
inkl. Indikationsstellung zur invasiven Diagnostik
gezielter Ausschluss bzw. Nachweis einer fetalen
Anomalie/Störung bei anamnestischem, maternalem und
fetalem Risiko
psychische Belastung (Fehlbildungsangst der Patientin)
Durchführung invasiver Eingriffe
Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der
geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum
19 bis 22 Schwangerschaftswochen
Beratung vor der Ultraschalluntersuchung
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Möglichkeiten und Grenzen – Revers!
Untersuchungsbedingungen
individuell gestaltet und sorgfältig
dokumentiert
Was kann man, außer ordentlich arbeiten, noch
tun, um sich weitgehend abzusichern?
• jeder Schwangeren nachweislich Angebot zu
höherwertigem US – wenn Zuweisung, Befund
anschauen!
• Geräteausstattung – Service (Weißliste –
www.oegum.at)
• Gute Versicherung abschließen (Nachhaftung!)
• Fortbildungen besuchen
• selbst keinen US durchführen – informieren,
überweisen
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