Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) Writing Group American Diabetes Association European Assoc. for the Study of Diabetes Richard M. Bergenstal MD Michaela Diamant MD, PhD Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN VU University, Amsterdam, The Netherlands John B. Buse MD, PhD Ele Ferrannini MD University of North Carolina, Chapel Hill, NC University of Pisa, Pisa, Italy Anne L. Peters MD Michael Nauck MD Univ. of Southern California, Los Angeles, CA Diabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany Richard Wender MD Apostolos Tsapas MD, PhD Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA Aristotle University, Thessaloniki, Greece Silvio E. Inzucchi MD (co-chair) David R. Matthews MD, DPhil (co-chair) Yale University, New Haven, CT Oxford University, Oxford, UK ADA-EASD Positions-Papier: Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM: Ein Patienten-zentrierter Ansatz 1. PATIENTEN-ZENTRIERTER ANSATZ 2. HINTERGRUND • • • Epidemiologie und Auswirkungen auf die Krankenversorgung Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (“Outcome”) Übersicht über die Pathogenese des Typ 2-Diabetes 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE • Zielwerte für die Glykämie- (Blutzucker, HbA1c-)Kontrolle • Therapie-Optionen - Gesunder Lebensstil - Orale und injizierbare Antidiabetika (außer Insulin) - Insulin Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Positions-Papier: Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM: Ein Patienten-zentrierter Ansatz 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE • Strategien der Implementierung - Anfängliche medikamentöse Therapie - Übergang zur: dualen Kombinations-Therapie - Übergang zur: dreifach-Kombinations-Therapie - Beginn und Dosis-Titration bei Insulin-Therapie 4. ANDERE BERÜCKSICHTIGUNGEN • • • • Alter Körpergewicht Geschlecht/Ethnische bzw./genetische Unterschiede Begleiterkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Chronische NierenInsuffizienz, Lebererkrankungen, Hypoglykämie) 5. ZUKÜNFTIGE ENTWICKLUNGEN/ERWARTUNGEN Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: AN DIE FORSCHUNG ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 1. Patienten-zentrierter Ansatz “... Angebot einer Behandlung, die individuelle PatientenPräferenzen, -Bedürfnisse und -Werte respektiert und berücksichtigt – Sicherstellen, dass die Wertvorstellungen des Patienten die klinischen Entscheidungen leiten.” • Gespür dafür, inwieweit ein Patienten einbezogen werden möchte. • Erarbeiten von therapietischen Alternativen. • Entscheidungs-Hilfsmittel benutzen. • Gemeinsame Entscheidungsfindung – die letzte Entscheidung in Sachen Lebenstil liegt sowieso beim Patienten selbst Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: “Wir brauchen eine möglichst wenig zerstörerische Medizin” Die Last der Behandlung reduziert für viele Menschen mit komplexen chronischen Erkrankungen ihre Kapazität , bei der eigenen Behandlung mitzuwirken 4 Prinzipien 1. Abschätzen der Last. 2. Ermutigen zur Koordination verschiedener BehandlungsMaßnahmen. 3. Berücksichtigen der Komorbiditäten für die Evidenz. May C et al. BMJ 2009;339:b2803 4. Priorisieren aus des Patienten Perspektive. ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 2. HINTERGRUND • Epidemiologie und Auswirkungen auf die Patientenversorgung Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Alters-adjustierte Prozensätze von Erwachsenen (USA) mit Adipositas oder diagnostiziertem Diabetes Obesity (BMI ≥30 kg/m ) A D I P O S I T A S Diabetes D I A B E T E S 2 1994 No Data >26.0% 2000 <14.0% 1994 No Data >9.0% 14.0-17.9% 2009 18.0-21.9% 2000 <4.5% 4.5-5.9% 22.0-25.9% 2009 6.0-7.4% 7.5-8.9% CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics Die Diabetes-Epidemie: Globale Vorhersagen, 2010–2030 IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 2. HINTERGRUND • Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (“Outcomes”) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Einfluss einer “intensivierten Therapie” bei T2DM: Zusammenfassung bedeutender klinischer Studien Studie Mikrovask. Kardio-vask. Mortalität UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Kern-Studie Langzeit-”Follow-up” * bei T1DM Wahrscheinlichkeit eines nicht-tödlichen Myokardinfarktes mit intensivierter vs. Standard-Behandlung Ray KK, et al. Lancet 2009;373:1765 Nicht-tödlicher Myokardinfarkt ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 2. HINTERGRUND • Übersicht über die Pathogenese des T2DM - Insulin-Sekretions-Defekt - Insulin-Resistenz (Muskel, Fettgewebe, Leber) - Erhöhte endogene Glukoseproduktion - Veränderungen der Fettgewebs-Biologie - Verminderter Inkretin-Effekt Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Main Pathophysiological Defects in T2DM pancreatic insulin secretion incretin effect - gut carbohydrate delivery & absorption pancreatic glucagon secretion ? HYPERGLYCEMIA + hepatic glucose production peripheral glucose uptake Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY • Therapeutic options: Lifestyle - Weight optimization - Healthy diet - Increased activity level Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY • Therapeutic options: Oral agents & non-insulin injectables - Metformin - Sulfonylureas - Thiazolidinediones - DPP-4 inhibitors - GLP-1 receptor agonists - Meglitinides - a-glucosidase inhibitors - Colesevelam - Dopamine-2 agonists - Amylin mimetics Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Class Mechanism Biguanide s • Activates AMPkinase • Hepatic glucose production • Extensive experience • No hypoglycemia • Weight neutral • ? CVD • Gastrointestinal • Lactic acidosis • B-12 deficiency • Contraindications Low SUs / Meglitinid es • Closes KATP channels • Insulin secretion • Extensive experience • Microvasc. risk • Hypoglycemia • Weight gain • Low durability • ? Ischemic preconditioning Low TZDs • PPAR-g activator • insulin sensitivity • No hypoglycemia • Durability • TGs, HDL-C • ? CVD (pio) • Weight gain High • Edema / heart failure • Bone fractures • ? MI (rosi) • ? Bladder ca (pio) aGIs Advantages Disadvantages Cost • Inhibits a• No hypoglycemia • Gastrointestinal Mod glucosidase • Nonsystemic • Dosing frequency . • Slows • Post-prandial • Modest A1c carbohydrate glucose Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents absorption • ? CVD events Class Mechanism Advantages Disadvantage Cost s DPP-4 inhibitors • Inhibits DPP-4 • Increases GLP-1, GIP • No hypoglycemia • Well tolerated • Modest A1c • ? Pancreatitis • Urticaria High GLP-1 receptor agonists • Activates GLP-1 R • Insulin, glucagon • gastric emptying • satiety • Weight loss • No hypoglycemia • ? Beta cell mass • ? CV protection • GI • ? Pancreatitis • Medullary ca • Injectable High Amylin mimetics • Activates amylin receptor • glucagon • gastric emptying • satiety • Weight loss • PPG • GI High • Modest A1c • Injectable • Hypo w/ insulin • Dosing frequency Bile acid sequestra nts • Bind bile acids • Hepatic glucose production • No hypoglycemia • Nonsystemic • Post-prandial glucose • CVD events • GI • Modest A1c • Dosing frequency High Dopamine • Activates DA • No hypoglyemia • Modest A1c High Diabetes Care•2012; Diabetologia 2012: -2 1. Properties receptor • ? agents CVD events Table of anti-hyperglycemic Class Insulin Mechanism • Activates insulin receptor • peripheral glucose uptake Advantages Disadvantages Cost • Universally effective • Unlimited efficacy • Microvascular risk Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents • Hypoglycemia • Weight gain • ? Mitogenicity • Injectable • Training requirements • “Stigma” Diabetes Care 2012; Variabl e Diabetologia 2012: Agency for Healthcare Research & Quality: Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen Figure 1. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. HbA1c –Wert bei Monotherapie und Kombinations-Therapie ©2011 by American College of Physicians 140 “Head-to-Head Studien + 26 Beobachtungs-Studien der Mono-, Komb.-Therapie mit mittelfrist./Langzeit-klinischen “Outcomes” und unerwünschten Wirkungen Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602 Agency for Healthcare Research & Quality: Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Körpergewicht bei Monotherapie und KombinationsTherapie ©2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE •Glykämische Zielwerte - HbA1c < 7.0 % (mittlere PG 150-160 mg/dl [8.3-8.9 mmol/l]) - Prä-prandiale PG < 130 mg/dl (7.2 mmol/l) - Post-prandiale PG < 180 mg/dl (10.0 mmol/l) - Vermeiden von Hypoglykämien Individualisierung ist wichtig: Ehrgeizigere Ziele (6.0 - 6.5 %) – jünger, gesünder Entspanntere Ziele (7.5 - 8.0 %+) – älter, Begleiterkrankungen, Hypoglykämieneigung, usw. PG = Plasmaglukose Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Strategie zur Kontrolle des Blutzuckers: sehr weniger konsequent konsequent Psycho-sozial Erwägungen Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen unerwünschten Wirkungen Hoch motiviert, „adhärent“, gute SelbstbehandlungsBefähigung Weniger motiviert, nicht „adhärent“, geringe Selbstbehandluns-Befähigung niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert Lebenserwartung lang Bedeutende Begleiterkrakungen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Bekannte GefäßKomplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen, Unterstützung andere Art verfügbar lange bestehend kurz begrenzt Anfängliche MedikamentenMonotherapie Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen Agency for Healthcare Research & Quality: Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen “Evidenz aus klinischen Langzeitstudien bezüglich Mortalität, kardiovaskulären Ereignissen, Nephropathie und Neuropathie ergab allenfalls Hinweise oder war insgesamt unzureichend. Die meisten Medikamente senkten den HbA1c um etwa 1 % und die meisten 2Medikamenten-Kombinationen waren ähnlich wirksam.” “Die Evidenz unterstützt Metformin als Erstlinien-Mittel zur Behandlung des T2DM. Die mesiten 2-Medikamenten-Kombinationsn reduzieren den HbA1c in ähnlicher Weise, aber einige mit dem Risiko der Hypoglykämie oder anderer unerwünschter Wirkungen.” Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Hypoglykämie bei Monotherapie und KombinationsTherapie ©2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602 Anfängliche MedikamentenMonotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten ZweiMedikamentenKombination Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + Sulfonylharnst. hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Thiazolidindion DPP-4Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch GLP-1 RezeptorAgonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen Anfängliche MedikamentenMonotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten ZweiMedikamentenKombination Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + Sulfonylharnst. hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Thiazolidindion DPP-4Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch Metformin + GLP-1 RezeptorAgonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments DreiMedikamentenKombination Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + Sulfonylharnst. + Thiazolidindion or + + TZD DPP-4-I or DPP-4-I or GLP-1-RA or or + GLP-1 RezeptorAgonist + SU SU or GLP-1-RA Insulin DPP-4 Hemmer Metformin Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or TZD or TZD or Insulin or Insulin or DPP-4-I Insulin Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen Anfängliche MedikamentenMonotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten ZweiMedikamentenKombination Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + Sulfonylharnst. hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Thiazolidindion DPP-4Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch GLP-1 RezeptorAgonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments DreiMedikamentenKombination Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + Sulfonylharnst. + Thiazolidindion or + + TZD DPP-4-I or DPP-4-I or GLP-1-RA or or GLP-1 RezeptorAgonist + SU SU or GLP-1-RA Insulin DPP-4 Hemmer Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or TZD or TZD or Insulin or Insulin or DPP-4-I Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen) ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE •Therapeutische Option: Insulin - Neutrales Protamin Hagedorn (NPH) - Normalinsulin (Humaninsulin) - Basale Insulin-Analoga (Insulin glargine, detemir) - Schnell-wirksame Insulinanaloga (lispro, aspart, glulisine) - Mischinsulin (verschiedene) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE • Therapeutische Option: Insulin Insulin-Konzentration Besonders schnell (Insulin lispro, aspart, glulisine) Schnell (Normalinsulin/Humaninsulin) Intermediär (NPH) Lang (Insulin detemir) Lang (Insulin glargin) 0 24 2 4 6 Hours 8 10 12 14 16 Stunden nach Injection 18 20 22 Figure 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY • Implementation strategies: - Initial therapy - Advancing to dual combination therapy - Advancing to triple combination therapy - Transitions to & titrations of insulin Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: •Alter •Körpergewicht •Geschlecht /Ethnische/genetische Unterschiede •Begleiterkrankungen - Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Nierenfunktionseinschränkung Lebererkrankungen Hypoglykämien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Geschlecht / Ethnische/genetische Unterschiede - Nicht viel bekannt MODY & andere monogene Diabetes-Formen Latinos: Ausgeprägte Insulinresistenz Ost-Asiaten: Ausgeprägtere ß-Zell-Dysfunktion Geschlecht muß ggf. hinsichtlich unerwünschter Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden (z.B. Knochenschwund bei TZDs) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: - KHK - Herzinsuffizienz - Nierenfunktionseinschränkung - Lebererkrankungen - Hypoglykämie Metformin: Kardio-vaskulärer Benefit (UKPDS) Hypoglykämien vermeiden ? SH & ischämische “Präkonditionierung” ? Pioglitazon & kardiovaskuläre Ereignisse ? Besondere Wirkung der Inkretin-basierten Therapien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: - KHK - Herzinsuffizienz - Nierenfunktionseinschränkung - Lebererkrankungen - Hypoglykämie Metformin: Kann außer bei instabiler oder schwerwiegender Herzinsuffizienz verabreicht werden TZDs vermeiden ? Besondere Wirkungen der Inkretin-basierten Therapien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: - KHK - Herzinsuffizienz - Nierenfunktionseinschränkung - Lebererkrankungen - Hypoglykämie Höheres Hypoglykämie-Risiko Metformin & Laktatazidose US: bis Kreatinin ≥ 1.5mg/dl (m)/1.4mg/dl (w) UK: GFR < 45 ml/min Dosis GFR < 30 ml/min stop Sulfonylharnstoffe: Vorsicht (bes. Glibenclamid) DPP-4-Hemmer: Dosisreduktion (außer Linagliptin) Exenatide: Nicht anwenden bei GFR < 30 ml/min Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: - KHK - Herzinsuffizienz - Nierenfunktionseinschränkung - Lebererkrankungen - Hypoglykämie Die meisten Medikamente sind bei fortgeschrittener Lebererkrankung nicht ausreichend getestet Pioglitazon verbessert möglicherweise eine Steatosis hepatis Insulin ist die beste Option bei schwerwiegender Lebererkrankung Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: - KHK - Herzinsuffizienz - Nierenfunktionseinschränkung - Lebererkrankungen - Hypoglykämie Vermehrte Bedenken wegen Assoziation mit erhöhter Mortalität Sorgfältige Auswahl von Medikamenten bei gefährdeten Patienten Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Alter: Ältere Erwachsene Verminderte Lebenserwartung Mehr kardio-vaskuläre Erkrankungen Verminderte GFR Höheres Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch “Polypharmazie” - Größere Gefahren durch Hypoglykämien - Weniger ehrgeizige Zielwerte HbA1c < 7.5–8.0%, wenn normnahe Einstellung nicht mit wenig Aufwand zu erreichen Focus auf Arzneimittelsicherheit Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Körpergewicht - Mehrheit der Patienten mit Typ 2-Diabetes hat Übergewicht/Adipositas - Intensive Bemühungen um gesunden Lebensstil - Metformin - GLP-1-Rezeptor-Agonisten - Ggf. Bariatrische Chirurgie erwägen - LADA erwägen bei schlanken Patienten Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Anfängliche MedikamentenMonotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten ZweiMedikamentenKombination Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + Sulfonylharnst. hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Thiazolidindion DPP-4Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch GLP-1 RezeptorAgonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments DreiMedikamentenKombination Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + Sulfonylharnst. + Thiazolidindion or + + TZD DPP-4-I or DPP-4-I or GLP-1-RA or or GLP-1 RezeptorAgonist + SU SU or GLP-1-RA Insulin DPP-4 Hemmer Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or TZD or TZD or Insulin or Insulin or DPP-4-I Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen) Anfängliche MedikamentenMonotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten ZweiMedikamentenKombination Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + Sulfonylharnst. hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Thiazolidindion DPP-4Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch GLP-1 RezeptorAgonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments DreiMedikamentenKombination Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + Sulfonylharnst. + Thiazolidindion or + + TZD DPP-4-I or DPP-4-I or GLP-1-RA or or GLP-1 RezeptorAgonist + SU SU or GLP-1-RA Insulin DPP-4 Hemmer Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or TZD or TZD or Insulin or Insulin or DPP-4-I Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen) Anfängliche MedikamentenMonotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten ZweiMedikamentenKombination Wirksamkeit( HbA1c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + Sulfonylharnst. hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Thiazolidindion DPP-4Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch GLP-1 RezeptorAgonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments DreiMedikamentenKombination Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + Sulfonylharnst. + Thiazolidindion or + + TZD DPP-4-I or DPP-4-I or GLP-1-RA or or GLP-1 RezeptorAgonist + SU SU or GLP-1-RA Insulin DPP-4 Hemmer Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or TZD or TZD or Insulin or Insulin or DPP-4-I Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen) Leitlinien zur glykämischen, Blutdruck- und Lipid-Kontrolle American Diabetes Assoc.-Ziele HbA1C Präprandiale Glukose Postprandiale Glukose < 7.0% (Individualisierung) 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l) < 180 mg/dL Blutdruck < 130/80 mmHg Lipide LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l) < 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (bei KHK) HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l) > 50 mg/dL (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l) HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides. ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ZUKÜNFTIGE RICHTUNG/FORSCHUNGSSCHWERPUNKTE • Forschung zu vergleichender Wirksamkeit Fokus auf wichtige klinische Endpunkte • Beiträge der Genomforschung • Immer wiederkehrende Notwendigkeit der klinischen Einschätzung! Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM KEY POINTS • Glykämische Ziele und Blutzucker-senkende Therapie müssen individualisiert werden. • Gesunde Ernährung, körperlichen Aktivität & Schulung: Basis jeglicher Therapie des T2DM • Wenn nicht kontraindiziert, Metformin = optimale Erstlinien-Medikamenten. • Nach Metformin sind die Daten begrenzt. KombinationsTherapie mit 1-2 anderen oralen/injizierbaren Substanzen ist vernünftig; Nebenwirkungen minimieren. • Schließlich werden viele Patienten zur Erreichung der Glykämie-Kontrolle eine Insulintherapie benötigen, ggf. in Kombination mit oralen Antidiabetika. • Alle Entscheidungen sollten gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden (Fokus auf Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen). • Umfassende Reduktion des Risikos für kardio-vaskuläre Erkrankungen – ein wesentlicher Fokus der Behandlung. Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Invited Reviewers James Best, The University of Melbourne, AU Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece Henk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NL Donna Miller, Univ of So California, LA, CA John Boltri, Wayne State University, Detroit, MI Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC Thomas Buchanan, Univ of So California, LA, CA Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX Paul Callaway, University of Kansas,Wichita, KS Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, AT Bernard Charbonnel, University of Nantes, France Stephen Colagiuri, The University of Sydney, AS Samuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TN Margo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL Geralyn Spollett, Yale University,New Haven, CT Ellie Strock, Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K. Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR Bernard Zinman, University of Toronto, CA Professional Practice Committee, American Diabetes Association Panel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes American Association of Diabetes Educators The Endocrine Society American College of Physicians