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Update M. Crohn – C. ulcerosa
Von Steroiden bis zu Biologicals:
Wirkung, Wunsch und Wirklichkeit
Prof. Adrian Schmassmann
Chefarzt, LKS, Medizinische Klinik, Sursee
Wirkung
• Anti-inflammatorisch
Wunsch
• Heilung
• Anhaltende Remission
• Keine Medikamenten Nebenwirkungen
• Verlangsamung der Krankheitsprogression
Wirklichkeit
• Heilung nicht möglich
• Häufig Rezidive
• Relevante Medikamenten Nebenwirkungen
Therapieziele
Remission induzieren
Remission erhalten
Heilung der Mukosa
Krankheitsprogression verlangsamen
Komplikationen verhindern
Lebensqualität verbessern
Steroid Einnahme reduzieren/stoppen
Hospitalisation und Chirurgie verhindern
Ernährungszustand normalisieren
Biologicals
Metronidazol
Azathioprin
5-ASA
Kortikosteroide
Spezifische
Patientenwünsche
Hohe intellektuelle und
emotionale Anforderungen
an Ärzte
Patienten leben sehr
unterschiedlich mit
der Krankheit
Robbie Williams: Feel
Management basiert auf Schweregrad
Schwer
OP
Biologicals
IV Therapie
Moderat
Biologicals
AZA / 6-MP / MTX
Prednisolon / Budesonid
Mild
Metronidazol (MC: Fisteln)
5-ASA (UC: topisch und/oder oral)
Krankheit, Lokalisation, Befallsmuster, Aktivität
Krankheit
• M. Crohn (MC)
• C. ulcerosa (UC)
• Indeterminate Colitis
Lokalisation
• C. ulcerosa: Rektum, linksseitig, Pancolitis
• M. Crohn: Dünndarm, Dickdarm, perianal, oberer GIT
Befallsmuster (M. Crohn)
• Entzündlich, obstruierend, penetrierend/fistulierend
Aktivität
• Klinik, Endoskopie, Radiologie, Labor
Rauchen
M. Crohn:
Stoppen
C. ulcerosa: Meist Nicht-Raucher-Krankheit
Kortikosteroide
Wirkung:
Gute Ansprechrate
Wunsch:
Weniger Nebenwirkungen
Wirklichkeit:
Viele Nebenwirkungen
Kein Schutz vor Rezidiven !
Positionierung:
Mittelschwere bis schwere
Schübe bei MC und CU
5-ASA
Wirkung:
Rezidiv-prophylaktische Wirkung
Induktion bei leichten Schüben
(vor allem bei C. ulcerosa)
Wunsch:
Stärkere Wirkung
Wirklichkeit:
Viele Tabletten über lange Zeit
Positionierung:
Leichte Exazerbation bei CU
Rezidivprophylaxe bei CU
Kaum wirksam bei MC
(Budesonid > 5-ASA)
Azathioprin, 6-MC, Methotrexat
Wirkung:
Gute rezidiv-prophylaktische
Wirkung
Wunsch:
Rascher Wirkungseintritt
Wenig Nebenwirkungen
Wirklichkeit:
Langsamer Wirkungseintritt
Unverträglichkeit: 9-28%
Positionierung:
Rezidivprophylaxe bei MC und
CU (falls 5-ASA nicht genügt)
Immunmodulation
Azathioprin:
1.5-2.5 mg/kg
6-Mercaptopurin: 0.75-1.25 mg/kg
Methotrexat 25 mg / Woche für 16 Wochen
dann 15 mg / Woche
Metronidazol
Wirkung:
Wirksam bei MC und
perianaler Fistelkrankheit
Wunsch:
Weniger Nebenwirkungen
Wirklichkeit:
Schlechte Langzeitverträglichkeit
Kaum wirksam bei CU
Positionierung:
MC und perianale Fistulierungen
(häufig kombiniert mit Azathioprin
und Biologicals)
Biologicals
Wirkung:
Gute Ansprechrate im Schub (80%)
Gute Rezidivprophylaxe
Wunsch:
Geringerer Preis
Höhere Langzeitansprechrate
Wirklichkeit:
Nebenwirkungen, Wirkungsverlust
Unklare Langzeitsicherheit
Positionierung:
Schwere, bzw. Therapie-resistente
Verlaufsformen (MC > CU)
Therapie der MC und CU: Hauptunterschiede
5-ASA:
CU: 5-ASA Induktion + Erhaltung
topisch und/oder systemisch
Steroide:
Bei MC und CU wirksam
CU: Budesonid Einläufe
AZA, 6-MP, MTX:
Bei MC und CU wirksam
Bei MC speziell wichtig
Metronidazol:
MC mit perianalem Fistelleiden
Biologicals:
MC und CU mit schwerem Verlauf
Biologicals: Indikation
CD:
Refraktärer oder fistulierender
oder Steroid-abhängiger M. Crohn
UC:
Akute und schwere oder
chronisch refraktärer C. ulcerosa
Systemische
Manif. der CED:
Pyoderma gangrenosum,
Spondylarthritis, Uveitis, etc.
Biologicals
Kontraindikationen
Aktiver Abszess, intestinale Obstruktion
V. a. Tuberkulose
Multiple Sklerose
Zustand nach Lymphom
Mögliche Indikationen in der Zukunft:
Erstlinientherapie
Postoperative Prophylaxe
Refraktäre Pouchitis
Indeterminate Colitis
Biologicals: Neue Medikamente ?
Anti-TNFα ist nicht Anti-TNFα
Anti-TNF Biologicals
Biological
TNF
Neutralisation
Apoptosis
Gabe
Halbwertszeit
Interval
zwischen
Injektionen
(Wochen)
Infliximab
+
+
IV
10
8
Adalimumab
+
+
SC
12-14
2
Certolizumab
+
-
SC
14
4
Anti-TNFα: Langzeit Remissionserhaltung beim M. Crohn
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab
Infliximab - Therapieprobleme
Infusionsreaktionen nach Infliximab
Akut (< 24 h)
Verzögert (> 48 h)
IgE vermittelt
• BD-Abfall
• Fieber
• Urticaria
Serum-Krankheit
• Myalgie
• Fieber
• Ausschlag
Nicht IgE vermittelt
• Nausea/Erbrechen
• Atemnot
• Flushing
Andere
• Arthralgie
• Lupus eryth.
• Virales Syndrom
“Take Home” Messages
TNF-Hemmer: Fazit für die Praxis
TNFα Hemmer bewirken eine potente
Verbesserung der Entzündung und
Fistelproblematik bei kompliziertem M. Crohn und
C. ulcerosa, die durch Wiederholungstherapie
auch erhalten werden kann und ermöglichen eine
signifikante Steroidreduktion.
Beim M. Crohn sind Adalimumab und
Certolizumab wirksam nach Infliximab Versagen.
Effektivität und Nebenwirkungen der drei TNF
Hemmer sind vergleichbar.
Step-up oder top-down ?
Top-down versus step-down
Risiko-Nutzenanalyse einer aggressiven Frühtherapie
Mögliche Vorteile
Mögliche Nachteile
Gute und rasche
Krankheitskontrolle
Überbehandlung
Opportunistische Infekte
Verbesserte Lebensqualität
Neoplasie-Risiko?
Kostenersparnis durch
Krankheitskontrolle
Kosten durch Krankheit
reduziert
Kosten durch Therapie
und therapieassoziierte
Nebenwirkungen
Mucosal Healing: Neue Therapieziele ?
Vor TNFα-Therapie
Nach TNFα-Therapie
Beeinflussung der Schleimhautheilung
Eingeschränkte
Heilung
5-ASA
Kortikosteroide
Metronidazol
„Abheilung“
Schnell
TNFα-Blocker
Langsam
AZT/6MP
“Take Home” Messages
Die Fortschritte bei der Therapie des M. Crohns und
der C. ulcerosa durch die Einführung der Biologicals
sind bedeutsam.
Die Hauptziele „Heilung“ oder „lang-andauerende
Remission“ bei allen Patienten sind in weiter ferne.
Die Medikamentennebenwirkungen und
Behandlungskosten sind erheblich.
“Take Home” Messages
Heutige Therapieziele:
Hohe Induktions- und Erhaltungsraten
(mit möglichst wenig Kortikosteroiden)
Zukünftige Therapieziele:
Mucosal Healing
Verzögerung der Krankheitsprogression
Verminderung der Hospitalisationsrate
Verminderung der Operationsrate
“Take Home” Messages
Behandeln sie den Patienten und nicht die Krankheit
Nicht „Take that“
sondern „Feel“
Robbie Williams