Goeretzlehner Gunther - 11. Endometriosekongress
Werbung
Blutungsstörungen 11. Endometriosekongress Deutschsprachiger Länder Workshop 24.9.2015 Köln G. Göretzlehner Rostock 1 Blutung Blutung = Leitsymptom „Leidsymptom“: Blutungen: Kaskade Prostaglandine (E₂, F₂α) Leukotriene = SCHMERZEN Gö 2 Weltweit unverständliche große Konfusion in der Terminologie und den Definitionen für die Störungen der Menstruation und alle anderen uterinen Blutungen. abnormale (anormale, abnorme) uterine Blutung 3 Abnorme uterine Blutung (AUB) ist der Begriff, der den Bereich von der gestörten Menstruation bis zu den nicht-menstruellen BlutungsSymptomen für die nichtschwangere Frau in der reproduktiven Phase beinhaltet. Die AUB schließt mehrere oder verschiedene Symptome ein, wobei die Charakteristik der spezifische Blutungsmuster der Frauen einschließlich das Vorhandensein anderer Symptome, besonders Schmerzen, ebenso mit eingeschlossen werden wie die Körperfunktion, der Lebensstil und die zugrundeliegenden Ursachen der Blutungsstörungen, besonders Karzinome. AUB wird nach dem Vorbild der TNM Klassifikation mit dem Akronym PALM-COEIN versehen. In dieser FIGO-Klassifikation steht für strukturelle Veränderungen PALM (Polyp, Adenomyosis, Leiomyom, Malignom und Hyperplasie) und für nicht-strukturelle Veränderungen COEIN (Coagulopathie, Ovulationsstörung, Endometrium-Pathologie, iatrogene und nicht klassifizierte Ursachen), z.B. AUB-P oder AUBP+C. 5 In die AUB wurden subsummiert die unklar definierten Begriffe: Heavy menstraul bleeding (HMB), intermenstrual bleeding (IMB) und irregular menstrual bleeding. Die ätiologisch orientierte FIGO-Klassifikation der Blutungsstörungen – AUB – lässt viele Möglichkeiten in der Interpretation und bei der Anwendung offen und wird in Deutschland in der vorliegenden Form nicht übernommen. 6 These terminologies particularly include several Englishlanguage terms with Latin and Greek origins: Teilnehmer: Vertreter aus USA, Canada, Australien, Neuseeland, Europa (GB, B, I, S, Es) Nicht integriert: Deutschsprachige Vertreter, F, R, Indien, Arabische Länder, China, Pakistan, Japan, Afrika Menstrual Terminologies FIGO 2011 (Fraser, I S et al. SEMINARS IN REPRODUCTIVE MEDICINE 2011; 29, 383 – 390) 7 Eumenorrhoe Eumenorrhoe: Länge: 28 ( 25 - 34 ) Tage Dauer: 3 - 5 ( maximal 7 ) Tage Stärke: Blutverlust: 50 ( 20 - 80 ) ml Vorlagen : 3 - 4 / Tag Menorrhoe = Menstruation = Menses = Regel = Periodenblutung lat. MENS, MENSES = Maß, Mond, Monat Mondkalender = Menstruationskalender 1 Jahr = 13 Mondmonate Gö 5 Wie viele Menstruationen sind „natürlich“? Frau der Steinzeit: 60 Menstruationen Frauen im Naturvolk Dogon (Mali): 100 Menstruationen 55% der reproduktiven Phase Post partum – Amenorrhoe 29% der Zeit schwanger 15% zyklische Menstruationen Frau in den Industrienationen: ca. 500 Menstruationen! Theoretisch: Menarche – Menopause: 40 Jahre x 13 Zyklen/Jahr = 520 und mehr Menstruationen Frauenarzt (46) 2005 9 Menstruation Obere 2/3 der Endometriumsmukosa: Ausdehnung bis zur Basalis: Gewebsnekrose (Autolysierte Funktionalis) Entzündungsexsudat (Migration von Leukozyten) Rote Blutkörperchen (Zerreissen der Mikrogefäße) Thrombozyten/Fibrinthromben in Mikrogefässen Proteolytische Enzyme Proteasen (verhindern Gerinnung)) Gö Blutungsstörungen Gewebszusammenbruch ist lokalisiert in den oberflächlichen Schichten des Endometriums. - Fokusiert (breakthrough bleeding, Durchbruchblutung) - Diffus (withdrawal bleeding) Initiiert: chronische Endometritis und/oder Mikroerosion Gefäßbrüchigkeit (Fragilität) aufgrund struktureller Abnormitäten der Mikrogefäße Ferency A, Maturitas 2003; 45: 1 - 14 10 Blutungsstörungen Neugeborenenperiode Kindheit Pubertät und Adoleszenz Geschlechtsreife Prämenopause Postmenopause Hormonale Kontrazeption Hormontherapie Hormon(ersatz)therapie Metrorrhagie Zusatzblutungen Vor-, Zwischen- und Nachblutungen, Schmierblutungen (spottings), Durchbruchblutungen, Typusanomalien: Menorrhagie Hypermenorrhoe Hypomenorrhoe Brachymenorrhoe Tempoanomalien: Polymenorrhoe Oligomenorrhoe „Therapieresistente“ Blutungen Vikariierende Blutung Blutungsstörungen - Mechanismen Organische Ursachen Dysfunktionelle Blutung Mikroerosionen ⇋ entzündliche Reaktionen Freisetzung proteolytischer Enzyme Gefäßbrüchigkeit Beeinträchtigte Hämostase (Vasokonstriktion) Hyperestrogenismus² oder Gestagenstatus³ Abnorme Neovaskularisation (Angiogenese) Zunehmend Enzyme im Gewebe /Gefäßbrüchigkeit Beeinträchtigte Hämostasemechanismen uterine Blutung Ferency A, Maturitas 2003; 45: 1 - 14 uterine Blutung ² entweder endogen oder exogen ³ exogen Endometritis und Mikroerosionen kommen vor: normalem Endometrium, Polypen, submukösen Myomen, Atrophie, Karzinomen u.a. Primäre Gefäßschäden wurden beobachtet bei : Gö Hyperestrogenisiertem Endometrium, z.B. anovulat. DUB + gestagentyp. Endometrium12 Blutungsstörungen Neugeborenenperiode Halban - Reaktion Kindheit Tumore Pubertas praecox Gynäkologen Gö 13 Einteilung der Blutungsstörungen Amenorrhoe = Kryptomenorrhoe = Silent Menstruation = Vikariierende Blutungen = Anovulatorischer Zyklus= (Pseudoregelblutung) Fehlen der Menstruation (Regel) stummer Zyklus stille (ruhende) Menstruation zur normalen Menstruation mit auftretende nicht genitale Blutungen ohne Ovulation und ohne Corpus-luteum-Bildung 14 Fall: 29 Jahre Menarche: keine, Primäre Amenorrhoe, Tanner Stadien: B 5, P 5; BMI: 24,5 kg/m² Habitus: weiblich Galaktorrhoe: keine Androgenisierung: keine Normaler Gyn.-Befund, Keine Erkrankungen + Ausfallserscheinungen Gravidität 1, Partus 1 Gö Diagnose: Kryptomenorrhoe Wie können Sie eine Kryptomenorrhoe von einer echten Amenorrhoe unterscheiden ? Hormonanalytik: E₂, P, FSH, LH, Prl., T, Ultraschall 15 Morbus Osler – Weber – Rendu hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien – vikarierende Blutungen Autosomal dominant vererbbare Gefäßerkrankung im ganzen Körper Prävalenz: 1 – 2 / 100.000, spontane genetische Mutationen Verbesserung während der Gravidität Verschlechterung in der Postmenopause Schwere Blutungen aus der Nase, (Transfusionen) OC können günstig sein, aber auch Zerebralarterienverschlüsse induzieren. Gö Mädchen mit Hautausschlag16 Chinesische Seidenmalerei, 18. Jahrhundert; Paris Einteilung der Blutungsstörungen Regeltempostörungen = Störungen des Blutungsrhythmus (Tempoanomalien) Polymenorrhoe Oligomenorrhoe = = zu häufige Regelblutung (< 24 Tage) zu seltene Regelblutung (> 35 Tage) Regeltypusstörungen = Störungen der Blutungsstärke = = = = zu kurze Regelblutung zu schwache Regelblutung zu starke Regelblutung zu lang andauernde Regelblutung (bis 10 Tage) = = völlig unregelmäßige, > 10 Tage andauernde Blutungen ohne erkennbaren Zyklus zusätzlich zur Menstruation auftretende Blutungen Dauer bis zu 3 Tagen = Blutungen in Menstruationsstärke (Typusanomalien) Brachymenorrhoe Hypomenorrhoe Hypermenorrhoe Menorrhagie Azyklische und Dauerblutungen Metrorrhagie Zusatzblutungen Schmierblutungen (spottings) Durchbruchblutungen = 17 Zyklusstörungen - Ursachen : Einteilung nach Leitsymptomen, modif. nach R . Schröder Organische Ursachen Dysfunktionelle Störungen Amenorrhoe Gö Kryptomenorrhoe (stummer Zyklus) Silent menstruation Vikariierende Blutungen Oligomenorrhoe Polymenorrhoe Brachymenorrhoe Hypomenorrhoe Hypermenorrhoe Menorrhagie Azyklische und Dauerblutungen (Metrorrhagie) Zusatzblutungen Schmierblutungen (spottings) Durchbruchblutungen 18 Blutungsstörungen - Adoleszenz Anfrage: 11 jährige Patientin, die seit Januar ihre Periode hat, mit starker Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe (3 Vorlagen /h) und Kreislaufbeschwerden. Periodendauer ca. 8 Tage. Schulbesuch mind. 1-2 Tage nicht möglich. Vom Kollegen erhielt sie Chlormadinon (hatte nach der ersten Periode nach 14 Tage erneut Periode). Unter CMA ist die Periode jetzt regelmäßig (die letzten 3). Die übrigen Beschwerden aber unverändert. Welchen Therapievorschlag hätten Sie?. Wäre eine Therapie mit NETA bei 11 Jahren vom 15. bis 25 ZT möglich. ? n.F. 19 Blutungsstörungen - Adoleszenz Bei dieser11jährigen Pat. besteht die Indikation zur Hormontherapie: Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe und Menorrhagie (verlängerte Blutung > 7 Tage). NETA ist ebenso möglich wie CMA. Empfehlung: Zyklisch: Mikropille, z.B. Valette über 3 Einnahmezyklen, maximal 6 Einnahmezyklen, danach ABWARTEN über 3 Zyklen. Wird mit dieser Therapie eine Besserung bzw. Behebung der Symptome: Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe und Menorrhagie erreicht, so kann man beim Rezidiv im Abstand von ¼ Jahr diese Behandlung immer wiederholen. Ist unter der zyklischen Einnahme der Mikropille in der Pause die Dysmenorrhoe noch zu stark, so ist der Langzyklus im Rhythmus 42/ 7 Tage, falls da noch Beschwerden bestehen, im Rhythmus 63/7 Tage oder 84/7Tage indiziert. 20 Blutungsstörungen - Diagnostik Erfassung und Beurteilung der Morbidität Anamnese, Menstruationskalender Thrombose Kaltenbachschema Gynäkologische Untersuchung Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, bimanuelle Untersuchung, Ausschluss uteriner Ursachen vaginale Sonographie BMI: Gewicht: Länge² Hormonanalytik: nur bei strenger Indikation Ausschluss von Grunderkrankungen (ß hCG, FSH, LH, E₂, P, T, A, DHEAS, Prl, TSH ,fT₃, fT₄ ) Hysteroskopie - fraktionierte Abrasio (nicht bei Adoleszentinnen !!!) Gö 21 Dysfunktionelle Blutungsstörungen - Therapie Organerhaltend : Hormone nach Ausschluss organischer Ursachen Estrogene (E₂, konjugierte Estrogene) Gestagene (CMA, MG, DG, NETA,LNG, Dydrogesteron, Progesteron) Estrogen - Gestagen - Kombinationen Gn RH und GnRH–Analoga IUS Mirena (LNG), IUS jadess (LNG) Antifibrinolytika nach Ausschluss organischer Ursachen Antibiotika (Doxycyclin ????) Endometriumablation Hysteroskop. Polyp- bzw. Myomresektion Organentfernend: Hysterektomie (total, subtotal) Placebo-Effekte sind bei jeder Therapie dabei !! Gö 22 Metrorrhagie Definition: Völlig unregelmäßige Blutungen ohne erkennbaren Zyklus, die > 10 Tage andauern = Dauerblutung. Gö 23 Glandulär – zystische Hyperplasie Metrorrhagie Organische Ursachen ≈ 30 % Schwere Endometritis Submuköse Myome Polypen (Zervix, Isthmus, Korpus) Hochsitzende Karzinome (Zervix, Korpus, Tuben) und Sarkome Verschleppte Zervixkarzinome Gestörte Frühgraviditäten (ektope Gravidität, Abortus, Blasenmole, Chorionkarzinom) Systemerkrankungen (hämorrhagische Diathesen, aplastische Anämie, Leukämie, Hypertonus) Gö Dysfunktionelle Ursachen ≈ 70 % Anovulatorische Zyklen Follikelpersistenz Heranreifen immer wieder mehrerer Follikel Iatrogen: Estrogene 24 Metrorrhagie (Dysfunktionelle Blutungen ) Diagnostik + Therapie abhängig: Alter Pubertät - Adoleszenz Geschlechtsreife Prä (Peri-) menopause Postmenopause Blutungsdauer < 3 Wochen > 3 Wochen Histologischem Befund Gö 25 Frage: Bei einer 17jährigen Patientin mit einer juvenilen Blutung seit 13 Tagen, die nach 5-wöchiger Pause einsetzte, würden Sie welche Therapie veranlassen: 1. Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio? 2. Abwarten? 3. Blutstillung mit einer Estrogen-GestagenKombination (Pille) morgens und abends ein Dragee über 10 – 14 Tage ? 4. Verordnung eines Sequenzpräparates ? 5. Einlage eines IUS (Mirena) ? Gö 26 Metrorrhagie (Dysfunktionelle Blutungen ) Therapie: Pubertät und Adoleszenz Hormone : Blutstillung Prophylaxe Gö 27 Hormontherapie der Metrorrhagie Blutungsdauer < 3 Wochen Endometrium > 5 mm Blutungsdauer > 3 Wochen Endometrium < 5 mm Estrogene + Gestagene ca. 12 – 14 Tage Sequentialtherapie (7 – 10 Tage E2, dann 10-12 Tage E2+G) ◐◐◐◐◐◐◐◐◐◐ Estrogen Gestagen ◐◐◐◐◐◐◐◐◐◐ _________________________________ 1. 13. 18. 22. 26. Tag ________________________________________ 1. 21. 41. 1. Tag Dysfunktionelle Blutungen – Metrorrhagie: Hormonale Prophylaxe mit OC oder Gestagenen Gestagen ◐ Estrogen - Gestagen -Kombination oder ◐◐◐◐◐◐◐◐◐◐ ___________________________ 5. 15. 24. 1. Tag Oder zyklisch OC Gö 29 Frage: Bei einer 16jährigen Patientin wurde eine juvenilen Blutung erfolgreich mit Hormonen behandelt. Welche Therapie veranlassen Sie wegen der gleichzeitig bestehenden Zyste von 3,5 cm Durchmesser: 1. Laparoskopie mit Zystenpunktion? 2. Abwarten? 3. Verordnung einer Estrogen-GestagenKombination (Pille) über 3 Zyklen ? 4. Verordnung eines Sequenzpräparates ? 5. Langzyklus 84/7 ? Gö 30 OC – Funktionelle Zysten Selektionskriterien: randomisierte kontrollierte Studien in einer Sprache, die OC s zur Behandlung von funktionellen Ovarialzysten einsetzten. Analyse von 4 Studien aus 3 Ländern, 227 Frauen wurden eingeschlossen. Analyseergebnisse: OCs beschleunigen nicht die Rückbildung funktioneller Zysten, weder spontane noch nach Ovulationsinduktion auftretende. Die meisten Zysten bilden sich ohne Behandlung zurück. Persistierende Zysten sind meist nicht funktionell (Endometriome, Parovarialzysten). Autoren - Schlussfolgerungen: Behandlung mit OC weist keinen Nutzen auf. Kontrolle über einige Zyklen ist sinnvoll. Persistieren Zysten, so ist die chirurgische Intervention indiziert. Grimes DA et al., Cochrane Database Syst. Rev. 2006 Oct 18; CD 006134 31 Metrorrhagie (Dysfunktionelle Blutungen ) Geschlechtsreife Blutstillung Hormone 4 - 5 Tagen Hysteroskopie - fraktionierte Abrasio Gö 32 Sonographisch gestützte Therapie (nach Römer) Blutungsstörungen mit hoch aufgebautem Endometrium Sonographie: Endometriumdicke (12 mm) ↓ 12-14 Tage E2, E2V +CMA 2 mg/DNG 2 mg ↓ Abbruchblutung ↓ Sonographie: Endometriumdicke > 5mm ↓ Hysteroskopie + Histologie: - Hyperplasie - Korpuspolyp - Korpuskarzinom < 5 mm ↓ keine Konsequenz evtl. zyklische Gestagen- oder E+G-Prophylaxe Praxis (Office) -Hysteroskopie Vorteile: - patientenfreundlich - keine Narkose - ambulant (in der Sprechstunde) - direkte Befunderhebung - „arztfreundlich“ - direkte Behandlung der Patientin - zusätzliches Angebot - relativ geringer Kostenaufwand Problem: Abrechnung bei gesetzlich Versicherten! Office Hysteroskopie - Sichere Diagnostik bei 90 – 95 % der Patientin möglich Auswahl wichtig: - keine Patienten mit Zervixpathologien (z.B. Kraurosis oder Z.n. Konisation)) Dysfunktionelle Blutung 26 Jahre, Menarche: 11½ Jahre, Partus: 0, Abortus: 0, Gewicht: 62 kg, Länge 1,68; BMI: 22 kg/m² seit 1 Jahr neue Arbeitsstelle: Op-Schwester – „Bereitschaft“ Mobbing: permanente Sticheleien: Blutungsstörungen, Menses unregelmäßig, lang. Diagnose: Polymenorrhoe, Oligomenorrhoe, Dauerblutungen Therapie: ??? n.F. 36 Dysfunktionelle Blutung 26 Jahre, Menarche: 11½ Jahre, Partus: 0, Abortus: 0, Gewicht: 62 kg, Länge 1,68; BMI: 22 kg/m² Therapie: Noxe ausschalten – Psychologe „Zyklusnormalisierung“: Pille 3 Zyklen Kinderwunsch: Clomifen 37 Dysfunktionelle Blutungen – Geschlechtsreife ◐◐ Estrogen-Gestagen-Kombination ● EE ● CMA K.H., 34 Jahre, Partus: 2, BMI: 28,5 Dauerblutungen seit ½ Jahr; frakt. Abrasio: einfache Hyperplasie; Tastbefund + vag. US unauffällig Danach weitere Dauerblutungen Therapie: Pille 2 x 1 Estrogen-Gestagen-Kombination: ohne Erfolg Abgestufte Sequentialtherapie: 1mg E₂ abgest., 2mg CMA. ●●●●●●●●●● ◐◐◐◐◐◐◐◐◐◐ ◐◐◐◐◐◐◐◐◐◐ ●●●●● ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●● 38 120 E2 [pg/ml] FSH, LH [IU/l] 100 E2 FSH LH 80 60 40 20 tgl. 1 mal 2 mg CMA tgl. 2 mal 1 mg E2 (6 + 18 Uhr) 0 Tage E₂, FSH, LH unter Sequentialtherapie mit E₂ + CMA (26 jährige Pat., BMI 27,6 - Zustand nach Adnektomie bds.) Dysfunktionelle Blutungen – Geschlechtsreife: Weitere Beratung oder Therapie: 1. Abgestufte Sequentialtherapie 3 Zyklen 2. Ungezielte Prophylaxe mit einer Estrogen – Gestagen – Kombination 15. – 24. Zyklustag über 3 Zyklen 3. Zyklisch eine Estrogen – Gestagen –Kombination vom 5. – 25. Zyklustag über 3 Zyklen 4. IUS (Mirena) 5. Abwarten Gö 40 Frage: Eine 31jährigen Patientin mit einer Dauerblutung seit 16 Tagen blutet 6 Tage nach Beginn der Hormontherapie mit 2 x 1 Dragee einer Estrogen-Gestagen-Kombination unvermindert weiter. Was empfehlen Sie ? 1. Fortsetzung der begonnen Therapie 2. Dosiserhöhung auf tgl. 3 x 1 Dragee 3. Dosisreduzierung auf 1 x 1 Dragee 4 Einlage eines IUS (Mirena)? 5. Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio? Gö 41 Metrorrhagie (Dysfunktionelle Blutungen ) Prae (Peri) menopause: Blutstillung Hysteroskopie, + frakt. Abrasio Hyperplasieausschluß Hormone Gestagene Gö Hysterektomie Hysteroskopie + Biopsie (Abrasio) 42 Vergleich der traditionellen deutschen und der aktuellen WHO- Klassifikation Traditionelle WHO-Klassifikation Entartungsrate Klassifikation (1994 und 2003) Glandulär-zystische einfache Hyperplasie 1-3 % komplexe Hyperplasie 3 % (Grad 1) Hyperplasie Adenomatöse Hyperplasie Grad 1 und Grad 2 adenomatöse Grad 3 8 % (Grad 2) atypische Hyperplasie 50 % Regressionsrate nach oraler versus lokaler Gestagen-Therapie (Meta-Analyse) Regressionsrate der Endometriumhyperplasie orale Gestagen- LNG-IUS - therapie Therapie einfache 89 % 96 % 0,41 komplexe 66 % 92 % <0,01 Hyperplasie 84,0% atypische 69 % Signifikanz (P) 94,8% 90 % <0,001 0,03 Gallos et al.; 2010 Gallos et al.; 2013 Metrorrhagie (Dysfunktionelle Blutungen) – Rezidive Rezidiv: < 6 Monate Hysteroskopie - fraktionierte Abrasio Hormontherapie zur Blutstillung und Rezidivprophylaxe Gö 45 Anfrage: Was tun, wenn unter einem Hormon-IUP Metrorrhagien auftreten? Momentan helfen wir uns, indem die Pat. zusätzlich Cerazette+Cyclokapron einnimmt, es funktioniert zwar, ist aber irgendwie unbefriedigend, vielleicht kennen Sie Alternativen? (Sonograf. sind keine Follikelzysten zu sehen, Myome hat die Pat. keine sichtbaren). 46 Faustregel für Anwendung eines Gestagens bei Blutungsstörungen: Behandlung der Blutungsstörungen mit dem gleichen Gestagen und einem Estrogen, oder Präparate absetzen und eine neue Kombination versuchen Ausschluss organischer Ursachen IUS Mirena (enthält LNG): Metrorrhagie (??) mit einer LNG-Mikropille behandeln. Vorher Hysteroskopie, um organische Ursachen und eine Dislokation des IUS sicher auszuschließen. Ceraztte ???? – Zusatzblutungen, Dauerblutungen Beachte: Gestagene können nur wirken, wenn ausreichend Estrogene vorhanden sind. Ausnahme: NETA Zusatzblutungen - Dysfunktionelle Zusätzlich zur Menstruation auftretende Blutungen Nachblutungen (postmenstruelle Blutung) Zwischenblutungen (Mittelblutung) Vorblutungen (prämenstruelle Blutungen) Gö 48 Zusatzblutungen Zeitpunkt Ursache prämenstruell Corpus-Iuteum-Insuffizienz ( E2 und P Mangel ) ovulatorisch Estradiolmangel zur Zyklusmitte postmenstruell Estradiolmangel am Zyklusbeginn Verzögerte Desquamation des Endometriums (Corpus-luteumPersistenz (?)) Zusatzblutungen - organische Ursachen Entzündungen (Kolpitis, Zervizitis, Endometritis) Ektopie der Portio Polypen (Zervix, Isthmus, Korpus) Myome (insbesondere submuköse) Endometriosis uteri interna, Adenomyosis uteri Karzinome (Vulva, Vagina, Zervix, Korpus, Tuben) Sarkome Verletzungen (Vagina, Portio) Hypertonus Hämorrhagische Diathesen Ektope Gravidität Gö 50 Fall: 34 Jahre: Zusatzblutungen Nachblutungen Menarche: 11 1/12 Jahre, BMI: 27,2 kg/m² Zyklus: 28 ± 5/ 7 – 8 Tage (seit 7 Zyklen Nachschmieren) Ultraschall: kein Anhalt für Zysten, Polypen oder submuköse Myome oder Uterusfehlbildungen. Therapie: Gö 51 Zusatzblutungen – Behandlung: Nachblutung 3 Zyklen 3 - 5 Tage Oral – 1 - 2 mg Estradiol oder Estradiolvalerat – 0,3 - 0,6 mg konjugierte Estrogene Estrogen □ Oral Estrogen Gel ∇ Estradiol Pflaster □ □ □ □ Transdermal ∇ – Pflaster - Estradiol – Estradiol Gel Oder: Pille 52 Fall: 36 Jahre: Zwischenblutungen Menarche: 13 Jahre, Menses: 27-30/6 Tage, Partus: 3, Abortus: 1, BMI: 27,5 kg/m² Seit 32 Zyklen Schmierblutungen am 15. und 16., oder 16. und 17. Zyklustag mit leichten Schmerzen Gyn. Untersuchung oB, vag. US oB Diagnose: Ovulationsblutung Therapie: Estradiol (oral, sublingual, transdermal, vaginal, rektal) Therapiedauer: 3 Zyklen Gö ●●●●● ●●●●● □□□□□ □□□□□ ∇ ∇ 53 Fall: Seit ca. 10 Jahren habe ich Zwischenblutungen, zuerst immer eine Woche um den Eisprung herum, dann kurz nach dem Eisprung bis zur Regel. Mehrere Pillen haben nichts gebracht, organisch wurde mehrfach alles kontrolliert inkl. Abrasio im letzten Jahr, meine Hormonwerte sind wohl wie im Lehrbuch in Ordnung. Trotzdem haben wir nun eine Behandlung mit Progesteron ab dem 14. Zyklustag versucht und für 3 Zyklen waren die Blutungen tatsächlich weg. Danach kamen 2 Zyklen mit spotting kurz vor dem Eisprung für ein oder zwei Tage, war dann mit Progesteron wieder weg. Jetzt aber begannen die Blutungen bereits 4 Tage nach Menstruationsende (ca. 9. Zyklustag) und hören nicht auf. Fall: 23 Jahre: Zusatzblutungen Menarche: 12 Jahre, Menses: 28/5 Tage, Partus: 0 Abortus: 3 , BMI: 23,5 kg/m² Verheiratet seit 2 Jahren, Kinderwunsch, Kohabitationen regelmäßig (4/Woche) Seit 14 Zyklen hellrote Blutungen jeweils morgens für 4 h, immer am 14. Zyklustag Gyn. Untersuchung oB, vag. US oB Diagnose: Ovulationsblutung = Zwischenblutung Cl Therapie: Estradiol, besser Clomifen ●●●●● □ □ □ □□ Gö o m if en Gravidität 55 Zusatzblutungen – Behandlung: Zwischenblutung 3 Zyklen Estrogen oral 3 - 4 Tage Estrogen Gel Oral: □ 1 - 2 mg Estradiol oder ∇ Estrogen Pflaster Estradiolvalerat 0,3 - 0,6 mg konjugierte □ □ □ □□ Estrogene ∇ Transdermal: Pflaster - Estradiol Estradiol Gel Bei Kinderwunsch: Clomifen 56 Fall: 39 Jahre: Zusatzblutungen - Vorblutung Menarche: 13 ½ Jahre, Menses: 27 – 30/5-6Tage, Partus: 2 Abortus: 3 , BMI 22,8 kg/m² seit Jahren Vorblutungen 3 – 7 Tage Zyklisch Pille, keine Vorblutungen. Hysteroskopie u. frakt. Abrasio am 16. Zyklustag: Befund: Cavum glatt, Zervix unauffällig Histologie: unauffällige Zervixschleimhaut Endometrium mit beginnender Sekretion Therapie: Gestagen vom 16.-25. Zyklustag über 3 Zyklen (CMA 2 mg, besser mit E2 1mg), danach abwarten. Bei Rezidiv: Wiederholung der Therapie (bei NETA 5 mg 1 Zyklus und dann Dosisreduzierung auf 2 mg) •••••••••• Gö •••••••••• •••••••••• •••••••••• 57 Zusatzblutungen – Behandlung: Vorblutungen • Estrogen • Gestagen ◐ Estrogen - Gestagen - Kombination •••••••••• oder ◐◐◐◐◐◐◐◐◐◐ ••••••••••• •••••••• •••••••••••••••• ••••••••••••••••••••• _______________________________________ 1. Gö 28. 5. 15. 28. 58 Hormonale Kontrazeption- Abbruchblutungen Planmäßige Blutung und Abbruchblutung Der Gebrauch der üblichen Terminologie (Periode oder Menses) sollte in Hinblick auf die Einnahme von OCs abgeschafft und durch die Begriffe „Planmäßige Blutung“ oder „Abbruchblutung“, d.h. jede Blutung oder Schmierblutung, die in den hormonfreien Abschnitten unabhängig von der Dauer der Einnahme erfolgt und bis in die ersten 4 Tage (Tage 1 bis 4) des sich anschließenden Einnahmezyklus der OC- Therapie andauern kann, ersetzt werden. Der Begriff „Planmäßige Blutung“ oder „Abbruchblutung“ soll der Frau verdeutlichen, dass ihre Blutung unter Einnahme von Hormonen nicht dieselbe wie bei der Menstruation ist. Mishell DR et al. Contraception 2007; 75:4 – 10+11 – 15 59 Hormonale Kontrazeption- silent menstruation Amenorrhoe : Der Begriff „Amenorrhoe“ sollte im Zusammenhang mit der Anwendung von OC abgeschafft und durch den Begriff „Abwesenheit jeglicher Blutung und Schmierblutung“ ersetzt werden. Mishell DR et al. Contraception 2007; 75:4 – 10+11 – 15 Besser: silent menstruation 60 Schmierblutungen (spottings) Definition: Schmierblutungen (spottings) sind minimale, sehr schwache und geringe Blutungen, für die irgendein sanitärer Schutz einschließlich der Slipeinlagen nicht benötigt wird. 61 Blutungsstörungen: Pille, Vaginalring, Pflaster, Spritzen, Implantate, IUS Zusatzblutungen spottings Durchbruchblutungen silent menstruation Ursachen: – unregelmäßige Einnahme (Vergessen) – Interaktionen (Antiepileptika, Tee etc) – „Stress“ - psychisch – ORGANISCH Studie mit elektronischer Kontrolle der Pillenentnahme (Rosenberg & Waugh,1999) 1. Einnahmezyklus: 34% > 1 Tablette vergessen (Angabe) 63% > 1 Tablette vergessen (Messung) 2. Einnahmezyklus 43% > 1 Tablette vergessen (Angabe) 74% > 1 Tablette vergessen (Messung) Gö 62 Dauerblutung – Zusatzblutungen unter der Pille 32 Jahre alt, Rezidiv. Dauerblutungen: Blutstillung mit Pille, danach zyklische Einnahme mit regelmäßigen Abbruchblutungen. Im Mai Zusatzblutungen: Einnahmefehler 1/12 1/00 25/28 22/26 20/26 18/23 16/21 12/17 10/14 1/00 ....................................................................................8/00 7/12 63 Zusatzblutungen Präsenz unter Mikropillen und Vaginalring und im Langzyklus 15µg EE/ 60µg Gestoden Anzahl der Frauen (%) 30 20µg EE/ 150µg Desogestrel 30µg EE/ 150µg Desogestrel 30µg EE/ 2 mg Dienogest • Vaginalring 25 20 15 10 5 0 1 20 18 2 3 Frauen (%) 16 14 18,4 12 8 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Einnahme-Zyklus 17,5 10 4 11,6 12,2 8,7 6 8,9 6,6 4 2 0 vorher ° (n=992) B1 (n=978) B2 (n=974) B3 (n=967) B4 (n=836) B5 (n=827) B6 (n=805) 64 Blutungen an den einzelnen Tagen in 4 Langzyklen mit (30 µg EE + 150 µg LNG) 65 Anderson et al. 2003 Gesamtblutungstage pro Referenzperiode Gesamtblutungstage: Konventionell+ LZ -5,8 18 -6,3 -7,4 16 -9,3 Σ 28,8 14 12 10,7 10 7,3 8,1 8 6,4 6 4 2 0 1-90 EE-DNG konv. 91-180 181-270 EE-DNG-Langzyklus 84/7 271-360 Referenzperiode in Tagen 21/7 66 66 Orale Kontrazeption - Anamnese FA : Thrombosen, Lipide, Karzinome, Hypertonie, Adipositas EA: Gyn. Anamnese: Menarche, Menses: Dauer, Stärke, Abstand Gynäkol. Alter Nikotinexposition, Medikamente, „Naturmittel“, Drogen, Alkohol Risikofaktoren: Thrombosen, Migräne Wünsche BMI: Gewicht/Länge ² = kg/m², RR 67 Einheimische Naturprodukte Johanniskraut (giftig: ganze Pflanze) Hyperforin Induziert hepatische Enzyme: CYP 3 A 4: verstärkte Inaktivierung von Hormonen, Cyclosporin, Indinavir (HIV – Proteinase Hyperforin – Inhibitor), Warfarin, Phenproccoumon, Hypericin Digoxin, Theophyllin u.a. Hypericin wenig giftig (+) Bei Albinos Photosensibilisierung der Haut: Erytheme, Geschwüre, Nekrosen . Roth et al. Giftpflanzen Pflanzengifte. 4. Auflage 1994 68 68 Fall: Zusatzblutungen unter Valette Anfrage einer Patientin: „Valette ist nicht meine erste Pille, die ich probiere. Ich nehme Sie bereits seit ca. 1 ½ Jahren. Wie mit allen anderen Pillen bekomme ich 6 Tage nach Einnahmebeginn Schmierblutungen, die bis zur Menstruation anhalten. Mein Frauenarzt kann mir auch nicht sagen, warum das so ist. Vielleicht könnt Ihr mir helfen“ Empfehlung: Ausführliche Anamnese: Alter, Gewicht, Körperlänge, Rauchen, Drogen, Medikamente mit Interaktionswirkungen einschließlich Johanniskraut – Tee. Nach Ausschluss organischer Ursachen durch exakte gynäkologische Untersuchung einschl. vag. Ultraschall u. evtl. Hysteroskopie und Abrasio: Zusätzlich Einnahme von 12,5 µg EE (1/2 Dragee) oder Estradiol 1 mg täglich vom 5. bis einschließlich 21. Einnahmetag, versetzt um 12 h zur Valette, über 3 Einnahmezyklen; danach abwarten; evtl. Pillenwechsel 69 Fall: Zusatzblutungen unter der Pille 20 Jahre, BMI 41 kg/m² 2002 Laparoskopie: rupturierte Ovarialzyste 5/04 – 1/05 Leios (LNG 100 µg EE 20 µg): ohne Probleme Dauerblutung, Sequentialtherapie, FA: Mutter Diabestes mellitus Typ II ; Vater Hypertoniker; Schwester: BMI 55 kg/m² : 4 komplikationslose Geburten Abrasio Laparoskopie Adnexitis Zyste Doxepin Endometritis Antibiose 70 32 Jahre, Zusatzblutungen unter der Pille (CMA u EE₂) Partus: 0, Abortus: 0, kein Kinderwunsch, aber Stress !!! 1988 – 1997 Diane ( wegen Dysmenorrhoe, Akne, fettigem Haar) 1991 Galaktorrhoe 1997 Mikroprolaktinom (MRT), Dostinex bis 2001, Prl normal 1997 – 2004 Cyclosa 2001 Op: Laparoskopie: Douglasendometriose – Sanierung 2003 Op: Portioendometriose, Abrasio und Sanierung 2004 Op: Portioendometriose u. Laparoskopie: Endometriose, viele kleine Herde - Sanierung 2005 Op: Portioendometriose, Abrasio, Korpuspolyp – Sanierung Seit Oktober 2005 Langzeiteinnahme: Pille: CMA u EE₂,: Bauchschmerzen, Schmierblutungen, Durchbruchblutungen. 71 32 Jahre, Zusatzblutungen unter der Pille (CMA u EE₂) bei Endometriose Seit Oktober 2005 Langzeiteinnahme: Pille: CMA u EE₂,: Bauchschmerzen, Schmierblutungen, Durchbruchblutungen. Anfrage: Werden durch einen Pillenwechsel die Schmier- und Dauerblutungen weniger ? Sollte ich Valette kontinuierlich ohne Pause einnehmen? 1. 2. 3. 4. Durch den Pillenwechsel nehmen die Blutungsstörungen ab Durch den Pillenwechsel und die Langzeiteinnahme nehmen die Blutungsstörungen ab IUS Estrogene ? (E2 oder E2V 0,5 – 1 mg zusätzlich, 12 Stunden versetzt zur CMA-Pille) 72 Zusatzblutungen unter der Pille B.K., 35 Jahre, Menarche: 10 Jahren, Partus: 2, Abortus: 1, Menses; 28/ 4 – 5 Tage. Pille 6 Jahre; regelmäßige Abbruchblutungen in der Pause jeweils am 3. Tag der Pause beginnend Infekt: Ampizillin 73 Zusatzblutungen und Rauchen im Langzyklus Frauen # (% der Gruppe) 40 * 30 Raucher * 20 Nichtraucher 10 0 vorher # Blister 1-3 nur Frauen mit entsprechenden Werten Blister 4-6 *pkrit < 0,05 bei 2-Unabhängigkeitstest 74 Zusatzblutungen Pille Eine 24 jährige 0-Para,O- Gravida stellte sich mir erstmalig im Januar 2008 mit einer 5 jähr. „Amenorrhoe“ unter Depo-Clinovir vor. Im November des Vohrjahres (07) beendete die junge Frau die "Depo-Clinovirära". Nach zunächst abwartendem Verhalten entschloss ich mich zu oralen AK mit Aida, Petibelle (die Pat hatte 20 kg an Gewicht zugenommen), Novial und letztlich Cilest ohne jedoch die Zwischenblutungen reduzieren zu können. Nach Einnahme der ersten ca. 7 Pillen setzt eine nicht endende Blutung ein. Der Uterus scheint wenig hyperplastisch, eine Strichcurette 8/08 zeigte ein prädezidual differenziertes Stroma mit unterwertiger Proliferation. Es gelingt mir nicht, dieser jungen Frau zu helfen. Sie nimmt keine weiteren Medikamente ein, ist Nichtraucherin und nun auch wieder normalgewichtig und stimmungsfroh. Welchen Fehler mache ich in der Therapie? 75 Zusatzblutungen Pille Bitte um Hilfe bzgl. einer Patientin mit regelmäßigen Zwischenblutungen unter OH-Einnahme (Valette), stets am 12. ZT beginnend. Keine Co-Medikation, keine Gerinnungsstörung, anatomisch keine Auffälligkeiten, Hysteroskopie o.B.. Problem besteht s. 10 Jahren, auch unter Diane 35 ab 2. Einnahmewoche unterregelst. Bltg., auch wenn zusätzl. Androcur 10. Bei Langzyklus n. 2 Monaten Entwicklung Dauerblutung. Was tun? Die Ursache dieser Zusatzblutung ist wahrscheinlich auf gestagenbedingte Veränderungen am Endometrium zurückzuführen, die eine Gefäßbrüchigkeit oberflächlich in Herden oder diffus zur Folge haben. 76 Zusatzblutungen Pille Ich habe ein 27jährige, stark übergewichtige Patientin (BMI 45, Nichtraucherin) die verhüten möchte und bereits mehrere Pillenpräparate ausprobiert hat, auf die sie jeweils mit Zwischenblutungen reagiert hat. Kann ich ihr im Hinblick auf Sicherheit und Thromboserisiko überhaupt zu einer hormonellen Methode raten? Welche Möglichkeiten gibt es sonst? 77 Zusatzblutungen Implanon Eine 32-jährige Pat.hat seit 2 Monaten Zusatzblutungen unter Implanon beruhen Implanon und leidet seitdem unter bei einem derartig flachen ständigen Schmierblutungen. Endometrium meist auf einer Gynäkologisch unauffaliger Befund. Angiogenesstörung, die eben leider zu Sono:Endometrium dünn 2 mm, Blutungen führt. Sinnvoll wäre bei sonst o.B. Ich habe 4 Wochen lang Ihrer Pat. bei erneuten zusätzlich Zusatzblutungen die zusätzliche Cerazette verordnert-keine Verordnung von 0,5 mg – 1 mg Besserung. Was kann ich noch tun, Estradiol (valerat) über maximal 3 bis damit die 5 Tage. Meist sistieren die Blutungen Pat. Implanon behalten kann? schon am 2. oder 3. Tag der Therapie. 78 42 Jahre, Endometriose Zusatzblutungen, Durchbruchblutungen DepoCon Endometriose Stad. IV, seit Oktober 2003 DepoCon, täglich Zusatzblutungen, mitunter Durchbruchblutungen Pat. möchte kein Rezidiv und bis zur Menopause Hormone einnehmen. Anordnung Arzt: Zusätzlich täglich 1 mg Norethisteronacetat n.F. 79 42 Jahre, Endometriose Zusatzblutungen, Durchbruchblutungen DepoCon Anfrage Patientin: Sollte ich anstelle von DepoCon tgl. 2,5 mg MPA (Prodafem) einnehmen, damit die Blutungen verschwinden und die Endometriose behandelt wird ? Antworten 1. Die Verordnung von 1 mg Norethisteronacetat (NETA) war logisch 2. DepoCon sollte abgesetzt werden und oral NETA 2 – 5 mg täglich kontinuierlich eingenommen werden (Langzeiteinnahme) 3. DepoCon sollte abgesetzt werden und oral eine Pille (YAZ oder eine andere Pille) als Langzyklus (84/7) eingenommen werden 4. DepoCon sollte abgesetzt werden und oral eine Pille (YAZ oder eine andere Pille) kontinuierlich als Langzeiteinnahme ohne Pause eingenommen werden 5. DepoCon kann weiter angewendet werden und bei Blutungen sollten zusätzlich 25 µg EE2 oder 0,5 mg -1 mg E2 über 3 – 5 Tage eingenommen werden 80 Fall: 28 Jahre, Menarche: 12 Jahre, BMI: 22,6, Hausfrau Menses: 28/ 3 – 5, Partus: 2, Abortus: 0 Zusatzblutungen unter der Pille (LNG+EE₂) Anamnese: unauffällig, Hysteroskopie u. vag. Sonographie oB, Dreistufenpräparate und abgestufte Sequentialtherapie: Zusatzblutungen Erneute Anamnese : Nachts 1 Uhr Vorbereitung des Frühstücks für Ehemann Anamnese Dreis tufen p ‗ Gö _ _ _ _____ Abgest Dreis Dreis ufte tufen tufen Sequen p p z ____ __ _ ___ Abgest ufte Sequen z _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ 81 Fall 26 Jahre, Menarche: 11 Jahre, BMI: 24,8, Schichtarbeiterin Menses: 28-30/ 4 – 5 Tage, Partus: 0, Abortus: 0 Seit 6 Jahren Zusatzblutungen Anamnese: Schichtarbeit: sehr wechselhaft von Tag zu Tag: füh, nacht, spät, früh, spät, nacht, 2 x spät, Hysteroskopie u. vag. Sonographie oB, Pille: Mikro- (mit Präparatewechsel) Dreistufenpräparate und abgestufte Sequentialtherapie, Estradiol + Progesteron: immer Zusatzblutungen Kinderwunsch: Clomifen: 3 Zyklen: ohne Erfolg, Urlaub: maximal 10 Tage, Urlaub 3 Wochen im Ausland, gezielt geplant, Beginn am 5. Zyklustag: Dreis tufen p Gö ‗ _ _ _ _____ Abgest Dreis Dreis ufte tufen tufen Sequen p p z ____ __ _ ___ Abgest ufte Sequen z Urlaub im Ausland: Graviditä _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ __ _ _ _ _82_ Stress Blutungsstörung Stress Blutungsstörungen Arbeitsplatzverlust Lichteinfluss nachts Kinder Versorgung der Eltern Frühstück Ehemann Interaktion Medikamente Antibiotika Psychopharmaka Unbekannte Alkaloide Gö - Diagnostik Tee (Johanniskraut) Zusatzblutungen Zusatzblutungen Spottings Durchbruchblutungen Blutungsstörungen Zusatzblutungen Spottings Durchbruchblutungen Zusatzblutungen 83 „...d i e S t ä r k e e i n e r M e n s t r u a t i o n s b l u t u n g n i c h t m i t i h r e r D a u e r v e r w e c h s e l n.“ (Lax, 1960). Menorrhagie Zu lang andauernde Blutung: (> 7 – 10 Tage) Blutverlust: > 80 ml (> 120 ml) Hypermenorrhoe Verstärkte Regelblutung von normaler Dauer Blutverlust: > 80 ml (> 120 ml) Bei unklarer Ursache: 17 % erbliche Gerinnungsstörungen „Menorrhagie“ (engl): = Menorrhagie + 13 % von Willebrand - Jürgens Hypermenorrhoe - Syndrom 4 % Faktor XI Mangel Häufigkeit: 51,6 % (n = 1425; 18-54 Jahre) Kadir et al, Lancet 351,1998,485-9 Gö Shapley et al., BrJGenPract 2004;54: 359 84 Hypermenorrhoe – Menorrhagie - Ursachen Organisch: selten Dysfunktionell: häufig(∼ 80 %) Funktionelle Ursachen: Corpus - luteum - Insuffizienz, lokale Hyperfibrinolyse, unvollkommene sekretorische Umwandlung Genital-organische Ursachen: Myome, Endometriosis uteri interna, Adenomyosis uteri Karzinome (Zervix, Korpus, Tube) entzündliche oder narbige Prozesse Polypen (Zervix, Isthmus, Korpus) Hypoplasia uteri (spitzwinklige Anteflektion) Lageanomalien des Uterus (Retroflexio uteri), Varikosis pelvis Extragenitale Ursachen: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen, (Hypertonus, venöse Stauung im kleinen Becken), hämorrhagische Diathesen (Thrombopenien, Thrombasthenien), Gö endokrine Störungen (Thyreoidea) 85 Sinnvolle Diagnostik bei Hypermenorrhoe – Menorrhagie Erfassung und Beurteilung der Morbidität Menstruationskalender Blutbild: Hb Eisenmangelanämie Gynäkologische Untersuchung: Ausschluss uteriner Pathologie Inspektion Speculumeinstellung Differenzierte Gerinnungsanalyse (10%) Hormonanalytik Chlamydienabstrich (fakultativ) Ausschluss von Grunderkrankungen Kolposkopie Palpation Vaginaler Ultraschall Schilddrüsenfunktionsdiagnostik Hysteroskopie – frakt. Abrtasio Gö 86 Medikamentöse Therapie der Hypermenorrhoe Kurzzeittherapie Langzeittherapie Cyklokapron LNG – IUS (Tranexamsäure) Gestagene (+ E) hochdosiert GnRH-Analoga Gestagenmonotherapie Gestagenbetonte OC (Langzyklen oder kontinuierliche Langzeiteinnahme) Hypermenorrhoe – Stufenplan (1) (nach Römer, 2012) Gyn. Untersuchung mitVaginalsonographie Auffälligkeiten Normalbefund Diagnostische Hysteroskopie mit Biopsie oder Abrasio Hormonelle Therapie: Operative Therapie Polypresektion Myomresektion Hypermenorrhoe besteht weiter - OC - Gestagentherapie - Östrogen-GestagenTherapie LNG-IUS (MIRENA, ® jaydess®) Ausschluß internistischer Ursachen (Gerinnungsstörungen) Hypermenorrhoe und Gerinnungsstörungen von-Willebrand-Jürgens-Syndrom 70 % Menorrhagie / Hypermenorrhoe Therapie: Tranexamsäure OC (Langzyklus) LNG-IUS (MIRENA®, jaydess®) (Desmopressin) Endometriumablation Hypermenorrhoe/Menorrhagie - Reduktion der Blutungsstärke und -dauer bei einer Therapie von 3-6 Monaten Estrogen-Gestagen-Kombination (zyklisch) 35 - 50 % Gestagene kontinuierlich (Dosisabhängig) 60 - 87 % LNG-IUS (MIRENA®, yadess®) 80 - 94 % Römer, 2013 Langzeiteinnahme – Gestagene Zusatzblutungen ● Gestagen ○ Östrogen ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●........... oder Pause ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●........... oder Dosisverdopplung: ●●● ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●........ oder Dosishalbierung: ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●......... ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●......... oder Zugabe eines Östrogens: ○○○ ●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●........ Gö ___________ ________ ____________________________________ 91 Fall: 43 Jahre -Prämenopause Verhütung und Therapie bei anämisierender Hypermenorrhoe bei ausgeprägter Osteoporose mit Spontanfraktur . Zunehmend anämisierende Hypermenorrhoe bei bek. Osteoporose mit reduziertem endosakralen Umbau und fehlender intramedullären Eisenspeicherung. Zur Verbesserung der Blutungsproblematik habe ich Ihr zur Mirena geraten. Leider habe ich nichts über die Wechselwirkungen von Mirena bei bestehender Osteoporose gefunden, so dass ich meine Patientin nicht beraten konnte und somit auch keine Empfehlung aussprechen wollte. Gibt es aus Ihrer Sicht ein Argument gegen die Hormonspirale, oder würden sie ein Einphasenpräparat (Östrogen stimuliert die Osteoplasten) oder eine Minipille empfehlen? Gibt es Alternative wie z.B.die Endometriumsablation, oder sollte man sogar über eine Hysterektomie nachdenken? Fall: Perimenopause – Rezidiv. Dauerblutungen 52 Jahre, Follikelpersistenz seit 3 Monaten im re. Ovar 3 x 4 cm Seit Monaten rezidivierende Menorrhagien und Metrorrhagien: 2 Abrasiones Hormontherapie NETA 1 mg 12 Tage vom 14. – 25. ZT, darunter auch Dauerblutungen Sonographie: Kreisrunde Endometriuminsel, Pat. nie hysteroskopiert. Pat. lehnt Hysteroskopie und Abrasio ab. Anfrage: Wie kann ich die Blutung stoppen ? Wie kann ich die Follikelpersistenz auflösen ? Empfehlung: Hysteroskopie und frakt. Abrasio, da Neoplasie - Verdacht: Polyp; Thrombose erfragen: EA + FA Falls kein Polyp: Hormonale Blutstillung in Abhängigkeit von der Dauer 93 93 Mein Kasus: 66-jährige Patn., Nullipara, Adipositas per magna mit folgender Anamnese: -12/2000 Abrasio mit Hysteroskopie wegen Postmenopausenblutung; Histo:komplexe adenomatöse Hyperplasie ohne Atypien -Gestagentherapie mit NETA bis 3/2001 -3/2001 Reabrasio und HSK; Histo:idem Nach Empfehlung der Unifrauenklinik erfolgt 4/2001 die operative Hysteroskopie mit Endometriumablation, anschließend Gestagentherapie mit Duphaston bis 5/03; bei weiteren Kontrollen blieb die Patientin blutungsfrei, das Endometrium war sonografisch schmal; zwischen 2004 und 2008 stellte sich die Patientin nicht mehr bei mir vor; 6/08 Reabrasio mit HSK, nachdem sich ein Endometrium von 16mm Dicke fand; Histo: Einfache Hyperplasie ohne Atypien Laborwerte:Inhibin,FSH,LH,Ca 125,Estradiol im Normbereich Die Ovarien sind sonografisch (soweit bei der Adipositas zu beurteilen) unauffällig. Welche weitere Therapie würden Sie empfehlen? (und ggf. wie lange?) Schema zur zyklischen bzw. kontinuierlichen Gestagentherapie der Endometriumhyperplasie (1) Einfache Hyperplasie (komplexe Hyperplasie) komplexe Hyperplasie (atypische Hyperplasie) Zyklische Gestagengabe (12.) 16.-(25.) 27. Zyklustag (mindestens 12 Tage) kontinuierliche Gestagengabe (evtl. höher dosiert) nach 3 Monaten: Klinische Kontrolle Sonographie post menstruationem nach 3 Monaten: Klinische Kontrollen Sonographie Bei Auffälligkeiten: Hysteroskopie und Histologie Schema zur zyklischen bzw. kontinuierlichen Gestagentherapie der Endometriumhyperplasie (2) unauffällig unauffällig Nach weiteren 3 Monaten Klinik + Sonographie nach 3 weiteren Monaten Klinik + Sonographie Fortsetzung der zyklischen Therapie zur Therapie der BlutungsStörungen obligatorisch Hysteroskopie/Histologie Therapie beenden Progression Regression Hysterektomie Therapie beenden Weitere klinische und sonographische Kontrollen Fuggerei in Augsburg: Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 97 Alles ist relativ: Frauen - Männer 9000 pg/ml pg/ml 8300 8000 720 7000 600 6000 6000 5000 Estra 280 4000 Testo 2400 3000 80 2300 2000 52 1000 52 0 Männer < 50 Männer > 50 25 jährige Frau mit regelmäßigen Zyklen 98 OC - Follikelwachstum Randomisierte klinische Studie 36 gesunde Frauen zwischen 18 + 35 Jahren (24,4 ± 3,9), transvaginaler US + Hormonbestimmungen Weniger Follikel > 4 mm im Langzyklus im Vergleich zur konventionellen zyklischen Einnahme ( p = 0.06), kein dominanter Follikel im Langzyklus. 8 /18 dominante Follikel bei konventioneller zyklischer Einnahme; 2 Ovulationen. Alle dominanten Follikel begannen ihre Entwicklung im einnahmefreiem Intervall (Pillenpause) Birtch et al., Contraception 2006; 73: 235-243 99 NETA: Umwandlung in EE₂ Dosis abhängig kann ein Teil des NETA in EE₂ umgewandelt werden: 5 mg NETA 0,7 ± 0,2 % in EE₂ 10 mg NETA 1,0 ± 0,4 % in EE₂ Dies entspricht in etwa einem oralen Dosisäquivalent von ca. 6 µg EE₂ pro mg NETA. Kuhnz et al., Contraception 1997; 56:379-385: In vivo conversion of norethisterone and norethisterone acetate to ethinyl estradiol in postmenopausal women100 Ovar: Oozyten Apoptose der Oozyten von der Geburt bis zur Menarche: ~ 90 % Revel A.: 2007 in Lyon: 5 Jährige: 7 Eizellen 10 Jährige: 17 Eizellen: „Zu unserer Überraschung haben wir schon bei sehr jungen Mädchen Follikel gefunden…“ Abhängigkeit der Oozytenzahl vom Lebensalter [email protected] 101
