Ösophagus

Ösophagus
 Mit Epithel ausgekleideter muskulärer Schlauch
vom 6. Hals- bis zum 11. Brustwirbel
 Verlauf durch drei Körperregionen;
Hals, Thorax und Abdomen
 Schließmuskeln
am Beginn (Pharynx) und Ende (Magen)
 Physiologische Engen an drei Stellen:
Kehlkopfknorpel,
Linker Hauptbronchus und Aortenbogen,
Hiatus oesophagicus
 Normale Nahrungspassage {fest und flüssig} vom Mund zum Magen
Ösophagus
 Erkrankungen I
- Achalasie
- Divertikel
ZENKER‘sches Divertikel im oberen Ösophagus
Traktionsdivertikel im mittleren Ösophagus,
Pulsionsdivertikel epiphrenisch
- Ösophagusatresie, angeboren
- Tracheoösophageale Fistel,
- vaskulärer Ring,
- Tumoren/Fremdgewebe,
- Duplikatur
- Säure- und Alkali-Verätzung
Ösophagus
 Erkrankungen II
-
Oesophagitis
Saurer Reflux
Verbrennung
BARRETT Ösophagus
Mykosen
Morbus CROHN
Ösophagusvarizen
Ösophagus

Benigne Tumoren
Leiomyom, fibröser Polyp, Lipom, Haemangiom, etc

Maligne Tumoren
Karzinom, Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Melanom

Motorische Anomalien
Achalasie, Primärer Spasmus, Sklerodermie, etc.

Verschiedenes
Fremdkörper, knorpeliger Sporn, Altersösophagus,
Erworbene Veränderungen (Plummer-Vinson Syndrom)
Ösophagus
• Formen der Achalasie
Röntgenbild einer Achalasie
Ösophagus
Röntgenbild einer Achalasie
Ösophagus

ZENKER’sches Divertikel.
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–
–

Pulsions-Divertikel
Verformbare Masse im Hals
Verbunden mit gurgelndem Geräusch, Dysphagie, Regurgitation und Aspiration
Divertikel-Ektomie
Veränderungen im oberen Ösophagus (Plummer-Vinson Syndrome)
– Lippen-Fissuren (Cheilosis), trockene Haut, glatte Zunge, abgeflachte, platte Nägel (Koilonychia),
Gewichtsverlust, Dysphagie, und Eisenmangel-Anämie.
– Frauen
– Diagnose mittels Brei-Schluck und Endoskopie
– Eisen-Substitution
– Bougierung
Ösophagus

Veränderungen im mittleren Ösophagus;
– Angeborene, erworbene oderoriginäre, Veränderungen im Gefolge eines BARRETT-Syndroms
– Lange bestehendes, refluxbedingtes Sodbrennen und Dysphagie
– Der Breischluck zeigt häufig eine Striktur im mittleren Ösophagus, häufig verbunden mit einer Hiatus-Hernie

Veränderungen im unteren Ösophagus (SCHATZKI’s Ring)
– Üblicherweise ein Röntgenbefund
– Endoskopisch sieht man eine weiße Membran mit einer zentralen Öffnung
– Behandlung mittels Dilatation, elektrischer Verschorfung über das Endoskop, oder durch Ballon-Tamponade
Ösophagus

Achalasie
– Zuerst beschrieben 1674 von Thomas WILLIS.
– Andere Namen: Einfache Ektasie und Kardiospasmus
– Motilitätsstörung, charakterisiert durch das Fehlen von ösophagealer Peristaltik and und das Unvermögen des
unteren Ösophagus-Sphincters sich beim Schlucken zu öffnen
– Höäufigste neuroanatomische Ursache hier die Minderung oder der Verlust der Ganglienzellen des Plexus
myentericus
– Häufigkeit 0,4 bis 0,8 pro 100.000, Vorherrschen bei 8 pro 100.000
– Beschrieben bei Kindern und bis in’s 9. Lebensjahrzehnt, die Mehrzahl jedoch zwischen 20 und 40 Jahren
– Manifestation bei Kindern in 2% - 5% aller Fälle
– Schluckbeschwerden hauptsächlich bei festen Speisen, verbunden mit unterschiedlichen
Schluckbeschwerden bei Flüssigkeiten
– Regurgitation (60%-90%), Schmerzen in der Brust (50%-75%), Gewichtsverlust, wiederholte Aspirationen.
– Divertikel im distalen Ösophagus möglich
Ösophagus
 Diagnostik
 Endoskopische Befunde
– Langstreckige Dilatation des Ösophagus mit vermehrter Verletzlichkeit der Mukosa
sowie Ulzerationen
– Die Kardia appears puckered und ausserstande, sich durch Luftinsufflation zu öffen,
jedoch leicht zu passieren mit minimalen Druck
– Hiatushernie (4-14%) oder epiphrenisches Divertikel
 Manometrie
Gold standard der Diagnostik
– Fehlende Peristaltik der distalen glatten Muskulatur
– Erhöhung des Öffnungsdruckes des distalen Ösophagus-Sphincters auf >35 mm Hg
Ösophagus
 Radiologische Befunde
– Thorax-Übersicht: Ausgedehnte Verbreiterung des Mediastinum, Flüssigkeitsspiegel im
mittleren Ösophagus, Fehlen der Gasblase im Magen, Lungeinfiltrate als Folge von
wiederholten Aspirationen
– Breischluck; dilated esophageal body tapering to a ‘Bird’s beak’ at the level of LES
– Versuche, den Ösophagus zu entleeren; Beeinträchtigung der Propulsion und
Kardiaöffnung
– Begleitende Achalasie und Karzinom: Plattenepithelkarzinom in ca. 5% der Fälle
innerhalb von 20 Jahren nach der Diagnose, bei Kranken über 40 Jahre Auftreten etwa
10 Jahre früher als üblich.
Ösophagus
• Treatment
• Drug therapy
– Smooth muscle relaxants; nitrates, calcium channel blockers
– Results inconsistent & disappointing overall
• Oesophageal dilatation
– Began 4 centuries ago, Fabricus ab Aquadendente (1537-1675) pushed a
foreign object into stomach
Ösophagus
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Dilatation mittels Quecksilber gefülltem Dilatator und/oder
mittels Ballonkatheter (pneumatisch)
Complications; GIT bleeding, intramural haemorrhage, perforation
Response to pneumatic dilatation 32%-98%, most studies 60%-80%
Remission is not durable; 60% are symptom free for 1 year, with recurrence in 50% of these patients in
5 years
Surgery
Heller's Myotomy. Open or laparoscopic
Laparoscopic technique first described in 1991, little morbidity, shorter hospital stay, and earlier return
to daily activities
Overall mortality rate <2%
Most troublesome complication after surgery is GORD, therefore myotomy is performed in conjunction
with antireflux procedure.
Ösophagus
•
Botulinus-Toxin
– Potenzieller Inhibitor der Acetylcholin-Wirkung an den praesynaptischen Nervenenden
– Kurzzeitwirkung
– Vorteile: Nicht-invasives Verfahren; leichte Anwendbarkeit; minimale
Begleiteffekte
– Nachteile: Wiederholte Injektionen erforderlich, kein Ansprechen in ca. 1/3
Nachlassen der Wirkung mit zunehmender Zahl der
Injektionen
•
der Fälle,
GORD und Hiatus-Hernien
– S&S; Typisch: Sodbrennen (Pyrosis), Regurgitation, dysphagia/odynophagia, waterbrash
– Atypisch: Aspiration, starke Schmerzen, Asthma pulmonale (Beginn im Erwachsenenalter), chronische
Heiserkeit, Erstickungsgefühl, Schluckbeschwerden, chronischer Husten
Ösophagus
• Typen der Hiatus-Hernie:
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Type 1 (Gleithernie)
Type 1p (postoperative Hernie)
Type II (paraoesophageale Hernie)
Type IIp (postoperative Hernie)
Type III ( Kombination von Gleit- und paraoesophagealer Hernie)
Type IIIp (postoperative Hernie; ohne Aussackung)
Ösophagus
Patienten Untersuchung
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Vorgeschichte
Breischluck / MDP
(Röntgenuntersuchung des oberen Magen- Darm-Traktes)
• 24-Stunden-Überwachung mit Manometrie (Gold-Standard)
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
Ösophagus
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Konservative Therapie
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Vorrangiges Behandlungsziel ist die Beseitigung der Symptome, die Wiederherstellung der beschädigten
Ösophagusschleimhaut sowie die Verhütung von Komplikationen resp. deren Behandlung
Änderungen des Lebensstiles, etwa Diätänderungen, avoid eating 2-3 hours before bedtime, elevation of head of the bed 6-10
inches during sleep, sleep in in left lateral decubitus, wt. Loss, avoidance of drugs that inhibit LES pressure
PPI’s eg, omeprazole & lansoprazole
H2-Rezeptor-Antagonisten (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin)
Prokinetic agents Cisapride and Metoclopramide
Antazida
Zytoprotektiva (Sucralfat)
Strikturen.Managment
Dilatation mit Bougies( evtl. quecksilbergefüllt), fadengeführte Dilatatoren, wassergefüllte Ballonsonden
Endoskopische / intraluminale Behandlung
Endoskopische apparative Naht (EdnoCinch), submuköse Injektionen (Polymethylmethacrylat, Aethylen Aethylalkohol),
Radiofrequenz-Ablation
Ösophagus
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Chirurgische Therapie
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Patient selection is crucial
Preoperative evaluation
Types of operations; Nissen’s fundoplication 1956 360-degree wrap
Toupet’s partial wrap 1963
Dor’s anterior fundoplication
Mark IV operation by Skinner and Belsey
Hill’s gastropexy
Principles of fundoplication
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Creation of fundoplication just proximal to gastroesophageal junction with fixation to esophagus
No tension and construction over a 60F bougie inside esophagus
A total fundoplication should measure about 2 cms anteriorly
The wrapped portion of esophagus must lie below the diaphragm
The diaphragmatic hiatus must be snugged around the esophagus above the fundoplication
Ösophagus
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Problems after surgery
Dysphagia
Misdiagnosed achalasia
Recurrent reflux
Abdominal bloating
Chest pain
Diarrhoea
Reflux gastritis
Severe fibrosis or total failure of esophageal body function
BARRETT Ösophagus
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Macroscopically seen on endoscopy as pink epithelium extending well above the squamocolumnar
junction
Histologically goblet cells
22.6 per 100,000
S&S heartburn, regurgitation, dysphagia
Potential progression to carcinoma
Medical treatment; PPI’s
Surgical; low grade dysplasia antireflux procedure, argon plasma coagulation
High grade dysplasia; thermal ablation, PDT, ultrasonic energy, oesophagectomy
Ösophagus-Karzinom
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Risk factors; alcohol, tobacco, vitamin and mineral deficiency, nitrosamines, food and water
contaminants, strong family history, multiple cancers, especially head and neck cancers, corrosive
esophagitis, Barrett’s esophagus, achalasia, Plummer-Vinson syndrome
S&S; None, dysphagia, wt. Loss, chest pain, retrosternal pain, feeling of obstruction, etc.
5 year survival rate is 6%-9%
Two histologic types; SCC & adenocarcinoma
Assessment; Radiologic: plain and Barium studies, CT scan, MRI
Endoscopy; rigid and flexible, endoscopic ultrasound
Treatment; Oesophagectomy, 2 or 3 stage, transhiatal.
Neoadjuvant chemotherapy/chemoradiation, downstage tumour, improved survival, higher pathologic
response with combined chemoradiation
Ösophagus-Karzinom
Primärtumor
Regionale Lymphknoten
Fernmetastasen
Tx nicht beurteilbar
NX nicht beurteilbar
Mx nicht beurteilbar
TO kein Hinweis auf einen
Primärtumor
NO keine regionalen
Lymphknotenmetastasen
MO keine Fernmetastasen
Tis Carcinoma in situ (hochgradige
Dysplasie)
N1 regionale
Lymphknotenmetastasen
M1 Fernmetastasen
T1 Einwachsen in die Lamina propria
der Mucosa
T2 Einwachsen in die Muscularis
propria
T3 Einwachsen in die Adventitia
T4 Einwachsen in die benachbarten
Strukturen
Ösophagus-Karzinom
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Endoskopische Therapie;
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Endoskopische Mukosa-Resektion
Laser- und photodynamische Therapie
Endoskopische Aufdehnung und Stent-Impantation
Bipolare Tumorkoagulation
Lokale Injektionen
Radiologische Brachytherapie
Ösophagusvarizen als Folge portaler Hypertension
Endoskopie: Ösophagusvarizen
Senkstaken Blackmore- und Linton Nachlas-Sonde
TIPS - Transjugulärer Intrahepatischer
Portosystemischer Shunt