Vortrag 1 Dr. Tschuor
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SGMC Kodierfortbildung 2016 Baar Viszeralchirurgie Christoph Tschuor 03.02.2016 – 04.02.2016 Abdominalchirurgie HPB Kolorektal Proktologie 2 Upper GI Hernien Transplantation Abdominalchirurgie HPB Upper GI Hernien Kolorektal Transplantation Bariatrische Chirurgie Proktologie 3 Agenda • • • • Ösophagus Magen Dünndarm/Dickdarm (Colorectale Chirurgie) Anus (Proctologie) Dauer: Pro Themenblock ca. 15 Minuten Umfang: Häufigen Krankheitsbilder und Therapien 4 Ösophagus - Anatomie • Verbindung zwischen Larynx und Magen • Ca. 25cm langer Muskelschlauch • Schleimhautauskleidung • Enge nachbarschaftliche Beziehung zur Trachea 5 Ösophagus - Anatomie Abschnitte 6 • Pars cervicalis = OÖS bis Höhe Sternum • Pars thoracalis = bis Hiatus oesophageus • Pars abdominalis = bis UÖS Ösophagus - Physiologie • Nahrungsaufnahme • Kaum digestive Funktion • Autonomer Ablauf der Speisebeförderung 7 Ösophagus – Diagnostik • Anamnese und Klinik • Kardinalsymptom: Dysphagie Verschlucken, Globusgefühl, Regurgitation, Unverträglichkeit fester Speisen (Fleisch) • Sekundäre Symptome Retrosternale Schmerzen, Aspiration, Pneumonie Grundsätzlich muss eine Dysphagie, die länger als 4 Wochen anhält, abgeklärt werden! 8 Ösophagus – Diagnostik Untersuchungen • • • • 9 Endoskopie Endosonographie Röntgen/CT/PET Manometrie, ph-Metrie Ösophagus – Krankheitsbilder • • • • • 10 Reflux Achalasie Divertikel Verletzungen Tumoren benigne/ maligne Ösophagus – Refluxösophagitis Definition Unphysiologisch langer Kontakt von gastrointestinalen Säften mit der Oesophagus Schleimhaut, die dadurch alteriert wird 11 Ösophagus – Reflux Ösophagitis Klinik • Brennende retrosternale Schmerzen = Sodbrennen • Dysphagie und Odynophagie • Epigastrische Schmerzen 12 Ösophagus – Reflux Ösophagitis Diagnose • • • • • 13 Anamnese und klinische Untersuchung Röntgen: KM-Darstellung unter Durchleuchtung Endoskopie 24h pH-Metrie Manometrie Ösophagus – Reflux Ösophagitis Therapie Konservativ Allgemeine Verhaltensregeln Medikamente Operation Versagen der konservativen Therapie 14 Ösophagus – Reflux Ösophagitis Operation Rekonstruktion der defekten Druckbarriere am gastroOesophagealen Übergang durch eine ManschettenBildung um den distalen Oesophagus 15 Ösophagus – Reflux Ösophagitis Fundoplicatio 16 Ösophagus – Krankheitsbilder • • • • • 17 Reflux Achalasie Divertikel Verletzungen Tumoren benigne/ maligne Ösophagus – Achalasie Definition Neuromuskuläre Störung des Gesamten Oesophagus mit Fehlen einer regulären propulsiven Peristaltik und Öffnungslähmung des UÖS 18 Ösophagus – Achalasie Pathogenese Degeneration des autonomen Nervenplexus (Plexus myentericus) Dysperisaltik, gestörte Erschlaffung des UÖS 19 Ösophagus – Achalasie Klinik • • • • 20 Dysphagie Retrosternale Schmerzen, insbesondere postprandial Foetor ex ore Pulmonale Komplikationen durch Aspiration Ösophagus – Achalasie Abklärungen • • • • • 21 Anamnese und klinischer Befund Röntgen: Kontrastmittel-Darstellung Endoskopie Manometrie Endosonographie Ösophagus – Achalasie Therapie Allgemein keine kausale Therapie möglich • • Konservativ: Nitrate, Ca-Antagonisten • Operativ: Myotomie des UÖS 22 Interventionell: Pneumatische Kardiadilatation, BotoxInjektion in den UÖS Ösophagus – Achalasie Myotomie 23 Ösophagus – Achalasie Komplikationen • Erhöhtes Karzinomrisiko (5-15%) • Perforationsgefahr bei der Dilatation Prophylaxe • Endoskopische Kontrollen (lebenslang) 24 Ösophagus – Krankheitsbilder • • • • • 25 Reflux Achalasie Divertikel Verletzungen Tumoren benigne/ maligne Ösophagus – Divertikel Definition Pathologische Ausstülpung eines Hohlorgans Einteilung Zervikales Divertikel (Zenker-Divertikel) 70% Bifurkales Divertikel 20% Epiphrenisches Divertikel 10% 26 Ösophagus – Divertikel Klinik • • Dysphagie, da Speisen zum Teil im Divertikel landen • • • Foetor ex ore 27 Entleerung und Regurgitation aus dem Divertikel in den Pharynx vor allem nachts (Cave: Aspirationsgefahr) Globusgefühl Schmerz bei Entzündung des Divertikels Ösophagus – Divertikel Diagnose • Anamnese und klinischer Befund • Röntgen: Kontrastmittel-Darstellung • Endoskopie 28 Ösophagus – Divertikel Operation (Zenker-Divertikel) 29 Ösophagus – Divertikel Alternative 30 Ösophagus – Krankheitsbilder • • • • • 31 Reflux Achalasie Divertikel Verletzungen Tumoren benigne/ maligne Ösophagus – Verletzungen 80% Iatrogen = instrumentell (Endoskopie) 8% Fremdkörper 5% Unfälle (Thoraxtrauma, Schuss- und Stichverletzungen) 32 Ösophagus – Verletzungen Gefahr der Mediastinitis Ernste Prognose mit Letalität bis über 50% Therapie Konservativ: Bei kleinen Läsionen Operativ: Thorakotomie oder Laparotomie 33 Ösophagus – Krankheitsbilder • • • • • 34 Reflux Achalasie Divertikel Verletzungen Tumoren benigne/ maligne Ösophagus – Gutartige Tumoren Intramural • • Leiomyom (50%) Lipom Fibrom Hämangiom Intraluminal • • 35 Polyp (gestielt) Papillom, Adenom Ösophagus – Karzinom Risikofaktoren • Achalsie • Refluxoesophagitis • Alkohol • Verätzungen • Raucher 36 Ösophagus – Karzinom Klinik – in der Regel keine Frühsymptome • • • • • 37 Schluckbeschwerden Gewichtsabnahme Retrosternale Schmerzen Regurgitation Heiserkeit Ösophagus – Karzinom Diagnose • • • • 38 Anamnese und klinische Untersuchung Röntgen: Kontrast und CT/PET Endoskopie und Biopsie Endosonographie Ösophagus – Karzinom Therapie Konservativ (Palliation) • • • • 39 Strahlentherapie endoskopische Lasertherapie Bougierung Magenfistel (PEG, Witzelfistel) Ösophagus – Karzinom Therapie operativ (kurativ) • Transthorakale und abdominale Entfernung (Zweihöhleneingriff) + Rekonstruktion 40 Ösophagus – Karzinom Oesphagektomie 41 Ösophagus – Karzinom 42 Ösophagus – Karzinom 43 Magen 45 Magen - Krankheitsbilder Häufigster Grund für Magenresektion ist ein Malignom • 95% Adenkarzinom • 4% Lymphome • 1% GIST (Gastrointestinaler Stromatumor) Seltene Ursachen • Blutung • Perforation • Gutartiger Tumor (Lipom, Leiomyom, etc.) 46 Magen – Karzinom Inzidenz:13-29 /100 000 • Inzidenz rückläufig seit 50 Jahren Männer > Frauen Riskofaktoren: • • • • Alkohol Nikotin Ernährung (Nitrit) Helicobacter pylori (chronische Gastritis führt zu verminderter Magensäuresekretion) • Status nach Magenteilresektion 47 Magen – Karzinom Endoskopie Biopsie Endosonographie CT Abdomen/PET 48 Magen – Karzinom Totale Gastrektomie 49 Subtotale Gastrektomie Magen – subtotale Gastrektomie 50 Magen(+Duodenum) – Ulkus Helicobacter pylori N. vagus Acetylcholine H+ Ulkus Parietal cells H+/K-ATPase Gastrin NSAID / steroids 51 Silbernagel S, Taschenatlas der Pathophysiologie, 2. Auflage, Thieme Lipof T, Shapiro D, Kozol RA Word J Gastroenterol 2006 Magen(+Duodenum) – Ulkus Trunkuläre Vagotomie Mulholland MW et al. Western J Med 1987; 147: 301 Kremer, Lierse, Platzer, Schreiber, Weiller. Chirurgische Operationslehre, Thieme 1987 52 53 Magen(+Duodenum) – Ulkus Helicobacter pylori N. vagus Vagotomy Acetylcholine H+ Ulkus Parietal cells Antrectomy H+/K-ATPase Gastrin NSAID /steroids 54 Silbernagel S, Taschenatlas der Pathophysiologie, 2. Auflage, Thieme Lipof T, Shapiro D, Kozol RA Word J Gastroenterol 2006 Ulkus - Komplikationen Perforation Blutung Magenausgangstenose Karzinom 55 Magen(+Duodenum) – Ulkus Billroth I Billroth II Roux-Y Hölscher AH in Praxis der Viszerlachirurgie, Springer 2006 56 Dünn- und Dickdarm Mesenterialischämie und Ileus Kolorektale Chirurgie Proktologie 58 Mesenteriale Ischämie Mesenterialischämie – Anatomie A. mesenterica superior 60 A. mesenterica inferior Mesenterialischämie Arterieller Verschluss Venöser Verschluss Hypotonie (Embolus, Thrombus) (Thrombus) Schock Kritische Gewebedurchblutung Ischämie (Gewebeuntergang) 61 62 Mesenterialischämie – RF • Ältere Patienten • Herzkranke • Gefässkranke • Diabetiker 63 Dünn- und Dickdarm Mesenterialischämie und Ileus Kolorektale Chirurgie Proktologie 64 Ileus Ätiologie: Mechanisches Hindernis oder Paralyse? Anamnese: Voroperationen? Medikamente? 65 Mechanischer Ileus Ursache: • Obstruktion: Briden, Adhäsionen, Tumore, Stenosen, Fremdkörper, u.a. • Strangulation: Hernien, Volvulus Unterscheidung: • Dickdarm oder Dünndarm 66 Mechanischer Ileus - Dünndarm Bridenileus Strangulationsileus mit ischämischem Dünndarmsegment 67 Mechanischer Ileus - Dünndarm Laparoskopische Bridenlösung 68 Mechanischer Ileus - Dickdarm Stenose im Sigma: Sigmavolvulus Karzinom, rez. Divertikulitis, Adhäsion? 69 Ileus - Therapie Meistens rasche Operation notwendig („tonight“) • Laparoskopisch oder offen Vitalität des Darmes? • Evtl. Darmresektion notwendig 70 Kolorektale Chirurgie 72 Appendicitis acuta • Life-time Risiko: 7-8% • Häufigstes akutes Abdomen • Sono oder CT 73 Appendicitis acuta Laparoskopie als Methode der Wahl 74 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Divertikulitis Kolonkarzinom Rektumkarzinom 75 Divertikulose Pathogenese: • Mucosaherniation durch gefässbedingte Lücken • Niedriger Ballaststoffanteil • NSAR/Steroide • Motilitätsstörungen • Kollagenschwäche Prävalenz: • 50% der über 60-Jährigen Lokalisation: • 80-90% Sigma (Westen) • 40-80% rechtes Kolon (Asien) 76 Kasperk R in Praxis der Viszeralchirurgie (Schumpelick), 2006 Diverticulitis Divertikulose Asymptomatisch Divertikelblutung Divertikulitis 70% 5-10% 10-25% Faserreiche Diät Intervention Einfache Komplizierte Bewegung Chirurgie 75% 25% Antibiotika* (Ia) Chirurgie Nahrungskarenz (Intervention) Rezidiv 30% Chirurgie *USZ-Antibiotika-Richtlinie 2008: Augmentin® oder Ciproxin® & Flagyl® für 14d 77 Diverticulitis - Hartmann Sigmaresektion Blindverschluss des Rektums Endständige Descendostomie 78 Diverticulitis - primäre Anastomose Sigmaresektion Descendorektostomie (Anastomose) +/- protektive Ileostomie Vergleichbare Komplikationsraten Stomarückverlegung PA 96% Kontinuitätswiederherstellung HP 70% 79 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 80 Chronisch entzündliche DE (IBD) Morbus Crohn Colitis Ulcerosa Indeterminate colitis 15% 81 Morbus Crohn Darmwandüberschreitende Entzündung des gesamten Gastrointenstinaltraktes (Mund bis After) Chirurgie bei Komplikationen Analfisteln, Schmerzen, Fissur, Abszess 82 Morbus Crohn Komplikationen Intestinal Obstruktion (Stenose) 1-5% Blutung 1% Akute Perforation 6% Fisteln und Abszesse 25% Kolonkrebs 1.6% Greenstein AJ. Mt. Sinai J Med. 2000, Ekbom A et al. Lancet 1990 83 Morbus Crohn - Chirurgie Stenosierende terminale Ileitis (+/- Fistulierungen und Abszesse) Ileocaecalresektion (lap oder offen) 84 Morbus Crohn - Chirurgie Strikturen / Entzündungen des Dünndarmes: - Dünndarmsegmenresektion - Strikturoplastik Heineck-Mikulicz: strictures <10 cm Finney: strictures < 30 cm Hull TL et al. Clin Colon Rect Surg 2001 85 Colitis ulcerosa Kontinuierliche rezidivierende Entzündung der Schleimhaut 10% terminal ileum (backwash ileitis) 86 Colitis ulcerosa Komplikationen Massive Hemorrhagie 3% Fulminante Kolitis bis 15% Toxisches Megakolon bis 20% Akute Perforation Mortalität 50% Kolonkrebs Greenstein AJ. Mt. Sinai J Med. 2000, Ekbom A et al. Lancet 1990 87 Colitis ulcerosa - Operation 88 Kolonkarzinom Rektumkarzinom 89 Colorectales Karzinom Inzidenz Westeuropa: 65/100‘000 Bei Diagnose: - 40% T1-2/3-4 N0 M0 UICC I/II - 32% Tx N+ M0 UICC III - 28% Tx Nx M+ UICC IV 5-Jahresüberleben: 45% UICC I 80-100% UICC II 60-80% UICC III 30-60% UICC IV <30% 90 Colorectales Karzinom - Diagnostik CT scan/PET Endo-ultrasound Endoscopy MR pelvis Biopsy 91 Colon Karzinom - Operation Hemikolektomie re. 92 Erweiterte Hemikolektomie re. Colon Karzinome - Operation Transversumresektion Hemikolektomie links Sigmaresektion 93 Colon Karzinome - Operation Hemikolektomie rechts Caecumkarzinom pT3 pN0 cM0 94 Rektumkarzinom TEM= Transanal Endoscopic Microsurgery 12-20 cm 95 Rektumkarzinome - Operation TME 96 Proktologie 98 Proctologie – Abszess - Fisteln Therapie: • Abszess: Inzision • Fisteln: 99 – Fistulotomie – Fistulektomie – Konditionierung Proctologie - Analfissur Allgemeines: • Obstipation ursächlich Therapie: Stuhlregulation • Konservativ: Akut: Nitrogylcerin, Nifedipin Botox • Operativ: Chronisch Fissurektomie 100 Proctologie - Hämorrhoiden Allgemeines: • 70 % der Erwachsenen • Inzidenz 40-50/ 100.000 a year • Obstipation, Adipositas Therapie: • Konservativ • Hämorrhoidektomie – Einzipfel – Longo 101 Proctologie Perianalvenenthrombose Therapie: • Konservativ • Inzision 102
