Chronische Schmerzen - Dr. Max Handschin-Mark
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Chronische Schmerzen Seminar 2.6.06 Luzern - Handout Ch.Kätterer, Basel M. Handschin, Gelterkinden Situation in der Schweiz •16 % der Schweizer/Innen leiden an chronischen Schmerzzuständen > 1,12 Mio •Interpellation des Nationalrates Prof. F. Gutzwiller vom 6.10.05 in Bern > Akzeptanz chronischer Schmerzen als eigenständiges Krankheitsbild •Zertifizierung von Schmerzbehandlungsspezialisten im Aufbau in der universitären Ausbildung; Antrag der SGSS (Schweizerische Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) •Handlungsbedarf auf der politischen Ebene • Allgemeine Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz Chronischer Schmerz Akuter Schmerz • Große Akzeptanz durch Mitmenschen • Lebenserhaltende sinnvolle Funktion Funktion • Warnzeichen, • Schmerzwahrnehmung löst entsprechende Schutzreaktion aus • Relativ einfache psychische Verarbeitung • Beispiele: Verletzung, postoperativer Schmerz, Zahnschmerz • Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält • Keine Melde-, Schutz- und Heilfunktion • Physische, psychische und soziale Zermürbung • Geringe Akzeptanz durch Mitmenschen • Beispiele: Arthrose, Osteoporose, rheurthritis, Phantomschmerz, Tumorschmerz, periphere arterielle Verchlusskrankheit, Postzosterneuralgie Studien über die Therapieerfahrung – Variable Richtlinien (z.B.bei Querschnittlähmung), – Konsensuspapiere (Trigeminusneuralgie, CrPS II, Herpes zooster) – Akuter (nozizeptiver) Schmerz – acut pain treatment an d management after surgery in the emergency room in Switzerland (Europ J Pain. 2002;6(3) 189201 – Nociceptive Research group Bern (Wilder-Smith OH et al) – Postoperatives Schmerzmanagment : nur 10% der Therapeuten behandelten nach WHO-Richtlinien – weniger als 1/3 verwendete reguläre Schmerz scores. – Weniger als 1/3 besucht Schmerzkongresse ! Aktuell existierende Empfehlungen /Richtlinien Schweiz • Kopfschmerzgesellschaft Schweiz > ICD 10 – Richtlinien zur Klassifikation und Behandlungsvorschläge (2004) • Managment of myoarthropatic Pain (Rheumaportal 8.11.05) • www.rheumaportal.ch • (Trigeminus – Neuralgie) Kopf und Gesichtsschmerzen, Erfassungs• Strategien für die Ambulante Therapie, Primary Care 2004;4 (Nr.2728) • www.primary-care.ch Vorhandene “Guidelines” in der Schweiz • Neuropatischer Schmerz • Dolor 98.1 (Prof. U. W. Buettner, Aarau) Therapieübersicht und Empfehlungen bei postherpetischer Neuralgie (in Zusammenarbeit mit SGSS) • Supportive und palliative Therapie bei fortgeschrittenen Tumoren (H.J. Senn, St Gallen, Schweiz Med. Forum Nr. 25, 20. Juli 2001 Aktuelle Behandlungsrichtlinien Schweiz • Empfehlungen zur Opioid – Therapie chronischer Schmerzen • (A. Aeschlimann, U.W.Buettner et al, Schweiz Med. Forum • 2005;5 1107- 1113) (SGSS, nach Richtlinien IASP) • www.medicalforum.ch • Fallkostenpauschalen? DRG= Diagnose related Groups – DRG’s existieren (noch) nicht.. Eine Entwicklung in diese Richtung ist aber möglichereweise bereits in 1-2 Jahren zu erwarten MRI Befund Frische instabile Kompressionsfraktur BWK 9 mit intraspinalem, ca. 5 mm grossem Fragment . Kein intraspinales oder paraspinales Hämatom Begleitende Fraktur Rippenköpfchen Costa 9 rechts Schmerzmedikation ausgebaut • Zusätzlich: – Pregabalin (Lyrica ®) 2 x 75 mg /die, dann 2 x 150mg/die – Hydromorphon 4mg (Palladon ret. ®) zweimal tägl. 18.4.06:Hosp. zur Abklärung MRI / Myelogramm Begründung der Schmerzmedikation • Neurogener Schmerz, invalidisierend • Längere Dauer der Schmerzen anzunehmen • Prävention der Schmerzbahnung • Codein/Paracetamol + Tramadol ungenügend • Therapeutische Möglichkeiten beschränkt Neurophysiologie des Schmerzes Julius and Basbaum, Nature (2001) Neurophysiologie des Schmerzes Somatosensorischer Kortex Sensibilisierung zentraler (supraspinaler), sensorischer Neurone Thalamus Sensibilisierung spinaler, sensorischer Neurone Tractus spinothalamicus Spinale Neurone Ad-, C-Fasern Sensibilisierung peripherer polymodaler Nozizeptoren Schmerzintensität (VAS) Hyperalgesie und Allodynie 10 8 gesteigerte, pathologische Reaktionen auf Schmerzreize normale, physiologische Reaktionen auf Schmerzreize 6 4 2 0 Allodynie Reizstärke WHO-Stufenschema der Schmerztherapie Analgetika Beispiel Starkes Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz (III) Fentanyl-TTS, Morphin in retard. Form, Buprenorphin Persistierender/verstärkter Schmerz (II) Schwaches Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Tramadol, Dihydrocodein, Tilidin (+ Naloxon) Persistierender/verstärkter Schmerz (I) Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Mod. Nach: WHO 1996 Metamizol, Diclofenac, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen Schmerz Wirkstoffkonzentration Ziel: Schmerztherapie nach festem Zeitschema Überdosierung Unterdosierung Analgetikum Wirkstoffkonzentration 1 9 18 Wirkstoffkonzentration Suffiziente Analgesie 27 36 45 54 63 72h Überdosierung Suffiziente Analgesie Unterdosierung Orales Morphin ret. Morphin (wäßrige Lösung) 1 9 18 27 36 45 54 63 72h Überdosierung Suffiziente Analgesie Unterdosierung Fentanyl-TTS 1 9 18 27 36 45 54 63 72h Praxisnahe Beurteilung der Schmerzintensität Visuelle Analogskala (VAS) Visuelle Analogskala VAS • Kein Schmerz • Leichter Schmerz • Mäßiger Schmerz • Starker Schmerz • Sehr starker Schmerz • Stärkster vorstellbarer Schmerz Numerische Analogskala (NAS) Häufigste Fehler bei Pharmakotherapie mit Opioiden bei chronischen Schmerzen Medikation nach Bedarf (Ausnahme: Schmerzspitzenmedikation) „Aufsparen“ der Opioidanalgetika Bedenken vor Atemdepression Mischanalgetika Irrationale Angst vor „Sucht“ und Toleranz Fehlende Co-Medikation Nicht-medikamentöse Schmerztherapie Elektrostimulationsverfahren TENS, Epidural, Deep brain Akupunktur,Neuraltherapie Psychotherapie Physikalische Therapie Physiotherapie Operative Verfahren Spezielle invasive Schmerztherapie Lokale Pharmakotherapie Rückenmarksnahe Therapie Intraventrikuläre Opioidanalgesie Nervenblockaden Neurolyse Kryoanalgesie Destruktive neurochirurgische Verfahren Intrathekale Schmerztherapie • Neurogener Deafferenzierungssschmerz • • • • Response auf Kombinationen Komplikationen Oekonomischer Aspekt Ambulantes Managment
