Kein Folientitel
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Spezielle Indikationen wie Endometriose, PCO und Ut. Myomat. F. Fischl Mainz / Wien Endometriose, eine unendliche Geschichte ? Schmerzen Ethik ? ? ? Therapien Sterilität Alternativen? Diskussionspunkte Endometriose: 5 – 10% aller Frauen davon betroffen bis zu 10 Jahre zur Diagnose zum Teil sehr starke Lebensbeeinträchtigung Medline: > 7.000 Arbeiten - Unterschiedlichste Therapien, unterschiedlichste Erfolge Dysmenorrhoe: 50 % aller Frauen davon betroffen USA: 5 % arbeitsunfähig für 1 – 3 d / Monat Ökonomischer Faktor: USA: 600 Mio Arbeitsstunden - 4 Milliarden US$ Vorkommen: Endometriosis genitalis interna Myometrium, Tube, Ovar Endometriosis genitalis externa Douglas, Blase, Darm, Ureter Endometriosis extragenitalis Überall - je weiter entfernt vom Uterus, desto seltener Rez. Subarachnoidalblutung (Honore, Clin Obst Gynec 1999) Lunge – Hämatothorax Daumen, Knie, Nase Ätiologie: Endometriose 1860 erstmals von Freiherr von Rokitansky (Chirurg) detailliert beschrieben Endometriose als Begriff 1921 eingeführt Trotzdem dauert es immer noch bis zu 10 Jahre und mehr, bis die Krankheit diagnostiziert wird. Retrograde Menstruation (90% ?) Metaplasie Metalloprotenasen Angiogenese Faktoren Hereditär Entzündungsreaktionen Transdifferenzierung von Progenitorzellen Xenoöstrogene (Dioxin) Diagnostik mittels LSK – histol. sichern Operative Sanierung LSK oder LAP ? LSK ist billiger weniger invasiv, weniger Adhäsionen danach kürzere Rekonvaleszenz besserer kosmetischer Effekt Crosignani 96, Busacca 98, Catalano 96, Bateman 94 Erfolg abhängig von der Erfahrung des Operateurs von der Intensität und Art der Endometriose von der Lokalisation Sterilität/Infertilität Endometriose ??? Grund für Sterilität/Infertilität 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ovulationsstörungen Dysf. Follikulogenese Gestörter Eitransport Veränderte Implantation Lutealinsuffizienz Embryotoxische Faktoren Ziliendysfunktion (Lyons, Lancet 2002) Pandis + Matalliotakis, F&S 1998 Suppression versus Danazol Suppression versus Placebo Sterilität - Endometriose kein Medikament ist besser als das andere kein Medikament ist besser als Placebo alle Medikamente verlängern die Zeit bis zu einer möglichen Gravidität Kein Platz für medikamentöse Therapie bei Kinderwunsch!! Hughes, Cochrane 2000 ? Fertilität - Endometriose Probleme: Schwangerschaftsrate niedrig, nur 20 % Adhäsiolyse Offene Studien Marcoux et al., NEJM 1997, 337 IVF- Endometriose Beeinflusst Eiose IVF-Erfolg ?? Vermindert: Kein Effekt: Verbessert: Azem 1999 Garrido 2000 Tinkanen 2000 Al-Azemi 2000 Bergandal 1998 Dokras 1999 Arici 1996 GnRH vor IVF ?? => keine ausreichenden Daten „Take home message“ – Sterilität I Stadien I und II 1. 2. 3. 4. Stadien III und IV LSK mit Koagulation 6 Monate ohne Therapie Ovarielle Stimulation mit IUI IVF 1. LSK - Koagulation und Tubenrekonstruktion erzielbar 2. wie Stadium I und II nicht erzielbar 3. IVF „Take home“ message – Sterilität II LSK für Diagnose und Therapie, mit Wiederherstellung der Anatomie „watchful waiting“ Assistierte Reproduktion Bei Endometriose Befinden statt Befunde behandeln! PCO -Syndrom Erste Publikation PCO -1935 American Journal of Obstetrics and Gynecology (1935), 29:181-191 … amenorrhea, infertility and enlarged polycystic ovaries Theorien zur Pathogenese des PCOS Theorie Ursprung Mechanismus Zentrale Hypothese Erhöhte GnRH Pulsatilität (primäre Abnormalität) Anstieg der LH Sekretion Periphere Hypothese Thekazell-Hypertrophie Dysregulation von p450 C17alpha Überproduktion von Androgenen Insulin Hypothese Defekt der InsulinsignalTransduktion Hemmung von SHBG Stimulation des Ovars Synergismus mit LH PCO -Sterilität PCOS ist eine komplexe endokrine Erkrankung, die InsulinResistenz spielt eine wichtige, wahrscheinlich zentrale Rolle Adipositas ist der entscheidende aggravierende Faktor, der zu einer wesentlichen Verstärkung der Insulinresistenz und zu einem klinisch prominenteren Phänotyp des PCOS führt Das metabolische Syndrom ist bei PCOS etwa 4-5fach erhöht und damit auch das kardiovaskuläre Risiko Die Behandlung der Insulinresistenz, z.B. durch Metformin, beim PCOS ist eine zentrale Therapieoption Klinische Manifestation Beginn der Erkrankung peripubertal Vollbild meist zwischen 20. und 30. Lebensjahr Je länger die Symptome bestehen, desto geringer die therapeutischen Erfolge Compliance eher niedrig Adäquate Therapie nur in weniger als 40% ( Lobo) Langzeitprognose (nach Lobo 2003, Nachbeobachtung 20 Jahre) Sterilität Diabetes Mellitus Hypertonie Kardiovaskuläre Komplikationen Infarktrate Endometriumhyperplasie Endometriumkarzinom 88 % 62 % 56 % 31 % 17 % 11 % 3% Metformin bei PCO (n = 28) UFK Mainz – 3 mal 850 mg /die 70 60 50 40 Hirsuitismus Alopezie Ovulation 30 20 10 0 prä 3 Monaten 6 Monate 12 Monate Verdopplung der Ovulationsrate ! Hirsutismus nur mäßig gebessert ! 18 Monate Laparaskopische Therapie –„Ovarian Drilling“ In Vitro Maturation PCOS Vermeidung von Überstimulationen Keine FSH Gabe von HCG bei 1 cm großen Follikeln Follikelpunktion Spezialmedien zur Reifung unreifer Eizellen dann ICSI Schwangerschaftsraten Liegen bei 12 – 15% Myome - Sterilität/Infertilität Häufigster Tumor des weiblichen Genitaltraktes Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter Etwa 25% aller Frauen mit Uterus myomatosus sind steril ! Koinzidenz von Störungen der Fertilität und dem Vorhandensein von Uterusmyomen steigt Verkauf et al., 1992 Keck et al., 2002, Bühler, 2004 Myome - Sterilität/Infertilität Mögliche pathologische Mechanismen: Gestörte Spermienmigration und Eizelltransport aufgrund einer auf die Myome zurückzuführenden uterinen kontraktilen Dysfunktion oder lokalisationsbedingter Störungen der Tubenfunktion bis zur Obstruktion des Tubenabganges Veränderungen der uterinen Kontraktilität als Folge einer Irritation des Myometriums und eines abweichenden Prostaglandinstoffwechsels im Myomgewebe Lokale Perfusionsstörungen oder auch eine nicht auszuschließende Sekretion vasoaktiver Substanzen, die eine Beeinträchtigung von Nidation und Implantation bedingen Myome - Sterilität/Infertilität Mögliche pathologische Mechanismen: Durch Ernährungsstörungen kommt es zu mehr Spontanaborten Die Perfusionsstörungen bedingen eine gesteigerte Kontraktilität oder einfach eine Raumbeengung, dadurch kommt es zu einer höheren Frühgeburtsrate Verschlechterung der Nidationsbedingungen durch Beeinflussung des lokalen Östrogenstoffwechsels mit Störung der Endometriumfunktion Myome - Sterilität/Infertilität Immer mehr ältere Kinderwunschpatientinnen wenden sich an Reproduktionsmedizinische Zentren ! Fragestellung: Zuerst operative Behandlung vorhandener Myome oder sofortige Übernahme in die ART? Führt eine durch Myome bedingte Störung der Integrität des Cavum uteri zu einer Beeinflussung der Implantationsrate? Alter generell beeinträchtigt die Chancen für eine SS erheblich, mit dem Alter aber auch Zunahme der Myombildung ! Entscheidender Faktor bei Frauen - Alter > 35 Jahren Altersfaktor dominiert alle vorliegenden Sterilitätsfaktoren !! Zusammenfassung Die Gewichtung der Bedeutung von Uterusmyomen hinsichtlich der Sterilität/Fertilität ist nicht vollständig geklärt Aktuelle Publikationen sind widersprüchlich Ob eine medikamentöse und/oder chirurgische Therapie die Konzeptionschancen verbessern, muss individuell und altersabhängig entschieden werden Weitgehender Konsens: Submukös oder intramural gelegene Myomknoten senken die Schwangerschaftsrate Operationsindikationen sind intrakavitäre und die Integrität des Cavum uteri störende subseröse bzw. intramurale Myome Die laparoskopische Technik sollte bevorzugt werden Bei hysteroskopischem Vorgehen wird präoperativ kurzfristig der Einsatz von GnRH Agonisten empfohlen Subseröse und gestielte Myome haben wahrscheinlich weniger Auswirkungen auf die Fertilität
