Syphilis-Fallbeispiele

Syphilis - Fallbeispiele
H.-J. Hagedorn, Bad Salzuflen
Konsiliarlabor des RKI für Treponema,
Diagnostik und Therapie
In Kooperation mit Labor Krone
Medizinaluntersuchungsstelle
Bad Salzuflen
Arbeitskreis „Sexuelle Gesundheit in NRW“ 19.10.2011
Interpretation von serologischen Befunden


Die isolierte Bewertung von Laborbefunden
ohne Kenntnis der Infektions- und ggf.
Behandlungsanamnese sowie der aktuellen
klinischen Fragestellung kann sehr schwierig
sein
Ein Einzelbefund ist immer nur eine
Stichprobe aus einem dynamischen Prozess
(Antikörperkinetik)
Interpretation von serologischen Befunden


Abhängig vom Intervall zwischen Infektion
und Untersuchungszeitpunkt, ggf. aber auch
dem Intervall zwischen Erregerkontakt und
Behandlungsbeginn können die Befunde sehr
stark variieren
Besonders schwierig ist die Abgrenzung
persistierender hochpositiver Befunde von
spätlatenten Infektionen und Reinfektionen
Syphilis-Reinfektionen in Deutschland
RKI, Epidemiol Bull. 49/2009
Sensitivität und Spezifität von polyvalenten
Syphilis-Screeningtests (Beispiel)
TPPA
Liaison
Architect
Treponema
Syphilis TP
Screen (CLIA) (CMIA)
Sensitivität
85 – 100 %
89 – 100 %
89 – 100 %
Spezifität
98,9-99,6 %
99,5 %
99,4-99,7 %
Detektion von Seronarben (niedrige AK-Titer)
N = 36
TPPA
Liaison Tp
Screen
Architect
Syphilis TP
36 (100 %)
33/36
(91,7 %)
36/36
(100 %)
Antikörperkinetik bei zweimaliger
Re-Infektion, 40jähriger Patient, HIV pos.
Datum
03/1999
06/1999
09/1999
03/2000
07/2000
10/2000
01/2001
06/2001
10/2001
03/2002
03/2003
10/2003
01/2004
01/2005
TPPA
Titer
<80
10.000
5.120
1.280
1.280
2.560
1.280
320
>20.000
20.000
>20.000
>20.000
>20.000
>20.000
19S-IgM Cardiolipin CD4-Zahl Therapie
Titer
KBR Titer
pro µl
231
5120
>160
196
+
320
80
269
20
10
285
negativ
5
326
negativ
<5
235
negativ
<5
234
negativ
<5
214
negativ
20
269
+
negativ
5
307
negativ
>160
262
+
negativ
80
292
negativ
40
423
negativ
20
313
Antikörperkinetik bei dreimaliger
Re-Infektion, 46jähriger Patient, HIV pos.
Datum
03/1999
06/1999
06/2001
10/2001
03/2002
03/2003
01/2005
10/2008
03/2009
07/2009
10/2009
02/2010
02/2011
07/2011
TPPA
Titer
<80
10.000
320
>20.000
20.000
>20.000
>20.000
>20.000
>20.000
>20.000
>20.000
>20.000
>20.000
>20.000
19S-IgM Cardiolipin CD4-Zahl Therapie
Titer
KBR/RPR
pro µl
231
5.120
>160
196
+
negativ
<5
214
negativ
20
269
+
negativ
5
307
negativ
>160
262
+
negativ
20
313
negativ
20
428
negativ
10
578
80
>160
486
+
20
>160
600
10
80/RPR 32
604
10
RPR 32
371
10
RPR 64
449
TPPA-Titerverteilung bei HIV-Patienten
(n = 307) und Schwangeren (n = 314)
35
30
Prozent
25
20
HIV
M UVO
15
10
5
0
80
160
320
640
1280
2560
5120
TPPA-Titerkategorie
10240 20480 >20480
TPPA-Titer bei
HIV-Patienten und
Schwangeren
TPPA-Titerverteilung bei 307 HIV-Patienten
34%
1:80 - 1:2560
1:5120
53%
>1:5120
13%
TPPA-Titerverteilung bei 314 Erstbefunden aus der Mutterschaftsvorsorge
13%
9%
1:80 - 1 2560
1:5120
>1:5120
78%
Titerverlaufskontrollen zur
Beurteilung des Therapie-Effektes


Abhängig von dem Zeitintervall zwischen
Infektion und Therapiebeginn kann die
Antikörperkinetik sehr variabel sein („je
kürzer desto schneller“)
Aussagen, in welchem Zeitraum nach Therapie
ein signifikanter Abfall der IgM- und/oder
Lipoidantikörpertiter zu erwarten ist, gelten in
der Regel nur für die Syphilis-Erstinfektion im
Primär- und Sekundärstadium!
Fallbeispiel Nr. 1
54 J., m, heterosexuell, HIV-, Herkunftsland Türkei,
Syphilis-Erstinfektion im Primärstadium,
Serokonversion < 1 Monat
Syphilis-TP (CMIA) Index 4,62
TPPA-Titer
IgG-FTA-ABS
1: 2.560
>1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS
1: 640
RPR
negativ
In der frühen Serokonversionsphase der Erstinfektion findet sich
häufig ein im Vergleich zum TPPA- und IgM-Antikörpertiter
relativ niedriger Indexwert des CMIA-Suchtests
RE 0419 5500
Fallbeispiel Nr. 2
23J., w., SW, HIV-, frühe Serokonversionsphase bei
akuter Syphilis-Erstinfektion (Primäraffekt),
Treponema+VDRL Virablot
IgG-Blot
Erstbefund
4 Wochen n.
Therapie
IgM-Blot
Erstbefund
4 Wochen n.
Therapie
Cut off VDRL
Tp: 47 44.5
15
Erstbefund
Kontrolle nach 4 Wochen
11.01.2011
08.02.2011
Syphilis-TP (CMIA) Index
1,49
4,42
TPPA-Titer
1 : 1.280
1: 320
IgG-FTA-ABS
17
<1: 5 (neg.) >1: 20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS
1 : 1.280
1: 320
RPR
negativ
1: 2
RE 0111 5269, RE 0208 5478
Fallbeispiel Nr. 3
20 J., m, MSM, HIV neg., Erstinfektion in Deutschland,
Syphilis-Erstinfektion im Primärstadium,
Pharyngitis, lokale Lymphadenitis, Infektion
wahrscheinlich vor 4-6 Wochen
Syphilis-TP (CMIA) Index 31,43
TPPA-Titer
> 1: 20.4800
IgG-FTA-ABS
> 1: 20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS
1: 10240
RPR
1: 32
Im weiteren Verlauf steigt parallel zur IgG-Antikörperbildung der
Indexwert des CMIA-Suchtests stark an. Parallel dazu finden sich
hohe Titer im TPPA, 19S-IgM-FTA-ABS und RPR-Test
RE 0614 5513
Fallbeispiel Nr. 4
37 J., ml., HIV negativ, Syphilis Re-Infektion, Primäraffekt
Treponema+VDRL Virablot
05.06.2009
IgG
09.09.2010
04.11.2010
05.06.2009
IgM
09.09.2010
04.11.2010
Cut off VDRL
Untersuchungsdatum
05.06.2009
09.09.2010
Syphilis-TP (CMIA) Index
3,70
35,92
TPPA-Titer
1: 320
IgG-FTA-ABS
>1: 20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS
<1 : 10
RPR
negativ
Tp: 47 44.5
17
15
04.11.2010
29,02
>1: 20.480
>1: 20.480
>1:20 (4+)
>1: 20 (4+)
1: 10
1:10
1: 64
1: 4
RX 1104 2819/RX 0909 2351/RC 0506 0690
Fallbeispiel Nr. 5
28 J., m, MSM, HIV-, Erstinfektion in Deutschland vor ca
4 Monaten,
PA, lokale Lymphadenitis, Exanthem,
Syphiliserstinfektion Übergang ins Sekundärstadium
Syphilis-TP (CMIA) Index 26,45
TPPA-Titer
> 1: 20.4800
IgG-FTA-AB
> 1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS
1: 2.560
RPR
1: 32
Im Sekundärstadium der Syphilis-Erstinfektion finden sich in der
Regel hochpositive Titerwerte für alle serologischen Parameter
RE 0304 5562
Fallbeispiel Nr. 6
43J., ml., HIV+ seit 5 Jahren, Syphilis-Erstinfektion 2005,
Januar/Februar 2011 Syphilis-Re-Infektion
Treponema+VDRL Virablot
IgG
03.03.2011
IgM
IgG
22.02.2011
IgM
IgG
18.08.2010
IgM
Cut off VDRL
Tp: 47 44.5
Untersuchungsdatum
25.05.05
25.10.06
18.08.10
22.02.11
03.03.11
TPPA-Titer
1: 2.560
1: 160
1:
>1:20.480
>1:20.480
Syphilis-TP (CMIA) S/Co
80
0,83
IgG-FTA-ABS
>1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS
1:320
RPR
n.d.
1: 5 (1+) 1: 10 (2+)
<1: 10
negativ
<1: 10
negativ
17
15
Normalbereich
(<1:80)
28,36
29,73
(< 0.5-1.0)
>1:20 (4+)
>1:20 (4+)
(<1:5 neg.)
1:10
1:10
(<1:10 neg.)
1:64
1:64
(negativ)
RE 0303 0223, RE 0222 0453, RD 0808 0807
Fallbeispiel Nr. 7
21 J., w, SW, HIV-, Erstinfektion, Herkunftsland
Rumänien, keine klinische Symptomatik
DD frühlatente, spätlatente oder kürzlich behandelte
Infektion
Syphilis-TP (CMIA) Index 28,36
TPPA-Titer
IgG-FTA-ABS
1: 10.240
>1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS
1: 1.280
RPR
1: 256
In der Frühlatenz nach Erstinfektion finden sich in der Regel
hochpositive Antikörperbefunde. Bei nicht eindeutiger Anamnese kann
eine Abgrenzung zu späteren Infektionsstadien schwierig sein. DD
wäre auch eine vor kürzerer Zeit behandelte Infektion möglich.
RE 0316 1591
Fallbeispiel Nr. 8
21 J., m, MSM, SW, HIV+ (Erstbefund), Syphilis 2009
behandelt (2x2,4 Mio I.E. Penicillin), aktuell keine
klinische Symptomatik, Chlamydien-PCR anal positiv
Aus serologischer Sicht Syphilis-Reinfektion
Syphilis-TP (CMIA) Index 31,08
TPPA-Titer
> 1: 20.480
IgG-FTA-ABS
> 1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS
1: 40
RPR
1: 128
Sofern es sich 2009 um eine Erstinfektion handelte, sind der aktuell
hochpositive RPR- und TPPA-Titer sowie der leicht erhöhte IgM-Titer
nicht durch eine Antikörperpersistenz zu erklären
RE 0331 5520
Fallbeispiel Nr. 9
39 J., m, MSM, HIV+ (Erstbefund), asymptomatisch,
z. B. vor kürzerer Zeit behandelte Infektion?
Syphilis-TP (CMIA) Index 10,84
TPPA-Titer
IgG-FTA-ABS
1: 10.240
> 1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS
1: 320
RPR
1: 8
Kein Anhalt für Reinfektion, DD frühe Infektionsphase bei
Erstinfektion oder rückläufiger Antikörperbefund nach Therapie
RE 0104 5315
Fallbeispiel Nr. 10
20 J., w, SW, HIV-, keine klinischen Angaben
Syphilis-TP (CMIA) Index 28,44
TPPA-Titer
> 1: 20.480
IgG-FTA-ABS
> 1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS < 1: 10
RPR
1: 8
Wahrscheinlich Antikörperpersistenz nach Therapie einer Syphilis.
DD spätlatente Infektion? Infektions- und ggf. Behandlungsanamnese?
RE 0302 5517
Sero-Guessing?


Der Begriff „Sero-Guessing“ wird zwar im
anderem Zusammenhang verwendet, aber............
Die vom Einsender gewünschte und erwartete
Kommentierung von serologischen Befunden ohne
Angaben zur Infektions- und ggf. auch
Behandlungsanamnanese ist nicht weit davon
entfernt!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Forschst Du noch oder lebst Du schon?