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Vorlesung Rehabilitation Traditionelle Therapieverfahren in der Rehabilitation I. Störungen der Motorik II. Störungen der Sensibilität und Wahrnehmung Vorlesung Rehabilitation I. Störungen der Motorik Nahezu alle Patienten, die im Zusammenhang mit einer erworbenen Hirnschädigung eine motorische Behinderung entwickelt haben, erhalten von der akuten Krankheitsphase an krankengymnastische und spätestens während der medizinischen ergotherapeutische Übungsbehandlung. Rehabilitation Vorlesung Rehabilitation Grundsteine der rehabilitativen Förderung: -Bewegungsanbahnung um erwünschte motorische Abläufe erneut zu ermöglichen - Hemmung störender motorischer Symptome wie die spastische Tonuserhöhung Vorlesung Rehabilitation Übersicht der traditionellen Behandlungskonzepte: 1. Die Bobath-Methode 2. Die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF) 3. Die Vojta-Methode 4. Die Brunnstrom-Methode 5. Die Rood-Methode Vorlesung Rehabilitation 1. Die Bobath-Methode Die Bobath-Methode gehört zu dem am weitesten etablierten neurophysiologischen Therapiekonzept erworbenen Hirnschäden. für Patienten mit Vorlesung Rehabilitation Das Therapiekonzept: - wurde in den 40er Jahren von der Krankengymnastin Bertha Bobath und ihrem Mann, dem Neurologen Dr. Karl Bobath entwickelt - zunächst für Kinder mit spastischen Bewegungsstörungen - wurde stets weiterentwickelt - auf die Behandlung von Erwachsenen mit Störungen des zentralen Nervensystems ausgeweitet Vorlesung Rehabilitation Das Bobath-Konzept nimmt für sich in Anspruch, auf der lebenslangen Fähigkeit des Nervensystems, sich Reizen durch Strukturänderung im Sinne der Neuroplastizität anzupassen, zu basieren. Vorlesung Rehabilitation Das Bobathsche Therapiekonzept: - physiotherapeutische Interventionen - therapeutische Pflege als ständiger Bestandteil des gesamten Tagesablaufes (24-Stunden-Konzept) - Maßnahmen der Lagerung, der Bewegung des Patienten innerhalb und außerhalb des Bettes (Handling) - sowie die Anleitung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) Vorlesung Rehabilitation Dem Nervensystem werden: - wiederholt richtige Lernangebote als Stimulation entgegengebracht - pathologische Bewegungsabläufe werden gehemmt - physiologische Bewegungsabläufe angebahnt - optische, akustische und taktile Stimuli werden im Sinne eines sensomotorischen Trainings gezielt in die Therapie mit einbezogen - Alltag der Betroffenen wird so zur Therapie Vorlesung Rehabilitation 2. Die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Die Methode zielt darauf ab, die Kontraktion einzelner paretischer Muskelgruppen im Rahmen von synergistischen Aktivierungs- mustern anzubahnen. Vorlesung Rehabilitation - spiralig ablaufende Bewegungen - Beginn der Bewegung: Muskel auf dessen Aktivität eine fazilitatorische Wirkung ausgeübt werden soll, ist maximal gedehnt - Ende der Bewegung: der Muskel ist maximal verkürzt, während der gesamten Bewegungsexkursion hält der Therapeut die Dehnung aufrecht Vorlesung Rehabilitation Ist der Patient bereits in der Lage, einen Teil der Bewegung selbst auszuführen, bedeutet die applizierte Dehnung einen erheblichen fazilitatorischen Zusatzreiz für die schwachen Muskelgruppen. Ist der Patient zu einer Willkürkontraktion noch nicht in der Lage, wird die gewünschte synergistische Bewegung komplett vom Therapeuten geführt, währenddessen wird der Patient ständig verbal dazu angehalten, an der Bewegung aktiv mitzuwirken. Vorlesung Rehabilitation Einzelne Bewegungen und Bewegungskomponenten werden auch repetitiv geübt. Der Nachteil der Methode: - häufig auftretende Muskelgruppen Kokontraktionen begünstigen das Auftreten antagonistischer unerwünschter assoziierter Bewegungen und Zunahme der Muskelspastizität. Vorlesung Rehabilitation Studien aus der Literatur: Quantitative muskuläre EMG-Registrierung Aktivität eines konnte gedehnten zeigen, Muskels dass die während Willküraktivierung stärker ist als ohne Dehnung ( Sahrmann und Norton 1977; Stewart et al. 1981 ). Vorlesung Rehabilitation Elektromyographische Aktivität des M. deltoideus und des M. pectoralis major während vier verschiedener PNF- Bewegungsmuster zeigte, dass der Grad der Aktivierung deutlich von der Position distal gelegener Gelenke, und damit vom Dehnungswiderstand der auf dieses Gelenk wirkenden Muskeln abhängt (Sullivan u. Portney 1980). Vorlesung Rehabilitation Diese Studien belegen die Effizienz der Verwendung von „Muskelketten" (PNF-Terminus) für die Irradiation von Aktivierungseffekten, welche die Grundlage der PNF-Methode bilden (Hummelsheim 1998). Vorlesung Rehabilitation 3. Die Vojta-Methode - kommt vorwiegend im Kindesalter zur Anwendung Schwerpunkt in der Behandlung von Kindern mit gestörter motorischer Entwicklung (Vojta und Peters 1992) - Therapie von Patienten mit Querschnittslähmungen (Laufens et al. 1995) Vorlesung Rehabilitation - verwendet frühkindlich vorkommende typische Reflexmuster, um darauf aufbauend verloren gegangene motorische Funktionen zu aktivieren - aus bestimmten Ausgangslagen werden an definierten Körperzonen, typischerweise an Extremitäten oder Rumpf, kutane oder Muskeldehnungsreize gesetzt - dadurch sollen Haltungsänderungen oder Bewegungen ausgelöst werden, die dem Grundmuster des „Reflexkriechens" oder „Reflexumdrehens" entnommen sind Vorlesung Rehabilitation Dabei wird davon ausgegangen, dass diese motorischen Grundmuster genetisch im Zentralnervensystem jedes Menschen programmiert sind. In der Rehabilitation von Patienten mit zentral bedingten sensomotorischen Defiziten sollen der Erwerb oder Wiedererwerb motorischer Fertigkeiten auf diesen Grundmustern aufbauen. Vorlesung Rehabilitation Neurophysiologisch postuliert Vojta: - motorische Grundmuster sind auf mehreren Ebenen des Zentralnervensystems, unter anderem auch spinal, repräsentiert - über aktivierende oder hemmende Einflüsse aus subkortikalen Zentren und spinalen Interneuronensystemen sollen dann die strukturell präformierten supraspinalen oder spinalen Reflexmechanismen ausgelöst und für motorische Aufgaben sinnvoll eingesetzt werden. Vorlesung Rehabilitation 4. Die Brunnstrom-Methode Anwendung zentraler Fazilitationstechniken, die über strukturell und physiologisch präformierte intra- und interhemisphärische Verbindungen sowie über bilaterale neuronale wirksam werden sollen (Brunnstrom 1970). Schaltkreise Vorlesung Rehabilitation - Patient wird aufgefordert, die gelähmte Extremität zu bewegen, während er gleichzeitig kontralateral symmetrisch gegen mechanischen Widerstand kontrahiert - gegebenenfalls werden auch ipsilaterale proximale Bewegungen initiiert - dabei werden zunächst durch Irradiationseffekte bei der Mehrzahl der Patienten grobe synergistische Massenbewegungen der paretischen Extremität ausgelöst Vorlesung Rehabilitation - dies ist insbesondere bei Patienten mit hochgradigen oder vollständigen Lähmungen erwünscht - durch Maximalinnervation gegen Widerstand in zu plegischen Muskelgruppen kontralateralen Muskelgruppen konnte tatsächlich eine deutliche Fazilitation motorisch evozierter Potenziale erzielt werden (Hummelsheim et al. 1995). Vorlesung Rehabilitation - nachdem Massenbewegungen ausgelöst werden konnten werden lokalisierte phasische Haut- oder Muskelreize appliziert, um die Aktivierung individueller Muskeln zu erleichtern - Patient wird aufgefordert, der Bewegung Aufmerksamkeit zuzuwenden. Nachteil der Methode: - nicht geeignet zur Minderung einer unerwünschten Spastizität - Begünstigt das Auftreten unerwünschter assoziierter Bewegungen Vorlesung Rehabilitation 4. Die Rood-Methode Methode nutzt die Anwendung umschriebener, oberflächlicher thermischer und/oder mechanischer Stimulationen, um die Motoneurone für die darunter gelegene Muskulatur exzitatorisch zu beeinflussen (Rood 1956). - kurz dauernde, punktförmige Kältereizung - bürsten der Haut Vorlesung Rehabilitation Da bei mechanischer Hautreizung die Propriozeptoren der unterliegenden Muskulatur regelmäßig miterregt werden, kann der Gesamteffekt der oberflächlichen Reizapplikation durchaus deutlich fazilitatorisch sein. Die von Rood in unmittelbarem Anschluss an die Hautstimulation Muskeldehnungen Fazilitationsreiz. empfohlenen bedeuten kurzen, regelmäßig einen phasischen wirksamen Vorlesung Rehabilitation II. Störungen der Sensibilität und Wahrnehmung Für die funktionelle Erholung sensomotorischer Defizite ist es von entscheidender Bedeutung, in welchem Grad die Wahrnehmung sensibler Qualitäten gestört ist. Vorlesung Rehabilitation Aszendierende sensible Bahnen sind auf mehreren Ebenen des Zentralnervensystems mit der motorischen Efferenz vernetzt. - formale Sensibilitätsminderungen - gestörte Interpretation der sensiblen Afferenz Vorlesung Rehabilitation Die wichtigsten Therapieansätze sind: 1. Traditionelles Sensibilitätstraining 2. Die Affolter-Methode 3. Die Perfetti-Methode 4. Erzwungener Gebrauch Vorlesung Rehabilitation 1. Traditionelles Sensibilitätstraining Wurde für Patienten entwickelt, die nach einer zentralnervösen Schädigung eine Sensibilitätsminderung in einer umschriebenen Körperregion aufwiesen. Vorlesung Rehabilitation - unterschiedliche Reizmodalitäten - Reizstärke in der Nähe der individuellen Wahrnehmungsschwelle - Aufmerksamkeitsniveau des Patienten wird erhöht - motivationsfördernd gegenüber stereotyper Verabreichung weit überschwelliger Reize Vorlesung Rehabilitation 2. Die Affolter-Methode - Interaktion mit der Umgebung ist für jede sinnvolle Bewegung oder Handlung erforderlich - bevor diese sinnvoll durch- und zu Ende geführt werden kann, die Bedingungen der Umgebung wahrgenommen und die Bewegungsoder Handlungsplanung an diese angepasst werden muss Vorlesung Rehabilitation Das Behandlungskonzept (Affolter 1983, 1987; Affolter und Stricker 1980): - entstand aus der Beobachtung hirngeschädigter Kinder - wurde in den letzten Jahren auf hirngeschädigte Erwachsene übertragen - Kernhypothese ist, dass die Betroffenen in ihrer Fähigkeit beeinträchtigt sind, der Umgebung bewegungs- handlungsrelevante Informationen zu entnehmen. oder Vorlesung Rehabilitation - wahrnehmungsgestörte Patienten explorieren unzureichend - sammeln zu spärlich Informationen aus der Umwelt, um mit ihr sinnvoll interagieren zu können - die Kapazität der Informationsaufnahme und -verarbeitung zu muss erweitert werden Vorlesung Rehabilitation Das „Spüren" anhand von Tätigkeiten des Alltags steht dabei im Mittelpunkt des therapeutischen Geschehens. - Alltagsbewegungen (Getränk einschenken, Tisch abwischen) werden vom Therapeuten geführt - Patient wird dazu angehalten, der geführten Bewegung möglichst viel taktil / propriozeptive Information zu entnehmen. Vorlesung Rehabilitation - beide Körperseiten sollen möglichst auch simultan geführt werden - um deren Zusammenspiel anzubahnen - Patient kann die geführte Bewegung auch visuell oder auditiv verfolgen - von einer Ablenkung durch Ansprache ist jedoch abzusehen. Vorlesung Rehabilitation 3. Die Perfetti-Methode Im Behandlungskonzept von Perfetti (Perfetti 1981, 1986) spielt die Aufnahme sensibler Informationen ebenfalls eine zentrale Rolle. Sein Verfahren setzt einen Schwerpunkt in der Rehabilitation der zentral paretischen Hand. Vorlesung Rehabilitation Grundidee: - Patient erstellt neue Bewegungsprogramme - ohne während des motorischen Lernens auf automatisierte Bewegungen oder Synergien zurückzugreifen - bei dem Bemühen, auf „alte" motorische Schablonen zurückzugreifen, wird das Auftreten unerwünschter assoziierter Reaktionen begünstigt Vorlesung Rehabilitation - Patient wird aufgefordert, während die Hand über verschiedene Oberflächen oder Objekte geführt wird, die dabei aufgenommenen sensiblen Informationen zu interpretieren. - durch die dabei provozierte selektive Aufmerksamkeit kommt es nur selten zu einer Tonuserhöhung - oftmals wird sogar eine deutliche Reduktion der Tonusverhältnisse beobachtet - bereits die Hinwendung der Aufmerksamkeit auf die paretische Extremität stellt einen potenten fazilitatorischen Stimulus dar Vorlesung Rehabilitation - Aufnahme sensibler Informationen unter Verzicht auf die Verwendung „alter“ motorischer Schablonen hilft das Auftreten unerwünschter assoziierter Reaktionen zu vermeiden - Gleichzeitig wird die Bildung gänzlich neuer Bewegungs- und Handlungsstrategien gefördert - Anfänglich werden alle Bewegungen unter maximal möglicher Mitwirkung des Patienten geführt, bis er diese schließlich vollständig alleine ausführen kann - Bewegungen bzw. Bewegungssegmente werden allmählich immer komplexer gewählt Vorlesung Rehabilitation 4. Erzwungener Gebrauch In den ersten Wochen nach Eintritt der Hirnschädigung versuchen die Betroffenen, die verlorene Funktion des paretischen Armes durch verstärkten Gebrauch des nicht betroffenen Armes zu kompensieren. Vorlesung Rehabilitation „gelernter Nichtgebrauch" („learned nonuse") (Taub 1980) beschreibt, dass die Patienten in der frühen Phase nach Eintritt der Hirnschädigung lernen, die meisten Verrichtungen des täglichen Lebens mit dem gesunden Arm zu erledigen und später selbst bei weitgehender Erholung der motorischen Funktion des betroffenen Armes diesen nicht einzusetzen. Vorlesung Rehabilitation - besonders bei rechtshemisphärisch geschädigten Patienten - durch Phänomene des motorischen Neglekts bzw. der motorischen Extinktion weiter gefördert und unterhalten Vorlesung Rehabilitation Therapeutische Strategie (Ostendorf und Wolf 1981; Wolf et al. 1989): - täglich während mehrerer Übungsphasen nur die betroffene Gliedmaße zum Einsatz kommen zu lassen („erzwungener Gebrauch"). Vorlesung Rehabilitation Wolf et al. (1989): - verwenden eine Unterarmschlinge, welche Hand und Finger der gesunden Hand fixierte - Die Schlinge wurde während des gesamten Tages, mit einer Unterbrechung von 30 Minuten und während der Nachtstunden, für einen Zeitraum von jeweils zwei Wochen getragen. - Dabei zeigte sich bei 19 von 21 motorischen Testaufgaben eine deutliche Verbesserung gegen Ende und nach der Phase des „erzwungenen Gebrauchs" („forced use"). Vorlesung Rehabilitation Erzwungener Gebrauch: - effektiver fazilitierender Stimulus dar, indem die betroffene Gliedmaße nachhaltig häufiger eingesetzt wird und gleichzeitig eine deutliche sensible Stimulation erfährt
