Arbeitgruppe mit S. Meier und K. Kobert
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Ethisches Konsil in lebensbedrohlichen Situationen Eine neue Herausforderung für Betreuerinnen und Betreuer Arbeitgruppe mit S. Meier und K. Kobert 11. Vormundschaftsgerichtstag Freitag, 14. November 2008 Erkner Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Struktur der AG • Einführung „Klinische Ethik“ • Fallbesprechungen • Rechtliche Aspekte Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Warum Ethikarbeit ? • medizinischer Fortschritt • pluralistische Gesellschaft • selbst bestimmtes Leben und Sterben Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Patientenverfügungen im KH Angebot an Patienten • an zentralen Punkten auf Nachfrage • online • Pflegeanamnese Kopie bzw. Beratungsangebot Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Umsetzung des Patientenwillens • Pflegepersonal, Stationsarzt •Ansprechpartner Patientenfürsprecher, Klinischer Ethiker • Ethikberatung im Einzelfall Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Strukturierte Ethikarbeit • 1996 Workshops top-Down • 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken • 2001 Koordinatorin • 2002 Visiten auf Intensiv • 2003 Ethikkomitee Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker KEK Arbeitsfelder • patientenbezogen • Krankenhaus • nicht Organisations- oder Wirtschaftsethik • temporäre Arbeitsgruppen Hospizarbeit, Ökonomie, Ethikkonsil, seropositive Befunde Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker KLINISCHES ETHIKKOMITEE (KEK) 2001/2003 Struktur • Satzung • Vorsitzender • Berufung der Mitglieder Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker KEK AUFGABEN • Richtlinien, Patientenverfügung • beratendes Gremium der Geschäftsführung und Abteilungen gefragt und ungefragt • Ausbildung (Mitglieder, Personal) • Hospizarbeit • Fallbesprechungen bei uns: ausgegliederter Dienst Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker KLINISCHES ETHIKKOMITEE ad hoc Arbeitsgruppen • Hospizarbeit Kooperation mit Hospizverein Koordinatorinnen Ehrenamtliche explizit für KH • Ethikkonsildienst Ausbildung der Berater Workshops Rufdienst • Ökonomie und Ethik, seropositive Befunde Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Ethikberatung • 1996 Workshops top-Down • 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken • 2001 Koordinatorin • 2002 Visiten auf Intensiv • 2003 Ethikkomitee • 2005 Klinischer Ethiker • 2007 Ethikkonsiliardienst Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker ETHIKKONSIL • vor Ort, kurzfristig, freiwillig • prospektiv • strukturierter Gesprächsablauf • externer Moderator, Ko-Moderator • interdisziplinäres, interprofessionelles Vorgehen • empfehlungsentscheidungsorientiert Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker ETHIKKONSIL Methode • Wie lautet das moralische Problem? • Datensammlung • Abwägung der Argumente • Fallbeispiele, verschiedene Handlungsoptionen • Entscheidung im Konsens ? Vertraulichkeit • Verantwortung bei den behandelnden Ärzten und gesetzlichen Vertretern Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Externer Moderator Vorteile • emotional nicht involviert keine Beziehung zum Patienten • keine therapeutische Rolle loslassen Schuld • nicht Teil der Abteilungshierarchie Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker ETHIKKONSIL mit Angehörigen • Informationsquelle • Belastung vermeiden Verantwortlichkeit klären Sonderfall Betreuer Unterstützung nach dem Konsil durch Seelsorge • Einbeziehung in den Prozess Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker "Erkläre mir, und ich werde vergessen. Zeige mir, und ich werde mich erinnern. Beteilige mich, und ich werde verstehen." Konfuzius Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Ethikkonsildienst • 13 in Ethikberatung ausgebildete Personen • Ärzte, Ethiker, Sozial- und Milieupäd., Pflege, Psychologie, Seelsorge • zum nächsten Werktag • Dokumentation • Evaluation • Rückmeldung an das KEK Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker ETHIKKONSIL Indikation • Konflikte zwischen beteiligten Personen • divergierende Wertvorstellungen • Unsicherheiten über den Patientenwillen • juristische Überprüfung Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 1 • Selbstmordversuch 41 J. • schwerste Verletzungen • Patientenverfügung mit Ausschluss jeglicher Behandlung Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 1 Vorgehensweise • Ethikvisiten • Konsil: Beschluss der Maximaltherapie • 2. Konsil mit Therapierückzug Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Praktische Relevanz der Ethikberatung • Evangelische und Katholische KH-Verbände empfehlen 1997 die Einrichtung von Ethikkomitees • Alle Krankenhäuser sind aufgefordert klinische Ethikberatung zu implementieren Zentrale Ethikkommission der BÄK Januar 2006 in Deutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A 1455-1459 Heft 21 • zur Zeit ca. 250 Krankenhäuser in Deutschland mit unterschiedlichen Angeboten • bei uns 12 Ethikkonsile in 2006, 14 in 2007, bislang 21 in 2008 Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Praktische Relevanz der Ethikberatung • Bosbachentwurf: „Bei der Beratung von Betreuer und behandelndem Arzt über die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung in eine lebenserhaltende Maßnahme ist in der Regel ...“ein beratendes Konsil sinnvoll. • in den USA verpflichtender Qualitätsstandard seit 1993 Voraussetzung für die Akkreditierung von Krankenhäusern Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Häufigkeit von Therapiezieländerungen 14000 nicht plötzliche Todesfälle in sechs europäischen Staaten B DK I NL S CH 59,0 % 61,1 % 32,5 % 65,4 % 50,9 % 75,0 % van der Heide A.End-of-life decision making in six European countries. The Lancet. 2003; 362 (9381):345-350 Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Therapiebegrenzungen auf ITS westliche Staaten • 35-87 % aller Todesfälle (USA – Südafrika) • 6-10 % aller Intensivpatienten Sprung CL, Worldwide similarities an differences in the forgoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Med. 1996; 22:1003-1005 Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 2 Pat. 60 J. weiblich Diagnosen: UB Tumor von 25 cm Durchmesser, MRSA Verlauf: 60 d, Notaufnahme, 40 l Aszites, 2x Chemother. ohne Erfolg, Zustand jetzt stabil, Pat. Vigilanz gemindert Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Kontextuelle Faktoren bei Aufnahmen hat sie eine OP abgelehnt Tumor im UB immer verdrängt seit 20 J am selben Arbeitsplatz keine persönlichen Kontakte Betreuerin ist RA mit Bedenken Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Entscheidung keine erfolgversprechenden Behandlungsoptionen, Pat. hat OP abgelehnt und Bauchumfang negiert Intensivtherapie entspricht nicht dem Pat. Willen konsequentes weaning, weiterhin ass. Beatmung Verlegung auf Palliativstation DNR keine Rückverlegung, BIPAP, Antibiose erneute Einschaltung der Polizei: Angehörige? Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Verlauf nach drei Tagen klart die Patientin auf organisiert auf der Palliativstation ihr Leben in seiner Endlichkeit wünscht erneute Chemotherapie belebt ihre persönlichen Beziehungen wird nach einigen Wochen in ihren Heimatort verlegt, will dort so lange wie möglich arbeiten Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Ethisches Fundament der Behandlung • Patientenwille • medizinische Indikation Effektivität Proportionalität Nutzen/Risiko Prognose Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Prognoseunsicherheit • Scores • ggf. wird eine Chance vergeben • Entscheidungs-Vermeidungsstrategien • stets Maximaltherapie (nicht) auf der sicheren Seite Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Prognoseunsicherheit + in dubio pro vita stets Maximaltherapie • moralisch: dem Patienten wird Unrecht getan • juristische: Missachtung der Patientenautonomie Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Aktive Beteiligung an der Entscheidungsfindung • Betreuer wird oft erst mit passiver Sterbehilfe konfrontiert, wenn es real um einen Klienten geht • Vorbereitung und Auseinandersetzung verantwortungsvolle Beteiligung Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Passive Sterbehilfe • abhängig von Patientenwillen und Prognose • Verzicht auf oder Entzug von bereits begonnen medizinischen Maßnahmen • in Deutschland legal Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Indirekte Sterbehilfe • Durchführung einer medizinischen Intervention mit Inkaufnahme des erhöhten Risikos eines früheren Todeseintritts – erwünschte/unerwünschte Wirkung • Absicht des Arztes ist entscheidend • in Deutschland zulässig Grauzone zu aktiver Sterbehilfe Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Aktive Sterbehilfe • beabsichtigte Tötung eines Menschen auf dessen Wunsch • in Deutschland in jedem Fall verboten Tötung auf Verlangen , § 216 StGB bzw. Mord § 211StGB • Euthanasie in NL und B Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 3 • Patientin, 85 Jahre • Schenkelhals- und Ellenbogenbruch komlizierter Verlauf : Beatmung, Intensivstation seit zwei Wochen • PV: keine medizinischen Maßnahmen Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 3 • notarielle PV (2001) und Vorsorgevollmacht: DNR absolut. Keine künstliche Ernährung, PM, Dialsye und künstliches Koma. • Patienenwille von HÄ und Nichte bestätigt • Prognose sehr eingeschränkt, nicht infaust • Pat. ist zeitweise wach, wehrt sich gezielt und vehement gegen Anlage einer MS, sonst kooperativ Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Achtung des Patientenwillens oder Weiterhin wahrnehmen der Fürsorgepflicht, da noch geringe Aussichten auf Therapieerfolg bestehen Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 3 • Rückzug aus der Intensivtherapie bei klarem Patientenwillen • Wenn wir den Patientenwillen ernst nehmen, müssen wir nach sorgfältiger Prüfung Entscheidungen akzeptieren, die nicht unseren Vorstellungen entsprechen Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Kompetenzen des Betreuers • § 1904 BGB • BJM B. Zypris: - vor Therapieeinschränkung ist ein Etikkonsil sinnvoll - Vormundschaftsgericht, wenn Konflikt zwischen Arzt und gesetzlichem Vertreter Deutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A 1219 Heft 21 Frage nach Beendigung/Nichteinleitung Dr. Klaus Kobert, Klinischer lebenserhaltender Maßnahmen ja Entscheidungswege Ethiker Patient einwilligungsfähig ? nein Betreuer/ Bevollmächtigter bestellt? nein Akutsituation ? ja nein ja Gemeinsame Ermittlung des tatsächlichen Patientenwillens (Arzt/Patient/ Angehöriger) Gemeinsame Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens (Arzt/Betreuer/ Angehörige) Gemeinsame Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens (Arzt/Angehörige) Einrichtung einer Betreuung veranlassen Lebensverlängernde Maßnahmen zunächst durchführen nein Konsens ? nein Konsens ? ja Dokumentation, Festlegung des Therapieziels und Indikationsstellung Behandlung entsprechend dem Patientenwillen Überprüfung durch Vormundschaftsgericht ja aus: B Borasio, W Putz, W Eisenmenger Dtsch Arztebl 2003; 100:A 2062-2065 Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Über den Umgang mit todesnahen Situationen unserer Klienten Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Kompetenzen des Betreuers • BGH März 2003 Az.: XII ZB 2/03 - Patientenwille und Selbstbestimmungsrecht gestärkt - ärztlich angebotene, lebensverlängernde Maßnahme ablehnen Vormundschaftsgericht einschalten - Behandlung ärztlicherseits als nicht mehr sinnvoll eingeschätzt nicht mehr einwilligungsbedürftig aber: Therapieziel wird gemeinsam von Arzt und Betreuer festgelegt Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Offene Fragen • Wer darf an einem Konsil teilnehmen? • Schwiegepflicht Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Entwicklungen N= 12 Fallgespräche in 2006, 14 in 2007 und 21 in 2008 % 60 50 2006 40 2007 30 2008 20 10 0 Angehörige Andere Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Offene Fragen • Wer darf an einem Konsil teilnehmen? • Schwiegepflicht Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen • Welche Qualifikation muss ein Moderator haben? • Wer bezahlt für das Konsil? Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Verantwortung - Haftung • juristisch verantwortlich bleiben Betreuer und Arzt • Haftung breiter angelegt? Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Ziele der Intensivtherapie „..ist das eigentliche Ziel, dem Patienten ein Leben zu erhalten, zu dem er nach überstandener Bedrohung Ja sagen kann.“ Salomon F. Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Der Anästhesist. 2006; 55:64-69 Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 4 Pat. 9J. weiblich Diagnosen: geistig schwerstbehindert, immer häufiger Lungenentzündungen mit ITS Aufnahmen Verlauf: 55 d, AZ, keine antibiotische Therapierbarkeit Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Kontextuelle Faktoren leidet auf ITS, im Kinderheim nicht EC mit 4 Mitarbeitern des Heimes + HA + Vormund Sterbeprozess noch nicht begonnen Prognose sehr schlecht Kinderheim würde mit Unterstützung palliative Versorgung anbieten Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Entscheidung Ärzte und Pflege halten ein palliatives Therapiekonzept für angemessen Verlegung in das Kinderheim - möglichst schnell Unterstützung der Mitarb. durch HA, Ethiker, Hospizdienst usw. Vormund wird zuvor Entscheidung des Amtsgerichtes einholen, um seine Kompetenzen nicht zu überschreiten Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Verlauf Die Patientin ist nach einem Monat im Schlaf im Heim verstorben Amtsgericht war noch nicht einbezogen Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 5 Pat. 40 J. weiblich Bagatellverletzung, über ein Jahr Selbstbehandlung mit Schmerzmitteln Diagnosen: schwerer Hirnschaden durch Sauerstoffmangel nach Magendurchbruch vor 3 Monaten Verlauf: jetzt beidseitige US-Amputation erforderlich Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Kontextuelle Faktoren hat nie ärztliche Hilfe gesucht, immer aktiv keine, PV aber klarer mutmaßlicher Wille Angehörige fordern im Sinne der Patientin eine Einstellung der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr kurzer Verlauf, junge Patientin, aktive Sterbehilfe? Pflegeteam kann einen solchen Weg nicht mitgehen Betreuer ist der Vater Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Entscheidung klarer Patientenwille Reduktion von Flüssigkeit und Kalorien nach Äbwägung der Argumente richtig Pflege soll nicht übergangen werden Teamgespräch mit OA und Ehiker terminiert danach Entscheidung über praktische Umsetzung Hospiz? Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 6 Pat. 38 J. weiblich Diagnosen: seit 19 J. Bulimie BMI 10 Lebensgefahr ( 20%) Verlauf: viele frustrane Therapieversuche Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Kontextuelle Faktoren PV mit RA: bei eigener Entscheidungsunfähigkeit keine künstliche Ernährung kommt in die Ambulanz, lässt sich aber nicht effektiv behandeln Einwilligungsfähigkeit? Betreuer ist RA Team ist sehr gespalten bezüglich der weiteren Vorgehensweise Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Entscheidungsoptionen konsequente Zwangsmaßnahmen keine weiteren Therapieangebote Verlegung in das stationäre Hospiz weiter wie bisher Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Entscheidung Behandlungsangebot bleibt bestehen keine weiteren psychotherapeutischen Interventionen, keine Gewichtskontrollen keine Zwangsmaßnahmen Gespräch mit der Patientin über alle Inhalte des Ethikkonsils Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 7 • Patient, 26 Jahre • Rauchgasvergiftung • PV: keine Beatmung Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Fallbeispiel 8 • Patient, 78 Jahre • Demenz, bei Pneumonie Schluckstörungen und Somnolenz • PV: keine medizinischen Maßnahmen Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Stärke der Ethikarbeit • der Mensch wird in all seinen Dimensionen wahrgenommen • Rehabilitierung der Bedeutung in einer Welt der Fakten FJ Illhardt,1998.
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