mögliche klinische „Clues“ - adipo
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Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Der Diabetes-Patient mit GI Beschwerden Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Fall 1: • 43 j. Pharma-Vertreter: seit 8 Wochen zunehmend Diarrhoe, Blähungen und Übelkeit • Gewichtsverlust von 2 kg in derselben Zeit, weitere FSA: oB • T2 DM seit 4 Jahren, initial mit Rosiglitazon von HA behandelt • 175 cm, WC: 110 cm, 105 kg, internist. Untersuchung oB • Labor: HbA1c 8,0 %, Triglyzeride 220 mg/dl; Lipase, LFT u. CRP: oB • vor 2 Monaten erste Vorstellung bei Arzt mit Diabetologie-Zertifikat Gibt es eine Verbindung zwischen den Beschwerden und dem Arzt-Wechsel? Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein NW Metformin Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Der Diabetes-Patient mit GI Beschwerden Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein GI NW Neue Antidiabetika Inkretin-Analoga/DPPIV-Inhibitoren Exenatid (Byetta®)/Gliptine (Sitagliptin®, Galvus®) Inkretin-Effekt Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Plasma GLP-1 (pM) 20 * * * * * 15 * * Gesunde Gestörte Glukosetoleranz Typ 2 Diabetes 10 5 0 *p < 0.05 Typ 2 Diabetes vs. Gesunde 0 Mahlzeit 60 120 180 Zeit (min) Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 240 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Das Gila Monster (Heloderma suspectum) Exenatide His Gly Glu Gly Thr Phe Thr Ser AspLeu Ser Lys Gln Met Glu Glu Glu Ala Val Arg Leu Phe Ile Glu Trp Leu Lys Asn Gly Gly Pro Ser Ser Gly Ala Pro Pro Pro Ser DPP IV DPP IV-Inhibitoren GLP-1 His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val Ser Ser Tyr Leu Glu Gly Gln Ala Ala Lys Glu Phe Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Exenatid: GI NW Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Gliptine: GI NW Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Fall 2: • 55 j. Bauarbeiter: seit 5 Monaten zunehmend Durchfall, Gewichtsverlust, Sodbrennen • sonst FSA: oB, 20 Zig./d, 1 Bier/d, VG: Ulzera duodeni, Kolon-Polyp vor 3 J. entfernt • T2 DM seit 6 Jahren bekannt, bisher mit Sulonylharnstoff behandelt • 175 cm, WC: 94 cm, 85 kg, athletischer Typ, internistischer U.-Befund sonst o. B. • Labor: HbA1c 7,0 %, Triglyz. 163 mg/dl; Hb: 12,5 g/dl, hypochr. Mikrozytie, sonst: oB Nächster diagnostischer Schritt? Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Multiple Ulzera als Hinweis auf MEN I beim Zollinger Ellison Syndrom Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Entnommen: UpToDate, Online 17.1 Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Blickdiagnose? Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Diagnose: Multiple Endokrine Neoplasie I DM wird wahrscheinlich nach transsphenoidaler Adenomresektion verschwinden! Gastrinom-Resektion bisher immer frustran! Aber: Maligne Metastasierung bei MEN-assoziiertem Gastrinom geringer! Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Diabetes und sekundär - i. R. anderer Grunderkrankungen - auftretende GI Beschwerden (Beispiele) T1 DM beim Autoimmune Polyglandulären Syndrom (APS) II u. I: • Hypothyreose, Sprue u. a. Malabsorptionssyndrome • mögliche klinische „Clues“: Vitiligo, perniziöse Anämie, Thrombozytopenie DM bei MEN I (hormonaktives Hypophysenadenom) u. II (Phäochromozytom) • Hyperkalzämie, enteropankreatische Tumoren mögliche klinische „Clues“: Stigmata von Akromegalie/Cushing, Neurofibrome DM bei Hyperthyreose, Hämochromatose, Lipodystrophie: • Leberzirrhose, Hypothyreose mögliche klinische „Clues“: Hyperthyr.-Stigmata, „Bronzehaut“, Fettumverteilung Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Anamnestisch-klinische Schlüsselaspekte für die Abklärung von GI Beschwerden bei Diabetes-Patienten • Modalitäten der Diabetestherapie (Medikation!) • Qualität der Einstellung akut (Pseudoperitonitis!) u. chronisch • Krankheitsdauer (diabetesbedingte Komplikationen frühestens nach ca. 5 Jahren) • Symptome und Stigmata anderer Endokrinopathien/Systemerkrankungen • familiäre Vorgeschichte Keep an open eye for the unexpected! (an Endokrinologen denken) Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Labor zur Abklärung von GI Beschwerden bei Diabetes-Patienten Basis • Blutbild • HbA1c, Glukose, Triglyzeride, Lipase, Leberwerte • BSG/CRP • Kreatinin, E‘lyte mit Kalzium/Phosphat, Albumin, Gesamteiweiß • TSH Erweiterung bei spezifischem Verdacht • Diff.-Blutbild, Ferritin, BGA • Immunfixations-E‘phorese, Transglutaminase-/Endomysium-Ak, weitere Ak & ANA etc. • 25-OH-Vitamin D, endokrinologische Spezialdiagnostik Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Fall 3: • 61 j. Verkäuferin: seit 1 Jahr zunehmend intermitt. Übelkeit, z. T. Erbrechen • sonst FSA: oB, VG: rezidiv. Refluxösophag., MI vor 1 J., PNP u. Retinopath. seit 3 J. • T2 DM seit 15 Jahren bekannt, intensivierte Insulintherapie • weitere Med.: Simvastatin, ASS, Ramipril, Metoprolol • 165 cm, WC: 101 cm, 92 kg, geringer Hirsutismus, internistischer U.-Befund sonst o. B. • Labor: HbA1c 8,5 %, Triglyz. 240 mg/dl; Kreatinin: 1,3 mg/dl, GPT u. ɣGT ↑, sonst: oB Was ist der nächste diagnostische Schritt? Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Sono Abdomen: Fettleber, kein Anhalt für Cholezystitis/-zystolithiasis Gastro: Refluxösophagitis I°, sonst unauffällig Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Szintigraphie („Spiegelei-Szinti“) • Eiweißmahlzeit, fettarm, feste Nahrung, mind. 200 kcal • Kriterien in klinischer Praxis: positiv wenn Speiseretention im Magen • nach 2 h: > 70 % • nach 4 h: > 10 % Consensus: American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):753-63 Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Diagnostische Alternativen/Ergänzungen zur Szintigraphie • Atemtest (ggf. „office-based“ Alternative) • MRT • Manometrie • „Smart pill“ • Tests für autonome Neuropathie Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Diagnose: Diabetische Gastroparese • Prävalenz der symptomatischen Erkrankung: ca. 10 %, gleichermaßen T1 und T2 DM • Inzidenz erst nach > 5 Jahren Krankheitsdauer • Symptomatik: Übelkeit: 93 %, Bauchschmerz 90%, Völlegefühl 86 %, Erbrechen 68 % Hoogerwerf et al. Am J Gastroenterol 99 Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Gastroparese: Therapiealgorithmus Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Fall 4: • Dieselbe Pat. wie im Fall 3 kommt 7 J. später mit chronischer Diarrhoe • klinisch Status idem, Stoffwechsellage schlechter geworden Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Klassische Abklärungsstrategie für chronische Diarrhoe Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Zusammenfassung: GI Bescherden beim Diabetes-Patienten • Sorgfältige Anamnese und Klinik für Diagnose oft ausreichend • Nicht direkt Diabetes-assoziierte Ätiologie ist häufig (aktiv bedenken!) • Weiteres Standard-Vorgehen: • Basis-Labor, Sono, Gastro, ggf. Barium-KM-Passage • Spiegelei“-Szintigraphie: Gastroparese: nach 2 h > 70 %, 4 h: > 10 % Retention • Therapie der Gastroparese: Diabetestherapie! • Schweregrad-abhängig: • passierte Kost • MCP, Erythromycin, Diphenhydramin, Ondansetron • PEJ, evtl. Chirurgie • Therapie der diab. Enteropathie mit chronischer Diarrhoe: Diabetestherapie! • Ursachen-abhängig: antibiotisch, Loperamid, Clonidin, Octreotid?, Biofeedback? Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009 Research Group Prof. Dr. J. Klein www.adipo-site.de Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009
