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Kos, 29. Mai 2006 Ersttrimester-Screening (NT): der deutsche Weg E. Merz Frauenklinik - Krankenhaus Nordwest Frankfurt/Main Screening im I. Trimenon Szabo J, Gellen J: Nuchal fluid accumulation in trisomy-21 detected by vaginosonography in first trimester. Lancet 336: 1133, 1990 (letter) Schulte-Vallentin M, Schindler H: Non-echogenic nuchal oedema as a marker in trisomy 21 screening. Lancet 339: 1053, 1992 (letter) n = 632 Nackentransparenz u. mütterliches Alter Multicenter-Studie Trisomie 21 (n=326, N=100 311) Nackentransparenz (mm) NT > 95 Perz. Detektionsrate Trisomie 21 72% Trisomie 18 82% Trisomie 13 80% Turner X0 89% Triploidie 61% XXX, XXY, XYY 74% Andere 65% Normal 5% 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 35 45 55 65 75 85 SSL (mm) Nach Snijders et al 1998 Häufigkeit von Chromosomenanomalien in Abhängigkeit von der Dicke der fetalen Nackentransparenz NT Chromosomenanomalie < 95 % 0,2 % 3,5-4,4 mm 21,1 % 4,5-5,4 mm 33,3 % 5,5-6,4 mm 50,5 % > 6,5 mm 64,5 % Mod. nach Snijders et al. FRANKFURT/M. PROF. MERZ 11-14 SSW-Untersuchung Keine Untersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge ! Sondern: Gezielte Untersuchung, die 1. besondere Kenntnisse und 2. ein adäquates Ultraschallgerät erfordert. FRANKFURT/M. PROF. MERZ Qualifizierte 11-14 SSW-Untersuchung mit definiertem Leistungstandard Beratung vor dem Test Zertifizierte Sonographie (NT-Messsung) Zertifiziertes Labor zur Bestimmung von PAPP-A u. freiem ß-HCG (Kryptor-System) Risikoberechnung mit zertifizierter Software Beratung nach dem Test FRANKFURT/M. PROF. MERZ 11-14 SSW-Ultraschalluntersuchung Gerätetechnische Voraussetzungen 1. 2. 3. 4. 5. 5 MHz-Sonde Cine-Loop Schreib-Zoom Kaliperform (Kreuz) Kaliperschritt 0,1 mm FRANKFURT/M. PROF. MERZ Technische Parameter, die bei einer Messung von kleinen Distanzen von Bedeutung sind 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sendefrequenz Sendeleistung Empfangsverstärkung Dynamischer Bereich Harmonic imaging Zoom Risikoberechnung im I. Trimenon Mat. Alter + NT Mat. Alter + NT + Biochemie Mat. Alter + NT + Biochemie + Nasenbein PROF. MERZ FRANKFURT/M. Erstrimester-Screening Limitierung Gestationsalter 11+0 bis 13+6 SSW SSL 45 bis 84 mm PROF. MERZ FRANKFURT/M. Bedeutende sonographische Parameter bei der NT-Messung • • • • Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung • Kaliperplazierung FRANKFURT/M. • Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung • Kaliperplazierung PROF. MERZ FRANKFURT/M. • Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung • Kaliperplazierung PROF. MERZ FRANKFURT/M. • Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung • Kaliperplazierung PROF. MERZ FRANKFURT/M. • Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung • Kaliperplazierung PROF. MERZ FRANKFURT/M. • Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung • Kaliperplatzierung PROF. MERZ FRANKFURT/M. PROF. MERZ Falsch Richtig Biochemie im I. Trimenon Freies ß-HCG PAPP-A Screening auf Trisomie 21 10-14 SSW Maternales Alter + fr. Serum ß-hCG + PAPP-A Trisomie 21 N = 200 % 20 Normal N = 1000 % 20 18 18 16 16 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 -3.5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 Free ß-hCG (SD) Nach Spencer et al 1999 2.5 3.5 -3.5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 PAPP-A (SD) Sensitivität 60% FPR 5% 2.5 Risikoevaluierung Ausgangsrisiko Kalkulation aus mütterlichem Alter und Schwangerschaftsalter. Adjustiertes Risiko Risikoanpassung mittels eines speziellen Algorithmus unter Berücksichtigung • der geburtshilflichen Anamnese, • der NT und • der biochemischen Parameter. Risikoevaluierung 33-jährige Patientin 11+ 4 SSW SSL = 57 mm NT = 1,9 mm Risikoberechnung ohne Biochemie Risikoberechnung mit Biochemie Risikoberechnung ohne Biochemie Risikoberechnung mit Biochemie Auffällige NT - Normaler Karyotyp Craniosynostosis Iniencephaly Agnathia/micrognathia Cardiac defects Diaphragmatic hernia Exomphalos Megacystis Renal agenesis Polycystic kidneys Multicystic kidneys Nephrotic syndrome Body stalk anomaly Congenital lymphedema Akinesia deformation sequence Myotonic dystrophy Spinal muscular atrophy Souka et al 2001 Beckwith-Wiedemman syndrome GM1gangliosidosis Mucopolysaccharidosis type VII Smith-Lemli-Opitz syndrome Vitamin D resistant rickets Zellweger syndrome Brachmann-de Lange syndrome Charge association di George syndrome EEC syndrome Fryn syndrome Noonan syndrome Perlman syndrome Stickler syndrome Treacher-Collins syndrome Trigonocephaly C syndrome VACTER association Achondrogenesis Achondroplasia Asphyxiating thoracic dystrophy Blomstrand osteochondrodysplasia Campomelic dysplasia Hypophosphatasia Jarcho-Levin syndrome Nance-Sweeney syndrome Osteogenesis imperfecta Roberts syndrome Short-rib-polydactily syndrome Sirenomelia Thanatophoric dysplasia Blackfan Diamond anaemia Dyserythropoietic anaemia Thalassaemia-a Parvovirus B19 infection FRANKFURT/M. PROF. MERZ Mat. Alter + NT + Biochemie + Nasenbein Cicero S et al: Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an obervational study. Lancet 2001;358:1665-1667 Im Zeitraum 11 - 14 SSW ist bei 73 % der Feten mit Trisomie 21 (43/59) und bei 0,5 % der chromosomal normalen Feten (3/603) das Nasenbein im Ultraschall nicht sichtbar. FRANKFURT/M. PROF. MERZ Fragen zur Messung des fetalen Nasenbeins 1. Ist eine Messung überhaupt sinnvoll? 2. Messung des linken oder des rechten Nasenbeins? 3. Messung des längeren oder des kürzeren Nasenbeins bei Diskrepanz? FRANKFURT/M. PROF. MERZ Aufteilung in 3 Risikogruppen (nach Nicolaides 2005) High-risk (1 in 100 or more) Intermediate-risk (1 in 101 to 1 in 1000) Low-risk (1 in 1001 or less) [16% of the population] [2% of the population] [82% of the population] PROF. MERZ FRANKFURT/M. Entdeckungsrate Trisomie 21 bei der 11+0 bis 13+6 SSW-Untersuchung Cuckle 1991 Maternales Alter (MA) 30% Snijders 1998 MA & Nackentransparenz (NT) 75% Spencer 1999 MA & NT & ß-hCG & PAPP- A 85% Nicolaides et al 2005 MA & NT & ß-hCG & PAPP- A & 92% fehlendes Nasenbein PROF. MERZ FRANKFURT/M. Malone FD et al. (FASTER Research Consortium, USA) First-trimester nasal bone evaluation for aneuploidy in the general population. Obstet. Gynecol. 2004 Dec; 104: 1222-1228 Sensitivität für eine Aneuploidie 7,7 % Falsch positive Rate 0,3 % Positiv prädiktiver Wert 4,5 % Gestationsalter: 10+3 bis 13+6 SSW FRANKFURT/M. PROF. MERZ 11+0 bis 13+6 SSW-Untersuchung und Trisomie 21 Falsch positive Rate: MA + NT + ß-hCG + PAPP-A 5,0 % MA + NT + ß-hCG + PAPP-A + fehlendes Nasenbein 2,1 % Prozentualer Anteil von Müttern, die zum Zeitpunkt der Entbindung 35 Jahre oder älter waren (Deutschland 1990-2000) Nach Sancken, U.: Frauenarzt 2003; 44:652 Theoretische Abortrate nach invasiver Diagnostik Altersindikation versus Ersttrimester-Screening Altersindikation 1991 2003 Ersttrimesterscreening 2004 830 019 Lebendgeborene 706 721 Lebendgeborene ca. 700 000 Lebendgeborene Anteil der Mütter ≥ 35 Jahre: 9,6 % Anteil der Mütter ≥ 35 Jahre: 21,8 % Auffällige Risikokalkulation: ca. 3% Theoretisch* 79 682 invasive Eingriffe Theoretisch* 154 065 invasive Eingriffe Theoretisch* 21 000 invasive Eingriffe 797 punktionsabhängige Aborte** 1541 punktionsabhängige Aborte** 210 punktionsabhängige Aborte** * Bei Annahme, dass alle diese Patientinnen eine invasive Diagnostik erhalten ** Bei Annahme einer durchschnittlichen eingriffsbedingten Abortrate von 1 % FRANKFURT/M. PROF. MERZ Vorstandsmitglieder Vorsitzender Stellvertr. V. Schatzmeister Schriftführer Beisitzer Beisitzer Beisitzer Prof. Dr. E. Merz Prof. Dr. B.J. Hackelöer Dr. Dr. H. Wagner PD. Dr. P. Kozlowski Prof. Dr. B. Eiben Dr. G. Huesgen Prof. Dr. R. Osmers Ehrenamtliche Tätigkeit Frankfurt/Main Hamburg Göttingen Düsseldorf Oberhausen Leinfelden-Echterdingen Hildesheim FRANKFURT/M. PROF. MERZ AUDIT (alle 12 Monate) Fortlaufende Qualitätskontrolle entsprechend den Richtlinien der FMF-Deutschland Jährlich Messdaten an die FMF übermitteln Jährlich Einsenden von 5 Ultraschallbildern mit korrekter NT-Messung FRANKFURT/M. PROF. MERZ Wo liegen die Probleme beim AUDITVerfahren? ● Der AUDIT-Prozess ist zeitaufwendig ● Hoher Personalbedarf ● Zur raschen Abwicklung ist ein Computerprogramm erforderlich ● NT-Ausbildung ist zeitintensiv AUDIT in Deutschland 5 Bilder + NT -Datensatz Level I Level II Level III FMF AUDIT-Zentrum 5 AUDITOREN (DEGUM Stufe II) AUDIT erfolgreich AUDIT nicht erfolgreich Stufe III-Zweit-AUDITOR Take Home Message zum ErsttrimesterScreening ● ● ● ● ● NT–Messung als allgemeines Screeningverfahren Nur zertifizierte Ultraschalluntersucher Laboruntersuchungen nur durch zertifizierte Labore Anwendung einer zertifizierten Software Bei auffälligem oder unklarem Ultraschall- oder Laborbefund Überweisung der Patientin an ein weiterführendes Zentrum (DEGUM Stufe II oder III) ● Nicht jeder Fetus mit auffälliger NT ist krank! Take Home Message zum fetalen Nasenbein 1. Die Beurteilung des fetalen Nasenbeins ist zeitintensiv. 2. Keine Untersuchung, die im Screening eingesetzt werden kann. 3. Untersuchung mit 11 SSW unsicher, da in einem Teil der Fälle noch keine Ossikation des Nasenbeins stattgefunden hat. D.h., besser erst ab 12 SSW untersuchen. 4. Die Nasenbeinmessung sollte in erster Linie erfahrenen Untersuchern (Stufe II/III) vorbehalten sein.
