Exkurs Therapieoptionen bei PCOS

Was kann der Diabetologe bei
PCOS leisten?
© Dr. A. Schnitzler
Lüneburg
Version 1 vom 14.12.2004
Revision am 29.1.05
Exkurs: Diagnostik des PCOS
1.
Androgyne Symptome ± Laborbefunde
(Hirsutismus, Akne, Akanthosis nigricans;
Testosteron i.S. u.a.)
Zyklusstörungen
Ausschluss von:
2.
3.
-
M. Cushing
(Dexa-Hemmtest 2mg/22.00 -> 8:00 Cortisol<3µg/dl)
(late-onset-) AGS
anabole / androgene Medikamente
FAKULTATIV:
Polycystische Ovarien (Sono: >8)
Adipositas, Insulinresistenz
Kjos 2
Kjos 4
Kjos 8
Diabetologische Diagnostik
• OGTT (ggfls. auf 4-5 h erweitert)
– Diagnostik von IGT und DM
(Goldstandard)
• OGTT mit Insulinbestimmung
– Quotient nüchtern-BZ zu nüchtern-ICP
<4,5: Insulinresistenz
(Lit.: relativ gesichert.
ABER: ICP-Bestimmung NICHT standardisiert!)
– Quotient BZ/ICP nach 1 … 5 h:
KEINE gesicherten Literaturdaten!
Diabetologische Diagnostik
• OGTT mit Insulinbestimmung
– Alternativ:
Glucose + Insulin Nü, 1h, 2h
Glucose alle 15 Min. bis 2.h
(GebFra 2004; 64: R 157-196)
Kjos 7
Stellenwert der
Insulinresistenzmessung bei PCOS
• Goldstandard: euglycämischer Clamp (nur
für Studienzwecke geeignet)
• Quotient BZ/ICP:
– zur Diagnosestellung nicht gesichert
– für Therapieplanung ohne Vorhersagewert
=> pragmatisch bzw. per Definition sind alle
Patientinnen mit PCOS als insulinresistent zu
betrachten
(Kjos 2004, nach ADA)
Insulinresistenzmessung bei PCOS
- Vorgehen • Bestimmung von nüchtern-ICP plus 2Stundenwert
• Quotient BZ/ICP:
– nüchtern und nach 2 h
– für Therapieplanung ohne Vorhersagewert
CONCLUSIO
Diabetologische Empfehlungen bei PCOS
1.
Gewichtsnormalisierung (BMI-Ziel < 25)
-
2.
ggfls. diabetologische Ernährungsberatung
Gesicherter Diabetes mellitus (DM2)
-
3.
diabetologische Standardtherapie
(Gewichtsnormalisierung ± Insulin,
oder Metformin bei Kontrazeption)
IGT
-
Gewichtsnormalisierung
Verlaufskontrollen (DM2?) jährlich
CONCLUSIO
Diabetologische Empfehlungen bei PCOS
3.
Metformin bei Kinderwunsch
-
-
4.
als 4th-line-Empfehlung nach Ausschöpfung der
konservativen Möglichkeiten (z.B. BMI, Clomiphen,
Gonadotropine) im Rahmen eines individuellen
Heilungsversuches nach Vollaufklärung für max. 3 Monate
mit max. 2000 mg/d möglich
STOP bei Schwangerschaft (Ovulation?) !
CAVE rascher Gewichtsverlust, perioperativ
(Laparoskopie!), Niereninsuffizienz, NSAR, Rö-KM
Metformin bei androgynen Symptomen
-
NUR als 4th-line Therapieoption nach Ausschöpfung der
konservativen Möglichkeiten (z.B. BMI, OAKZ,
Spironolactone, Steroide) unter Kontrazeption im Rahmen
eines individuellen Heilungsversuches nach Vollaufklärung
für unbekannten Zeitraum (max. 12 Monate?) möglich
CONCLUSIO
Diabetologische Empfehlungen bei PCOS
5.
andere OAD / andere Indikationen
-
nach bisheriger Datenlage definitiv nicht indiziert
Exkurs:
Therapie mit Metformin (Übersicht)
• Indikation:
– gesicherter Typ-2-Diabetes, der mit Änderungen
im Lebensstil (Gewichtsnormalisierung, Diät,
Sport) nicht ausreichend behandelbar ist
• Wirkmechanismus:
– Minderung der Insulinresistenz
– NB: Gewichtsabnahme erleichtert, keine Hypo‘s
• Dosierung
– Beginn 1x 500 mg/d, wöchentliche Steigerung um
500 mg /d bis max. 2x1000 mg (< 60 kg: 1000
mg/d)
„Adventsdosierung“: erst 1, dann 2, … ;-)
Exkurs:
Therapie mit Metformin (Übersicht)
• Komplikationen:
– Häufig: GI-Beschwerden (Bauchschmerzen,
Flatulenz …)
– Selten, aber gefährlich: Laktazidose
• Kontraindikationen:
–
–
–
–
Schwangerschaft (Ovulation?)
rascher Gewichtsverlust (> 1kg/Woche)
perioperativ (Laparoskopie!)
Niereninsuffizienz, NSAR, Rö-KM
Metformin + PCOS
Exkurs:
Therapie mit Cortison
• Einnahme:
– internistisch: morgens ca. 8:00 Uhr
(therapeutisch soll die endogene ACTH-Produktion NICHT unterdrückt werden -> NNRInsuffizienz / M. Addison)
– bei LZ-Therapie mit Magenschutz kombinieren
(H2-Blocker / Protonenpumpenhemmer)
– als Therapieoption nach Ausschöpfung der konservativen
Möglichkeiten unter Kontrazeption im Rahmen eines individuellen
Heilungsversuches nach Vollaufklärung für unbekannten Zeitraum
(max. 3-6 Monate?) möglich
• Probleme:
– Gewichtszunahme
(Appetit, mineralokortikoide NW)
– Insulinresistenz
– (Immunsuppression)
Fazit Endokrinologe n.R.
• abendliche Einnahme von Steroiden:
– 0,25 (max. 0,50) mg Dexamethason abends
unproblematisch bezügl. NNRI
– NUR bei erhöhten Androgenen sinnvoll
• Metformin: effektiv und unproblematisch
– bzgl. Fertilität
– als „Antiandrogen“
– 2x500 mg meist ausreichend, bei Adipositas 2x850
mg
• persönliche Erfahrungen:
– durchweg positiv
Übersicht*
Therapieoptionen bei PCOS
1. Entwurf 14.12.2004
*) nach Literatursichtung, ohne Gewähr
© Dr. A. Schnitzler
Lüneburg
1. Hirsutismus, Akne u.a.
androgyne Symptome
1.
2.
3.
4.
5.
Orale Antikonzeption (OAKZ)
ggfls. + Spironolactone (50…100 mg/d), max. Dauer ???
ggfls. alternativ / + Steroide (Dexamethason 0,25 mg/d)
bei KI OAKZ: Spiron. solo (PLUS wirksame alternative AKZ!)
ggfls. + Metformin (500 … 2000 mg/d, wöchentlich um 500
mg/d steigern = „Adventsdosierung“), max. Dauer ???
-
optional:
-
Finasterid 5 mg/d x 6 Monate
Flutamid 250 mg/d x 21 Monate
neue OAKZ
2. Endometriumschutz
(+/- Zyklusnormalisierung)
• OAKZ
• Zyklisches Progesteron
• Metformin ???
3. Graviditätswunsch
1. Gewichtsnormalisierung (BMI < 25)
2. Clomiphen
pulsatil: 5 Tage: Tag 5…9 nach Menses, 50
… 150 mg/d, max. 6 mal
3. Gonadotropine
4. Metformin solo
-
„Adventsdosierung“, max. 2000 mg/d
max. 8-12 Wochen
5. additiv Clomiphen
6. IVF
Exkurs:
Metformin in graviditate
• Hinweise auf Reduktion des GDM
(3% vs. 27%)
• Hinweise auf Reduktion von SAB
(9% vs. 41%)
• in D KONTRAINDIZIERT!
• Überlegung (DÄB):
Absetzen mit OVULATION !?!
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Exkurs:
Manifester Diabetes mell. 2
• Therapiestandard bei gebärfähigen
(-willigen) Frauen:
– Gewichtsnormalisierung
– Insulin
Info / Literatur
• Schöfl u.a.: Polyzystisches
Ovarialsyndrom und Insulinresistenz;
DÄB 6/101 (2004); A346-351
• www.UpToDate.com 12.1 (2004)
• www.pco-syndrom.de
Vortrag DDG 5/04
• Siri L. Kjos:
PCO, Insulinresistenz und Metformin
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