Der Gelenkinfekt und seine Behandlung

3.Symposium
Septische Unfallchirurgie und Orthopädie, München
Infektion ohne Prothese
Unterschätzt Der Gelenkinfekt und seine
Behandlung
PD Dr HGK Schmidt, Dr N Haustedt
Schön Klinik Hamburg‐Eilbek
Gelenkinfektion, Ursachen
Frakturversorgung, andere Op‘s
Injektionen, diagnost. Maßnahmen
offene Frakturen, penetrierende
Verletzungen
Hautnekrosen, Umgebungsinfekt.,
hämatogen
Gelenkinfektion, Klinik
akute Infektion:
•
typische Entzündungszeichen
(selten alle gleichzeitig)
meist: Schwellung,
Schmerz,
Funktionseinschränkg.
Gelenkinfektion, Klinik
chronische Infektion:
typische
Entzündungszeichen
(weniger auffällig bis völlig
undramatisch)
bei Fistelung: leicht
zu übersehen
Gelenkinfektion, Diagnostik
• Labor: BSG, CRP, Leukos, Linksverschiebg. im
Diff.blutbild
• Sonografie: Erguss, Synovialisverdick.
• Gelenkpunktat: serös flockig, trübe bis eitrig,
Leukozyten: >25.000/ml; Erreger (Gramfärbg.)
• konvent. Röntgen-Aufn. in 2 Eb.
• 3-Phasen-Skelett-Szintigrafie:
wesentlich Perfusion u. Blutpool (Phase 1 u. 2)
• evtl. MRT, CT, Leukozytenscan
Gelenkinfektion, Diagnostik
entscheidend für die
Diagnose:
 Klinik
 einfaches Labor
 Sonografie
 Gelenkpunktat
Klassifikation von Gelenkinfektionen
bisherige Unterscheidungen:
•
akut - chronisch (akut = <3 Wo bis <6 Wo)
•
Stadieneinteilungen:
1. Gächter, Stutz et al (1985, 1986, 2000)
4 Stadien: Hyperämie, Hypertrophie,
Zottenbildung, aggressive Synovialis
2. Kuner (1987)
4 Stadien: Synovialis purulenta, Gelenkempyem,
Panarthritis, chron. Arthritis
Klassifikation von Gelenkinfektionen
bisherige Unterscheidungen:
3. Jensen, Klein, Dann (1989)
3 Stadien: Hyperämie, Hypertrophie, zottige
Synovialis
4. Pfeiffenberger, Meiss (1996)
CEBI = 3 Stadien: milde Infektion (24h-5d),
mäßige Infektion (5-10d), schwere Infektion
(>10d), Typ A mit Nekrosen, B ohne N.
Gelenkinfektionen, unsere Klassifikation
Schmidt, Gerlach, Wurm, Grosser (2001) Trauma Berufskrankh 3
Vorbehandlung
Infektionsausdehnung
Gelenkschädigung
Gelenkinfektionen, unsere Klassifikation
Schmidt, Gerlach, Wurm, Grosser (2001) Trauma Berufskrankh 3
V1: keine chirurgische
V2: nur arthroskopisch
V3: offen chirurgisch
Gelenkinfektionen, unsere Klassifikation
Schmidt, Gerlach, Wurm, Grosser (2001) Trauma Berufskrankh 3
Infektionsausdehnung
A:
Weichteile
und Gelenk
Gelenkinfektionen, unsere Klassifikation
Schmidt, Gerlach, Wurm, Grosser (2001) Trauma Berufskrankh 3
Infektionsausdehnung
B: nur Gelenk
Gelenkinfektionen, unsere Klassifikation
Schmidt, Gerlach, Wurm, Grosser (2001) Trauma Berufskrankh 3
Infektionsausdehnung
C: nur
gelenknaher Knochen
Gelenkinfektionen, unsere Klassifikation
Schmidt, Gerlach, Wurm, Grosser (2001) Trauma Berufskrankh 3
Infektionsausdehnung
D:
Knochen +
Gelenk
Gelenkinfektionen, unsere Klassifikation
Schmidt, Gerlach, Wurm, Grosser (2001) Trauma Berufskrankh 3
Gelenkschädigung
I: Synovialishyperämie /
Erguss
II: Synovialishypertrophie /
Eiter
Gelenkinfektionen, unsere Klassifikation
Schmidt, Gerlach, Wurm, Grosser (2001) Trauma Berufskrankh 3
Gelenkschädigung
III:
Synovialisschwamm,
beginn. Knorpelschäden
IV:
Synovialis-“malignität“,
erhebl. Knorpelschäden
Gelenkinfektion, Therapie
Gelenkinfektion = unfallchirurg. Notfall
stadienadaptierte Therapie
Auswahl des Behandlungsverfahrens
arthroskopisch, offen, od. kombiniert
Gelenkinfektion, Therapie
Stad I:
arthroskop. Spülung,
anschl. evtl. mehrf. wiederholt
Stad II:
arthroskop. Debridement,
Spülung, anschl. evtl. mehrf.
wiederholt, Saugdrainage od. resorb.
Antibiotikumvlies
Gelenkinfektion, Therapie
Stad.III arthroskop. Synovialektomie
:
(gen. Synovektomie), Spülung, anschl. wie
oben
Stad.IV: eher offene Synovialektomie,
anschl. resorb. Antibiot.vlies od. offene
Gelenkbehandlung mit Antibiotikumketten
38jährige Patientin, Distorsionstrauma OSG 9 Monate zuvor, danach keine vollständige Beschwerdefreiheit, zunehmende Schmerzen im OSG seit 2 Monaten, im Punktat vergrünende Streptokokken, Infstad
V1 B II
NU : nach 4 Monaten VB, freie Beweglichkeit
kein Rezidiv seit 8/2004
55jähriger Patient, OSG – Luxationsfraktur in Spanien, osteosynthetisch mit Fehlstellung versorgt, nach 8 Wochen Reosteosynthese. Im Verlauf HWT‐Defekt am AK mit Schwellung, chron. OSG Empyem Vorstellung nach weiteren 3 Monaten
primäre Osteosynthese
nach Reosteosynthese
Szintigrafie präoperativ
Offene Gelenkbehandlung mit täglichen Bädern
3 Wo nach Erst‐Op
Infektionsrezidiv, sek. OSG‐Arthrodese
G.H., ♀, 43J.
insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit Angiopathie,
erheblicher Polyneuropathie, nephrot. Syndrom
art. Hypertonie, Infektanämie, Nikotinabusus
Krankheitsverlauf 2 Monate ?:
1. Frühj.: HW-Defekt Außenknöchel, verheilt?
2. 09.09.: chron OSG-Empyem
3. 10.09.: und später: mehrfache Revisionen
4. 02.10.: Fixateur externe mit 2maliger Korrektur
4 Wo später
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H‐G.J., ♂, 76 Jahre, 7 Wo alte, infizierte instabile Patellafraktur, lt. Verleg.bericht ohne
Hinweis auf Osteitis u/od. Gelenkempyem
Nebenerkrank.: Herzinsuff, COPD, Niereninsuff.
Gelenkinfektionen, Schlussfolgerungen
Gelenkinfektionen sind häufiger als gedacht und zu ca. 80%
iatrogen verursacht
bei akuter Infektion (bis 7 Tage!) einfache Diagnostik (Klinik,
Sono, Rö, Punktion) und zügige Operation
bei chronischer Infektion (> 7 Tage od. Fistel) umfassende
Diagnostik (einschl. Bakteriologie); Erstellen
Behandlungsplan und geplante Op (nie etwas für Anfänger od.
Unerfahrene)
Gelenkinfektionen: Vorbehandlg. V1 u. V2, Ausdehng. B (nur
Gelenk), Schädigung 1bis 3 können arthroskopisch behandelt
werden, second look einplanen
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Gelenkinfektionen, Schlussfolgerungen
Gelenkinfektionen: Vorbehandlg. V1 bis 3, Ausdehng. A
(WT + Gelenk), C (nur Kno), D (Kno + Gel)
Schädigung 1bis 4 sollten offen behandelt werden
(ein- oder zweizeitig)
Gelenkinfektionen: Vorbehandlg. V1 bis 3, Ausdehng. B
(nur Gelenk), Schädigung (3) bis 4 sollten offen
behandelt werden ([ein- oder] zweizeitig)
stets ist intensive Weiterbehandlung erforderlich unter
Analgesie mit Krankengymnastik, physikalischer -,
Ergo-, Sport- und Wassertherapie
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