Nicht-Kleinzelliges Bronchuskarzinom STR-LL SOP
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Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Universitätsklinik für Strahlentherapie DVR: 0000191 VIZEREKTOR FÜR KLINISCHE ANGELEGENHEITEN Univ. Prof. Dr. Christoph ZIELINSKI ÄRZTLICHER DIREKTOR Univ: Prof. Dr. Reinhard KREPLER Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: 1 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 1 von 22 GELTUNGSBEREICH UND ZWECK AKH-MUW 2 MITGELTENDE DOKUMENTE: 3 VORBEREITUNG/VERBRAUCHSMATERIAL Aufklärungsbogen für Teletherapie und Brachytherapie Lagerungshilfen (Bellyboard, Kopf- und Knipolster, Nackenhörnchen) Digitalkamera CT-Kontrastmittel CT-Marker CT, MRT; jeweils mit Laser-koordinaten Therapie-Simulator Computergestütztes CT basiertes 3D Therapieplanungssystem (OMP) Simulationsprotokoll Protokoll der 3D Bestrahlungsplanung (Teletherapie) Protokoll der Dosisberechnung (Teletherapie) Linearbeschleuniger mit MLC Kapazität (individuelle Blöcke) Elektronisches Portal Imaging Device (EPID) Computergestütztes bildgestütztes 3d BT-Planungssystem BT-Afterloading Gerät (HDR) Protokoll der 3D Bestrahlungsplanung (Brachytherapie) Protokoll der Dosisberechnung (Brachytherapie) BT-Applikatoren Bestrahlungsprotokoll (Teletherapie/Brachytherapie) Klinische Dokumentationsbögen zur Erfassung sämtlicher relevanter diagnostischer, klinischer und therapeutischer Parameter für die prospektive Studiendokumentation Funktion Erstellt Geprüft QMkonform Oberarzt QB Geprüft Inhalt Freigegeben/Klinik Einsichtnahme Einsichtnahme Einsichtnahme Klinikvorstand Klinikvorstand Vizerektor Ärztl. Direktor Rektor Name Dr. C. Skoda Prof.Kornek/ Fr.Kloser Prof. R. Pötter Prof. R. Pötter Prof. Zielinski Prof. Krepler Prof. Schütz Datum Unterschrift Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 2 von 22 Klinische Follow-up Bögen zur Erfassung sämtlicher relevanter klinischer, diagnostischer und allfällig therapeutischer Parameter zur Evaluation des Therapieerfolges für die prospektive Studiendokumentation 4 VERWENDETE ABKÜRZUNGEN/ BEGRIFFE VERANTWORTLICHKEIT AP/PA Atelektase anterior-posterior/posterior-anterior nicht belüfteter Lungenabschnitt, in dem die Wände der kollabierten Alveolen aneinander liegen; Resorptions-, Obturations- (Verstopfungs-)Atelektase BB Blutbild BED biologische Effektdosis BEV Beam’s Eye View BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit CC Collapsed Cone CCT craniale Computertomografie ChT Chemotherapie C/P Cor/Pulmo (Lungenröntgen) CT Computertomografie CTV Clinical Target Volume Dyspnoe mit subjektiver Atemnot einhergehende Erschwerung der Atemtätigkeit, i.d.R. mit sichtbar verstärkter Atemarbeit als Ausdruck einer Ateminsuffizienz DVH Dose Volume Histogramm ED Einzeldosis E-lyte Elektrolyte ENI elective nodal irradiation EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer EPID Electronical Portal Imaging Device ESTX Extracranielle Stereotaxie F French FEV1 Forciertes expiratorisches Volumen in 1 Sekunde GD Gesamtdosis GFT Gegenfeldtechnik ggf. gegebenenfalls GTV Gross Tumor Volume GW Gantry-Winkel Gy Gray HDR High Dose Rate ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements KPS Karnofsky Performance Score LK Lymphknoten MA MitarbeiterIn(nnen) ML Mittellappen MLC Multi Leaf Collimator MRT Magnetresonanztomografie MU Monitor Unit MV Megavolt NSCLC Non Small Cell Lung Cancer NSE Neurospezifische Enolase (von Tu produziertes Enzym) NYHA New York Heart Association OL Oberlappen Paraneoplasie Sammelbezeichnung für Funktionsstörungen od. Krankheitszustände, die im Zusammenhang mit Neoplasien auftreten, weder metastatisch Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: PET PTV R RTA RT RTOG SCC TD TuLok UICC UL VC VCSS V20 ZS WHO Zyanose 5 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 3 von 22 noch durch direkte Tu-invasion zustande kommen u. einem klinisch nachweisbaren Tu vorausgehen können Positronen-Emissions-Tomografie Planning Target Volume Resektionsrand Radiologietechnologieassistent Radiation Therapy Radiation Therapy Oncology Group squamos cell carcinoma antigen (Tu-marker für PlattenepithelCa) Toleranzdosis Tumor-Lokalisation Union Internationale Contre le Cancer (International Union against Cancer) Unterlappen Vitalkapazität Vena cava superior Syndrom: starke venöse Stauung im Bereich des Kopfes, Halses und der oberen Extremitäten (obere Einflußstauung) Lungenvolumen (in Prozent) das mehr als 20Gy erhält Zentralstrahl World Health Organisation blau-rote Färbung von Haut u. Schleimhäuten infolge Abnahme des Sauerstoffgehaltes im Blut VERANTWORTLICHKEIT Für den Inhalt verantwortliche Autorin: Dr. C. Skoda Für die Umsetzung der Leitlinie sind die Abteilungsleiter der klinischen Abteilungen verantwortlich. Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 6 ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG 6.1 GRUNDLAGEN ZUR ONKOLOGISCHEN BEHANDLUNG 6.1.1 Seite 4 von 22 Allgemeine Grundlagen Die klinische Einteilung der Bronchialkarzinome erfolgt in 2 Hauptgruppen: nichtkleinzellige Karzinome (NSCLC) und kleinzellige Karzinome (SCLC). Unter den NSCLC sind die Plattenepithelkarzinome mit 30-40% der häufigste histologische Tumortyp. Der Anteil der Adenokarzinome an allen Lungenkrebsformen beträgt etwa 30%. Großzellige Karzinome machen einen Anteil von etwa 10% aus und werden als eigenständige histologische Gruppe in der WHO-Klassifikation geführt. Der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung des Bronchialkarzinoms stellt das Rauchen dar. Es wird geschätzt (National Cancer Institute 2002), dass 90% der Neuerkrankungen bei den Männern und 78% bei den Frauen darauf zurückzuführen sind (Ausnahme: Adenokarzinome, der häufigste Tumortyp bei Nichtrauchern). Für das NSCLC im Stadium I bis II gilt die Chirurgie als Standardtherapie, sofern keine medizinischen Kontraindikationen gegen einen operativen Eingriff bestehen (Scott 2007) (Evidenzlevel: 3). Allerdings gibt es zunehmend Publikationen, die den Wert einer stereotaktischen hypofraktionierten Radiotherapie als Alternative zur Operation diskutieren (Onishi 2007) (Evidenzlevel: 2). Für Patienten mit lokal fortgeschrittenen NSCLC (Stadium IIIA und IIIB) stellt die 3D-konformale kombinierte Radiochemotherapie (konkomitant besser als sequentiell) die bevorzugte Behandlungsform dar (Auperin 2006) (Evidenzlevel: 1); (Auperin 2007) (Evidenzlevel: 1); (Fournel 2006) (Evidenzlevel: 1). Einer große Metaanalyse (PORT Metaanalysis 1998) (Evidenzlevel: 1) kam zu dem Schluss, dass die postoperative Radiotherapie bei komplett resezierten NSCLC von Nachteil ist und nicht routinemäßig durchgeführt werden sollte. Die PORT Metaanalyse ist jedoch kritisch zu bewerten, da sie Studien über einen Zeitraum von drei Dekaden mit den unterschiedlichsten strahlentherapeutischen Schemata zusammengefasst hat und überdies schon vor 10 Jahren publiziert wurde. Nach gegenwärtigen Erkenntnissen wird die postoperative Radiotherapie bei ausgewählten Patienten (vor allem bei chirurgisch nicht sicherer R0-Resektion) in Betracht gezogen (Evidenzlevel: 5). Berghmans et al empfiehlt bei Patienten mit resezierten Tumoren im Stadium IIIA und postoperativem pN2 eine sequentielle adjuvante Radiochemotherapie, um das Lokalrezidivrisiko zu senken (Berghmans 2005) (Evidenzlevel: 1). Das häufigste Therapieversagen ist das Lokalrezidiv (erster Ort des Fortschreitens der Erkrankung). Im Stadium III beträgt die lokoregionäre Kontrolle nach 5 Jahren nur etwa 20% bei alleiniger Strahlentherapie (Fietkau 2001). Es konnte eine Abhängigkeit zur applizierten Bestrahlungsdosis gezeigt werden. In der Mehrzahl der Studien der letzten Jahre wurde deshalb zur Verbesserung der Lokalkontrolle eine Dosiseskalation in der Lunge mit verschiedenen Techniken und Fraktionierungsschemata versucht (z.B.: Bradley 2005). Eine palliative Strahlentherapie ist bei lokal weit fortgeschrittenen, inoperablen oder metastasierten Bronchialkarzinomen indiziert, welche Beschwerden verursachen. 6.1.2 Ziele der Radiotherapie kurative Ziele: Erzielen einer kompletten Remission Verminderung der Häufigkeit intrathorakaler Tumor- und Lymphknotenrezidive Senkung der Rate an Fernmetastasen Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 5 von 22 palliative Ziele: Linderung von tumorbedingten Symptomen mit konsekutiver Verbesserung der Lebensqualität 6.1.3 Diagnostik zur Durchführung der onkologischen Therapie 6.1.3.1 TNM-Stadien und UICC-Stadien T0: Tis: T1a: T1b: T2a: T2b: T3: T4: Nx: N1: N2: N3: Mx: M0: M1a: M1b: kein Primärtumornachweis Carcinoma in situ Tumor ≤ 2cm Tumor > 2cm bis ≤ 3cm Tumor > 3cm bis ≤ 5cm oder Befall des Hauptbronchus, jedoch > 2cm distal der Hauptkarina oder Infiltration proximal eines Lappenbronchus Tumor > 5cm bis < 7cm oder Befall des Hauptbronchus, jedoch > 2cm distal der Hauptkarina oder Infiltration proximal eines Lappenbronchus Tumor > 7cm mit direkter Infiltration von Brustwand, Zwerchfell, parietalem Perikard mediastinaler Pleura oder Hauptbronchusbefall < 2cm distal der Hauptkarina, jedoch nicht der Hauptkarina selbst oder mit Atelektase der ganzen Lunge oder getrennte Tumorherde im gleichen Lappen Tumor jeder Größe mit Infiltration wenigstens einer der folgenden Strukturen: Mediastinum, Herz, große Gefäße, Carina, Trachea, Ösophagus, Wirbelkörper, getrennte Tumorherde in unterschiedlichen Lappen der ipsilateralen Lunge regionale Lymphknoten nicht hinreichend untersucht peribronchiale bzw. ipsilaterale hiläre Lymphknotenmetastasen ipsilaterale mediastinale bzw. subkarinale Lymphknotenmetastasen kontralaterale mediastinale bzw. hiläre Lymphknotenmetastasen oder ipsi- bzw. kontralaterale Skalenus- oder supraklavikuläre Lymphknotenmetastasen Fernmetastasen nicht beurteilt keine Fernmetastasen nachweisbar Tumorherde in der kontralateralen Lunge, maligner Pleuraerguß Fernmetastasen UICC-Stadium okkultes Karzinom 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV T Tx Tis T1a+b T2a T1a,T1b,T2a T2b T2b T3 T1a+b T2a+b T3 T4 T1-4 T4 jedes T N N0 N0 N0 N0 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N1-2 N0-1 N3 N2 jedes N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a+b Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 6 von 22 6.1.3.2 Erforderliche Untersuchungen • • • • • • • • • • Anamnese vor allem bezogen auf pulmonale und kardiale Erkrankungen, Erfassung des Allgemeinzustandes (Karnofsky-Index), Ernährungszustandes (Gewichtsverlust); Klinische Untersuchung (Paraneoplasie) Lungenfunktionsprüfung (FEV1, (VC, Blutgas-Analyse)) Laborparameter (BSG, BB, Elektrolyte, Leberenzyme) Tumormarker: CYFRA 21-1 und SCC beim Plattenepithelkarzinom CT-Thorax vor der Chemotherapie oder Operation (TN-Staging); Beurteilung des Remissionsgrades nach Chemotherapie; nach Operation Bronchoskopie – makroskopischer Befund, Zytologie, Histologie (Grading) Endoskopische Verfahren zum Staging wie z.B. Mediastinoskopie, Video-assistierete Endoskopie (Mediastinum, Lunge) Operationsbericht (mit Histologie) PET-CT (TNM-Staging) mit gegebenenfalls weiterführender diagnostischer Abklärung TNM Klassifikation und Stadieneinteilung nach UICC sind obligat. 6.1.4 Indikationen zur Radiotherapie 6.1.4.1 Primäre Strahlentherapie a) Potentiell kurative thorakale Radiotherapie Stadium I, II (als Alternative zur Operation, vor allem bei medizinisch inoperablen Patienten (Scott 2007) (Evidenzlevel: 3) Stadium IIIA (Curran 2003) (Evidenzlevel: 1) Stadium IIIB (Operation ist nur eine Möglichkeit bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit T4N02M0 Tumoren) (Fournel 2006) (Evidenzlevel: 1) Voraussetzungen: • Karnofsky-Index ≥ 70% • Lungenfunktion: FEV1 > 1l • keine therapierefraktäre kardiale Dekompensation b) Prophylaktische Schädelbestrahlung: Die prophylaktische Schädelbestrahlung zeigte bei NSCLC im operablen Stadium IIIA (behandelt mit neoadjuvanter Radiochemotherapie) eine signifikante Reduktion der Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Hirnmetastasen ohne nennenswerte neurokognitive Spätfolgen. (Pöttgen 2007) (Evidenzlevel: 1). In Wien wird daher in Anlehnung an oben genannte Publikation eine prophylaktische Schädelbestrahlung bei ausgewählten Patienten mit NSCLC durchgeführt (Stadium IIIA, guter KPS vor Therapie). c) Palliative Radiotherapie Stadium IIIB (wenn Lymphknotenmetastasen supraklavikulär), Stadium IV Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 7 von 22 Indikationen: • Tumorbedingte Symptome ausgelöst durch lokoregionäres Tumorwachstum (z.B.Atelektase, Dyspnoe, Husten, Schmerzen, Vena-Cava-superior Syndrom) • Lungenfunktion: FEV1 ≤ 1l • Karnofsky-Index ≤ 70% 6.1.4.2 Postoperative Strahlentherapie (Evidenzlevel: 5) Indikationen: nur in speziellen Situationen : • chirurgisch nicht sichere R0 Resektion • pN2 Voraussetzungen: • • • Lungenfunktion (vor Radiotherapie): FEV1 ≥ 1,4l Karnofsky-Index ≥ 70% Cave: Comorbidität 6.1.5 Therapieschemata 6.1.5.1 Potentiell kurative Radiotherapie bei inoperablem Stadium I + II In Abhängigkeit von den DVH-Parametern ist eine Bestrahlung des Primärtumors mit Mehrfeldtechnik bis zu einer GD von 70-80Gy, konventionell fraktioniert und eine adjuvante RT des Mediastinums bei befallenen Lymphknoten bis zu einer GD von 50Gy anzustreben. Bei Patienten mit einer guten Lungenfunktion und wenn die Toleranzdosen für die Risikoorgane nicht überschritten werden, wird eine Gesamtdosis von 80Gy empfohlen. Eine weitere Option für ausgewählte Patienten im Stadium I und II mit Tumoren ≤ 6cm und N0 (vor allem bei medizinischen Kontraindikationen gegen Operation) ist die stereotaktische hypofraktionierte akzelerierte Radiotherapie der Primärtumorregion, z.B. 3x15 Gy (Wulf 2004) (Evidenzlevel: 3); (Georg 2008) (Evidence Level: 4). 6.1.5.2 Potentiell kurative Radiotherapie Stadium III A + B bei zentral gelegenen Tumoren: Primärtumor und befallene Lymphknoten (GTV): 30-40 Gy AP/PA und anschließend bis 60-70 Gy mit Mehrfeldertechnik. oder bei peripher gelegenen Tumoren (T1-T3): Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 8 von 22 Bei peripher gelegenen Tumoren ist in Abhängigkeit von den DVH-Parametern eine Dosis am Primärtumor von 80Gy anzustreben. Befallene Lymphknoten im Mediastinum werden bis 60Gy bestrahlt (s.o.). Die Patienten erhalten in der Regel 3 Zyklen einer sequenziellen platinhaltigen Chemotherapie gefolgt von konventionell fraktionierter Radiotherapie wie oben beschrieben. Nach Beendigung der Radiotherapie sind noch 3 weitere Zyklen Konsolidierungstherapie vorgesehen. In letzter Zeit wird bei sorgfältig ausgewählten Patienten in gutem Allgemeinzustand in Wien auch eine simultane Radiochemotherapie, gefolgt von konsolidierender Chemotherapie eingesetzt (Fournel 2006) (Evidenzlevel: 1); (Auperin 2006) (Evidenzlevel:1); (Auperin 2007) (Evidenzlevel: 1). allgemeine Empfehlungen für simultane Radiochemotherapie: (Evidenzlevel: 5) • 60 – max. 66 Gy GHD bei 2 Gy ED • GTV: Primärtumor + befallene Lymphknoten (keine ENI) • etablierte platinhaltige 1st line Chemotherapieprotokolle wie (siehe unten) mögliche Schemata für Radiochemotherapie: • • • Induktionschemotherapie: 3 Zyklen vor Radiotherapie → Radiotherapie → 3 Zyklen Konsolidierungstherapie simultane Radiochemotherapie: 2 Zyklen unter Radiotherapie (Beginn: d1, Wiederholung 5. Woche) → 4 Zyklen Konsolidierungstherapie sämtliche unten aufgelistete Substanzen können in dieser Kombination sowohl sequentiell, als auch simultan eingesetzt werden Beispiele für simultane Protokolle: Cisplatin 80mg/m²KOF d1+29 Vinorelbine 75mg/m²KOF d1+8, d29+36 ± Cetuximab 400mg/m²KOF (d1 = “loading dose”), gefolgt von wöchentlichen 250mg/m²KOF (Pirker 2008) (Evidenzlevel: 1) Konsolidierungstherapie: 4 Zyklen Cisplatin und Vinorelbine (Dosis siehe oben) alle 3 Wochen; ggf. + Cetuximab 250mg/m²KOF wöchentlich Cisplatin 70mg/m²KOF d1+29 Etoposid 100mg/m²KOF d1-3, d29-31 Konsolidierungstherapie: 4 Zyklen Cisplatin und Etoposid (Dosis siehe oben) alle 3 Wochen Cisplatin 75mg/m²KOF d1+29 Docetaxel 75mg/m²KOF d1+29 Konsolidierungstherapie: 4 Zyklen Cisplatin und Docetaxel (Dosis siehe oben) alle 3 Wochen Cisplatin 80mg/m²KOF d1+29 Gemcitabine 1000mg/m²KOF d1+8, d29+36 Konsolidierungstherapie: 4 Zyklen Cisplatin und Gemcitabine (Dosis siehe oben) alle 3 Wochen Cisplatin 75mg/m² KOF d1+29 Pemetrexed 500mg/m² KOF d1+29 Konsolidierungstherapie: 4 Zyklen Cisplatin und Pemetrexed (Dosis siehe oben) alle 3 Wochen Cisplatin 6mg/m² KOF täglich unter laufender Radiotherapie → In der klinischen Routine erhalten derzeit die meisten Patienten (ca. 90%) im Rahmen der simultanen Radiochemotherapie oben erstgenanntes Schema (Cisplatin und Vinorelbine). Bei Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 9 von 22 Patienten mit Adenokarzinomen und großzelligen Karzinomen hat in einer rezenten Publikation die Verabreichung von dem Multienzyminhibitor Pemetrexed einen deutlichen Überlebensvorteil bei günstigem Nebenwirkungsprofil gezeigt, sodass dieser in Zukunft auch vermehrt zum Einsatz kommen wird (Scagliotti 2008) (Evidenzlevel: 1). Begleittherapie: • Protonenpumpenhemmer (z.B. Nexium 40mg p.o.) • vor Cisplatin 5-HT3-Antagonisten + Dexamethason (z.B. 8mg Zofran i.v. und 8mg Fortecortin i.v.) • vor Cetuximab H1-Blocker (z.B. Diphenhydramin 50mg) + 8mg Dexamethason oder 100mg Prednisolon 6.1.5.3 Palliative Radiotherapie Applikation von 30-39Gy an Primärtumor und befallenen Lymphknoten (GTV), abhängig von den jeweiligen Symptomen und der entsprechenden Zielsetzung. (z.B. auch bei symptomatischen Knochenmetastasen oder Hirnmetastasen) Bei endobronchialer Tumorlokalisation Durchführung einer alleinigen Brachytherapie mit 6-7 Gy ED, 1x in der Woche, bis zu einer GD von 12-28Gy, am günstigsten nach vorangegangener endoskopischer Desobliteration. Die Dosierung erfolgt auf 10mm Quellenabstand. Beim Vena Cava Superior Syndrom ist bei sicherem Vorliegen eines malignen Lungentumors im Falle schwerer klinischer Symptomatik mit akutem Handlungsbedarf auch ohne histologische Sicherung die Einleitung einer Therapie gerechtfertigt (Chemotherapie oder Strahlentherapie). Strahlentherapie: 30-60Gy an Primärtumor, mediastinalen, supraklavikulären und tief cervikalen Lymphknoten in konventioneller Fraktionierung (zu Beginn ev. erhöhte Einzeldosen von 3-4Gy). 6.1.5.4 Postoperative Radiotherapie Abhängig von der Indikation und dem Stadium im Bereich des Primärtumors und/oder im Bereich des Mediastinums, z.B. Absetzungsränder und befallene mediastinale Lymphknoten (GTV+N) oder befallene Lymphknoten alleine (N): 30-40 Gy AP/PA, 10Gy mit Mehrfeldertechnik bis zu einer GD von 50Gy. Bei positiven Absetzungsrändern erfolgt eine kleinvolumige Dosisaufsättigung mit 10-16 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 60-66 Gy. Bei R1 und R2 Resektion im Bereich definierter Restbronchien besteht auch die Möglichkeit einer Aufsättigung mittels zusätzlicher endobronchialer Brachytherapie: 2 x 6 Gy, 1 in der Woche. 6.1.6 Patientenaufklärung Inhalt der Aufklärung ist der Ablauf der Behandlung, die zu erwartende Wirkung (lokale Tumorkontrolle, Senkung des Lokalrezidivrisikos, Senkung des Fernmetastasenrisikos, Symptomlinderung in palliativer Situation), mögliche akute und subakute Nebenwirkungen der Strahlentherapie (Pneumonitis, Ösophagitis, Hautreaktionen) sowie vor allem bei kurativer Zielsetzung mögliche Spätfolgen der Behandlung – siehe auch 6.5.2 Therapieassoziierte Nebenwirkungen. Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: 6.2 6.2.1 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 10 von 22 PLANUNG DER STRAHLENTHERAPIE Zielvolumina und Risikoorgane 6.2.1.1 Zielvolumina: Aktuell wird soweit möglich bei jedem Patienten ein PET-CT durchgeführt. Unter diesem Aspekt umfasst das Zielvolumen die primäre Tumorausdehnung (T-GTV) und die im PET-CT speichernden Lymphknoten (L-GTV). Es sollte jedoch besonders bei der Bestrahlungsplanung mittels PET-CT darauf geachtet werden, dass die „Übergangszonen“ im Mediastinum zwischen Primärtumor und befallenen Lymphknoten ins CTV inkludiert werden, um ein zusammenhängendes Bestrahlungsfeld zu erhalten. GTV CTV PTV = gross tumor volume, im CT (Lungenfenster - Lunge, Weichteilfenster – Mediastinum!) sichtbare Tumorausdehnung (Primum und ggf. Lymphknoten) = GTV mit einem Sicherheitsabstand von 5mm = CTV mit einem Sicherheitsabstand von 0,5-1cm CTV der Brachytherapie ist sichtbare Tumorausdehnung (CT und Bronchoskopie) mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm proximal und distal. stereotaktische Radiotherapie: CTV = makroskopische Tumorausdehnung mit einem Sicherheitsabstand von 2-3mm PTV = CTV mit einem Sicherheitsabstand von 4-10mm Die elektive Lymphknotenbestrahlung (ENI) ist nach gegenwärtigen Erkenntnissen kein Standard mehr (De Ruysscher 2005) (Evidenzlevel: 2) (Yuan 2007) (Evidenzlevel: 1) (Senan 2004). Sie kann jedoch weiterhin zum Einsatz kommen, wenn die Voraussetzungen für eine lokale LK - Behandlung nicht gegeben sind (z.B. fehlendes PET-CT). Das Zielvolumen umfasst in diesem Fall die primäre Tumorausdehnung (GTV) und die regionären Lymphknoten, die mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 0,1 (GTV+N) befallen sind (Minet, 1993). Die Wahrscheinlichkeiten beziehen sich nur auf ipsilaterale LK; alle kontralateralen LK sind mit einer Wahrscheinlichkeit < 0,1 involviert und daher nicht in das CTV eingeschlossen. Außer bei der Tumorlokalisation im linken UL, wenn die LK rechts paratracheal mit einer Wahrscheinlichkeit von > 0,1 befallen sind. Das klinische Zielvolumen 1. Ordnung (CTV1) umfasst die makroskopische Tumorausdehnung (Primärtumor und befallene Lymphknoten) mit einem Sicherheitsabstand von 5mm. Bei der kurativen Strahlentherapie werden mediastinale Lymphknotenstationen elektiv im klinischen Zielvolumen 2. Ordnung (CTV2) erfasst (siehe oben) (Sicherheitsabstand 5mm). TuLok/ LK-Station re OL re ML re UL li OL li UL 1 2 4 7 10 11 5 0,26 0,10 - 0,31 0,20 0,19 0,22 0,12 0,26 0,15 0,18 0,18 0,13 0,15 0,16 0,34 0,20 0,42 0,14 0,12 0,10 0,20 0,51 0,42 0,47 0,56 0,13 0,61 0,11 - 1 = Obere Mediastinale LK 2 = Obere Paratracheale LK 4 = Untere Paratracheale LK 5 = Subaortale LK 7 = Subcraniale LK 10 = Hiläre LK 11 = Interlobare LK (Mountain 1997) Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 11 von 22 6.2.1.2 Risikoorgane: Konturierung von Myelon, Lunge rechts, Lunge links, Lunge gesamt (automatisiert) TOLERANZDOSEN IN DER LUNGE (Graham 1999) 100 % 66 % 33 % 16 Gy 25 Gy 45 Gy Mean lung dose ipsilaterale Lunge: 20 Gy (Gesamtlungenbelastung) (Graham 1999) V20 ipsilaterale Lunge: 50% V20 contralaterale Lunge: 30% V20 Lunge gesamt: 40% Myelon 50 Gy in konventioneller Fraktionierung (individuell, auf eine Länge von nicht mehr als 1cm kann diese Dosis überschritten werden) Oesophagus langstreckig bis 50 Gy (bei Boostbestrahlung: 1/3 bis 60 Gy) Herz 45-50 Gy 6.2.2 Dosierung und Fraktionierung Die Fraktionierung der Teletherapie beträgt bei kurativer Behandlung 2 Gy pro Tag, 5x in der Woche. Bei palliativer Behandlung werden Einzeldosen von 3 Gy, 5x in der Woche appliziert. Dosierung erfolgt auf den ICRU-Punkt meist im Schnittpunkt der ZS. Isodosen nach ICRU-50: Zielvolumenumschließende in allen Schnitten für Photonenstrahlung Klinik: Minimum > 90% Maximum < 107% Median > 97% Angaben des Dosismaximums in [Gy] für die Feldkombination einer Fraktion Bei der stereotaktischen Radiotherapie wird eine ED von 15 Gy gewählt. Appliziert werden 3 Fraktionen innerhalb einer Woche bis zu einer GHD von 45 Gy auf die 65%ige Isodose. Bei zentral gelegenen Tumoren werden innerhalb von zwei Wochen 5 Fraktionen zu 7 Gy bis zu einer GHD von 35 Gy verabreicht. 6.2.2.1 Primäre Strahlentherapie a) potentiell kurative Radiotherapie bei inoperablem Stadium I+II In Abhängigkeit der DVH-Parameter ist eine Bestrahlung des Primärtumors und allfällig befallenen Lymphknoten mit Mehrfeldtechnik bis zu einer GD von 70-80Gy, konventionell fraktioniert anzustreben. Bei Patienten mit einer guten Lungenfunktion und wenn die Toleranzdosen für die Risikoorgane nicht über schritten werden, wird ein Gesamtdosis von 80Gy empfohlen. oder: stereotaktische Radiotherapie (siehe 6.1.5.1) Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 12 von 22 b) potentiell kurative Radiotherapie Stadium IIIA+B zentrale Tumoren: Primärtumor und befallene Lymphknoten (GTV): 30-40 Gy AP/PA und anschließend 66 - 70Gy mit Mehrfeldertechnik. oder bei peripher gelegenen Tumoren (T1-T3): Bei peripher gelegenen Tumoren ist in Abhängigkeit der DVH-Parameter eine Dosis am Primärtumor von 80Gy anzustreben. Das befallene Mediastinum wird bis 60Gy bestrahlt (s.o.). c) palliative Radiotherapie Applikation von 30-45Gy am Primärtumor und befallenen Lymphknoten (GTV). Bei endobronchialer Tumorlokalisation Durchführung einer alleinigen Brachytherapie mit 6-7 Gy ED, 1x in der Woche, bis zu einer GD von 12-28Gy. Die Dosierung erfolgt auf 10mm Quellenabstand. d) prophylaktische Ganzhirnbestrahlung Es erfolgt die Bestrahlung des gesamten Neurokraniums über lateral opponierende Gegenfelder mit Einschluss der Schädelbasis. Für eine homogene Dosisverteilung sollte der ZS auf die Frontobasis gerichtet sein. Die kaudale Feldgrenze verläuft die Stirnhöhle und die mittlere Schädelgrube entlang nach okkzipital („Deutsche Horizontale“). Es wird eine Dosis von 30 Gy mit 2 Gy Einzeldosis appliziert. 6.2.2.2 Postoperative Strahlentherapie Absetzungsränder (GTV) und befallene mediastinale Lymphknoten (GTV+N): 30-40 Gy AP/PA, 10Gy mit Mehrfeldertechnik bis zu einer GD von 50Gy. Bei positiven Absetzungsrändern erfolgt eine kleinvolumige Dosisaufsättigung mit 10-16 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 60-66 Gy. Bei R1 und R2 Resektion im Bereich des verbliebenen Bronchusstumpfes besteht die Möglichkeit einer zusätzlichen endobronchialen Brachytherapie: 2 x 6 Gy, 1 in der Woche. 6.2.3 Patientenlagerung • • • • optimale Planungs- und Behandlungsposition: Rückenlage im Mammaboard (Lagerungshilfe, mit der die Lagerung des Oberkörpers, des Kopfes und der Arme individuell gestaltet werden kann und maximal reproduzierbar möglich ist) → Arme auf Armstützen über Kopf eventuell Kopfpolster oder Nackenhörnchen Knierolle Nach Möglichkeit in tiefer Inspiration, wenn die Bestrahlung auch in tiefer Inspiration erfolgen soll. Bei reduziertem AZ ist die Atemmittellage anzustreben mit geringgradigen Atemexkursionen. Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: 6.2.4 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 13 von 22 Computertomografie: Anforderungen: CT zur Bestrahlungsplanung Zuerst bespricht RT mit dem Patienten den Ablauf der CT-Untersuchung (Medikamente, Unterschrift auf Einwilligungsbogen). Dann erfolgt Lagerung des Patienten für das Planungs-CT in Rückenlage auf Mammaboard, Arme ausgestreckt über Kopf (s.o.). Generell wird die Untersuchung mit jodhaltigem, i.v. Kontrastmittel (Motorspritze: 90 ml / 1.8 Flow / 50 Delay) durchgeführt (Cave: KM-Allergie, Diabetes mellitus Medikation, Schilddrüsenparameter, Nierenwerte). Topogramm ap und seitlich vom Hals (ca. 3 cm oberhalb der Lungenspitzen) bis einschließlich der Nebennieren 4 mm Schichtdicke Multislice-CT in tiefer Inspiration (in Atemmittellage, wenn Pat. in reduziertem AZ) Das PET-CT wird zunehmend zur Bestrahlungsplanung eingesetzt und erfolgt unter analogen Bedingungen. 6.2.5 Simulation 6.2.5.1 Simulation nach CT-gestützter Bestrahlungsplanung Nach Lagerung des Patienten wie beim Planungs-CT werden unter Durchleuchtungskontrolle die vorgegebenen Daten des Rechnerplanes am Patienten eingestellt und das Isozentrum und die Bestrahlungsfelder am Körper des Patienten eingezeichnet. Anschließend werden Röntgenkontrollaufnahmen aller Bestrahlungsfelder in definitiver Atemlage (tiefe Inspiration oder Atemmittellage) angefertigt, auf welchen dann die individuellen Blöcke bzw. Multi Leaf Kollimatoren (MLCs) anhand der Beam Eye View (BEVs) übertragen werden. Außerdem werden Digitalphotos der markierten Felder und der Lagerung gemacht, welche dann in das Bestrahlungsparameterprotokollierungs- und Verifikationssystem (BPPVS) eingespielt werden. Zur Dokumentation wird ein Simulationsprotokoll ausgefüllt, auf welchem vom Arzt die Einzeldosis und Gesamtdosis eingetragen und mit seiner Unterschrift bestätigt wird. Nach dem Anlegen des Patienten im BPPVS und Eingabe der Bestrahlungsdaten inkl. importieren des Bestrahlungsplanes, anfertigen eines BPPVS-Ausdruckes, welcher dann zusammen mit dem Rechnerplan an die Physik zur Handrechnung und Kontrolle weitergeleitet wird. 6.2.5.2 Klinische Simulation Wenn keine CT-gestützte Bestrahlungsplanung durchgeführt wird, erfolgt die Einstellung der Bestrahlungsfelder durch den Arzt direkt am Simulator, wobei die Definition des Zielvolumens anhand der Klinik bzw. der vorhandenen, aktuellen Bildgebung erfolgt. In der Regel werden jedoch CT-Schnittbilder zumindest zur 3D-Lokalisation angefertigt. Die Bestrahlungsfelder für die Ganzhirnbestrahlung werden immer klinisch simuliert. Hier wird zunächst eine Bestrahlungsmaske für den Patienten angefertigt und anschließend 2 lateral opponierende Felder simuliert. 6.2.6 Bestrahlungsplanung CT-gestützte Bestrahlungsplanung Die Strahlentherapieplanung erfolgt mittels eines rechnergestützten Therapieplanungssystems auf Grundlage der vom CT importierten Schnittbilder mit Schichtdicken von 4 mm. Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 14 von 22 Die Zielvolumendefinition (Target Definition): CTV und PTV erfolgt durch den Arzt, Konturierung der Außenkontur und Risikoorgane (Lungen einzeln und gesamt, Rückenmark, Ösophagus, allfällig Herz, Schilddrüse) durch die RTs. Anfertigung des Bestrahlungsplans durch die RTs mit ap/pa Feldern und Mehrfeldertechnik. Berechnung der V20 für die ipsilaterale, kontralaterale und beide Lungen durch die RTs mit entsprechender Rekonstruktion (z.B. im DVH). Nach Durchsicht und Freigabe des Bestrahlungsplans durch den Arzt erfolgen der Ausdruck des Planungsprotokolls, der Ausdruck von 3 CT-Schnitten (Zentralstrahlebene + oberste + unterste Schicht des Plans, bzw. falls der Normierungspunkt nicht auf der ZS-Ebene liegt, wird auch die Schicht mit dem Normierungspunkt gedruckt), der digitalen radiographischen Rekonstruktionen (DRRs), der Dosisvolumshistogramme (DVHs) und der BEVs. Signatur des Arztes in der Zentralstrahlebene und Vermerk am Planungsprotokoll. Die für den Plan verantwortliche RT signiert am Planungsprotokoll. Danach Weiterleitung sämtlicher Unterlagen und Ausdrucke in die Simulation und senden der DRRs an das elektronische Portal Image Device (EPID) - System des jeweiligen Linearbeschleunigers. Bestrahlungstechnik: 10, 18, 25MV ventro-dorsale GFT: ventrales Feld: GW = 0° dorsales Feld: GW = 180° oder 2 schräge Felder (von Beginn an ohne Umstellung) 3-Feldertechnik: variabel, abhängig von Tumorgröße und –lage (Myelon, Ösophagus) 4-Feldertechnik: ventro-dorsale Felder: GW = 0°, 180° laterale Felder: GW = 90° und 270° oder individuelle Abschirmung entsprechend der klinischen/anatomischen Situation Individuelle Feldformung bzw. irreguläre MLC (selten offene Felder), ggf. Keilfelder. Die Blöcke bzw. das MLC setting dienen der Reduktion des Bestrahlungsvolumens sowie dem Schutz von Risikoorganen (Rückenmark, Lunge, Herz, Schilddrüse). 6.2.7 Planevaluation 6.2.7.1 Kriterien a) Ärztliche Evaluation: Eine Plankontrolle (Tumorumschließende Isodosen, Dosisverteilung, Toleranzdosen an Risikoorganen, Lage des Normierungspunkts) wird durch den Arzt vorgenommen. Ziel ist das Erreichen der vorgegebenen Dosis im ZV bei Beachtung der Toleranzdosen für die Risikoorgane, vor allem der Lunge (V20), jedoch auch anderer Risikoorgane. Allfällig kann eine individuelle Entscheidung getroffen werden unter Berücksichtigung der Risiko-Nutzen Abwägung für den Patienten. b) Physikalische Evaluation: Der Plan und der Visirausdruck sind von der Physik zu kontrollieren. Qualitätskontrolle des Plans durch die Physik inkl. Handrechnung (mit radiolog. Tiefe). Empfohlener Berechnungsalgorithmus (z.B. ONCENTRA Masterplan): Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 15 von 22 Collapsed cone (cc) Algorithmus, da eine bessere Beurteilung der Dosisinhomogenitäten in der Lunge möglich ist als bei pencil beam. 6.2.7.2 Dokumentation Der ärztlich freigegebene Bestrahlungsplan wird mit dem Namen des vidierenden Arztes sowie mit dem Freigabedatum versehen der Patientenakte beigefügt. Zusätzlich zu den in Abschnitt 2.7.1 angeführten Ausdrucken kommen noch (1) ein Ausdruck des Handrechnungs-Protokolls und (2) der vom Physiker unterschriebene Visir-Ausdruck dazu. 6.3 6.3.1 DURCHFÜHRUNG DER STRAHLENTHERAPIE Bestrahlung 6.3.1.1 Vorbereitung zur Bestrahlung • • • • Gespräch mit Patient über Bestrahlungsablauf und Hautpflege Kontrolle ob unterschriebene Einverständniserklärung (Weissauerbögen) nach ärztlicher Aufklärung vorhanden Prüfung der Bestrahlungsparameter auf Plausibilität durch geräteführende RT Bestrahlungsprotokoll zur Dokumentation der Bestrahlungsdaten und in Folge der täglichen Bestrahlung laut BPPVS-Ausdruck und Rechner-Bestrahlungsplan anlegen (Fraktionierung, fortlaufende Feldnummern, Feldgröße, Fokus-Haut (FHA) -Abstand, verwendete Photonenenergie inkl. Dosisleistung des Gerätes, Anzahl der Monitor-Units mit und ohne Keil, Verwendung von MLC oder individuellen Blöcken, Gantrywinkel, Kollimatordrehung, Einzeldosis und addierte Gesamtdosis in Gy, Angabe der Plan-Nummer, Vermerk von Kontrollaufnahmen und der Patientenlagerung) 6.3.1.2 Lagerungstechnik Patientenlagerung am Bestrahlungsgerät immer ident der durchgeführten Planungs- oder Simulationsposition inkl. sämtlicher verwendeten Lagerungsbehelfe (Kopfpolster, Kniepolster, etc.) – optimale Lagerung siehe 6.2.3 6.3.1.3 Einstellung und Bestrahlung nach Plan mit konventioneller Simulation isozentrische Einstellung der Bestrahlungsfelder mittels der 3 Raumlaser anhand der von der Simulation eingezeichneten Isozentrums-Markierungen am Patientenkörper; bei Ersteinstellung vor Beginn der Bestrahlung EPID- oder PI-Dokumentation der Bestrahlungsfelder und Vergleich mit den Simulationsbildern – wenn die Einstellung korrekt ist (Abweichungen in allen Achsen unter 5mm) Start der Bestrahlung. 6.3.1.4 Verifikation und Dokumentation • • Anfertigung von Verifikationsaufnahmen (EPID/PI) bei Ersteinstellung und bei Feldumstellungen und Verwahrung dieser mit Datumsangabe in Filmsäcken – Überprüfung und Abzeichnung der Verifikationsaufnahmen durch Arzt Ärztliche Kontrolle der Bestrahlungsfelder im Rahmen der Ersteinstellung mit Dokumentation mit Unterschrift am Bestrahlungsprotokoll Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: • • • 6.3.2 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 16 von 22 Anfertigung von Polaroidaufnahmen der Bestrahlungsfelder, welche im Rahmen der Ersteinstellung auf der Haut des Patienten eingezeichnet werden, und Verwahrung dieser in der Krankengeschichte tägliche Dokumentation der erfolgten Bestrahlung am Bestrahlungsprotokoll mit Datum und Signatur der durchführenden RT – allfällige Überprüfung der Bestrahlungsprotokolle durch Physiker und Arzt im Rahmen der wöchentlichen Visite (Unterschrift). Verwahrung der Einverständniserklärung, des BPPVS-Ausdrucks, Simulationsblattes inkl. Dosisangabe und Arztunterschrift, des Planungsprotokolls, des Rechnerblattes, der ausgedruckten DRRs, BEVs, Dosisvolumshistogramme und CT-Schnitte in der Krankengeschichte unter “Bestrahlungsdaten” Klinische Verlaufskontrolle während der Strahlentherapie Unter laufender Strahlentherapie werden in wöchentlichen Abständen klinische Kontrollen durchgeführt. Erhoben werden Allgemeinzustand, Performancestatus, Ernährungszustand, allfällige spezielle Toxizitäten (Ösophagus, Lunge, Haut), Inspektion der Bestrahlungsfelder. Weiters erfolgt eine Kontrolle von Laborwerten im Rahmen einer Radiochemotherapie (Leukozyten, Thrombozyten, Hämoglobin, Kreatinin, Elektrolyte, Leberfunktionsparameter,). Bei Auftreten von Toxizitäten wird eine adäquate supportive Therapie eingeleitet (vgl. 6.4) Allfällig kann auch eine Kontrolle des Tumoransprechens mittles bildgebendem Verfahren erfolgen, vor allem zur Planung einer Aufsättigung, CT und allfällig PET- CT 6.3.3 Abschluss der Strahlentherapie Mit Beendigung der Strahlentherapie erfolgt eine abschließende klinische Kontrolle mit Erhebung von Allgemeinzustand, Ernährungszustand, Performancestatus, aufgetretenen akuten Toxizitäten (Ösophagus, Lunge, Haut) mit Einleitung/Fortsetzung von supportiven Maßnahmen, weiters Kontrolle von Laborparametern falls eine Radiochemotherapie durchgeführt wurde (Leukozyten, Thrombozyten, Hämoglobin, Kreatinin, Elektrolyte, Leberfunktionsparameter). Je nach dem Ausmaß von Toxizitäten sind kurzfristige Kontrolluntersuchungen vorgesehen, z.B. Ösophagus, Lunge, Blutbild. Bei nicht vorliegenden relevanten Therapienebenwirkungen wird eine erste Kontrolle 10-12 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie vereinbart (Beurteilung der Remission). Eine Zuweisung zur weiteren onkologischen Therapie erfolgt gegebenenfalls bereits eine Woche nach Beendigung der Radiotherapie. 6.4 THERAPIEASSOZIIERTE THERAPIEMAßNAMHEN AKUTE NEBENWIRKUNGEN UND SUPPORTIVE 6.4.1.1 Akute Nebenwirkungen Pneumonitis Durch die Strahlentherapie verursachter inflammatorischer Prozess mit intraalveolärem und septalem interstitiellen Ödem. Durch Organisation des interstitiellen Ödems mit konsekutiver Verdickung der alveolären Septen im weiteren Verlauf Einschränkung des Gasaustauschs möglich (pathophysiologisch: Korrelation mit Schädigung von Typ-II-Pneumozyten).. Tritt in der Regel 1-3 Monate nach Abschluss der Strahlentherapie auf. Kann eine sehr ausgeprägte akute Symptomatik verursachen: Husten, Kurzatmigkeit, Fieber. Diagnose erfolgt mittels Thoraxröntgen Ösophagitis Relativ häufig, schmerzhafte Schluckstörungen (Dysphagie, Odynophagie) bereits nach 20-30 Gy möglich Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 17 von 22 Nebenwirkungen der Chemotherapie: Cisplatin NW: Blutbild, Nephrotoxizität, Ototoxizität, Polyneuropathie Vinorelbine NW: Polyneuropathie Cetuximab NW: allergische Reaktionen akneiforme Hautreaktionen Taxane NW: allergische Reaktionen, periphere Neuropathien, Sinusbradykardie Gemcitabine NW: Blutbild, Nephrotoxizität, Hepatotoxizität, gastrointestinal Pemetrexed NW: Blutbild, gastrointestinal → siehe auch SOPs „Radiochemotherapie“ Die akuten Nebenwirkungen am Ösophagus sind unter einer simultanen Radiochemotherapie generell etwas höher. 6.4.1.2 Supportive Therapiemaßnahmen Pneumonitis: Symptomatische Therapie: Steroidtherapie ist bei klinischer Symptomatik und röntgenologischen Zeichen der Pneumonitis (milchglasartige Trübung im Bestrahlungsfeld) frühzeitig indiziert. Schema: Aprednisolon 25 mg 1 Woche → Reduktion auf Aprednisolon 12,5 mg 1 Woche → Reduktion auf Aprednisolon 6,25 mg 1 Woche → Absetzen Zusätzlich wird immer ein Magenschutzpräparat verabreicht (z.B. Nexium® 40 mg). Die Gabe eines Antibiotikums/Virostatikums/ Antimykotikums sollte allfällig erwogen werden. Bei schwerer Pneumonitis Sauerstoffgabe, assistierte Beatmung. Ösophagitis: Symptomatische Therapie: Schleimhautprotektiva z.B. Ulcogant® orale Suspension 3x tgl. 1 Beutel suffiziente analgetische Therapie mittels nicht-steroidaler Antiphlogistika z.B. Xefo® 4 oder 8mg bis 2x tägl. Oder: Voltaren® 75-100mg 1-2x tägl. Oder: Deflamat® 75mg 1-2x tägl. immer gleichzeitige Anwendung eines Magenschutzpräparates: Protonenpumpen-Hemmer (z.B. Nexium® 40 mg oder Pantoloc® 40 mg) 1x tgl. Bei ausgeprägter Symptomatik und unzureichender oraler Nahrungsaufnahme i.v-Therapie und gegebenenfalls parenterale Ernährung bzw. Ernährung über nasogastrale Sonde. Dermatitis: Lokalpflege mit cortisonhältigen Salben, Flammazine®, Verbände Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: 6.5 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 18 von 22 EVALUATION DES THERAPIEERFOLGES UND DER LANGZEITTOXIZITÄT 6.5.1 Beurteilung der Remission 2-3 Monate nach Therapieende mittels CT Thorax oder PET-CT Bei Erreichen des Therapieerfolges ist die Therapie abgeschlossen. Bei Nichterreichen können allfällige Salvage-Maßnahmen überlegt werden. 6.5.2 Spätfolgen und therapeutische Maßnahmen Lungenfibrose Die Pneumonitis klingt nach mehreren Wochen bis Monaten ab und kann in eine irreversible Fibrose des bestrahlten Lungenvolumens übergehen (entweder asymptomatisch oder restriktive Lungenfunktionsstörung). Radiologisch zeigen sich fleckförmige, teilweise konfluierende Infiltrate im ehemaligen Bestrahlungsfeld, die nach Monaten bis Jahren durch Schrumpfungsprozesse streifenförmig werden. Es besteht keine kausale Behandlung; je nach Symptomatik ist eine symptomatische Behandlung durchzuführen. Ösophagus Strikturen, selten. Therapie ist Bougierung und ggf. operative Sanierung. Myelitis Sehr selten Endokoronare Stenose Selten, tritt nach vielen Jahren auf. Graduierung akuter Nebenwirkungen und Spätfolgen an Lunge und Ösophagus nach RTOG-EORTC: Toxizität Grad Lunge 0 akut trockener Husten, Belastungsdyspnoe 2 persistierender Husten (Antitussiva), Dyspnoe bei minimaler Belastung oder Ruhe 3 starker Husten (Antitussiva schwere symptomatische Fibrose/ wirkungslos), Ruhedyspnoe, Pneumonitis; dichte radiologische ev. intermittierend O2 od. Steroide Veränderungen schwere respiratorische Insuffizienz (kontinuierlich O2 oder assistierte Beatmung) 5 0 keine 1 4 Ösophagus chronisch keine Änderung milde Symptome (trockener Husten), leichte radiologische Erscheinungen bescheidene Symptome: starker Husten, leichtes Fieber; fleckförm. radiologische Veränderungen schwere respiratorische Insuffizienz (kontinuierlich O2 oder assistierte Beatmung) Tod keine Änderung keine Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 1 leichte Dysphagie/Odynophagie (Lokalanästhetika, weiche Kost) leichte Fibrose 2 mäßige Dysphagie/Odynophagie (Analgetika, breiig-flüssige Kost) feste Kost kann nicht geschluckt werden, ev. Dilatation 3 schwere Dysphagie/Odynophagie (Dehydratation, Gewichtsverlust) Magensonde, Infusionstherapie schwere Fibrose, Dilatation notwendig 4 Obstruktion, Ulzeration, Perforation, Fistel 5 6.6 6.6.1 Seite 19 von 22 Nekrose, Perforation Tod NACHSORGE UND KONTROLLE Ziele 1. Eine regelmäßige Nachsorge dient zur Beurteilung des Therapieerfolges und Feststellen einer möglichen Krankheitsprogression. 2. Dokumentation 3. Therapie von Nebenwirkungen /Spätfolgen 6.6.2 Nachsorge-Timetable 1) Innerhalb von Studien: je nach Protokoll (die Einverständniserklärung bezieht sich auch auf regelmäßiges Follow-up, worauf Patienten schon beim Erstgespräch hingewiesen werden sollen). 2) Außerhalb von Studien: Die erste Kontrolle nach der Radiotherapie erfolgt bei der primären Strahlentherapie nach 10-12 Wochen und bei der postoperativen Strahlentherapie nach 12 Wochen. Weitere Kontrollen alle 3 Monate in den ersten 2 Jahren und dann alle 6 Monate. 6.6.3 Kontrolluntersuchung Bei jeder Kontrolle erfolgt eine klinische Untersuchung. Beschreibung des Allgemeinzustandes (Karnofsky-Index), Gewichtsverlauf und der Laborparameter. CT-Thorax, Lungenfunktion alle 3 Monate ab dem Bestrahlungsende für 2 Jahre, danach halbjährlich, Abdomen-Sonographie Bei Beschwerden: CCT, Knochenszintigraphie, allfällig PET-CT Dokumentation der Nebenwirkungen nach dem EORTC/RTOG-Score. Bei Verdacht mit therapeutischer Konsequenz weitergehende Untersuchungen. Therapiekonzept Bronchus-Carcinom NSCLC gültig ab: 7 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 20 von 22 LITERATUR Scott WJ, Howington J, Feigenberg S et al. Treatment of Non-small Cell Lung Cancer Stage I and Stage II: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 2007; 132: 234-242. Onishi H, Shirato H, Nagata Y et al. Hypofractionated stereotactic radiotherapy (HypoFXSRT) for stage I non-small cell lung cancer: updated results of 257 patients in a Japanese multi-institutional study. J Thorac Oncol 2007; 2(7): 94-100. Auperin A, Le Pechoux C, Pignon JP et al. 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