Prostatakrebs - Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie

WS 2014/2015
kurativ
(Ziel der langdauernden Tumorfreiheit, z. B. nach 5 oder 10 Jahren)
bei lokal begrenztem Karzinom, Alternative zur Prostatektomie
palliativ (zur Symptomlinderung)
wenn lokale Beschwerden vorliegen
bei (drohenden) Beschwerden von Fernmetastasen
Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 – 4)
Gleason-Score
Lymphknotenbefall
Prostataspezifisches Antigen im Serum
(Referenzbereich: bis 4 ng /ml, aber: es gibt auch Prostata CA bei
PSA von z. B. 2!
Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 – 4)
c/pT 3a:Prostatakapsel überschritten
c/pT 2 a/b: eine Hälfte befallen
c/pT 3b: Samenblasen befallen
c/pT 2c: beide Hälften befallen
c/pT 4: Tumor infiltriert in
Nachbarorgane
Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 – 4)
Gleason-Score (Histologischer Differenzierungsgrad)
Zusätzlich zum sonst bei malignen Tumoren üblichen Grading
Herkömmliche
s Grading
Gleason
Score
G1
<=6
G2
7
G3
8 - 10
Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 – 4)
Gleason-Score
Lymphknotenbefall
Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls im Becken =
([Gleason –Score – 6] x 10) +
Praktisches Beispiel:
76 – jähriger Mann
TRUS Befund: c T 2
Stanzbiopsien:
Histologisch Gleason Score 6
PSA im Serum: 16.4 ng /ml
Serum
Wahrscheinlichkeit eines
Lymphknotenbefalls : 5,5 %
 Bestrahlung nur Prostata
Computertomographie + PET mit Cholin
Computertomographie des Beckens
20040217
20040364
Primärtumor:
Biopsiematerial  Diagnose, transrektaler Ultraschall
(TRUS),
CT, MRT T-Stadium falls keine OP
Lymphknotenmetastasen:
Berechnung der Wahrscheinlichkeit, falls hohes Risiko:
Positronenemissionstomographie (PET) mit Cholin
Fernmetastasen:
Skelettszintigrafie mit 99 m Technetium (Skelettmetastasen)
(alternativ mit 18 Fluor)
T-Kategorie, Gleason-Score (Differenzierungsgrad) und
Lymphknotenbefall bilden Risikogruppen
DSS:
disease specific survival =
krankheitsfreies Überleben nach primärer Strahlentherapie
Prostataspezifisches Antigen im Serum
(Referenzbereich: bis 4 ng /ml, aber: es gibt auch Prostata CA bei PSA von z. B.
2!
Korreliert mit dem Risiko, im Verlauf Fernmetasten
zu entwickeln auch wenn initial keine
Fernmetastasen vorliegen (Stadium M 0)
Kurativ (Chance auf langdauernde Heilung)
•
auf die Prostata ± Beckenlymphknoten begrenzt 
Strahlentherapie von Prostata ± Beckenlymphknoten
(ohne LK bessere Chancen als mit LK)
palliative Therapie (symptomorientiert)
•
Mit Fernmetastasen  keine Heilung möglich,
Strahlentherapie bei lokalen Problemen und Metastasen
• perkutane Radiotherapie (RT) mit Photonen
(= energiereiche Röntgenstrahlen aus Linearbeschleuniger, Tomotherapie)
(Protonen= experimentell)
• Brachytherapie
• Permanentimplantation von radioaktiven
Seeds (bleiben lebenslang im Körper)
• Kombination aus perkutaner RT und Brachytherapie
Prinzip:
im Zielvolumen überlappen sich die Bestrahlungsfelder,
dort addiert sich die Strahlendosis,
Dort wo die Felder sich nicht überlappen, Schonung von
Gewebe
jedes Bestrahlungsfeld wird in 50 bis 100 kleine Pixel zerlegt, jedes Pixel wird
unterschiedlich stark bestrahlt  Bessere Anpassung der Strahlendosis an den
Tumor  verminderte Nebenwirkungen an den kritischen Organen (Organe, an
denen sich die akuten und chronischen Nebenwirkungen manifestieren)
Beispiel mit 6
Bestrahlungsfeldern,
jedes in viele Pixel
zerlegt, Höhe der Säulen
entspricht Höhe der
Strahlendosis
Ling CC et al IJROBP 1996; 35: 721-30
IMRT erlaubt sehr gute
Schonung von
Rektum und
Harnblase
 geringe Häufigkeit von
Langzeitnebenwirkungen
Z. B.
chronische Proktitis unter 5%
Chronische Zystitis unter 5%
Linearbeschleuniger=LINAC
TomoTherapy
Goldkörnchen (Marker) stellen die Prostata sicher dar im CT
Vergleich der Computertomographie
zur Bestrahlungsplanung (soll)
und vor jeder einzelnen Bestrahlung (ist)
Differenz soll/ ist wird berechnet in mm, Patient automatisch
in 3 Dimenisonen verschoben, bis Goldkörnchen kongruent
sind
UniversitätsKlinikum Jena
Harnblase
Rektum
UniversitätsKlinikum Jena
Beta-Strahler = sehr kurze Reichweite,
weiche Strahlung = Absorption im
Körper, keine Strahlung ausserhalb des
Körpers
lange Halbwertszeit: 60 Tage
wegen Abmessungen: mindestens in einer Dimension mehr als 2 mm → per definitionem
umschlossener radioaktiver Strahler, damit Teil der Strahlentherapie, nicht Nuklearmedizin
Permanentimplantat: radioaktive Körnchen
bleiben lebenslang im Köper
Vorteil: Strahlendosis sehr fokussiert auf
Prostata, höhere Strahlendosis als bei
Bestrahlung von aussen=perkutan möglich,
einmalige Implantation, Strahlenwirkung
über viele Wochen
Gute Langzeitkontrolle des Tumors
(=Heilung) nur bei low-grade-Tumoren (bis
Gleason 6)
85% der Transplantatniere erhalten
weniger als 5 Gy
 Risiko der radiogenen
Nephropathie nach 5 Jahren: < 5%
Besonderheit beim nicht-operierten Prostatakarzinom
vergleichbare Ergebnisse nach OP und Radiotherapie,
wenn hohe Strahlendosis angewandt wird
Radiotherapie > 72 Gy
ProstataSeeds alleine
Seeds + Radiotherapie
Radikale
Prostatektomie
RT< 72 Gy
Kupelian P et al. IJROBP 2004; 58, 25-33
Keine randomisierte Studien mit Vergleich, aber Studienergebnisse mit grossen Zahlen
gleiche Tumorheilung
radikale OP und RT auch in
den drei Risikogruppen
niedrig,
mittel und
hoch
Keine randomisierte Studien mit Vergleich, aber Studienergebnisse mit grossen Zahlen
Zwei Möglichkeiten
Nachsorge mit regelmäßigen
Kontrollen des PSA im
Serum
(z. B. alle 3 – 6 Monate)
Radiotherapie erst bei
biochemischem Rezidiv
Sofortige
Postoperative
Radiotherapie
biochemische Rezidivfreiheit
Überleben ohne
PSA-Anstieg im
Serum
Bolla M et al. EORTC trial 22911.
The Lancet. 2005;366:572-578
Häufigkeit von klinischen Rezidiven
im Becken
Klinischbildmorphologisch
Bei nahezu allen Tumorerkrankungen wird ein Rückfall
(Rezidiv) aufgrund von Bildgebung diagnostiziert
Ausnahme: Prostata CA, Erkennung des Rezidivs sehr
früh durch Anstieg des PSA im Serum, auch wenn noch
kein Nachweis eines Rezidivs mit bildgebenden Verfahren
möglich (Röntgen, Szintigraphie, Ultraschall, CT, MRT)
Anstieg des PSA im Serum nach einer längeren stabilen Phase
auf niedrigem Niveau, z. B. unter Nachweisgrenze nach
Operation
Anstieg von einem Plateau nach Radiotherapie
Nach Operation
bei niedrigem PSA
Lokale Radiotherapie
Prostataloge
ohne Fernmetastasen
nach primärer kurativer
Radiotherapie
mit und ohne
Fernmetastasen
Hormonelle Therapie,
Chemotherapie,
abhängig von der
Tumorausbreitung
so früh wie möglich!
PSA im Serum [ng/ml]
Je niedriger der PSA≤0,5
0,51-1,0
1,01-1,5
≥1,5
Wert, umso höher die
Wahrscheinlichkeit der
langfristigen lokalen
Tumorkontrolle
(Progressionsfreiheit)
Stephenson AJ et al. JCO 2007;25:2035-41
palliativ (zur Symptomlinderung)
wenn lokale Beschwerden vorliegen
bei Fernmetastasen
 Vorlesung Metastasentherapie /Palliativmedizin