Lokalisiertes Prostatakarzinom
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November 2013 St.Gallen Lokalisiertes Prostatakarzinom: high risk Prostatakarzinom, nodal positives Prostatakarzinom aus radioonkologischer Sicht Gregor Goldner Medizinische Universität Wien lokalisiertes Prostatakarzinom Niedrig - Risiko: T1,T2a u. Gleason Score ≤ 6 u. PSA < 10ng/ml Mittel - Risiko: T2b/c u/o Gleason Score 7 Hoch - Risiko: T3/T4 u/o Gleason Score 8-10 u/o PSA > 20ng/ml N0 M0 u/o PSA ≥ 10-20ng/ml Lymphknotenstatus • N0 bildgebend N0 • N 0/+ ? bildgebend N0 Gleason Score ≤ 6 Gleason Score 7 Gleason Score 8 Gleason Score 9 • N + 3% 13% 39% 70% bildgebend N + histologisch N0 histologisch N + (Mikrometastasen) Schumacher et al. 2006 histologisch N + Lymphknotenstatus Patienten mit einem Gleason Score ≥ 8 oder einer Kategorie cT3/4 sollten vor der Entscheidung über eine therapeutische Massnahme abhängig von der Fragestellung eine MRT- oder CT Untersuchung der Beckenorgane erhalten. Nomogramme können zur Stadieneinteilung herangezogen werden. (Briganti et al. zur Beurteilung des Lymphknotenstatus) Hoch-Risiko Prostatakarzinom Biochemische Kontrollraten im Vergleich EBRT+HDR 510 Pat Seeds+EBRT 3223 Pat. Seeds+EBRT+HT 1231 Pat. EBRT (≥ 72Gy) 3666 Pat. RPE Grimm et al. BJU Int. 2012 8149 Pat. Primäre Strahlentherapie Postoperative Strahlentherapie Entwicklung in der Teletherapie • verbesserte Anpassung an Geometrie des Zielvolumens 4 Felder Becken Box Technik Intensitätsmodulierte Radiotherapie geringere Dosisbelastung an den Risikoorganen (Rektum, Harnblase) Potential für Dosiseskalation Entwicklung in der Brachytherapie • Intensitätsmodulierte Brachytherapie : Dosiseskalation innerhalb des Zielvolumens durch adaptive Planung Prostata 100 % Periphere Zone ~150 % Makroskop. Tumor ~200 % Problem mit Langzeitdaten (Follow-up 10-15 Jahren) Entwicklung der applizierten Dosis beim primär lokalisierten Prostatakarzinom an der MUW Wien ~ 1994 ~ 1998 ~ 2003 ~ 2010 66 Gy 70 Gy ( 74 Gy ) 74 Gy 78Gy PRIMÄRE ( HORMON- ) STRAHLENTHERAPIE Klinikinterne Datenbank 1994 – 2012 primäre Radiatio (RT) 1697 Patienten Niedrig Risiko Gruppe 33 % T1 42 % Mittel Risiko Gruppe Hoch Risiko Gruppe 39 % 23 % T2 41 % T3 15 % T4 2% • T 3, T 4 • PSA >20 ng/ml • Gleason 8 - 10 Lymphknoten positiv 5% Studien zur Teletherapie Autor Dosis T3/T4 FU Hochrisiko Kuban et al. Dearnaley et al. Peeters et al. Zelefsky et al. (IMRT) 70 Gy 52 % 78 Gy 64 % 64 Gy 40 % 74 Gy 41 % 68 Gy 66 % 78 Gy 71 % ≥ 81Gy 100% 104 Mo bPFS Hochrisiko 26 % (8a) 63 % (8a) 63 Mo 43 % (5a) 57 % (5a) 51 Mo -- (5a) -- (5a) +11% 96 Mo T3a: 77 % T3b: 53 % Autor Dosis T3/T4 FU gesamt DSS gesamt OS 104 Mo 95 % (8a) 78 % (8a) 99 % (8a) 79 % (8a) 20 Pat. 82 % (5a) 21 Pat. 83 % (5a) T3a: 100 % T3b: 88 % 91 % (5a) gesamt Kuban et al. Peeters et al. Zelefsky et al. (IMRT) 70 Gy 17 % 78 Gy 23 % 68 Gy 37 % 78 Gy 38 % ≥ 81Gy 100% 51 Mo 96 Mo Einfluß der Hormontherapie Bria et al. Cancer 2009 Does Hormone Treatment added to Radiotherapy improve Outcome in Locally Advanced Prostate Cancer? Meta-Analysis of Randomized Trials HT+RT RT Einfluß der Hormontherapie Alleinige RT vs. RT + Langzeit Hormontherapie (3 Jahre) Follow-up 5,5 Jahre 3D-CRT: 50 Gy Becken / 70 Gy Prostata Keine Hormontherapie ohne mit VS. Antiandrogene (1Mo) LHRH-Analoga (3a) Pat. T3 / T4 N0 DSS OS 198 203 91 % 92 % 89 % 89 % 78 % 94 % 60 % 78 % Bolla et al. 2002 Lancet Einfluß der Hormontherapie Kurzzeit Hormontherapie (6 Monate) vs. Langzeit Hormontherapie (3 Jahre) Follow-up 6,4 Jahre HT : 6 Monate (Antiandrogene + LHRH-Analoga) 3D-CRT: 50 Gy Becken / 70 Gy Prostata Keine weitere Hormontherapie kurz lang VS. LHRH – Analoga für 2,5 Jahre Pat. T3 / T4 N0 DSS OS 483 487 80 % 76 % 91 % 91 % 95 % 97 % 81 % 85 % Bolla et al. 2009 NEJM S3 – LEITLINIE http://www.dgu.de Die perkutane Strahlentherapie (Teletherapie) in Kombination mit einer Hormontherapie ist eine primäre Therapieoption für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Die RT soll auf Basis einer 3-D-Bestrahlungsplanung erfolgen Patienten mit lokal fortgeschrittenem PCa sollen mit einer Dosis von ca. 74 - 80 Gy bestrahlt werden S3 – LEITLINIE http://www.dgu.de Patienten mit lokal fortgeschrittenem PCa, die sich für eine perkutane RT entscheiden sollen in Kombination eine Hormontherapie erhalten. Die Gesamtdauer einer Hormontherapie soll mindestens 2 besser 3 Jahre betragen. Der Stellenwert einer Bestrahlung der pelvinen Lymphabflusswege zusätzlich zur Prostatabestrahlung ist nicht geklärt. Ergebnisse zur kombinierten Tele + HDR BT Autor n T3 EBRT HDR-BT DOSIS alleinige Teletherapie Galalae et 359 31% 45-50 Gy al. Sataya 30 66% et al. Demanes 27% et al. Kalkner et al. 100 % 60 69 % Fraktionen 66 Gy 30 Gy (48h) > 100 Gy 98 65 % 24 Gy in 4 Frakt. ~ 80 Gy 87 75 % 20 Gy in 2 Frakt. ~ 100 Gy 72 75 % 36 Gy (lokal) 81 ~ 70-95 Gy (Becken) (lokal) 47 2-4 FU bPFS (Mo) (5a) 50 Gy (lokal) S3 – LEITLINIE http://www.dgu.de Bei T3 Tumor ist die HDR-Brachytherapie kombiniert mit perkutaner Bestrahlung eine Therapieoption. Bei T4 Tumor ist die HDR-Brachytherapie nicht indiziert. Der Stellenwert einer zusätzlichen Hormontherapie ist nicht geklärt. NEBENWIRKUNGEN Medizinische Universität Wien Primäre konformale Strahlentherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms (1994-2009) • 973 Patienten • Follow-up 48 Monate • Dosis: 66 Gy (21 %) 70 Gy (24 %) 74 Gy (55 %) NEBENWIRKUNGEN Medizinische Universität Wien Gastrointestinale Spätnebenwirkungen ≥ Grad 2 (EORTC/RTOG) 5 - Jahres-Rate 10 - Jahres-Rate Maximale NW Grad 0 71 % Grad 1 16 % Grad 2 12 % Grad 3 1 % 19 % 22 % 4% 3% 4% 4% 5% 5% 4% 3% 3% 4% n= 973 695 626 514 415 308 221 183 136 91 59 NEBENWIRKUNGEN Medizinische Universität Wien Urogenitale Spätnebenwirkungen ≥ Grad 2 (EORTC/RTOG) 5 - Jahres-Rate 10 - Jahres-Rate Maximale NW 20 % 30 % Grad 0 62 % Grad 1 24 % Grad 2 11 % Grad 3 3 % 6% 6% 6% 5% 4% 2% 1% 1% 1% 2% n= 973 695 626 514 415 308 221 183 136 91 59 Zusammenfassung Die Radiotherapie ist eine primäre Therapieoption bei lokal fortgeschrittenem PCA. Die biochemischen Kontrollraten 5 Jahre nach Therapie liegen bei 60 % – 75 %. Durch den Einsatz moderner Bestrahlungstechniken liegt die Rate an urogenitalen und gastrointestinalen Spätnebenwirkungen (Grad 3) deutlich unter 5 %. Das Potential für eine weitere Steigerung der Tumorkontrolle liegt in adaptierten Behandlungsstrategien (z.B. Dosiseskalation ; RT der Becken-LK…) Postoperative STRAHLENTHERAPIE Klinikinterne Datenbank 1994 – 2012 post-operative Radiatio (RT) 1017 Patienten Adjuvante RT 42 % pT 2 41 % Salvage RT 51 % pT 3 51 % biochemisches Rezidiv 76 % klinisches Lokalrezidiv 24 % Palliative RT 7% pT 4 6% pTx 2% 3 randomisierte Studien adjuvanten Radiotherapie vs. Wait and See • • • EORTC 22911 1005 Patienten Lancet 2005; EJC 2005 ; JCO 2007 (Follow up 5 Jahre) SWOG 8794 431 Patienten JAMA 2006 ; JCO 2007 (Follow up 10 bzw. 11,5 Jahre) ARO 96-02 / AUO AP 09/95 388 Patienten JCO 2009 (Follow up 4,6 Jahre) EORTC 22911 R+ pT3a pT3b pN0,M0 RPE : retropubisch ; iliakale – obturatorische LK Bestrahlung : konventionelle Radiotherapie Prostataloge bis 60 Gy 3 Monate nach RPE Endpunkt: biochemisch rezidivfreies Überleben ( post-OP PSA-Nadir + 0,2 ng/ml ) Bolla et al. Lancet 2005; 366:572-78 EORTC 22911 biochemisch rezidivfreies Überleben 74 % 53 % Bolla et al. Lancet 2005; 366:572-78 SWOG 8794 R+ pT3a pT3b pN0,M0 RPE : + Lymphadenektomie bei erhöhtem Risiko Bestrahlung : konventionelle Radiotherapie Prostataloge bis 60-64 Gy < 4 Monate nach RPE Endpunkt: metastasenfreies Überleben Swanson et al. JCO 2007;25:2225-2229 SWOG 8794 Follow-up 11,5 Jahre 46 % vs. 38 % nach 15 Jahren p = 0,036 Swanson et al. JCO 2007;25:2225-2229 SWOG 8794 biochemisch rezidivfreies Überleben Kontrolle PSA post-OP nach 10 Jahren ≤ 0,2 ng/ml 28 % > 0,2 - ≤ 1,0 ng/ml 20 % > 1,0 ng/ml 6% Adjuvante Radiotherapie 58 % 27 % 0% SWOG 8794 Follow-up 11,5 Jahre 47 % vs. 37 % nach 15 Jahren p = 0,053 ARO 96-02 / AUO AP 09/95 pT3 pT4 pN0,M0; R0 od R1 RPE : offene + Lymphadenektomie Bestrahlung : konformale Radiotherapie Prostataloge bis 60 Gy < 3 Monate nach RPE Endpunkt: progressionsfreies Überleben (biochemisches od. lokales Rezidiv Metastasen od Tod) Wiegel et al. JCO 2009;27:2924-2930 ARO 96-02 / AUO AP 09/95 Kontrolle Adjuvante RT ( n = 159 ) ( n = 148 ) R+ 61 % 68 % pT3c 27 % 27 % pT3a/b 64 % 67 % PSA nach OP < 0,2 ng/ml Post-OP PSA im Nullbereich : alle < 0,1 ng/ml ( 41 % 0,03 ng/ml 80 % ...... < 0,05 ng/ml ) PSA nach OP....≥ <0,2 ng/ml Gleason Score ≤ 6 36 % 38 % Gleason Score 7 54 % 50 % Gleason Score 8-10 10 % 12 % Wiegel et al. JCO 2009;27:2924-2930 ARO 96-02 / AUO AP 09/95 72 % 54 % Wiegel et al. JCO 2009;27:2924-2930 Adjuvante Radiotherapie Adjuvant RT vs. wait and see 5-year Biochemische Kontrolle 74 % vs. 53 % EORTC 22911 SWOG 8794 ARO 96-02 signifikant verbesserte biochem. Kontrolle 72 % vs. 44 % 72 % vs. 52 % 50% Patienten benötgen keine unmittelbare RT Adjuvante Radiotherapie Benefit Kein Benefit EORTC 22911 biochemische Kontrolle SWOG 8794 biochemische Kontrolle Metastasen freies Überleben Gesamtüberleben ARO 96-02 biochemische Kontrolle Metastasen freies Überleben Gesamtüberleben Salvage Radiotherapie • aktuell gibt es keine Daten zu randomisierten Studien zwischen adjuvanter und salvage Radiotherapie • Daten von retrospektiven Studien • der optimale PSA – Wert für einen Beginn der Salvage RT ist nicht klar definiert, sollte jedoch zumindest unter 0.5 ng/ml liegen Salvage Radiotherapie Autor Anzahl Pat. median PSA (ng/ml) Biochemische Kontrolle Wiegel et al. 162 0.33 54 % Pisansky et al 166 0.9 46 % 1540 1.1 32 % 82 4.1 10 % Stephenson et al. Cadeddu et al. Zusammenfassung Bei der Aufklärung über die adjuvante Strahlentherapie soll die alternative Option der perkutanen Strahlentherapie bei PSA-Anstieg aus dem definierten Nullbereich genannt werden. ( SALVAGE STRAHLENTHERAPIE ) Patienten mit pT3 – Tumoren und positivem Schnittrand soll eine adjuvante RT angeboten werden. Patienten mit pT3 – Tumoren und negativem Schnittrand sollte eine adjuvante RT angeboten werden. Patienten mit pT2 – Tumoren und positivem Schnittrand kann eine adjuvante RT angeboten werden. • Die Intention zur Radikalen Prostatektomie war ein Maximum an kurativem Potential zu erreichen • Nach RPE und adjuvanter lokaler Radiotherapie ( zwei Therapieregime mit kurativem Potential ) gibt es ca. 25 % der Patienten mit R +, pT3a, pT3b, die ein biochemisches Rezidiv entwickeln. • Können wir Patienten selektionieren, die statt der lokalen adjuvanten Radiotherapie eine intensivere Therapie benötigen ? Klinikinterne Daten - Wien pT3a pT3b R+ 66 Gy lokal Goldner et al. Radiother. Oncol. 2010 Klinikinterne Daten - Wien biochemisch rezidivfreies Überleben 100 % 58 % LN % : [(Gleason-Score – 6) x 10] + 2/3 PSA
