Psychosomatik - UPD Abteilung für Psychotherapie

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Psychopathologie für Psychologen
Vorlesung 24.10.05 8h00-10h00
Hörsaal UPD Waldau
Psychosomatik
Chronische Schmerzen
Dr. med. S. Begré
Stv.-Chefarzt Psychosomatik
Klinik für Allgemeine Innere Medizin
Inselspital/Universitätsspital
CH-3010 Bern
e-mail: stefan.begre@insel.ch
Lernziele
1. Beschreibung des Begriffs „Psychosomatik“
2. Das Bio-Psycho-Soziale Modell
3. Zusammenspiel zwischen Körper und Seele
4. Kognitives Stressmodell Der „eingebildete Kranke“
5. Anwendung des Modells auf Phänomen Schmerz
6. Zur biopsychosozialen Anamnesetechnik:
• Symptomdimensionen
• Psychogeniekriterien
7. Fallvignette
8. Komorbidität bei chron. Schmerzen
Definition: Psychosomatik
• Begriff ist abgeleitet vom griechischen psyche (Atem,
Hauch, Seele) und soma (Körper, Leib).
• Lehre von den Zusammenhängen und Wechselwirkungen
von Seele und Körper des Menschen.
Bezeichnung für eine
Krankheitslehre, die
psychische Einflüsse auf
körperliche Vorgänge
berücksichtigt.
Geburtsstunde der modernen Psychosomatik
Bio-Psycho-Soziales Modell
• Science 1977: The need for
a new medical model: a
challenge for biomedicine.
• „The dominant model of disease
today is biomedical, and it leaves no
room within this framework for the
social, psychological, and behavioral
dimensions of illness.“
George L. Engel
1913-1999
Körperliche Störungen sind komplexe Geschehen mit
psychischen, psychosozialen und biologischen Komponenten.
Wann wird’s krankhaft?
• Die Bezeichnungen „psychosomatische
Krankheiten“ meint eine pathologische
(=krankmachende) Form von Körper-SeeleBeziehung
• Das Zusammenwirken körperlicher und
psychischer Faktoren für Entstehung und
Verlauf von Krankheiten.
• Psychosomatik bedeutet nicht, den körperlichen
Faktoren weniger, sondern den seelischen
Faktoren mehr Bedeutung zu geben!
Zwei „hormonelle Stressachsen“ vermitteln die physiologische Stressantwort
Reiz aus
der Umwelt
Stress
Cortex
„fordernder
Chef“
Chef“
Gefühl
Amygdala,
Amygdala, Hippocampus
„Ärger“
Thalamus
Hypothalamus
CRH
Autonomes
Nervensystem
Sympathikus
Hypophyse
ACTH
Nebennieren-Mark
Adrenalin
Noradrenalin
NN-Rinde
Physiologische
Reaktionen
Cortisol
HHN-Achse
„Kampf-Flucht-Reaktion“ – akut vs. chronisch
Antwort auf akute Gefahr
•
Schreckreaktion („freezing“)
•
Flucht („flight“)
•
Kampf („fight“)
•
Todstellreflex („fright“)
Antwort auf chronische Bedrohung
Cannon WB, 1929
Seyle H, 1936
Williams & Bracha,
Bracha, Psychosomatics 2004;45:448
•
Rückzug („withdrawal“)
•
Konservierung („conservation“)
•
Erschöpfung („vital exhaustion“)
•
Krankheit („biological damage“)
•
Tod (z.B. Deprivation, Nachsterben)
Unterschiedliche Physiologie:
z.B. Cortisolwerte, Gerinnung
Warum reagieren nicht alle Personen gleich?
Stress-Reaktivitäts-Paradigma
• Je nach individuellen Voraussetzungen (genetisches make-up,
Persönlichkeit, Bewältigungsmöglichkeiten, Alter), gleichzeitig
vorhandenen Krankheiten und Lebensumständen kann derselbe
Stressor eine unterschiedliche physiologische Aktivierung zur
Folge haben.
• High reactors zeigen eine relativ grössere physiologische
Stressantwort auf Bedrohungen und Belastungen des täglichen
Lebens als low reactors.
• Heterogenität im Ausmass der physiologischen Stressantwort
erklärt unterschiedliche Anfälligkeit bzw. Widerstandsfähigkeit für
körperliche Erkrankungen.
Cacioppo et al, Ann N Y Acad Sci 1998;840:664
Symptome in der Allgemeinbevölkerung
Epidemiologic Catchment Area Program
• Befragung bei 13‘500 Personen in den USA.
• Schmerz, Erschöpfung, Schwindel sind am häufigsten!
• Lebenszeitprävalenz für Schmerzen: Gelenke 37%, Rücken 32%,
Kopf 25%, Brust 25%, Extremitäten 24%, Bauch 24%; für Müdigkeit
24%, für Schwindel 23%.
• 4 von 5 Patienten erlebten erhebliche Einschränkung bei
Alltagsaktivitäten (Beruf, Familie) oder nahmen Medikamente ein
oder gingen zum Arzt.
• Bei jeder dritten Person fand sich keine organische Erklärung
für die Beschwerden.
Kroenke & Pierce, Arch Intern Med 1993;153:2474
Beispiel Schmerz
• Schmerz entsteht erst im Gehirn.
• Abpeicherung von früheren Schmerzerfahrungen in bestimmten Hirnregionen – neuronalen Netzwerken.
• Körperliche Gewalt, Folter,
Verletzungen etc.
• Im späteren Leben wird das
Experimenteller
Hitzeschmerz
Neuronales
Netzwerk
Schmerzgedächtnis „abgerufen“.
• Auslöser können negative Gefühle
und Erinnerungen sein, die mit dem
Erleben von Schmerzen zusammen
abgelegt und quervernetzt wurden.
• Die Patienten empfinden Schmerzen
ohne aktuelle Verletzung.
Schmerzen bei Helikoptergeräusch
nach Verletzung im Vietnamkrieg
SUBGRUPPEN CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“
bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung
Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
l
a
i
z
so
Egle, 1999
Psychische Störung
psycho
„Psychogenie“
• 1. Fehlende Beeinflussbarkeit
• 2. Pathologisch-anatomische Diskrepanz
• 3. Pharmakologische Diskrepanz
• 4. Kommunikative Diskrepanz
• 5. Psychosoziale Stressoren
• 6. Familienanamnese
• 7. < 1 Symptom > 4 Monate (Escobar A, 1987)
♂ > 3 Symptome, ♀ > 5 Symptome (Smith et al, 1986)
Kriminalfall: Schmerz
7 Symptomdimensionen
•
•
•
•
•
•
•
1. Was - Tat?
2. Wo - Tatort?
3. Wann - Tatzeit?
4. Wie - Tathergang?
5. Wie - Schadenausmass?
6. Wer - Komplizenschaft?
7. Warum - Zeugen?
- Welche Art Schmerz?
- Lokalisation und Ausstrahlung
- Zeitliches Auftreten
- Begleitumstände
- Intensität
- Begleitzeichen
- Intensivierende/lindernde Faktoren
Fallvignette: Ganzkörperschmerzen
Beschwerdeschilderung (1)
• Offene Fragestellung: Spontan berichtet die 45-
j.Patientin über brennende Schmerzen am ganzen
Körper, über zunehmende Ängste vor weiteren, plötzlich
auftretenden Krankheitssymptomen, Ein- und
Durchschlafstörungen. Schmerzmedikamente
unwirksam (Paracetamol, NSAID, Tramal). (Nach
eigenen Angaben soll die Patientin wegen
verschiedenster Körpersymptome in den letzten Jahren
bei verschiedenen Aerzten gewesen sein)
Fallvignette: Ganzkörperschmerzen
Beschwerdeschilderung (2)
• Geschlossene Fragestellung: intermittierend
Taubheitsgefühl brennenden Charakters im rechten Arm
sowie in der linken Hand und in beiden unteren
Extremitäten mit Ausstrahlen auch in den Rücken,
oftmals begleitendes Ameisenlaufen in Finger- und
Zehenspitzen sowie Kribbeln an beiden Ohrläppchen
und um den Mund sowie Bedürfnis nach mehr Luft.
• Zusätzlich: seit langer Zeit Oberbauchdruck in der
Magengrube und unter dem rechten Rippenbogen.
Ausserdem Fremdkörpergefühl in den Augen und
„verminderte Tränenflüssigkeit“ beidseits.
• Sozial: Eheprobleme; neu Vd auf Drogensucht eines
adoleszenten Sohnes.
Fallvignette:
Persönliche Anamnese
• Nach geglückter Beziehungsaufnahme: In den paar letzten
•
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•
•
Jahren Schilddrüsen-Op wg Cyste, Distorsion re Fuss,
Bienenstich mit schwerer allergischer Reaktion und infektiösen
Komplikationen, Habseligkeiten gestohlen in den Familienferien,
Aengste wegen banalem vaginalem Pilzbefall, Eheprobleme,
starke Schuldgefühle gegenüber plötzlich im Heim
verstorbenem Vater und ev. drogenabhängigem Sohn, hat ihn
schwer atmend intoxikiert gefunden und gerade noch „vom Tod
zurückholen“ können, 20 kg Gewichtszunahme innert 2 Jahren
trotz Ernährungsberatungen
Seit Jahren Reizdarmsymptome
St. n. Gebärmutterentfernung in jungen Jahren
Migräne seit Kindheit
Allergisches Asthma seit 25 Jahren, Antiasthmatica
Allergie auf Katzen- u. Pferdehaare
Würde gerne arbeiten, jedoch ständig krank
Fallvignette:
Psychostatus
• Bewusstseinsklare, allseits orientierte Patientin in gutem AEZ, leicht
adipös (BMI 28.4), die auf die Eingangsfrage, worunter sie leide,
zuerst über „brennende Schmerzen am ganzen Körper“ klagt, dann
auf offene Nachfrage des Untersuchers etwas vage alle 4
Extremitäten zeigt, in der Folge dann auf Erkundigung des
Untersuchers nach weiteren möglichen Beschwerden etwas gehetzt
in schneller Abfolge verschiedenste anamnestische Angaben über
verschiedenste Körpersymptome, Erkrankungen der letzten Jahre
und ihre ungefähre Lebenssituation berichtet. Fehlende Hinweise
auf Wahrnehmungs- oder Ich-Störungen. Denken formal assoziativ,
inhaltlich kreisend um zahlreiche Beschwerden, streift dissimulativ
familiäre Probleme (Ehe, Vater, Sohn). Die Patientin spricht nur auf
intensive Nachfrage über ihre begleitenden Gefühle.
Grundstimmung vordergründig eu-, hintergründig hypothym,
affektiv ratlos, hilfesuchend, ängstlich, verunsichert. Keine Hinweise
für Suizidalität.
Differentialdiagnose
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Fibromyalgie
Somatisierungsstörung
Konversion
Hypochondrie
Generalisierte Angststörung
Depression
DD Psychogene Schmerzen
• Krankheitsverarbeitungsstörung (ICD-10 F54)
– z.B. Trainingsmangel u. Verspannungen nach Sturz aufgrund einer Angst
vor bleibendem Schaden beim nächsten Sturz
• Somatischer Kern mit verstärkender komorbider psychiatrischer
Störung (z.B. ICD-10 z.B. M + F32)
– bei Arthrose + Depression
• Krankheitsverarbeitungsstörung nach körperlichem
Integritätsverlust (ICD-10 F45.4)
– Z.B. Ein Leben lang Landwirt mit plötzlichem Trauma u. vorübergehendem
Integritätsverlust trotz nachfolgender struktureller Restitutio ad integrum
• „Konversionsschmerz“ (ICD-10 F45.4)
–
–
–
–
Ambivalenzkonflikt
Symptomwahl (<Modell)
Lokalisation (<Modell)
Konfliktneutralisierung
• Psychophysiologisches Stresskorrelat (ICD-10 F 45.3)
• Aggravation
• Simulation
Psychiatrische Komorbidität
• 41 % der Gesamtbevölkerung
– Davon 18% Abhängigkeitserkrankung
(Epidemiologic Catchment Area Study, National
Comorbidity Survey)
• 20-60% auf Internmedizinischen Abteilungen (Wancata 1998,
Hernandez 2001, Spahn 2002)
• Chronische Schmerzpatienten:
– 2/3 Depression (Davidson, 1985), 1/3 Angststörung (Davidson,
1985; Bradley, 2005), 1/2 Persönlichkeitsstörung (Polatin
(Polatin,, 1993)
Chronischer Schmerz und
Komorbidität (1)
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•
Sedative, Hypnotika, Alkoholabhängigkeit F1
Medikamentenmissbrauch F55
Depression F32-34
Anpassungsstörungen F43
Schlafstörungen F51
Somatoforme autonome Funktionsstörungen F45.3
Burn-out R53.0
Sexualstörungen F52
PTSD F43.1
Panik F41.0
Generalisierte Angststörungen F41.1
Chronischer Schmerz und
Komorbidität (2)
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•
•
Konversion F44.4-7
Hypochondrie F45.2
Fibromyalgie M79.0
Schmerzverarbeitungsstörung F45.4
Schmerzzentralisierung F45.4
Fatigue F48.0
Arbeitsunfähigkeit Z
Aggravation Z
Rentenbegehren F68.0
Münchhausensyndrom F 68.1
Persönlichkeitsstörungen F60
Somatoforme Störungen
•
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•
•
•
•
(ICD-10 F45)
Somatisierungsstörung F45.0
Undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.1
Hypochondrische Störung F45.2
Somatoforme autonome Funktionsstörung F45.3
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.4
Sonstige somatoforme Störungen F45.8
Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung F45.9
Somatisierungsstörung ICD-10 F 45.0
• > 2 J. multiple Körpersymptome ohne
•
•
ausreichende somatische Erklärung
Festhalten an „bisher unerkannter somatischer
Diagnose“
Beeinträchtigung sozialer Funktionen
Hypochondrie vs Somatisierung
Hypochondrie
ICD-10 F 45.2
Somatisierung
ICD-10 F 45.0
• Primär Angst
• Angst vor somatischer
• Primär Symptom
• Angst vor somatischer
•
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•
•
•
Erkrankung
Ueberzeugung
Ein Symptom über
gewisse Zeit
Abklärung
Aetiologie: Affekt
•
•
Erkrankung
Möglichkeit
Multiple Symptome
gleichzeitig
Symptomentlastung
Aetiologie: Physiol.
Wahrnehmung ↑
Somatoforme autonome
Funktionsstörung
ICD-10 F 45.3
•
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•
Symptome imponieren als Organerkrankung
Vegetative Beteiligung
Unspezifische subjektive Klagen
Oft psychosoziale Stressoren
Generalisierte Angststörung
ICD-10 F 45.1
•
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•
•
Frei flottierende anhaltende, generalisierte Angst
Vegetative Symptomatik
Befürchtung dass Patient oder Angehöriger
demnächst erkranken oder verunglücken würde
Ev. andere oder weitere Sorgen und Vorahnungen
•
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•
Gehäuft bei Frauen
Oft psychosoziale langandauernde Stressoren
Tendenz zu Schwankungen und Chronifizierung
Fallvignette 2:
Beurteilung
• Die Beschwerdeschilderung der Patientin bezüglich brennenden
•
•
Schmerzen und Taubheitsgefühlen in den Extremitäten, begleitet
von Atemnot und Kribbelparästhesien um den Mund, an den
Ohrläppchen, Fingern und Zehen, Gefühl von zu wenig Luft sowie
einer Oberbauchsymptomatik ist typisch für eine psychogene
Hyperventilation im Rahmen eines chronic distress bei einer
autonom vegetativ auslenkbaren Patientin. Eine
Konversionsstörung kann nicht sicher ausgeschlossen werden.
Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) 24 Punkte,
was einer mittelschweren Depression entspricht.
Anamnestisch Dermographismus bei langjährig bekanntem
allergischem Asthma bronchiale, das unabhängig von den
Hyperventilationssymptomen auftritt (Tierhaare, Pollen)
Fallvignette 2:
Diagnosen
• Somatoforme autonome Funktionsstörung des
Respirationstraktes ICD-10 F45.33
• leichte Depression ICD-10 32.0
• Aa allergisches Asthma bronchiale
Zusammenfassung
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Psychosomatik: Interaktionen Körper und Psyche
Biopsychosoziale Modell
Kognitive Stressmodell
Spezielle Anamnesetechnik: 7
Symptomdimensionen
Schmerz als Paradebeispiel
Komorbidität bei Schmerzen
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