Anämie

Frühlingszyklus 2011
Anämie : Symptom oder Krankheit
Michael Gregor
Hämatologische Abteilung
[email protected]
ANEMIA is a common problem in primary care practice,
occurring with an annual incidence of 18 cases per
1,000 patients. Because anemia is a sign of
underlying disease and usually not a primary
disease itself, the clinician must diligently search for a
cause before considering therapy. The diagnostic
evaluation of anemia is complicated by the wide range
of possible causes and the large number of diagnostic
tests and procedures available. Nonetheless, most
patients presenting with anemia have a readily
detectable illness and evaluations can be done without
admitting them to hospital.
McPhee SJ: The evaluation of anemia
(Topics in Primary Care Medicine). West J Med 1982 Sep: 137:253-256
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Blutbildung und Abbau
Produktion
Abbau
Baustoffe
Baustoffmangel
→ Produktion ↓
Stimulation
Verlust
Anämie : Definition
Eine Anämie liegt vor, wenn die Erythrozytenmasse beziehungsweise
die Surrogatmarker Erythrozytenzahl, Hämoglobinkonzentration
und/oder Hämatokrit unter die altersentsprechenden und geschlechtsspezifischen Referenzwerte vermindert sind.
Die Hämoglobinkonzentration stellt dabei den sinnvollsten Parameter
zur Feststellung einer Anämie dar.
WHO-Grenzwerte für eine Anämie
Männer
Frauen
Schwangere
Referenzwerte (LUKS) :
• Hämoglobin (g/l)
• Hämatokrit
• Erythrozyten (T/l)
Hämoglobin (g/l)
< 130
< 120
< 110
Männer
127–163
0.37–46
4.1–5.4
Frauen
115–148
0.34–43
3.7–5.0
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Häufigkeit der Anämieursachen im Spital
?
= "Symptom"
Beris P, Tobler A. Praxis 1997; 86: 1684–1686
Häufigkeit der Anämieursachen in der Praxis
N =51
multifaktoriell (n=18)
/ - 3/ 4
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Merlo CM, Wuillemin WA: Prävalenz und Ursachen von Anämien in einer
städtischen Hausarztpraxis. Praxis 2008; 97: 713–718
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Anamnese bei Anämie
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Familienanamnese : Herkunft, Angehörige
PA : Vorerkrankungen (Chemotherapie, GI, Alkohol, Niere)
SA : Müdigkeit, Schwäche, Atemnot, Herzrasen
Gewichtsabnahme, Fieber, Nachtschweiss
Bauchschmerzen, Erbrechen (Farbe?)
Teerstuhl oder Blut im Stuhl, Stuhlbeschaffenheit
Farbe des Urins
Gynäkologische Beschwerden, Periodenstärke und -länge
Schwangerschaften
Thoraxschmerzen, Skelettschmerzen, Schmerzattacken
Einnahme von Medikamenten und Alkohol
Vorbefunde (Hausarzt, Spital, Blutspende, Militär)
Befunde bei Anämie
Unspezifische Befunde bei Anämie :
Blässe der Haut und Schleimhaut, Tachykardie, Hypotonie
Befunde als Hinweis auf Ursache der Anämie :
Blässe mit Ikterus: hämolytische Anämie, Anämie bei Hepatopathie
Koilonychie (Hohl- oder Rillennägel): Eisenmangelanämie
Glossitis: Vitamin-B12-Mangel
Mundwinkelrhagaden: Eisenmangelanämie
Splenomegalie: Hämolyse, Myeloproliferative Erkrankungen, Lymphome
Neuropathie, Demenz: Vitamin B12-Mangel
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Primäre Labordiagnostik bei Anämie
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Hämoglobin
Erythrozytenzahl
Hämatokrit
Thrombozyten
Leukozyten mit Diff.
Ec-Indices
Hg2
Blutausstrich :
• Retikulozyten
• gezielte Diagnostik
Einteilung der Anämien
• MCV und MCHC → MCV genügt
• Retikulozyten :Produktion ↔ Verbrauch
• Ursache : erst nach Diagnose möglich
Didaktisch nach MCV und Retikulozyten
• hämolytisch - nicht-hämolytisch
• mikrozytär - normocytär - makrozytär
• Problem : Grenzbefunde, Dynamik, multifaktorielle Ursachen
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andere makrozytäre
Anämien (→ MDS)
Besserung sich nach Behandlung der Grundkrankheit / Substitution
Diagnostik bei mikrozytärer Anämie
•
Über 90 % sind ein Eisenmangel
→ d.h. primäre Diagnostik kann sich danach richten
Eisenmangel
• tiefes Ferritin beweisend
• normales Ferritin dennoch möglich
(Entzündung, Hepatopathie)
Weitere Hinweise für Eisenmangel
• Blutbildung ohne Fe:
- Ret-y, CHr,
- Zinkprotoporphyrin
• gesteigerter Eisenbedarf : sTfR ↑
Eisenmangelanämie
→ Substitution + Ursache
Bessert sich nach Eisengabe
vollständig !
Sonst müssen zusätzliche
Faktoren (Entzündung,
Niereninsuffizienz) oder NonCompliance / Malresorption /
anhaltender Verlust / falsche
Diagnose postuliert werden.
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Thalassämien als Ursache einer
mikrozytären Anämie
Thalassämie : Anomalie im Bereich des Globingens,
Produktion einer Globinkette ↓, → zu wenig Hb/Zelle → MCV↓
Häufigste Ursache einer Mikrozytose nach Ausschluss Eisenmangel
In Praxis nur Thalassaemia minor (heterozygot) bedeutend :
Mikrozytose, hohe Ec-Zahl, tiefes MCV, normale bis verminderte RDW,
MCV/Ec <13, typisches Blutbild (Targetzellen),
leichte stabile chronische Anämie → "gesund"
Diagnose mittels HPLC und/oder Hb-Elektrophorese
Sinn einer Diagnose einer Thalassaemia minor :
• Junge Patienten Beratung bei Kinderwunsch
• Alle Patienten Verhinderung wiederholter Eisenmangeldiagnostik
• (genetische Diagnostik…)
Diagnostik erst nach Ausschluss Eisenmangel
Anämie bei chronisch entzündlicher Erkrankung
Chronische entzündliche Erkrankung (CEE)
- Tumor
- Infektion (Tbc)
- Immunologische Entzündung (RA)
nicht degenerative Erkrankungen
nicht Alter (erhöht aber Risiko für CEE)
Eisenaufnahme
Eisenverwertungsstörung
Erythropoietinproduktion und -wirkung ↓
Erythropoiese ↓ → Anämie mikro/normozyt.
Besserung bei erfolgreicher Behandlung der
Grundkrankheit
Symptomatische Therapie :
Transfusion, rHuEPO (→ Krankenkasse !)
Weiss G et al. N Engl J Med 2005;352:1011-23
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Anämie bei Knochenmarkinfiltration
• Hämatologische Neoplasien ↔ Solide Tumoren
• Isolierte Anämie selten (Bizytopenie, Panzytopenie),
• Vermehrung der Leukozyten möglich
Abnorme Zellen :
Blasten, lymphatische Zellen
Leukoerythroblastäres Blutbild :
Erythroblasten, myeloische Vorstufen
Automatische Blutbild : "Warnung", "Vorstufen"
Mikroskopische Untersuchung des Blutbildes wegweisend !
Oft Knochenmarkuntersuchung für Diagnose notwendig
Makrozytäre Anämie
Falls kein Vitaminmangel, Alkohol, Infektion oder Medikamente
Myelodysplastisches Syndrom in Betracht ziehen
("refraktäre Anämie" in FAB-Einteilung)
Anämie meist im Vordergrund (80% der Patienten),
Anämie oft makrozytär (aber auch normozytär, mikrozytär)
Thrombozytopenie und Neutropenie unterschiedlichen Ausmasses
bei je etwa 50% der Patienten
Ausschluss anderer Ursachen vor aufwändiger Diagnostik sinnvoll
Unklare (makrozytäre) Anämie sollte bezüglich MDS weiter
abgeklärt werden, sofern die Diagnosestellung eines MDS
für die Betreuung eines Patienten von Bedeutung ist.
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Siegenthaler et al. Differentialdiagnose innerer Krankheiten 18. Auflage
Hämolytische Anämien
• Kürzere Erythrozytenüberlebenszeit → weniger Ec in
Zirkulation → Produktionssteigerung → Retikulozytose
• DD : Regeneration (Blutung, substituierter Eisenmangel
oder B12-Mangel, Chemotherapie)
• Cave : Chemotherapie, Infekte, Substratmangel, (Labor)
• Diagnostik : Blutbild, Retikulozyten, Coombs-Test,
Hämolyseparameter (Haptoglobin > LDH > Bilirubin)
• Mikroskopische Differenzierung :
Sichelzellanämie
Kälteaggluttination
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Fallvorstellung
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45 J, ♂, kaufmännischer Angestellter, bisher gesund
Infekt der Luftwege vor 3 Wochen von 7 Tagen Dauer
Seit 1 Woche sehr schwach, 1 x Aspégic 500mg, gelbe Augen
Status : leicht reduzierter AZ, normaler EZ, P 110/', BD
140/75mm Hg, 2/6 Systolikum, Blässe, Sklereninkerus
DAT positiv +++ IgG
Autoimmunhämolytische Anämie vom Wärmetyp
Zusammenfassung
• Anämie ist meist keine Krankheit und erst recht keine Diagnose
sondern ein Symptom → Suche nach Ursache/Grundkrankheit.
• Mehrzahl der Anämien hat eine häufige Ursache
(Eisenmangel, Entzündung, Blutung, Niere, Hepatopathie).
• Behandlung der Ursache (+ ggf. Substratgabe) sollten zu
Besserung der Anämie ("des Symptoms") führen.
• Falls zusätzliche Aspekte (Anamnese, Status, Labor, Verlauf)
vorhanden sind oder die Anämie sich unter Therapie nicht
bessert, muss sie weiter hämatologisch abgeklärt werden.
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