Präsentation von Prof. Bielack
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Vortrag V01 EMSOS 2009 European Musculo-Skeletal Oncology Society Stuttgart, 13.-16.05.2009 • 13.05.09 Bone Sarcoma Teaching Day • 14.-15.05.09 22nd Annual EMSOS Meeting • 16.05.09 GPOH-Sarkomstudientreffen Patiententag der DKKS Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben Multimodale Therapie Stefan Bielack Pädiatrie 5 (Onkologie, Hämatologie, Immunologie) Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Olgahospital Bismarckstr. 8, 70176 Stuttgart 1 Vortrag V01 Was ist Krebs? Blut Leukämie 2 Vortrag V01 Sonstwo Tumor Bösartiger Tumor der Binde- oder Stützgewebe = Sarkom 3 Vortrag V01 Was heißt bösartig? 4 Vortrag V01 Wer hat Schuld, wenn ein Kind oder Jugendlicher ein Sarkom bekommt? Niemand 5 Vortrag V01 Sind Sarkome erblich? Meistens nicht aber es gibt Ausnahmen 6 Vortrag V01 Welche Sarkome gibt es? Knochensarkome • Osteosarkom • Ewing-Sarkom 7 Vortrag V01 Weichteilsarkome WHO-Classification Malignant Soft Tissue Tumors 1. Fibrous 2. Fibrohistiocytic 3. Lipomatous Fibrosarcoma Malignant fibrous Histiocytoma WHO-Classification malignant Soft Tissue Tumors 9. Mesothelial Tumors Mal. Granular Cell Tumor Clear Cell Sarcoma Mal. Melanocytic Schwannoma Neuroblastoma Ganglioneuroblastoma PNET Mal. Paraganglioma Extraskeletal Chondrosarcoma Leiomyosarcoma/epitheloid LMS Rhabdomyosarcoma (embr./botryoid/spindle cell/alveolar/pleomorph/Ektomesenchymoma) 6. Endothelial Tumors 7. Perivaskulare Tumors 8. Synovial Tumors Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (Triton-Tu/glandular/epitheloid) Liposarcoma (welldifferentiated/myxoid/round cell/pleomorphic/undifferentiated) 4. Smooth Muscle 5. Striated Muscle Mesothelioma (epithelial/spindle cell/biphasic) 10. Neural Tumors (pleomorphic/myxoid/giant cell/inflammatory) Angiosarcoma Kaposi-sarcoma Hemangiopericytoma Mal. Glomus-Tumor Mal. tendosynovial Giant Cell Tumor 11. Paragangliar Tumors 12. Cartilage-/BoneTumors (well differentiated/myxoid/mesenchymal/undifferentiated) Extraskeletal Osteosarcoma WHO-Classification malignant Soft Tissue Tumors 13. Pluripotent mesenchymal Tumors 14. Various Tumors Mal. Mesenchymoma Alveolares Soft Tissue Sarcoma Epitheloid Cell Sarcoma Extraskeletales Ewing-Sarcoma Synovial-Sarcoma (monophasic/biphasic) Mal. (extrarenal) Rhabdoid-Tumor Desmoplastic Round Cell Tumor 15. Unclassified Tumors Weichteilsarkome OTHERS EES/PNET SS 7% UDS 2% UKS 1% OTHERS 16% FS LMS EES/pPNET 11% MFH NFS FS 2% RMS LMS 2% SS UDS UKS RMS 54% MFH 1% NFS 4% 8 Vortrag V01 Weichteilsarkome Embryonal RMS RMS-like Soft Tissue Sarcoma Alveolar RMS EES / PNET Synovial Sarcoma UDS Non-RMS ASTS, CCS, ES, LMS, LPS, MFH, MRT, VS; DRT, etc. Sind Sarkome bei Kindern und Jugendlichen häufig? 9 Vortrag V01 Nein unter 300 / Jahr in Deutschland Krebs bei Kindern und Jugendlichen Inzidenz Deutsches Kinderkrebsregister, 0-14 Jährige Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 10 Vortrag V01 34,3 Leukämie 12,2 Lymphom 19,9 ZNS-Tumor 8,1 Neuroblastom Retinoblastom 2,3 6,2 Wilms Lebertumor Knochensarkom Weichteilsarkom Keimzelltumor Karzinom % 1 4,9 6,6 3,3 1,1 Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 Krebs bei Kindern und Jugendlichen Weichteilsarkome Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 11 Vortrag V01 Krebs bei Kindern und Jugendlichen Knochensarkome Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 Wo können Sarkome wachsen? 12 Vortrag V01 Lokalisation aus: Arndt & Crist, N Engl J Med 1999 Wie merkt man, dass jemand ein Sarkom hat? 13 Vortrag V01 Symptome • Schmerz • Schwellung • Funktionsverlust (z.B. Lähmung, Bewegungseinschränkung) • Pathologische Fraktur Warum sind Sarkome so gefährlich? 14 Vortrag V01 Sarkome Zum Diagnosezeitpunkt meist schon (Mikro-)Metastasen Beispiel: Erstbeschreibung Ewing-Sarkom James Ewing 1921 » 14 jähriges Mädchen » Bestrahlung » starb nach <1 Jahr an Metastasen 15 Vortrag V01 Sarkome Therapie & Prognose 10-20% Überleben mit Operation oder Bestrahlung allein Vortrag V01 16 Vortrag V01 Chemotherapie Viele Sarkome reagieren auf verschiedene Medikamente • Tumorzellzerstörung • Tumorverkleinerung Chemo = Chemie ? 17 Vortrag V01 Madagaskar-Immergrün Vinca rosea Amerikanische Alraune (May apple) Podophyllum peltatum => Epipodophyllotoxine (VP16) 18 Vortrag V01 Adriamycin 19 Vortrag V01 Jaffe et al, Cancer 95:2202-10, 2002 Jaffe et al, Cancer 95:2202-10, 2002 31 patients 24 x local recurrence 9 x local recurrence only 15 x local recurrence + mets 4 x surgery in „CR1“ by patient request 3 x NED after chemo only (at 204 – 225 months) 20 Vortrag V01 Sarkome bei Kindern und Jugendlichen Multimodales Behandlungskonzept Chemotherapie Operation Bestrahlung Psychosoziale Versorgung Kinderonkologie Multizentrische Kooperation TherapieOptimierungsStudien 21 Vortrag V01 GPOH-Studien Aufgaben • Erkenntnisgewinn • Qualitätssicherung GPOH-Studien Erkenntnisgewinn • prospektive, randomisierte Studien exakt definierter Patientengruppen • registerähnliche Erfassung sonstiger Patienten • Langzeit-Nachbeobachtung 22 Vortrag V01 GPOH-Studien Qualitätssicherung • interdisziplinäre Therapieprotokolle (lokale & systemische Tumortherapie; Supportivtherapie) • zentrale Beurteilung Pathologie - - Radiologie • konsiliarische Beratung - Lokaltherapie - Chemotherapie Studienzentrale 23 Vortrag V01 GPOH-Studien Erfassung päd. Patienten Leukämie 100 Lymphom 98 ZNS-Tumor Neuroblastom Wilms 82 99 97 Knochensarkom 100 Weichteilsarkom 94 Keimzelltumor % 97 Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 Pädiatrische Onkologie Therapie-Optimierungs Studien = Behandlungstandard 24 Vortrag V01 GPOHSarkomzentralen (CWS, COSS) Multimodale Therapiestrategie Bildgebung/Biopsie neoadjuvante Chemotherapie Lokaltherapie adjuvante Chemotherapie 25 Vortrag V01 Diagnostik • wo ist es? Lokalbefund: Knöcherne Veränderungen Methode der Wahl: Röntgen a Mottenfraß + Sklerose b Codman Dreieck c Spiculae 26 Vortrag V01 Kernspintomograph ( = Magnet-Resonanz-Tomograph MRT) MRT des Unterschenkels bei Knochensarkom 27 Vortrag V01 MRT des Beckens bei Synovialsarkom Metastasensuche: Lunge Röntgenbilder 28 Vortrag V01 Metastasensuche: Lunge Methode der Wahl: CT-Thorax Metastasensuche: Lymphknoten Ultraschall (Sonographie) 29 Vortrag V01 Metastasensuche: Knochen Methode der Wahl: 99 Tc Szintigramm Metastasensuche PET PET/CT 30 Vortrag V01 Diagnostik • was ist es? Probebiopsie • an spezialisierten Zentren • nach onkochirurgischen Gesichtspunkten • Erfordernisse der definitiven Tumoroperation berücksichtigen! • inadäquate Biopsie gefährdet Extremitätenerhalt 31 Vortrag V01 EURAMOS-1 Therapiekonzept EURO-E.W.I.N.G. 99 VAC * 8 R1 VIDE * 6 Randomisation VAI * 8 VAI * 8 R2 VIDE * 6 Randomisation Bu-Mel R3 ? VIDE * 6 HDT ? http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/forschung/ewing/ewing99.html 32 Vortrag V01 CWS-2002-P für RMS-artige Sarkome Sarkome bei Kindern und Jugendlichen Multimodale Therapie 33 Vortrag V01 Meist Therapiebeginn mit Chemotherapie • Zeitgewinn für Planung • oft Tumorzellzerstörung • oft Tumorverkleinerung • Ziel: bessere Operation / Bestrahlung • Ansprechen beurteilbar Osteosarkom: Gutes Ansprechen Biopsie OP-Präparat 34 Vortrag V01 Osteosarkom: Ansprechen & Überleben Überleben Regressionsgrade nach Salzer-Kuntschik 1,0 ,9 1 ,8 2 3 ,7 ,6 4 ,5 ,4 5 6 ,3 ,2 ,1 COSS: Bielack et al 2002 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Jahre Osteosarkom: Ansprechen & Überleben Überleben Regressionsgrade nach Salzer-Kuntschik 1,0 ,9 1 ,8 2 3 ,7 ,6 4 ,5 ,4 5 6 ,3 ,2 ,1 COSS: Bielack et al 2002 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Jahre 35 Vortrag V01 Sarkome bei Kindern und Jugendlichen Multimodale Therapie Operation Knochensarkom-Chirurgie bis ca. 1975 ⇒ Amputation = Extremitätenverlust 36 Vortrag V01 Knochensarkom-Chirurgie heute: ⇒ oft Endoprothese = Extremitätenerhalt COSS: 2000 operated COSS: extremity osteosarcomas 2000 operated extremity osteosarcomas Period & type of surgery Period & type of surgery 100% 100% 90% 90% 102 126 126 80% 102 80% 70% 70% 60% 5353 60% 81 81 50% 50% 40% 40% 30% 30% 145 145 20% 20% 132 132 10% 10% 0%0% 1980-84 1985-89 1985-89 1980-84 Amputation Amputation 271 271 336 336 321321 76 76 7373 76 76 66 66 7777 65 65 1990-94 1995-99 1990-94 1995-99 2000-04 2000-04 RPL RPL Resection Resection 37 Vortrag V01 Sarkome bei Kindern und Jugendlichen Behandlungskonzept Psychosoziale Betreuung Sarkome Therapie und Prognose 10-20% Heilung mit Lokaltherapie allein 50-70% Heilung mit Lokaltherapie plus Chemotherapie 38 Vortrag V01 Krebs bei Kindern und Jugendlichen Überleben Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 Sarkome Ca. 3 von 4 Kindern & Jugendlichen werden geheilt 39 Vortrag V01 Chemotherapie Krebs Operation Bestrahlung Umwelt Noch Fragen?? 40 Vortrag V01 Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 41
