Iodernährung in der Schweiz
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fortbildung · MEDIZIN FORUM Iodernährung in der Schweiz Erhöhung der Iodkonzentration im Schweizer Speisesalz seit Januar 2014 Iodmangel hat eine Vielzahl negativer Auswirkungen auf Wachs­ tum und Entwicklung. Die daraus entstehenden gesundheit­ lichen Schäden werden als Iodmangel-Erkrankungen bezeichnet und gehören zu den am weitesten verbreiteten Erkrankungen des Menschen (1) (Tab. 1). U rsache der Iodmangel-Erkrankungen ist eine unzureichende Produktion der Schilddrüsenhormone (T4, Thyroxin; T3, TriIodothyronin). Iod ist essenzieller Bestandteil dieser Hormone. Wenn nicht genug Iod im Körper vorhanden ist, können daher nicht genug Thyroidhormone produziert werden. Klassisches Anzeichen des Iodmangels ist eine Vergrösserung der Schilddrüse (Struma). Es handelt sich dabei um eine physiologische Anpassung an chronischen Iodmangel. Wenn die Iodaufnahme zurückgeht, erhöht sich die Sekretion des Schilddrüsen stimulierenden Hormons (TSH), um die Aufnahme des verfügbaren Iods durch die Schilddrüse zu maximieren. TSH löst dabei eine Hypertrophie und Hyperplasie der Schilddrüse aus (Abb. 1) (1, 2). Tab. 1 Iodmangel-Erkrankungen nach Altersgruppen aufgeschlüsselt (1) Altersgruppen Gesundheitliche Folgen des Iodmangels Alle Altersgruppen Struma, einschliesslich toxischer Knotenstruma Häufigeres Auftreten von Hypothyreose bei moderatem bis schwerem Iodmangel; selteneres Auftreten von Hypothyreose bei mildem bis moderatem Iodmangel; erhöhte Empfindlichkeit der Schilddrüse gegenüber Schädigung und Schilddrüsenkrebs durch radioaktive Iod-Isotope (z.B. infolge radio­aktivem Fallouts) Fötus Fehlgeburten Totgeburten Konnatale Anomalien Erhöhte perinatale Sterblichkeit Neugeborene Erhöhte Kindersterblichkeit Endemischer Kretinismus Kinder und Jugendliche Beeinträchtigung der mentalen Funktionen; verzögerte körperliche Entwicklung Erwachsene Beeinträchtigung der mentalen Funktionen; iodinduzierte Hyperthyreose insgesamt gesehen verursacht moderater bis schwerer Iodmangel in einer Population subtile, aber weit verbreitete gesundheitliche Störungen infolge von Hypothyreose, einschliesslich geringerer Lernfähigkeit, Apathie und reduzierter Arbeitsproduktivität, wodurch die soziale und ökonomische Entwicklung beeinträchtigt werden Susanne C. Dold Doktorandin Zürich Prof. Dr. med. Michael B. Zimmermann Zürich Die Vergrösserung der Schilddrüse zu einem Struma ist die augenfälligste Folge des Iodmangels. Weitaus gravierender sind jedoch die Auswirkungen des Iodmangels auf das ungeborene Leben (1). Für die neuronale Migration und die Myelinisierung im fetalen Gehirn sind normale Schilddrüsenhormonspiegel erforderlich. Während der Schwangerschaft ergibt sich ein gesteigerter Iodbedarf. Iodmangel kann die Entwicklung des Fötus irreversibel schädigen (3). Schwerer Iodmangel in utero erhöht das Risiko für Fehlgeburten, Totgeburten und konnatale Anomalien und kann zum Kretinismus führen (1). Die Auswirkungen eines milden bis moderaten Iodmangels während der Schwangerschaft sind weniger sicher (2): Einige Fall-Kontroll-Studien mit schwangeren Frauen mit einer leichten Hypothyreose bei sonst ausreichender Iodversorgung berichten von kognitiven Beeinträchtigungen der Nachkommen, andere Studien konnten diese Beeinträchtigungen bei einer subklinischen Hypothyreose der Mutter nicht beobachten. Auch die Datenlage über die Auswirkungen eines postnatalen Iodmangels auf Wachstum und Kognition ist nicht eindeutig, sicher ist allerdings, dass gestillte Säuglinge während ihrer ersten Lebensmonate komplett auf die Iodzufuhr über die Muttermilch (bzw. über Säuglingsmilch) angewiesen sind. Daraus ergibt sich ein gesteigerter Iodbedarf für stillende Frauen. Schwangere und stillende Frauen und ihre Säuglinge werden daher als die Bevölkerungsgruppen gesehen, die durch Iodmangel am meisten gefährdet sind (4, 5). Aufgrund der möglichen Beeinträchtigung von Wachstum und Kognition ist es sehr wichtig, Iodmangel in den ersten Lebensstadien zu vermeiden. Doch auch im Erwachsenenalter ist Iodmangel ein entscheidender Faktor für das Auftreten von Störungen der Schilddrüsenfunktion. Bei mildem bis moderatem Iodmangel tre- _ 2014 _ der informierte arzt 3210 fortbildung · MEDIZIN FORUM ten vor allem bei älteren Personen vermehrt multi-noduläre toxische Struma und Hyperthyreose auf. Variationen in der Iodzufuhr scheinen das Risiko für Schilddrüsenkrebs in einer Population nicht zu beeinflussen, jedoch gibt es Hinweise darauf, dass durch eine Korrektur des Iodmangels das Vorkommen von Schilddrüsenkrebs Untertypen hin zu weniger malignen Formen verschoben werden könnte. Die Überwachung und Optimierung der Iodzufuhr in Populationen ist daher eine wichtige Komponente der Gesundheitsvorsorge mit dem Ziel, Störungen der Schilddrüsenfunktion im Erwachsenenalter zu reduzieren (1) (Tab. 2). ABB. 1 Kontrollmechanismus der Hypophyse und Schilddrüse mit negativem Feedbacksystem (2) Iodernährung in der Schweiz Die Iodierung von Salz gilt als der effektivste Weg, um Iodmangel zu bekämpfen. Idealerweise sollte dabei sowohl das Salz für den menschlichen Verzehr als auch das Salz für den tierischen Verzehr iodiert werden. In diesem Fall spricht man von universeller Salz­ iodierung (USI) (2). Die Schweiz gilt hinsichtlich der Iodierung von Salz als Pionierland. Seit der Einführung des Salziodierungsprogramms im Jahr 1922 läuft das Programm ohne Unterbrechungen. Vor der Einführung des Programms war Iodmangel in der Schweiz ein ernstes Problem. In manchen Regionen der Schweiz waren vor der Prophylaxe 0,5 % der Einwohner Kretine, fast 100 % der Schulkinder hatten einen Kropf und bis zu 30 % der jungen Männer waren aufgrund eines grossen Strumas für den Militärdienst ungeeignet (6, 7). Die Konzentration des Iods im Salz wurde seit 1922 immer wieder schrittweise angehoben: Zu Beginn wurde das Schweizer Salz mit 3,75 mg/kg iodiert. Die Konzentration wurde 1962 auf 7,5 mg/kg und 1980 nochmals auf 15 mg/kg angehoben (7). In den 1980er Jahren galt der Iodstatus in der Schweiz als ausreichend (6). In den 1990er Jahren wiesen Studien unter Schulkindern und schwangeren Frauen jedoch auf einen marginalen Iodmangel in diesen Bevölkerungsgruppen hin. Darauf reagierte die Schweiz 1998 wiederum mit der Erhöhung der Iodkonzentration im Salz auf 20 mg/kg (7). Die Iodaufnahme über iodiertes Salz hängt von verschiedenen Faktoren ab. In industrialisierten Ländern wie der Schweiz wird das meiste Salz durch verarbeitete Lebensmittel aufgenommen. Die Aufnahme von Iodsalz über selbstzubereitete Nahrung zu Hause Tab. 2 macht nur einen kleinen Teil der täglichen Zufuhr aus. Da Salz in verarbeiteten Lebensmitteln oft nur wenig oder gar nicht iodiert ist, trägt ein Grossteil des konsumierten Salzes nicht zur Iodzufuhr bei (7). Empfehlungen im Sinne der öffentlichen Gesundheit und Ernährungsrichtlinien zielen zudem darauf ab, den Salzkonsum im Sinne der kardiovaskulären Gesundheit zu reduzieren, was wieder­um einen nachteiligen Effekt auf die Iodaufnahme haben könnte. Ein aktuelles Programm des Bundesamts für Gesundheit (BAG) hat zum Ziel, den Salzkonsum der Schweizer Bevölkerung von aktuell circa 9 g/Tag langfristig auf 5 g/Tag zu senken. Diese zwei im Sinne der öffentlichen Gesundheit wichtigen Programme, die Reduzierung des Salzkonsums auf der einen und die Salziodierung auf der anderen Seite, sollten daher miteinander vernetzt und im Idealfall aufeinander abgestimmt werden (7). Zufuhrempfehlungen (µg Iod/Tag) der WHO sowie D-A-CH-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr (µg Iod/Tag) nach Alter bzw. Bevölkerungsgruppe aufgeschlüsselt Alter oder Bevölkerungsgruppe Kinder 0 bis 5 Jahre WHO Alter oder Bevölkerungsgruppe DACH 90 Säuglinge 0 bis 12 Monate 40 bis 80 Kinder 1 bis 9 Jahre 100 bis 140 180 bis 200 Kinder 6 bis 12 Jahre 120 Kinder 10 bis 14 Jahre Erwachsene > 12 Jahre 150 Jugendliche und Erwachsene 15 bis 50 Jahre 200 Erwachsene > 51 Jahre 180 Schwangere 250 Schwangere 230 Stillende 250 Stillende 260 der informierte arzt _ 10 _ 2014 33 fortbildung · MEDIZIN FORUM Tab. 3 Epidemiologische Kriterien zur Beurteilung der Iodversorgung in einer Population anhand der medianen Iodkonzentration im Urin; basierend auf Empfehlungen der WHO (1, 9). Mediane Iodkonzentration im Urin (µg/L) Iodaufnahme Iodstatus Schulkinder < 20 Ungenügend Schwerer Iodmangel 20 bis 49 Ungenügend Moderater Iodmangel 50 bis 99 Ungenügend Milder Iodmangel 100 bis 199 Ausreichend Optimal 200 bis 299 Mehr als ausreichend Risiko für iodinduzierte Hyperthyreose bei empfindlichen Gruppen Risiko für Gesundheitsschäden (iodinduzierte Hyperthyreose, Autoimmunthyreoiditis) Schwangere Frauen Stillende Frauen Kinder < 2 Jahre alt > 300 Exzessiv < 150 Ungenügend 150 bis 249 Ausreichend 250 bis 499 Mehr als ausreichend ≥ 500 Exzessiv < 100 Ungenügend ≥ 100 Ausreichend < 100 Ungenügend ≥ 100 Ausreichend Die wichtigsten Iodquellen in der typischen Schweizer Ernährung sind Milchprodukte (8). Diese machen zirka 40 % der täglichen Zufuhr aus. Milch hat von Natur aus zwar einen geringen Iodgehalt, dieser wird jedoch über supplementiertes Viehfutter das vor allem im Winter an die Kühe verfüttert wird, sowie durch Rückstände von in der Milchindustrie verwendeten desinfizierenden Iodophoren gesteigert. Die Iodaufnahme der Bevölkerung über Milchprodukte könnte aber aufgrund verschiedener Gründe sinken, beispielsweise durch gesetzliche Limitierungen des Iodgehalts in Milch oder durch einen Rückgang des Milchkonsums in manchen Bevölkerungsgruppen. Erhöhung der Iodkonzentration im Schweizer Salz seit 1. Januar 2014 Aufgrund des Einflusses verschiedener Faktoren auf die Iodaufnahme über iodiertes Salz empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) das regelmässige Monitoring des Iodstatus der Bevölkerung und gegebenenfalls eine entsprechende Anpassung der Iodkonzentration im Salz (7, 9). In der Schweiz wird dieses Monitoring seit 1999 regelmässig in 5-Jahres Abständen vom Labor für Humanernährung der ETH Zürich durchgeführt. Als Hauptindikator wird in diesen Untersuchungen die Iodkonzentration im Urin (UIC) verwendet. Der UIC ist ein sehr guter Biomarker für die Iodzufuhr der Bevölkerung, da das meiste über die Ernährung aufgenommene Iod innerhalb von 24 Stunden wieder im Urin ausgeschieden wird (2). Die Untersuchungen von 2004 und 2009 weisen auf einen abnehmenden Trend der Iodaufnahme der Schweizer Bevölkerung hin. Im Jahr 2009 konnte der Iodstatus als knapp ausreichend bewertet werden. Schulkinder (mediane UIC von 120 µg/L) und schwangere Frauen (mediane UIC von 162 µg/L) wiesen einen ausreichenden Iodstatus auf (10). Der Iodstatus von Babys die keine Säuglingsnahrung erhielten sondern voll gestillt wurden (mediane UIC von 82 µg/L) sowie der Iodstatus von stillenden Frauen (mediane UIC von 67 µg/L) lag allerdings knapp unter- halb der von der WHO als ausreichend empfohlenen Versorgung (10). Aus dieser Untersuchung kann gefolgert werden, dass die Aufnahme von Iod in der Schweizer Bevölkerung nicht hoch genug war, um einen ausreichenden Iodstatus in allen Bevölkerungsgruppen sicherzustellen. Beim gegenwärtigen Fortifizierungslevel von 20 mg Iod/kg Salz bewegt sich die Iodaufnahme wichtiger Bevölkerungsgruppen am unteren Ende der empfohlenen Bandbreite. Die Iodaufnahme scheint zudem tendenziell zurückzugehen. Alle diese Erkenntnisse wurden von der Eidgenössischen Ernährungskommission (EEK) in einem Bericht zusammengefasst (8). Basierend darauf und den damit einhergehenden Empfehlungen der EEK wurde seitens des Eidgenössischen Departements des Innern / Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen beschlossen, dass die Iodzugabe zu Speisesalz in der Schweiz ab 1. Januar 2014 von 20 mg/kg auf fortan 25 mg/kg erhöht wird (Tab. 3). Diese Erhöhung der Iodkonzentration im Salz soll eine ausreichende Iodversorgung aller Bevölkerungsgruppen sicherstellen. Gemäss Expertenbericht der EEK (8) birgt die 20%-ige Erhöhung der Iodkonzentration im Salz nicht das Risiko einer Iodüberversorgung der Schweizer Bevölkerung. Der im letzten Monitoring 2009 ermittelte mediane Iodgehalt im Urin (UIC) von Schulkindern und Schwangeren in der Schweiz betrug 120 μg/L bzw. 162 μg/L. Diese Mediane liegen weit unter den von der WHO empfohlenen Obergrenzen zu einer Iodüberversorgung: erst ab einem Median der Iodausscheidung im Urin von 300 μg/L für Schulkinder bzw. von 500 μg/L für Schwangere kann danach von einem Iodexzess gesprochen werden. Von diesen Werten sind die UICs der Schweizer Bevölkerung weit entfernt. Durch das heutige Salziodierungsprogramm besteht für die allgemeine Schweizer Bevölkerung daher selbst nach der Erhöhung des Iodfortifizierungslevels nur ein sehr kleines Risiko einer Iodüberversorgung. Für nationale Programme wird generell eine Salziodierung in Höhe von 20 mg/kg bis 40 mg/kg empfohlen. Das Fortifizierungslevel in der Schweiz liegt selbst nach der Erhöhung auf 25 mg/kg im unteren Bereich dieser empfohle- _ 2014 _ der informierte arzt 3410 fortbildung · MEDIZIN FORUM nen Bandbreite (9). Die Auswirkung der Erhöhung des Iodgehalts im Salz auf den Iodstatus der Schweizer Bevölkerung wird zudem 2015 im nächsten nationalen Monitoring untersucht. Patienten mit Erkrankungen der Schilddrüse wird trotzdem empfohlen mit ihrem Hausarzt abzuklären, ob sie iodiertes Salz verwenden sollten oder nicht. 7. Zimmermann MB et al. Increasing the Iodine concentration in the Swiss Iodized salt program markedly improved Iodine status in pregnant women and children: a 5-y prospective national study. American Journal of Clinical Nutrition 2005;82(2):388-92 Susanne C. Dold, Doktorandin Prof. Dr. med. Michael B. Zimmermann ETH Zürich Institut für Lebensmittelwissenschaften, Ernährung und Gesundheit Labor für Humanernährung Schmelzbergstrasse 7, 8092 Zuerich [email protected] 10.Andersson M et al. The Swiss Iodized salt program provides adequate Iodine for school children and pregnant women, but weaning infants not receiving Iodinecontaining complementary foods as well as their mothers are Iodine deficient. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2010;95(12):5217-2 B Interessenkonflikt: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. 8. Federal Commission for Nutrition. Iodine supply in Switzerland: Current Status and Recommendations. Expert report of the FCN. Federal Office of Public Health, 2013 9. World Health Organization, United Nations Children’s Fund, International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders. Assessment of Iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. 3rd ed. Geneva: WHO, 2007 Take-Home Message ◆Schwangere und stillende Frauen und ihre Säuglinge sind aufgrund der möglichen Auswirkungen auf Wachstum und Kognition die durch Iodmangel am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen. Bei älteren Personen erhöht milder Iodmangel das Hyperthyreose-Risiko ◆Die Iodierung von Salz gilt nach wie vor als der effektivste Weg, um Iodmangel zu bekämpfen Literatur: 1. Zimmermann MB. Iodine requirements and the risks and benefits of correcting Iodine deficiency in populations. J Trace Elem Med Biol 2008;22(2):81-92 3. Morreale de Escobar G et al. Role of thyroid hormone during early brain development. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies 2004;151 Suppl 3:U25-37 ◆Der Iodstatus der Schweizer Bevölkerung wird alle 5 Jahre in einem nationalen Monitoring überprüft. Die letzten Untersuchungen zeigen einen abnehmenden Trend: Die Iodaufnahme war demnach nicht hoch genug, um einen ausreichenden Iodstatus in allen gefährdeten Bevölkerungsgruppen sicherzustellen 4. Zimmermann MB et al. Iodine-deficiency disorders. Lancet 2008;372(9645):1251-62 ◆Die Iodzugabe zu Speisesalz in der Schweiz wurde daher ab 1. Januar 2014 von 20 mg/kg auf fortan 25 mg/kg erhöht 5. Zimmermann MB. The impact of Iodised salt or Iodine supplements on Iodine status during pregnancy, lactation and infancy. Public health nutrition 2007;10(12A):1584-95 ◆Selbst nach der Erhöhung des Iodzusatzes im Speisesalz ist keine Überversorgung der Schweizer Bevölkerung zu erwarten. Die Auswirkung der Erhöhung der Iodkonzentration im Schweizer Salz auf den Iodstatus der Bevölkerung wird 2015 in einem nationalen Monitoring überprüft 2. Zimmermann MB. Iodine deficiency. Endocrine reviews 2009;30(4):376-408 6. Burgi H et al. Iodine deficiency diseases in Switzerland one hundred years after Theodor Kocher's survey: a historical review with some new goitre prevalence data. Acta endocrinologica 1990;123(6):577-90 info@herz+gefäss coeur + vaisseau Die Fortbildungszeitschrift für Herzkreislauf-Themen für alle interessierten Internisten & Hausärzte: Vol 3 _Ausgabe 01 _ Januar 2013 _ www.medinfo-verlag.ch FORTBILDUNG 5 Betreuung nach Herzinfarkt MEDIZIN FORUM Subklinische Hypothyreose NOTFALL-SERIE Hirnschlag KONGRESS AGLA-Meeting, Bern « info@herz+gefäss» deckt alle vaskulären Fachgebiete ab – wir engagieren uns für «herz+gefäss» vom Aerzteverlag medinfo, weil unsere Anliegen verstanden und kompetent wie auch qualitativ hochstehend umgesetzt werden. (Die Herausgeber) «info@herz+gefäss» reflektiert die verschiedenen Pathologien der atherosklerotischen Krankheiten besser. 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