Husten am Limit

16. St. Galler Infekttag
Husten am Limit
Respiratorische Infektionen im Praxisalltag
und Neues über Sinusitis und Pertussis
Philippe Rafeiner
16. St. Galler Infekttag
2
Alter Wein in neuen Schläuchen???
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
3
Frage No. 1: Was ist richtig?
1. Das syndrome descendant ist Ausdruck einer
bakteriellen Sinusitis.
2. Pertussis gilt zu 1-2% als Ursache chronischen
Hustens beim Erwachsenen.
3. Persistierender, produktiver Husten im Anschluss
an eine virale Bronchitis ist Ausdruck einer
bakteriellen Superinfektion und sollte antibiotisch
behandelt werden.
4. Das syndrome descendant gibt es gar nicht.
17.02.2011
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4
Akute Sinusitis: Allgemeines
 Mögliche Symptome infektiöser (Rhino-) Sinusitis :
vorgängig „common cold“ mit ein- od. 2-zeitigem Verlauf
purulente Sekretion nasal od./u. pharyngeal
einseitiger Gesichtsschmerz
Zahnschmerzen, Schmerzen
beim Kauen
 Schmerzen beim Bücken
 Fieber




JournalMed 7/04
17.02.2011
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5
Akute Sinusitis: antibiotische Therapie
 Europa: 72-92% akuter Sinusitiden werden
antibiotisch behandelt1!
 Nord-Süd-Gefälle
 Was wird von antibiotischer Therapie erhofft?
 Raschere Symptomfreiheit
 Verhütung von Komplikationen
 orbital (Zellulitis, Abszess)
 intracraniell (Abszess, Meningitis, cavernöse Sinusthrombose)
 ossär (Osteomyelitis)
 Verhütung einer Chronifizierung
1Young
17.02.2011
J et al., Lancet, 2008;371:908-14
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6
Akute Sinusitis: Facts
 Viele „common colds“
verursachen eine
begleitende Sinusitis
 Lediglich 0.2-21(-5)%
der Sinusitiden = bakteriell
(super-) infiziert
 Rx konventionell und gem.
CT: Unterscheidung zw.
viraler und bakterieller
Genese nicht möglich2
1 Berg
O et al., Rhinology, 1986;24(3):223-25
2 Engels et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:852-62
17.02.2011
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7
Akute Sinusitis: Bisherige Empfehlungen zur AB-Therapie...
 ... bei V.a. dentogene Aetiologie,
Gesichtsschwellung oder Rötung
 ... bei Komplikation
unumstritten
 ... bei Symptomdauer >7-10d
 damit werden auch viele virale Infektionen
antibiotisch behandelt1
1GwaltneyJM
17.02.2011
umstritten
CID 1996;23:1209-1225
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8
Akute Sinusitis: Amoxicillin vs. Placebo
Willamson IG et al., JAMA. 2007;298(21):2487-2496
17.02.2011
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9
Akute Sinusitis: Metaanalyse (Young et al., Lancet 2008;371:908-14)
NNT Sinusitis: 16
Keine erkennbarer RF für
Antibiotikum-Susceptibilität
17.02.2011
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10
Akute Sinusitis: CRP?



Studien-Empfehlung: CRP <20mg/l: no AB, 20-100mg/l consider / delayed, >100mg/l:
prescribe
Symptom Score: 7 Punkte = 100% (Rhinorrhö, verstopfte Nase, Zahnschmerz, Kopfschmerz,
Schmerzen beim Vornüberbeugen, AZ, eingeschränkte tägliche Aktivität
AB-Verschreibung innert 28d: CRP-Gruppe: 58% vs. 69%
Cals JWL et al., Ann Fam Med, 2010;8(2):124-33
17.02.2011
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11
Akute Sinusitis: Punktion 7-28d nach Symptombeginn
• 118/351 mit pos. Bakteriologie
• Abgebildete Patienten: n=118
Hadley JA et al., Laryngoscope, 2010;120:1057-62
17.02.2011
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12
Akute Sinusitis: Co-Amoxi vs. Plazebo
Bucher HC et al., Arch Intern Med.
2003;163:1793-98
17.02.2011
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13
Akute Sinusitis: Verhüten AB Komplikationen?
 Bisherige Metaanalysen: Komplikationen in Placebogruppe
selten
 1/1381 mit Gehirnabszess (2 Wochen symptomatisch, 1 Woche CoAmoxi, dann Spitaleinweisung)1
 Analyse von Patienten mit komplizierter Sinusitis, on linesurvey British Rhinological Society audit2
 2/2008-2/2009
 n=78, Median 13.5a
 Zuordnung zu 2 Gruppen: mit (Anamnese schon länger) und ohne
(Anamnese meist kurz) vorgängigem Antibiotikum
 kein Unterschied betreffend Intervention (konservativ vs. operativ) und
Outcome
1
Young J et al., Lancet 2008;371:908-14
2 Babar-Craig H, Gupt Y, Lund VJ, Rhinology 2010;48:344-47
17.02.2011
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14
Sinusitis: Schlussfolgerungen / Konsequenzen
 Keine antibiotische Therapie bei unkomplizierter akuter
Sinusitis beim Erwachsenen
 Innert 28d werden unter symptomatischer Therapie i.d. Regel
praktisch alle beschwerdefrei
 Aeltere Patienten zeigen grundsätzlich langsameren
Heilungsverlauf1
 Klinische Monitorisierung und rasches Reagieren bei
Auftreten von möglichen Komplikationen
 mögliche Indikatoren: persistierendes Fieber, progrediente Schmerzen,
neu auftretende Schwellung / Rötung
1Young
17.02.2011
et al., Lancet 2008;371:908-14
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15
Husten und „Syndrome descendant“
 Syndrom!
 Subjektiv:
 Wahrnehmung von Rachensekret
 Nasale Congestion
 Vermehrtes Räuspern
 Objektiv:
 ev. Schleimstrasse pharyngeal
 Schleimhautschwellung
17.02.2011
Syndrome
descendant
Postnasal drip
UACS = upper
airway cough
syndrome
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16
UACS: 2 Fragen
1) Was führt zum Husten?
2) Syndrome descendant = Sinusitis?
17.02.2011
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17
UACS (upper airway cough syndrome)1
1) Weshalb Husten?
 UACS: Pathogenese
 Stimulation der Hustenrezeptoren
versus Hypersensitivität
 ev. auch via aspiriertem Sekret
puvo
1 ACCP
17.02.2011
guidelines, Pratter MR, Chest 2006;129;63S-71S
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18
UACS: Vorkommen
2) UACS = Sinusitis?
 Allergische Rhinitis
 20% aller Individuen
 Perenniale nonallergische Rhinitis
 Vasomotorische Rhinitis
 nicht allergische Rhinitis mit Eosinophilie




Rhinitis bei anatomischen Abnormitäten
Berufsbedingte Rhinitis, medikamentöse Rhinitis
Postinfektiöses UACS
Sinusitis (akut / chronisch)
17.02.2011
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19
Vorgehen bei UACS1
 Anamnese
 Versuch der Differenzierung der Aetiologie
 Anamnese und Klinik nicht wegweisend
 symptomatische Therapie
 Antihistaminikum (1. Generation)
 Nasale Decongestion
 Erfolglose symptomatische Therapie
 Weiterer diagnostischer work up
1 ACCP
17.02.2011
guidelines, Pratter MR, Chest 2006;129;63S-71S
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Sinusitis: Metaanalyse
20
(Young et al., Lancet 2008;371:908-14)
NNT Sinusitis: 16
NNT Sinusitis und
„pharyngeal discharge“: 9
Keine erkennbarer RF für
Antibiotikum-Susceptibilität
Etwas längerer
Heilungsverlauf bei
„pharyngeal discharge“
17.02.2011
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21
Familienferien in Tunesien
17.02.2011
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22
Familienferien in Tunesien (10/10)
 5-jähriger Sohn, 1 Woche nach Reiserückkehr
 Husten, antibiotische Behandlung, kein Husten mehr
 Ehemann (38a), 2 Wochen nach Reiserückkehr




passager Fieber, Myalgien, Kopf- und Halsschmerzen
produktiver Husten, erste 10d bräunlich, seither (5d) weiss
CRP max. 60mg/l, Cephalosporin und Steroide p.o., zuletzt (2d) Klazid
leicht red. AZ, Hustenreiz, Atemnot, 02-Sättigung 88%, CRP 9mg/l
 Ehefrau (36a), 3 Wochen nach Reiserückkehr
 produktiver Husten, Fieber
 Cephalosporin, zuletzt (2d) Klazid
 AZ sehr gut, 38.3°C, klingende RG‘s re. basal, CRP 200mg/l
 8-jähriger Sohn, 4 Wochen nach Rückkehr
 hustet
17.02.2011
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23
Frage No. 2: Woran ist die Familie erkrankt?
1.
2.
3.
4.
Influenza
Mycoplasmen
Pertussis
andere, aus Tunesien importierte Infektion mit
Inkubationszeit von exakt 1 Woche
17.02.2011
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24
Ehemann
17.02.2011
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25
Ehefrau
17.02.2011
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26
Frage No. 3: Wer benötigt ein Antibiotikum?
Ehemann (Hospitalisierung, Husten, afebril, 02-Sättigung 88%, CRP 9mg/l,
kleinste radiologische Infiltrate)
Ehefrau (sehr guter AZ, Infiltrat, CRP 200mg/l, 38.3°C)
Sohn, 8-jährig (Husten, afebril)
1.
2.
3.
4.
Alle 3 Familienangehörigen
Die Ehefrau
Das Ehepaar
vorderhand niemand
17.02.2011
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27
Diagnose: Mycoplasma pneumoniae!
17.02.2011
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M. pneumoniae: Eigenschaften
 V.a. Wintermonate
 Tröpfchenkontakt
 Inkubationszeit ca. 3 Wochen
 Attack rate 90% im gleichen Haushalt
 keine Zellwand  Betalactame wirkungslos
17.02.2011
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M. pneumoniae: Klinik
 Häufig asymptomatisch
 Extrarespiratorisch




Kopfschmerzen, Fieber, Malaise
Ausschlag, Konjunktivitis
neurolog. Symptome (z.B. Encephal.)
Arthralgien
 Respiratorisch
 Pharyngitis, Otitis
 Tracheobronchitis
 atypische Pneumonie
17.02.2011
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30
Mycoplasmen: Labor
 Hämatologie
 Tc: no bis (↑)
 Hb: no. bis (↓ bei ev. Hämolyse)
 50% Kälteagglutinine
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
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31
M. pneumoniae: Therapie
 Meist: spontaner Heilungsverlauf!
 Pneumonie
 Makrolide (Clarithromycin 500mg 1-0-1, Azithromycin
500mg/d): zunehmende Resistenzbildung (Frankreich: 510%)1
 Doxycyclin 100mg 1-0-1
 Therapiedauer (7-) 14d (Clarithromycin und Doxycyclin), 35d (Azithromycin, 500mg/d für 3d oder 1. Tag 500mg, 4d
250mg/d)
1Peuchant
17.02.2011
O et al., J Antimicrob Chemother. 2009;64(1):52-8
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32
Postinfektiöser Husten
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
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33
„Postinfektiöser Husten“: Definition






Klinische Diagnose
Husten nachfolgend einer Infektion der Atemwege
Husten während >3<8 Wochen (= subakut)
Bildgebung ohne Korrelat (Pneumonie)
trocken oder produktiv
i.d. Regel selbstlimitierend
17.02.2011
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34
„Postinfektiöser Husten“: Epidemiologie1
 11-25% nach resp. Infektion der Atemwege
 25-50% nach outbreaks von Mycoplasmen oder Pertussis
 Aetiologie
 Influenza, Parainfluenza, Adenoviren; Mycoplasmen,
Chlamydophila, Moraxella catarrhalis, B. pertussis
 Kinder: 28% nach Mycoplasmen-, 57% nach
Chlamydienpneumonie, RSV
 Aktive Mycoplasmeninfektion als Grund: 0.8%2
1 ACCP,
Braman SS, Chest 2006;129;138S-46S
2 Wadowsky RM et al, J Clin Microbiol 2002; 40(2): 637-40
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
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35
„Postinfektiöser Husten“: multifaktoriell!
 Persistierende Entzündung der oberen / unteren resp.
Schleimhaut / UACS
 Integritätsunterbrechung des Epithels
 Physiolog. Husten durch Transport von Sekret
 Bronchoskopisch / bioptisch: oft lymphozytäre Bronchitis
 Transiente bronchiale Hyperreagibilität
 Bioptisch keine eosinophile Entzündung!
 Nachweis im Tiermodell
 Tiefere Schwelle des Sensings der Hustenrezeptoren
 Passager verminderte Zilientätigkeit
 Sekundärer gastroösophagealer Reflux durch Husten
17.02.2011
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36
„Postinfektiöser Husten“: Therapie1




Keine antibiotische Therapie
Versuch mit Ipratropiumbromid (Atrovent®)2
Ev. inhalativ Fluticasonpropionat (Axotide®)
Ev. Antitussiva (keine Studien)
1
ACCP, Braman SS, Chest 2006;129;138S-46S
2 Holmes PW, BarterCE, Pierce R, Respir Med
1992;86:425-29
17.02.2011
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37
Fall No. 3: JL (47a, Mann, St. n. Tbc 1991)
 6/10:
 rezidiv. Husten
 HNO-Kontrolle bland
 vor Jahren Bronchoskopie bei ähnlicher Symptomatik, bland, passager
 11/10
 Husten persistierend vorhanden, regelrechte Hustenattacken
 neu Heiserkeit
 Pat. fragt nach ursächlicher Asbestose
 12/10
 fortwährender Husten und Heiserkeit
17.02.2011
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38
Frage No. 4: Welche Diagnostik?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bronchoskopie
HNO-Konsil inkl. Laryngoskopie
CT Thorax
Lungenfunktionsdiagnostik
obere Panendoskopie
Erregerdiagnostik
17.02.2011
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39
Pertussis
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
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40
Pertussis: Bedeutung weltweit (WHO1)




Vorwiegend Kindererkrankung
16 Mio. manifeste Pertussisfälle weltweit
Ca. 200‘000 Kinder/a versterben
95% ausserhalb industrialisierter Länder
 Dramatischer Rückgang seit der Einführung der Impfung
(industrialisierte Länder) in den 50-er Jahren
 2008: Weltweit 82% aller Kinder mind. Grundimmunisierung
mit 3 Dosen
 Immunität 4-12 Jahre (Impfung, industrialis. Länder)
WHO, weekly epidemiological record 2010, 40(85), 385-400
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
41
Stadium
catarrhale
Stadium
convulsivum
Stadium
decrementi
Immunität
Dauer
(Wochen)
1-2
4-6
mehrere
Wenige Jahre
Symptome
Infektion der ob. Stakkatohusten Abklingender
Atemewege
Erbrechen
Husten
Komplikationen
Oligosymptomatik
bei Re-Infektion
Pneumonie, Encephalitis, Tod
Infektiosität
✚✚✚
(Attack rate
90% im
Haushalt)
✚(✚)
✚
−
Re-Infektion ✚
PCR
nasopharyngeal
✚✚
✚
(✚)
−
Re-Infektion (✚)
Serologie (IgG),
PT
-



Re-Infektion 
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
42
Pertussis: Komplikationen (%, gerundet)
Alter
Hospitalisation
<6
Monate
72
17
2
0.5
0.5
1-4
Jahre
20
15
2
0.3
<0.1
10-19
Jahre
3
2
0.4
0.1
0
> 20
Jahre
4
3
0.5
0.1
0
32
10
1.4
0.2
0.2
Gesamt
Pneumonie Epilept. Anfall Encephalopathie
Tod
Güris D et al., CID 1999;28:1230-7
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
43
Pertussis: Impfung
 Wirksamkeit insg. besser als Kombinationsimpfstoff
 Zellulärer Impfstoff (inaktivierte Bakterien)




Herstellung heterogener
billiger, verbreiterter
vermehrt lokale und systemische (v.a. Fieber) NW
Wirksamkeit 61-92%
 Azelluläre Impfstoffe (Antigendeterminanten)
 Verschiedene Antigenkonzentrationen (altersabhängig)
 Wirksamkeit 83-89%
WHO, weekly epidemiological record, 2010;40(85):385-400
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
44
Inzidenz Pertussis USA
Mind. 3 Impfungen im
Vorschulalter
95%
61% 95%
Güris D et al., CID 1999;28:1230–7
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
45
Pertussis USA: wer erkrankt?
Güris D et al., CID 1999;28:1230–7
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
46
Pertussis: Seroprävalenz Holland

1995-96

2006-07
De Greef SC et al., PLoS ONE 2010; 5(12), e1413
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
47
Pertussis: Seroprävalenz Holland
1995-96
2006-07
De Greef SC et al., PLoS ONE 2010; 5(12), e1413
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
48
Sentinella, BAG, Bulletin 27, 5.7.10
(2010 unvollständig)
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
49
Pertussis: Epidemiologie CH
 Medianes Alter:
 Erwachsenen-Hausärzte:
 vor Jahr 2000:
 ab Jahr 2000:
11 Jahre
25 Jahre
 Kinderärzte:
 Jahre 2007-09: 1.5-3 Jahre
Sentinella, BAG Bulletin 27, 5.7.10
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
50
Impfstatus Pertussisfälle 2009 CH
Sentinella, BAG Bulletin 27, 5.7.10
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
51
Pertussis: Uebertragung durch Erwachsene!
 76-83% der Fälle bei Kindern durch erwachsene
Mitglieder des Haushalts übertragen1,2,3!
1
Wendelboe AM et al., Emerg Themes in Epidem, 2007;4:15
2 Baptista PN et al., Ped Infect Dis J, 2005;24:1027-28
3 Jardine A et al., Communicable Dis Intelligence, 2010;34:116-21
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
52
Pertussis bei Husten > 2 Wochen: Adulte
 USA: 1993: 21% (n=75)1
 Dänemark: 2006-2008: 2.6-10.9%2
 9.8% mit cut off > 62U/ml (> 50U/ml ≅ max. 1a zurückliegende
Infektion3)
 Ca. 80% mit höchsten AK-Titern innert 3 Monaten
1
Wright Swet al., JAMA 1995 273:1044-46
2 Dalby T, Harboe ZB, Krogfelt KS, Clin Vaccine Immunol 2010, 2016-23
3 De Greef SC et al., PLoS ONE 2010; 5(12), e1413
17.02.2011
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
16. St. Galler Infekttag
53
Pertussis: Aktuelle Impfstrategien
Grundimmun.
Booster Kind
Booster
Erwachsene
Tdap Adolesc.
/ Erwachsene
USA
2-4-6 Monate
15 Monate
4 Jahre
11 Jahre
Tdap statt Td
„Cocooning“
+
D
2-3-4 Monate
11 Monate
5-6 Jahre
9-17 Jahre
High risk (vor
SS, health c.
w., Neugeb.
Kont)
+
A
2-3-4 Monate
12 Monate
13 Jahre
<65a: alle 10a
>65a: alle 5a
+
F
2-3-4 Monate
15 Monate
11 Jahre
-
+
CH
2-4-6 Monate
15 Monate
4-7 Jahre
-
(+)
Heininger U, Cherry JD, Expert Opin Biol Ther 2006; 6(7)
17.02.2011
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16. St. Galler Infekttag
54
Pertussis: Epidemiologie CH
 2005-2008: Inzidenz ca. 50/100‘000
BAG, Impfempfehlungen
1/2011
17.02.2011
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16. St. Galler Infekttag
55
Zusammenfassung
 Akute, unkomplizierte Sinusitis
 i.d. Regel keine antibiot. Behandlung
 „Syndrome descendant“ = UACS
 Unspezifisch
 Persistierende akute „virale“ Symptomatik
 Denke an Mycoplasmen  Suche und behandle gem. Klinik
 Husten > 3 Wochen
 Denke an Pertussis
 Postinfektiöser Husten  Ipratropiumbromid?
 Ausblick: Booster Pertussisimpfung für Erwachsene
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Chateau Pertus???
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DD subakuter (bis 3 Wochen) / chron. Husten
Andere Gründe
Pulmonal
Infektionen
Chron. GI-Reflux
Chron. Bronchitis /
COPD
Tuberkulose
Herzinsuffizienz
Asthma
bronchiale
Medikamentös
(ACE-Hemmer)
Rheumatologisch
Strukturelle
Lungenerkrankungen
Syndrome
descendant
Rezidivierende LE
Neurologisch
(chron. Rezidiv.
Aspiration)
Malignom
?
Eosinophile
Bronchitis
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Infektexazerbation
COPD
allerg.
Alveolitis
Postinfektiöser
Husten
Pertussis
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DD subakuter (>3<8 Wochen) / chron. Husten
Andere Gründe
Pulmonal
Infektionen
Chron. GI-Reflux
Chron. Bronchitis /
COPD
Tuberkulose
Herzinsuffizienz
Asthma
bronchiale
Sinusitis
Strukturelle
Lungenerkrankungen
Medikamentös
(ACE-Hemmer)
Rheumatologisch
Rezidivierende
LE
Mycoplasmen
Infektexazerbation
COPD
Syndrome
Syndrome
descendant
descendant
Neurologisch
(chron. Rezidiv.
Aspiration)
Malignom
Postinfektiöser
Husten
Husten
allerg.
Alveolitis
Pertussis
Pertussis
?
Eosinophile
Bronchitis
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Filippini M, Masiero G, Moschetti K.
Health Policy. 2006 Aug 22;78(1):77-92. Epub 2005 Nov 10
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Hustenreflex1
1UpToDate
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Mycoplasmen: Systematik
 Mycoplasmataceae = Mollicutes
 Mycoplasma (Auswahl)
 M. pneumoniae
 M. hominis
 M. genitalium
 Ureaplasma
 Acholeplasma
 Anaeroloplasma
 Astaeroloplasma
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