tagesklinik für fibromyalgie
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DR. MED. ANDREAS WINKELMANN TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE LEITUNG INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ, CAMPUS INNENSTADT LEITUNG TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION DIREKTOR: PROF. DR. MED. DIPL.-ING. V. JANSSON PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION ERSTES BAYERISCHES FIBROMYALGIE-FORUM KVB UND BUNDESVERBAND DEUTSCHE FIBROMYALGIE VEREINIGUNG E.V. 10.03.2012 EPIDEMIOLOGIE, DIAGNOSESTELLUNG, RISIKOFAKTOREN UND PATHOPHYSIOLOGIE BEIM FIBROMYALGIESYNDROM A. Winkelmann A.Winkelmann TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE Fibromyalgiesyndrom KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION 1. 2. 3. 4. 5. A. Winkelmann A. Winkelmann A.Winkelmann Epidemiologie Symptom-Beschreibungen, klinisches Bild Prognose Diagnosestellung Ursachen/ Risikoindikatoren / Pathophysiologie Fibromyalgie-Syndrom tritt häufig auf Prävalenz in D 3,2 - 3,8% Häufigkeit in der Bevölkerung ca. 2,3 – 3,0 Mio. Betroffene in D Frauen : Männer = (1,2 – 6) : 1 (1,2 : 1 Häuser 2009) Erkrankungsbeginn meist mittleres Alter (30 - 60 Jahre) Poster EULAR 2008: Späth M et al 2008: Deutschland 3,2% Bannwarth B et al 2008: Frankreich 1,4% Le Lay K et al 2008: UK 1,8% Nazonov D et al 2008: Russland 5,9% A. Winkelmann TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Fibromyalgie-Syndrom A. Winkelmann A. Winkelmann A.Winkelmann Typische Symptome Klinisches Bild FMS - Leiden: Kombination Psychischer/ Angst-/ Depressions- Symptome Körperlicher/ somatischer- und A. Winkelmann [Soziale Aspekte] DJ Clauw, LJ Crofford; Chronic widespread pain and fibromyalgia: what we know, and what we need to know Best Practice & Research Clinical Rheumatology; Vol. 17, No.4, pp. 685-701, 2003 Ich fühle mich als ob ein Lastwagen mich überfahren hat Bin morgens wie zerschlagen Ich ermüde bald Ich habe überall und immer Schmerzen Schmerzspitzen und Mißempfindungen wechseln die Lokalisation und den SchmerzCharakter A. Winkelmann Rasche Erschöpfbarkeit Nachtschweiß Taubheitsgefühl der Haut Zittern Muskelschmerzen Konzentrationsstörungen Zahnschmerzen Kloßgefühl im Hals Wassereinlagerungen Vermehrtes Schwitzen Herzrhythmusstörungen Völlegefühl Durchfall Rückenschmerzen Blutzuckerabfall Blähungen Atembeschwerden Antriebsminderung Ruhelose Beine Reizbarkeit A. Winkelmann Fibromyalgie Beschwerden ohne Befund Verstopfung Sehstörungen Trockener Mund Trockene Augen Stimmungsschwankungen Sodbrennen Schwindel Schmerzen im Kiefergelenk Prämenstruelles Syndrom Periodenschnmerz SchluckbeschwerdenSchlaflosigkeit Tinnitus Nicht alle FM-Patienten sind gleich: Unterschiedliche Subgruppen von FM und Beteiligung von Angst und Depression 100 90 Patienten (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dysfunctionale Gruppe Angst N=115. Interpersonelll gestresste Gruppe Depression Thieme K et al. Psychosom Med. 2004;66:837-844. Adaptive Coper Ohne psychiatrische Erkrankung Disability with Depression, FM, and Depression plus FM 60 57.6 Patients (%) 50 40 MDD 30 FM 20 MDD + FM 23.0 20.0 15.9 10 5.7 Permanent Disability 10.0 Restriction of Activity N=115,160. Kassam A, Patten SB. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:4. Risiko von Begleiterkrankungen bei FMS (Psychiatrische und nicht-psychiatrische) Odds Ratio Male Female 6.10 5.77 4.45 3.96 3.87 3.58 3.47 3.62 2.91 2.85 Depression Angst IBS RA Kopfschmerz (Patients with FM [n=2595] compared with those without FM [n=62,000]) FMS=Fibromyalgiesyndrom; IBS=irritable bowel syndrome, Reizdarmsyndrom; RA= rheumatoide Arthritis. Weir PT et al. J Clin Rheumatol. 2006;12:124-128. A. Winkelmann et al. 2009 TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Fibromyalgie-Syndrom Prognose A. Winkelmann A. Winkelmann A.Winkelmann Prognose Fibromyalgie-Syndrom (FMS) Keine erhöhte Mortalität, Keine Gefahr im Rollstuhl zu landen, A. Winkelmann Prognose Fibromyalgie-Syndrom (FMS) Keine erhöhte Mortalität, Keine Gefahr im Rollstuhl zu landen, Keine Heilung (Ausnahmen), Verbesserung im Umgang mit den Beschwerden nach Aufklärung über die Erkrankung, Akzeptanz des FMS, Anleitung zu Selbsthilfe bei eigenem aktiven Handeln A. Winkelmann TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Diagnosestellung A. Winkelmann A. Winkelmann A.Winkelmann The blind physician and the elephant Block Rheum Dis Clin N Am 1993 A. Winkelmann TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Äußerungen von Ärzten gegenüber Fibromyalgie-PatientInnen • Sie sehen so gut aus, Sie können gar nicht krank sein • Sie sind in den Wechseljahren, da ist das ganz normal • Der Kollege hat die Diagnose nur in den Bericht geschrieben, weil ihm nichts besseres einfiel • Fibromyalgie - was ist das überhaupt - diese Krankheit gibt es gar nicht - das ist eine Modekrankheit • Bringen Sie Ihre Psyche in Ordnung, dann haben Sie bestimmt keine Schmerzen mehr A. Winkelmann aus Informationsbroschüre FM-Selbsthilfegruppen A. Winkelmann Diagnosestellung FMS Empfohlenes Vorgehen Anamnese: Schmerzskizze; Nebensymptome, funktionelle Syndrome, Beeinträchtigungen in Alltagsfunktionen; Ursachenüberzeugungen, psychosoziale Stressoren, lebens-gesch. Ereignisse, psychiatrisch/-therapeutische Behandlungen (evtl. Facharzt) Vollständige Medikamentenanamnese Vollständige körperliche Untersuchung Labor: BSG, CRP, bb, CK, Ca, TSH (weitere nur nach Klinik) Keine weitere apparative Diagnostik bei typischer Klinik! Evidenzgrad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens A.Winkelmann Der Schmerz: Band 22, Heft 3, Juni 2008 S3 Leitlinie FMS Typische Untersuchungsergebnisse bei FM Patienten • • • • • • • • Normale Gelenkbeweglichkeit keine Gelenk-/Muskelentzündung keine neurologischen Befunde Tenderpoints (>10/18) an typischer Stelle, häufig auch Triggerpunkte (Provokation Schmerzausstrahlung) häufig Muskelverkürzungen oft Pannikulose, vor allem im Schulter-Nacken-Bereich Haltungsinsuffizienz meist keine auffälligen Labor- oder radiologischen Befunde A. Winkelmann Klassifikationkriterien der Fibromyalgie ACR 1990 Lokalisation der Tenderpunkte Occiput: Insertionsstellen der suboccipitalen Muskulatur Unterer Hals: Intertransversale Räume C5-C7 M. Trapezius: Mitte des Oberrandes M. Supraspinatus: Oberhalb der Spina scapulae Zweite Rippe: Costochondraler Übergang Epichondylus lateralis: 2 cm distal der Epichondylen Gluteal: Oberer äußerer Quadrant Trochanter major: Posterior der Prominetia trochanterica Knie: Fettpolster proximal des medialen Gelenksspaltes Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33:160-72 A. Winkelmann Diagnosestellung FMS Symptome: Ganzkörperschmerzen/ CWP > 3 Monate, Regionaler Schmerzindex ≥ 7/19 (ACR 2010) Weitere Symptome > 3 Monate Müdigkeit, nicht-erholsamer Schlaf, Schlafstörungen, seelische Beschwerden, Steifigkeits- und Schwellungsgefühl Hände/Füße/Gesicht und/ oder Symptomschwerescore ≥ 5 (0-12) (ACR 2010): Summe von Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf, kognitive Probleme (jeweils 0=nicht vorhanden bis 3= extrem ausgeprägt); Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Depression (0=nicht vorhanden, 1=vorh.); Körperliche Untersuchung (> 10/18 Tenderpoints, ACR 1990) Ausschluss einer körperlichen Erkrankung, welche das typische Symptommuster ausreichend erklärt Der Nachweis einer anderen Erkrankung schließt FMS nicht aus! Positiv-Testung von Kontrollpunkten schließt FMS nicht aus! A.Winkelmann Diagnosestellung wann sollte man an ein FMS denken? UpToDate Jan 2012 TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE Fibromyalgiesyndrom KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION 1. 2. 3. 4. 5. A. Winkelmann A. Winkelmann A.Winkelmann Epidemiologie Symptom-Beschreibungen, klinisches Bild Prognose Diagnosestellung Ursachen/ Risikoindikatoren / Pathophysiologie Ursachen ??? ? ? ? FMS ? ? ? ? A. Winkelmann Autonome Dysregulation kann bei FM Schmerzen verstärken Norepinephrine-ausgelöster Schmerz 100 10 94.3 9 80.0 60 56.3% P≤.05 8 54.3 40 16/20 30.0 54.3 P=NS 30.0 20 Visual analog scale (norepinephrine-placebo) Patients (%) 80 P <.05 P <.05 7 6 P =NS 5 4 3 2 1 0 11.9% 6/20 0 11.9% 6/20 -1 -2 FM RA HC FM RA HC n=20 n=20 n=20 n=20 n=20 n=20 Martinez-Lavin M et al. BMC Musculoskelet Disord. 2002;3:2. FM kann mit einer Erhöhung proinflammatorischer Cytokine assoziiert sein IL-8 (pg/mL) 1000 n=45 n=43 n=19 n=18 750 500 250 0 P<.01 A. Winkelmann Kontrollen FM patienten mit Depression FM patienten FM patienten mit ohne Angststörung psychiatrische Erkrankung IL=interleukin. Bazzichi et al. Clin Experimental Rheum. 2008;25:225-230. Immunologischer Einfluß von Schmerz mit steigender Schmerzdauer P<.05 Catechols, Neurokinin K Serum IL-8 Serum IL-Ra Serum IL-6 Increased sympathetic activity Substance P 764.9 IL-6 pg/mL 556.25 IL-8 IL-IRa 18.45 7.1 37.08 7.3 Sympathetic mediated pain Hyperalgesia , fatigue, depression IL-8 is a proinflammatory cytokine, mediates sympathetic pain IL-Ra is involved with stress IL-6 is involved with stress, fatigue, hyperalgesia, depression, and it activates sympathetic pain <2-yr symptoms >2-yr symptoms n=23 n=23 Patients met ACR criteria for FM. Wallace DJ et al. Rheumatology. 2001:40:743-749. Schwartz YA et al. Am J Resp Cell Mol Biol. 1999;21:388-394. Stress Antworten bei Gesunden (A), bei Major Depression (B), Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung/ PTSD [u. FMS] (C)* H P A A. Winkelmann *Yehuda R: Post-traumatic stress disorder. N.Engl.J Med. 2002; 346: 108-14 „Stress – bezogene Erkrankungen“ • Fibromyalgia • Post-traumatic stress disorder • Chronic fatigue syndrome • Chronic pain syndromes • Living under conditions of ongoing stress “Hypocortisolism“ *Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH: The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress- related bodily disorders. Psychoneuroendocrinology 2000; 25: 1-35 Neuroendokrine, Neuroimmune und Sympathikus Dysregulation bei FM • Erhöhte inflammatorische Cytokine sind mit ungenügender Corticosteroidausschüttung assoziiert1 • Eine HPA Dysregulation kann erhöhten Sympathicotonus unterhalten2 • erhöhter Sympathicotonus, pro-inflammatorische Cytokine und neuroendocrine Dysregulation können das Risiko eines metabolischen Syndroms erhöhen2 • Proinflammatorische Cytokine, excessive Katecholamine und Glutamate können sich gegenseitig beeinflussen und Schmerzen fördern2-5 1. Torpy DJ et al. Arthritis Rheum. 2000;43:872-880. 2. Loevinger BL et al. Metabolism. 2007;56:87-93. 3. Martinez-Lavin M et al. BMC Musculoskelet Disord. 2002;3:2. 4. Moalem G, Tracey DJ. Brain Res Rev. 2006;51:240-264. 5. Watkins LR et al. Brain Res Rev. 2007;56:148-169. TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Risikofaktoren bzw. -indikatoren • • • • Das FMS tritt gehäuft in Familien auf. Physische und psychische Stressoren am Arbeitsplatz sind Risikofaktoren für die Entwicklung von CWP. Affektive Störungen sind Risikofaktoren für die Entwicklung und Aufrechterhaltung eines FMS. Operante Lernmechanismen und Sensitivierung sind Risikofaktoren für die Chronifizierung eines FMS A.Winkelmann Der Schmerz: Band 22, Heft 3, Juni 2008 S3 Leitlinie FMS TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Risikoindikatoren für FMS Biologische Faktoren: Entzündlich-rheumatische Erkrankungen (EL2b); Genpolymorphismen des 5HT2- Rezeptors (EL3a) Lebensstilfaktoren: Rauchen, Übergewicht, mangelnde körperliche Aktivität (EL 2b) Psychische Faktoren: Körperliche Misshandlung in Kindheit und Erwachsenenalter, sexueller Missbrauch in Kindheit und Erwachsenenalter (EL3a) A.Winkelmann TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Risikoindikatoren für FMS Veränderte zentrale Schmerzverarbeitung Funktionelles MRT mit Vergleich der Gehirnaktivität während Schmerzreizen unterschiedlicher Intensität bei Pat. mit FM, RA und gesunden Kontrollpersonen: Eine temporale Gehirnaktivierung des frontalen Cortex war nur bei FM Pat. zu sehen und Areale des motor cortex und des cingulären cortex zeigten eine FMSspezifische Relation zwischen der Gehirnaktivität und der Särke der Schmerzstimuli während der Schmerzwahrnehmung. Burgmer M, Pogatzki-Zahn E, Gaubitz M, et al. Fibromyalgia unique temporal brain activation during experimental pain: a controlled fMRI Study. J Neural Transm 2010; 117:123 A.Winkelmann TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Risikoindikatoren für FMS Veränderte zentrale Schmerzverarbeitung Hinweise auf eine veränderte Struktur und Funktionen von Gehirnarealen, die eher die kognitiv-emotionale Schmerzverarbeitung und die deszendierende Schmerzhemmung modulieren. diese Befunde sind bislang nicht als FMS-spezifisch zu werten A.Winkelmann GM Loss in FM? - in Regions also Involved With Mood and Anxiety Regulation Patients with FM were losing 10.5 cm3 of GM annually since the year of their diagnosis Volume (mm3) P<.001 Patients with FM (n=10) had significantly less GM volume in posterior cingulate, insular cortex, MFC, and parahippocampal gyrus. Rate of age-related decline was significantly greater in patients with FM than in controls (n=10; P<.001) C=controls; CSF=cerbrospinal fluid; GM=grey matter; WM=white matter; MFC=medical frontal cortex. Kuchinad A et al. J Neurosci. 2007;27:4004-4007. Hsu MC, Harris RE, Sundgren PC, et al. No consistent difference in gray matter volume between individuals with fibromyalgia and age-matched healthy subjects when controlling for affective disorder. Pain 2009; 143:262. Lutz J et al. White and Gray Matter Abnormalities in the Brain of Patients With Fibromyalgia. A Diffusion-Tensor and Volumetric Imaging Study Arthritis & Rheumatism Vol. 58, No.12, Dezember 2008, pp3960-69 Unangenehmheit Fulbright 2001 ÅÆ Schmerzstärke Emotionale Selbstregulation D´Argembeau 2007 und A. Winkelmann Schmerz-Katastrophisierung Gracely 2004 Ursachen ??? ? ? Trauma FMS ? ? A. Winkelmann ? TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Pathophysiologie der Fibromyalgie Verschiedene Faktoren sind mit der Pathophysiologie des FMS assoziiert, ohne dass die Ursache-WirkungsRelation geklärt ist: • Störungen der zentralen Schmerzverarbeitung, • eine Hyoporeaktivität der Hypothalamus-HypophysenNebennierenachse, • eine Störung des Wachstumshormon-Systems, • erhöhte systemische pro-inflammatorische und verminderte anti-inflammatorische systemische Zytokinprofile, • Veränderungen des dopaminergen und serotonergen Systems. A. Winkelmann Mögliche klinische Konsequenzen bei FMS durch Störungen HPA, Proinflammatorische Cytokine und Autonomes Nervensystem Mögliche Konsequenzen von Dysregulation • • • • • Schlafstörungen Tagesmüdigkeit Konzentrationsstörungen Angst, Reizbarkeit Appetit- und Libidostörungen • Depressive Stimmung, Antriebslosigkeit Kim YK et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007;31:1044-1053. Raison CL et al. CNS Drugs. 2005;19:105-123. Dantzer R. Neurol Clin. 2006;24:441-460. Angst, Störungen der Stimmung, des Neuroendokrinen oder Immunsystems als mögliche Schmerz-Mediatoren Genetische Genetische Veranlagung Veranlagung Schlechter Schlechter Schlaf Schlaf Trauma Trauma Infektionen, Infektionen, Entzündung Entzündung Andere Andere Faktoren Faktoren Störung Störung des des Neuroendokrinen Neuroendokrinen u/od. u/od. Immunsystems Immunsystems Übererregung Übererregung zentraler zentraler Neuronen/ Neuronen/ Nerven Nerven Zentrale Zentrale Sensibilisierung Sensibilisierung Zentrale Sensibilisierung Störung Störung autonomes autonomes Nervensystem Nervensystem Psychologische Psychologische Faktoren, Faktoren, Stress Stress Neonatales-, Neonatales-, Kindheitstrauma Kindheitstrauma Einflüsse Einflüsse aus aus der der Umgebung, Umgebung, Chemische Chemische Einfl. Einfl. Andrere Mechanismen CSS Yunus MB. Semin Arthritis Rheum. 2007;36:339-356. CSS Central Sensitivity Syndrome Central Sensitivity Syndromes: IBS, Reizdarmsyndrom; T-T headache, Spannungskopfschmerz; TMD, temporomandibuläre Störungen; MPS, Myofasciales Schmerzsyndrom; PLMS, periodische Beinbewegungen im Schlaf; MCS, multiple chemische Syndrome; FUS, urethra Syndrom der Frau; IC, Reizblase; PTSD, posttraumatische Belastungsstörung. Premenstrual syndrome and vulvodynia/vulvar vestibulitis syndrome also belong to the CSS spectrum Modified from Yunus 1994. Yunus M.B. 2008 Semin Arthritis Rheum 37:339-352 Central Sensitivity Syndromes: A New Paradigm and Group Nosology for Fibromyalgia and Overlapping Conditions and the Related Issue of Disease versus Illness • Das Konzept des CSS ist wahrscheinlich zur Förderung der Forschung, Aufklärung und adäquaten Patientenversorgung geeignet. • CSS scheint ein sinnvolles Paradigma und eine sinnvolle Beschreibung für FMS und damit zusammenhängende Beschwerden. • Die Diskussion zwischen Krankheit mit oder ohne nachgewiesene Strukturschädigung, als auch zwischen organisch/ nicht-organisch sollten abgelehnt werden. Yunus MB 2008 Semin Arthritis Rheum 37:339-352 Pathophysiologie des Fibromyalgiesyndroms Das FMS ist eine Endstrecke verschiedener ätiopathogenetischer Faktoren und pathophysiologischer Mechanismen A. Winkelmann TAGESKLINIK FÜR FIBROMYALGIE KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION Fibromyalgie-Syndrom A. Winkelmann A. Winkelmann A.Winkelmann [email protected] Das Team der Tagesklinik für Fibromyalgie Sekretariat der Tagesklinik Tel. 089/ 5160 - 2495 Informationsveranstaltungen für Fibromyalgie-Betroffene & Angehörige Nächste Termine (Anmeldung nicht erforderlich) Mi., 18.04.2012, 18.00 – 20.00 Uhr Mi., 18.07.2012, 18.00 – 20.00 Uhr Mi., 17.10.2012, 18.00 – 20.00 Uhr Kl. Hörsaal, Medizinische Klinik Ziemssenstr. 1, 80336 München Referenten: Dr. med. A. Winkelmann Dr. Dipl.-Psych. R. Hieblinger
