Pflegerische Interventionen bei Patienten nach einem

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INSTITUT FÜR PFLEGEWISSENSCHAFT UND -PRAXIS
Vorstand: Univ. Prof. Dr. Dr. h. c. Jürgen Osterbrink
INSTITUT FÜR PFLEGEWISSENSCHAFT UND -PRAXIS
Vorstand: Univ. Prof. Dr. Dr. h. c. Jürgen Osterbrink
Bachelorarbeit
Pflegerische Interventionen bei Patienten
nach einem Schlaganfall mit aphasischen
Störungen in Hinblick auf die Kommunikation
Studiengang
2in1-Modell Pflege
zur Erlangung des akademischen Grades
Bachelor of Science in Nursing
vorgelegt von
Roxane Gholami
Matrikel Nr.09PMU03020
Erstgutachter: Prof. John McDonough
Zweitgutachterin: Mag.a Barbara Plessl-Schorn, MSc
Salzburg, 09.11.2012
Zusammenfassung
Am häufigsten liegt die Ursache für eine aphasische Störung einem Schlaganfall
zugrunde. Dabei handelt es sich um eine erworbene Sprachstörung die, je nach
Schweregrad,
unterschiedlich
stark
ausgeprägt
sein
kann.
Die
sprachliche
Beeinträchtigung bedeutet für Betroffene, aber auch für deren Angehörige und
professionelle Pflegekräfte, eine große Herausforderung, da neue Kommunikationswege
geschaffen werden müssen, um miteinander in Kontakt treten zu können.
Diese Arbeit befasst sich daher mit dem Ziel, einerseits das Krankheitsbild Aphasie näher
zu erläutern und andererseits pflegerische Interventionen, in Hinblick auf die Kommunikation, darzulegen. Mittels systematischer Literaturrecherche wird folgender Fragestellung nachgegangen:
Welche pflegerischen Interventionen können bei Patienten nach einem Schlaganfall mit
aphasischen Störungen, in Hinblick auf die Kommunikation, gesetzt werden?
Die Beantwortung der Fragestellung befasst sich mit verschiedenen Kommunikationsstrategien, die zunächst dazu dienen eine Kontaktaufnahme zum Patienten herzustellen,
um im Zuge dessen eine positive Beziehung zum Patienten aufzubauen, da diese die
Grundvoraussetzung für die Interaktion mit Aphasikern bildet. Um den Kommunikationsalltag zwischen Pflegekräften und Patienten zu erleichtern spielen Faktoren wie Zeit und
Geduld, das richtige Frage-Antwort Muster und der Einsatz nonverbaler Kommunikation
eine wichtige Rolle. Dabei kann auch der Einsatz von adäquaten Kommunikationshilfsmitteln, als nützliche Unterstützung dienen. Um den aphasischen Patienten zu
fördern, sollte dieser immer zum Sprechen motiviert werden. Zusätzlich können
Gefühlsschwankungen auftreten, wodurch es erforderlich ist, diese zu zulassen und
Gespräche zu führen, in denen bisherige Erfolge reflektiert und Zukunftsperspektiven
besprochen werden. Davon abgesehen ist es notwendig, Angehörige in den
Rehabilitationsalltag mit einzubeziehen, da diese meist ein größeres und eingespielteres
Kommunikationsmuster entwickelt haben, wodurch sich Pflegekräfte dieses Wissen zu
Nutze machen können.
Schlüsselwörter:
Angehörige
Schlaganfall,
Aphasie,
Kommunikation,
Pflege,
Rehabilitation,
Abstract
The most frequent reason for an aphasic disorder is stroke. Aphasia is an acquired
speaking impairment, which can differ in its severity. A speaking impairment results in a
big challenge, not only for the affected people but also for relatives and professional
caregivers, because new ways of communication need to be established in order to
communicate with one another.
This paper deals with the goal of defining the aphasic disorder on the one hand, as well as
to elaborate on caretaking interventions in regards to communication on the other hand.
The following question will be elaborated on via systematic literature research:
Which caretaking intervention can be implemented for patients with aphasic disorder after
a stroke, in regards to communication?
The response to this question deals with multiple strategies of communication that
primarily serve the purpose of establishing contact with the patient in order to build up a
positive relationship with them, since this is the basic prerequisite for interacting with
aphasics.
In order to facilitate the daily routine of communication factors like time and patience, the
right asking-answer patterns and nonverbal communication can play an important role.
Furthermore communication facilities can be used as helpful support to communicate with
affected people.
To encourage patients, it is necessary to motivate them to speak, although sometimes
they can be emotionally unstable. Therefore affected people need support and have to be
allowed to have their feeling. Caregivers have to offer conversations in which previous
success of the rehabilitation process can be reflected upon and future prospects can be
discussed.
Besides that, it is important to include significant others into the rehabilitation process,
because they have already developed a larger and more effective communication patterns
with the aphasic person. This know-how can be used by caregivers to facilitate
interactions.
Key words: stroke, cerebrovaskular accident, CVA, aphasia, Communication, nursing,
caring, rehabilitation, relatives
Inhaltsverzeichnis
Einleitung ........................................................................................................................ 6
1.
2.
3.
Problembeschreibung ............................................................................................. 7
1.1
Zielsetzung und Fragestellung ............................................................................ 8
1.2
Methodische Vorgehensweise ............................................................................ 8
Der Schlaganfall......................................................................................................10
2.1
Definition ...........................................................................................................10
2.2
Der ischämische Insult .......................................................................................11
2.3
Der hämorraghische Insult .................................................................................12
2.4
Symptome eines Schlaganfalls ..........................................................................12
Aphasie ...................................................................................................................13
3.1
4.
5.
6.
Formen der Aphasie ..........................................................................................14
3.1.1
Globale Aphasie .........................................................................................14
3.1.2
Broca Aphasie ............................................................................................15
3.1.3
Wernicke Aphasie .......................................................................................16
3.1.4
Amnestische Aphasie .................................................................................17
3.2
Begleitsymptome einer Aphasie.........................................................................18
3.3
Der Krankheitsverlauf der Aphasie ....................................................................20
3.4
Die Krankheitsphasen aus Sicht von Betroffenen ..............................................21
3.5
Das Krankheitserleben aus Sicht von Patienten ................................................23
Das Leben mit Aphasie ..........................................................................................25
4.1
Probleme im Alltag.............................................................................................25
4.2
Die Angehörigen ................................................................................................27
Der Kommunikationsprozess ................................................................................28
5.1
Gefahr der sozialen Isolation .............................................................................29
5.2
Kommunikation in der Pflege .............................................................................31
5.2.1
Probleme im Umgang mit aphasischen Patienten .......................................31
5.2.2
Kommunikationsstrategien..........................................................................32
Pflegerische Interventionen ...................................................................................35
6.1
Interdisziplinäre Zusammenarbeit ......................................................................36
6.2
Kontaktaufnahme mit dem Patienten .................................................................37
6.2.1
6.3
Blickkontakt herstellen ................................................................................39
Anwendung von Kommunikationsstrategien ......................................................40
6.3.1
Zeit und Geduld ..........................................................................................40
6.3.2
Das Frage-Antwort Muster ..........................................................................41
6.3.3
Nonverbale Kommunikation ........................................................................42
7.
6.3.4
Zum Sprechen motivieren ...........................................................................44
6.3.5
Einsatz von Hilfsmitteln ...............................................................................46
6.3.6
Gefühlsausbrüche zulassen........................................................................47
6.3.7
Einbeziehen von Angehörigen ....................................................................48
Resümee..................................................................................................................50
Literaturverzeichnis .......................................................................................................53
Eidesstattliche Erklärung ..............................................................................................56
Einleitung
Der Umgang mit aphasischen Patienten kann eine große Herausforderung für die Pflege
darstellen. Aufgrund der sprachlichen Beeinträchtigung, welche bei jedem Patienten
unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann, ist es notwendig, gezielte, individuell auf den
Patienten angepasste, Kommunikationsstrategien anzuwenden, wodurch eine erfolgreiche Interaktion mit diesem Patientenklientel möglich wird.
In den ersten zwei Kapiteln werden die Problembeschreibung und die Zielsetzung dieser
Arbeit näher erläutert, um daraufhin auf die Fragestellung hinzuführen. Anschließend
erfolgt eine ausführliche Darstellung der methodischen Vorgehensweise, bevor in einem
nächsten Schritt, auf den Hauptteil eingegangen wird.
Im dritten Kapitel wird zunächst auf die Definition, medizinische Grundlagen und mögliche
Symptome des Schlaganfalls näher eingegangen, woraufhin im vierten Kapitel eine
Erläuterung des Krankheitsbildes Aphasie folgt. In diesem Zusammenhang werden die
verschiedenen Gruppen, je nach Schweregrad der Aphasie, mögliche Begleitsymptome
der Erkrankung, der Krankheitsverlauf und das Erleben aus Sicht von Patienten dargelegt,
wodurch ein umfassendes Verständnis für das Krankheitsbild angestrebt wird.
Nachdem im fünften Kapitel die Problematik im Alltag für aphasische Patienten und
dessen Angehörigen beschrieben wurde, erfolgt im sechsten Kapitel eine Darstellung
über den Kommunikationsprozess, da dieser die elementare Grundlage für den Umgang
mit aphasischen Patienten bildet. Anhand einer Studie von McGilton (2010) soll der
Einsatz von Kommunikationsstrategien und dessen Bedeutung für die Pflege, dargelegt
werden.
Das achte Kapitel der Arbeit befasst sich mit der Beantwortung der Fragestellung. Dabei
werden pflegerische Interventionen, in Hinblick auf die Kommunikation mit aphasischen
Patienten, nach einem Schlaganfall, beschrieben. Diese beziehen sich einerseits auf die
notwendige interdisziplinäre Arbeit zwischen Pflegekräften, Ärzten und Therapeuten, die
Kontaktaufnahme zum Patienten, und die Anwendung von Gesprächsstrategien, um mit
Aphasikern erfolgreich kommunizieren zu können.
Nachdem die Forschungsfrage beantwortet wurde, erfolgt im letzten Kapitel ein Resümee.
Dabei werden gewonnene Erkenntnisse der Arbeit noch einmal erfasst und reflektiert.
Begriffe werden innerhalb der Arbeit, passend zu jedem Kapitel, erklärt und aus Gründen
der leichteren Lesbarkeit, wird auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung, wie z.B.
Patient und Patientinnen, verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung für beide Geschlechter.
6
1. Problembeschreibung
Der Schlaganfall zählt zu einer der häufigsten Todesursachen (Fischer, Tilmann, Koch,
Schwerdt, & Menche, 2004). Allein in Österreich erleiden 20.000 bis 25.000 Menschen
pro Jahr einen Schlaganfall, wovon jeder fünfte überlebende Patient eine Sprachstörung
aufweist (Hofegger & Zifko, 2002). Diese kann in unterschiedlicher Ausprägung auftreten
und betrifft die Fähigkeiten der Sprachproduktion, des Sprachverständnisses, aber auch
Lesen und Schreiben (Cassier-Woidasky, Nahrwold & Glahn, 2012). Da die sprachliche
Kommunikation, aufgrund von Verständigungsschwierigkeiten, oftmals nicht gewährleistet
ist, wird der Umgang mit aphasischen Patienten, von Pflegekräften oft als schwierige
Herausforderung empfunden. Um solchen Schwierigkeiten jedoch zu entgehen ist es
erforderlich, gezielte und auf den Patienten individuell angepasste Kommunikationsstrategien einzusetzen, wodurch eine erfolgreiche Rehabilitation ermöglicht werden kann
(McGilton, 2010).
Im Zuge der Literaturrecherche konnte zudem der Eindruck gewonnen werden, dass
aufgrund der sprachlichen Beeinträchtigung, Anliegen und Bedürfnisse der Patienten oft
nicht erkannt und Äußerungen häufig falsch interpretiert werden. Da aphasische Patienten
meist nicht oder nur beschränkt in der Lage sind, sich verbal oder nonverbal ihrer
Umgebung mitteilen zu können, besteht die Gefahr, dass es zu Missverständnissen
kommt. Dadurch kommt es häufig zum Ausschluss aus Kommunikationsprozessen,
wodurch sich viele Patienten in den Rückzug flüchten (Tacke, 2006).
Alleine bei der Kontaktaufnahme und dem Aufbau einer Beziehung zum Patienten,
können sich Schwierigkeiten bemerkbar machen. Jedoch ist eine positive Beziehung zum
Betroffenen Grundvoraussetzung, um mit aphasischen Patienten interagieren zu können
und sie durch den Rehabilitationsprozess zu begleiten. Gelingt der Aufbau einer
Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient jedoch nicht, so besteht die Gefahr, dass
Patienten in Pflegehandlungen und Entscheidungsprozessen oft nicht mit einbezogen
werden, wodurch die Durchführung von pflegerischen Handlungen meist misslingt und
sich viele Patienten in ihrer Autonomie eingeschränkt fühlen (Tacke, 2006).
McGilton (2010) stellte anhand einer Studie fest, dass einige Pflegekräfte auch viele
Wissenslücken in Bezug auf das richtige Verhalten, mögliche Störfaktoren und
unterstützende Interventionsstrategien aufweisen, um mit aphasischen Patienten
kommunizieren zu können. Dies erfordert, individuelle Herangehensweisen und Formen
der Kommunikation zu schaffen, wodurch eine angemessene Interaktion möglich wird.
7
1.1 Zielsetzung und Fragestellung
Die Arbeit beschäftigt sich mit dem Ziel, pflegerische Interventionen zu präsentieren, die
dazu führen, dass eine positive Interaktion zwischen Pflegekräften und Aphasikern
möglich wird. Dazu soll zunächst das Krankheitsbild der Aphasie und die daraus
resultierenden Konsequenzen für Betroffene, deren Angehörige, aber auch Pflegepersonen erläutert werden, wodurch ein Verständnis für die schwierige Herausforderung,
die dieses Krankheitsbild mit sich bringt, geschaffen wird.
Des Weiteren ist es Ziel dieser Arbeit, pflegerische Interventionen in Hinblick auf die
Kommunikation aufzuzeigen, wodurch die Durchführung pflegerischer Handlungen oder
Therapiemaßnahmen im pflegerischen Alltag erleichtert werden können. Verständigungsschwierigkeiten zwischen Pflegekraft und Patienten werden dabei durch geeignete, auf
den Patienten angepasste Strategien, umgangen. Durch die Berücksichtigung wichtiger
kommunikativer Kriterien kann das Pflegeteam, neben logopädischer, psychologischer
und neurologischer Betreuung, einen positiven Beitrag zur Rehabilitation gewährleisten
(Firschau & Kahl, 2002). Davon abgesehen, kann eine erfolgreiche Kommunikation mit
Aphasikern, das Wohlbefinden von Patienten steigern und wiederum das Erleben der
eigenen Hilflosigkeit auf Seiten der Pflegekräfte, vermieden werden (Bornschlegel, 2010).
Aus der oben genannten Problemstellung und der daraus resultierenden Zielsetzung,
ergibt sich nun folgende Fragestellung:
Welche pflegerischen Interventionen können bei Patienten nach einem Schlaganfall mit
aphasischen Störungen, in Hinblick auf die Kommunikation, gesetzt werden?
An dieser Stelle sollte angemerkt werden, dass die Gesundheits- und Krankenpflege
zentrale Aufgaben auf allen Ebenen der Versorgungskette übernimmt. Diese betrifft
sowohl die Prävention, die Akutbehandlung, Rehabilitation, als auch die Nachsorge. Im
Gegensatz zu anderen Berufsgruppen, verbringen Pflegepersonen sehr viel Zeit mit den
Betroffenen und ihren Angehörigen, wodurch ein sensibler und einfühlender Umgang mit
aphasischen Patienten, vorausgesetzt werden sollte (Thranberend, 2002).
1.2 Methodische Vorgehensweise
Die Beantwortung der dargestellten Fragestellung erfolgte mittels systematischer
Literaturrecherche. Diese wurde zunächst mittels elektronischer Datenbanken wie Cinahl,
Medline und Pubmed durchgeführt. Zudem erfolgte eine elektronische Recherche in der
Literaturdatenbank
des
Gesundheitswesens
BIBNET,
wodurch
der
Zugriff
auf
deutschsprachige Literatur möglich war. Im weiteren Verlauf wurde mittels Schneeball-
8
verfahren und den Datenbanken Medline Plus und Google, die Literaturrecherche
erweitert und vertieft. In der Bibliothek des Rudolfinerhauses in Wien, wurden Bücher und
Zeitschriftenartikel zur Bearbeitung der Fragestellung herangezogen. Ergänzend dazu
erfolgte auch eine Literaturrecherche über die Internetseite der Schweizer Fachgesellschaft und Betroffenenorganisation Aphasie Suiss.
Insgesamt wurden 31 Literaturquellen, bestehend aus Büchern, Internetseiten, Studien
und Zeitschriftenartikeln, zur Bearbeitung der Fragestellung herangezogen.
Bei der elektronischen Literaturrecherche nach Studien und Artikel, wurden zahlreiche
Ergebnisse in Hinblick auf die aphasische Erkrankung, erzielt. Viele bezogen sich dabei
vor allem auf die psychologische, soziologische, medizinische und logopädische
Betrachtungsweise des Krankheitsbildes Aphasie. Anhand der Titel wurde daraufhin die
Literatur selektiert, wodurch 36 potenzielle Fachartikel zur genaueren Betrachtungsweise
herangezogen wurden. Diese beschränkten sich primär auf den pflegerischen Aspekt in
Bezug auf die Erkrankung, wobei in späterer Folge auch psycho-soziale Faktoren zur
Bearbeitung der Fragestellung, berücksichtigt wurden.
Die Einschlusskriterien bezogen sich auf deutsch- und englischsprachige Literatur. Um
die Aktualität der dargelegten Ergebnisse zu sichern, wurde der Erscheinungsraum von
2002-2012 eingegrenzt. Zur elektronischen Datenbankrecherche wurden folgende
Begriffe verwendet:
Schlaganfall (engl.: stroke, cerebrovaskular accident, CVA), Aphasie (engl.: aphasia),
Kommunikation (engl.: communication), Pflege (engl.: nursing, caring), Rehabilitation,
Angehörige (engl.: relatives)
Die Ausschlusskriterien bezogen sich auf nicht deutsch- und englischsprachige
Literatur. Zudem wurde Literatur, welche sich ausschließlich auf logopädische und medizinische Gebiete beschränkte, ausgeschlossen, da sich diese Arbeit vorwiegend auf den
pflegerischen Zugang beziehen soll. Folgende Begriffe wurden bei dem Ausschlussverfahren verwendet:
Zerebrovaskuläre Erkrankung (engl.: cerebrovascualar desease) Dysphagie (engl.:
dysphagia), Alzheimer und Logopädie (engl.: logopedics)
Aphasie wurde mit allen Begriffen der Ein- und Ausschlusskriterien kombiniert, wobei der
Begriff Pflege am zweithäufigsten verwendet wurde. An dritter Stelle folgten die Worte
Schlaganfall und Kommunikation.
Bei der Literaturrecherche erwies es sich als interessantes Detail, dass das aphasische
Krankheitsbild oft mit der Erkrankung Alzheimer in Verbindung gebracht wurde. Dies lässt
9
sich wahrscheinlich dadurch erklären, dass vorwiegend ältere Menschen von einem
Schlaganfall betroffen sind. Da es sich bei dieser Arbeit jedoch ausschließlich um
Patienten nach einem Schlaganfall mit aphasischen Störungen handelt, wurde der Begriff
Alzheimer bewusst ausgeschlossen, um eine klare Abgrenzung zwischen beiden
Erkrankungen zu ziehen.
Vereinzelt findet sich innerhalb der Arbeit auch Literatur, die einen älteren Erscheinungszeitraum als 2002 vorweist. Gründe dafür sind, dass diese entweder von anderen Autoren
zitiert wurden, sich keine vergleichbare Studie auffinden lies, oder um geschichtliche
Hintergründe, wie beim Kommunikationsprozess, zu erklären.
2. Der Schlaganfall
Der Schlaganfall ist eine typische Erkrankung des älteren Menschen. Diese betrifft vor
allem Personen, die älter als 75 Jahre alt sind und Mehrfacherkrankungen aufweisen. Der
Schlaganfall zählt zu einer der häufigsten Todesursachen in den meisten westlichen
Ländern, dennoch überlebt der größere Anteil der Patienten den ersten Schlaganfall
(Fischer et al., 2004).
Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO; 2008) ist der Schlaganfall neben anderen
zerebrovaskulären Erkrankungen, die zweithäufigste Todesursache. Er geht mit einer
Mortalitätsrate von 6,15 Millionen, in der Gruppe der über 60 jährigen Menschen einher
und entspricht der fünfthäufigsten Todesursache bei Menschen zwischen 15 und 65
Jahren. Dabei verursacht der Schlaganfall meist eine bleibende Behinderung, unabhängig
vom Alter, Geschlecht oder Herkunftsland (Cassier-Woidasky et al., 2012).
Thranberend (2007) beschreibt, dass die Erkrankung in Zukunft eine der größten
Herausforderungen für das Gesundheitssystem darstellen wird, obwohl sich das Wissen
über den Schlaganfall und dessen Behandlungsmöglichkeiten, in den vergangenen
Jahren deutlich verbessert hat. Dies lässt sich auf die demographische Entwicklung
zurückführen, da mit einer deutlichen Zunahme der Neuerkrankungen zu rechnen ist.
In weiterer Folge soll nun näher auf die Definition und die medizinischen Grundlagen eingegangen werden, um das Krankheitsbild des Schlaganfalls besser zu veranschaulichen.
2.1 Definition
Der Begriff Schlaganfall ist auch unter den Synonymen zerebraler Insult, Apoplex, Apoplexie und apoplektischer Insult bekannt (Fischer et al., 2004).
10
Des Weiteren wird der Begriff Schlaganfall auch unter den englischen Definitionen
apoplexy, stroke und cerebrovascular accident, verstanden. (Pschyrembel-Redaktion des
Verlages & Pschyrembel, 2004)
Laut Fischer et al. (2004) wird der Schlaganfall als eine akute Durchblutungsstörung, oder
Blutung des Gehirns mit neurologischen Ausfällen definiert. Dabei können Symptome wie
Bewusstseinstrübung, Lähmungserscheinungen oder Sensibilitätsstörungen auftreten.
Die WHO (2012) definiert den Schlaganfall als eine Unterbrechung der Blutzufuhr zum
Gehirn. Diese entsteht durch eine Ruptur eines Blutgefäßes oder durch die Entstehung
eines Blutgerinnsels. Die klinischen Zeichen einer fokalen (lokalen) Störung zerebraler
Funktionen machen sich dabei plötzlich bemerkbar und halten mindestens 24 Stunden an.
2.2 Der ischämische Insult
Der ischämische Insult ist gekennzeichnet durch eine Minderversorgung der Gehirnzellen.
Diese betrifft sowohl die Sauerstoff-, als auch die Nährstoffzufuhr. Dadurch beginnen die
Zellen abzusterben, wodurch wichtige Funktionen des Gehirns kurz- oder längerfristig
ausfallen (Thranberend, 2007). Bei einem dauerhaften Zustand, kommt es zu bleibenden,
strukturellen Hirnschädigungen (Cassier-Woidasky et al., 2012).
In 80% der Fälle liegt die Ursache für die Entstehung eines Schlaganfalls, einer verminderten Blutversorgung (Ischämie) des Gehirns zugrunde, wodurch es zu einem Untergang
von Hirngewebe (Hirninfarkt) kommt. Auslöser für einen Schlaganfall können dabei in
unterschiedlicher Form auftreten (Fischer et al., 2004).
Zum einen kann durch eine vorhandene Arteriosklerose, im weiteren Verlauf, ein
sogenannter thrombotischer Gefäßverschluss entstehen. Dieser betrifft eine Hirn- oder
eine hirnversorgende Arterie. Blutgerinnsel oder atheromatöses Material aus arteriosklerotisch geschädigten Arterien, können sich dabei lösen und mit dem Blutstrom in das
Gehirn verschleppt werden, wodurch Hirngefäße verlegt werden. Dieser Vorgang wird
auch als arterio-arterielle Embolie bezeichnet. Zum anderen kann ein Schlaganfall jedoch
auch durch eine Embolie aus dem Herzen ausgelöst werden, wie z.B. durch Vorhofflimmern, die ebenfalls eine Verlegung von Hirngefäßen verursacht. Ungefähr 5 % der
Schlaganfälle werden durch eine Subarachnoidalblutung verursacht, wodurch es zu einer
akuten Blutung in den Subarachnoidalraum des Gehirns kommt. Selten liegt die Ursache
eines Schlaganfalls Gefäßentzündungen oder Hirnvenen- und Sinusthrombosen zugrunde
(Fischer et al., 2004).
Der thrombotisch bedingte Schlaganfall wird zum einen durch Hypertonie, Diabetes
mellitus, Rauchen, sowie Fettstoffwechselstörungen und Ovulationshemmer (Pille) be11
günstigt. Zudem wird das Risiko an einem, durch eine Gehirnblutung bedingten, Schlaganfall zu erkranken, durch die arterielle Hypertonie verstärkt (Fischer et al., 2004).
2.3 Der hämorraghische Insult
Der hämorraghische Insult löst eine kurzzeitig gestörte Hirndurchblutung aus. Dabei
werden die transitorische ischämische Attacke (TIA) und das prolongierte ischämisch
neurologische Defizit (PRIND) unterschieden (Fischer et al., 2004).
Bei einer transitorischen ischämischen Attacke, kommt es zu vorrübergehenden fokalneurologischen Schlaganfallsymptomen. Diese halten üblicherweise Minuten bis wenige
Stunden an, jedoch nicht länger als 24 Stunden. In dieser Zeit können sich die neurologischen Symptome wieder vollständig zurückbilden. Trotz des zunächst günstigen
klinischen Verlaufs der TIA, wird dieser als dringender Notfall betrachtet, da in den
nachfolgenden ersten Stunden und Tagen, das Risiko an einem Schlaganfall mit
bleibenden Folgeschädigungen zu erkranken, erheblich erhöht ist (Cassier-woidasky et
al., 2012).
Häufigste Ausfälle bei einer TIA sind Sehstörungen auf einem Auge, sowie Sensibilitätsstörungen und kurzzeitige Lähmungen (Fischer et al., 2004).
Im Gegensatz zu einer TIA, dauert die Rückbildung der Symptome bei einem PRIND,
länger als 24 Stunden an. Neurologische Ausfälle können bis zu sieben Tage anhalten
(Pschyrembel-Redaktion des Verlages & Pschyrembel, 2004).
2.4 Symptome eines Schlaganfalls
Der plötzliche, schlagartige Ausfall von Hirnfunktionen, ist ein typisches Anzeichen für
einen Schlaganfall. Dabei können die Symptome stark variieren und hängen davon ab,
welche Hirnarterie betroffen ist und welche Hirnzentren ausfallen (Fischer et al., 2004).
Laut Thranberend (2007) ist jedoch die Auflistung der unterschiedlichen Symptome sehr
schwierig, da sie individuell unterschiedlich stark ausgeprägt sein können und je nach Art
und Schwere des Schlaganfalls, vorhanden sind oder nicht.
Laut der WHO (2008) können Symptome wie Taubheit in Gesicht, Armen oder Beinen,
Verwirrtheit, Sprachprobleme sowie Probleme beim Verstehen, Sehbeeinträchtigungen
(ein- oder beidseits), Mobilitätsstörungen bzw. Störungen des Bewegungsapparats,
Schwindelgefühl,
Gleichgewichtsstörungen,
Bewusstlosigkeit
und
Kopfschmerzen,
unklarer Ursache auftreten.
12
Dabei können Krankheitserscheinungen einer unvollständigen oder vollständigen
Halbseitenlähmung der Muskulatur eintreten. Diese ist typischerweise armbetont und oft
verbunden mit einer Faszialparese (Gesichtslähmung). Außerdem können Sensibilitätsstörungen, wie z.B. Taubheitsgefühl oder Kribbelparästhesien (Ameisenlaufen) eintreten,
die ebenfalls eine Körperseite betreffen (Fischer et al., 2004).
Weitere Symptome die auftreten können sind Apraxien. Diese betreffen die Unfähigkeit,
bestimmte Handlungen koordiniert und in der richtigen Reihenfolge auszuführen.
Außerdem
können
Symptome
wie
Harninkontinenz
und
Harnverhalt,
sowie
Bewusstseinstrübung, bis hin zu tagelanger Bewusstlosigkeit (Koma) auftreten. Beim
Verschluss der linken Arteria cerebri media, kommt es zu einer Störung des
Sprachverständnisses (sensorisch) oder der Sprachproduktion (motorisch), auch in
kombinierter Form möglich. Diese Art von Störung wird Aphasie bezeichnet, worauf in
weiterer Folge der Arbeit, nun näher eingegangen werden soll (Fischer et al., 2004).
3. Aphasie
In den meisten Fällen liegt die Ursache einer Aphasie, einer Verletzung der dominanten,
meist linken Hemisphäre zugrunde. Bei ca. 80% der Hirnverletzungen, die Aphasie
auslösen, handelt es sich um Schlaganfälle, wobei es sich bei 85% um einen
ischämischen Insult handelt und bei ca. 15% um Hirnblutungen. Jedoch auch Schädelverletzungen, Hirntumore und Hirnoperationen können zu einer aphasischen Erkrankung
führen, soweit die linke Hemisphäre betroffen ist (Lutz, 2010).
Ursprünglich stammt der Begriff Aphasie aus dem Griechischen und bedeutet „ohne
Sprache“. Aphasie wird mit dem Wort „Sprachlosigkeit“ übersetzt (Aphasie Suiss, 2012).
Bei der Aphasie handelt es sich um eine erworbene Sprachstörung, nach Abschluss der
Sprachentwicklung. Sie tritt als Folge einer Erkrankung des Zentralen Nervensystems ein
und kann in unterschiedlicher Ausprägung auftreten. Die Erkrankung kann sich auf alle
Komponenten des Sprachsystems auswirken und sowohl Fähigkeiten der Sprachproduktion, Sprachverständnis, als auch Lesen und Schreiben betreffen (CassierWoidasky et al., 2012).
Um das Krankheitsbild der Aphasie zu verstehen, ist zunächst klar festzuhalten, dass das
Denkvermögen vollständig erhalten bleibt, jedoch ist der Betroffene nicht mehr in der
Lage, seine Gedanken in Worte auszudrücken (Tacke, 2007).
13
3.1 Formen der Aphasie
In der linken Großhirnrinde befindet sich unter anderem das Sprachzentrum. Je nach
Lokalisation der Hirnschädigung, kann es zu unterschiedlichsten Formen der Aphasie
kommen. Dabei gleicht keine Sprechstörung der anderen und die Leitsymptome sind
unterschiedlich stark ausgeprägt (Firschau & Kahl, 2002).
„Obwohl Aphasien oft kombinierte Charakteristika von Symptomen und selten identische Profile
aufzeigen, erleichtert die Einteilung der Aphasien in Syndrome ihre Beschreibung. Die Vier
Standardsyndrome sind dabei nur für Gefäßsyndrome geltend, für andere Ursachen sind sie oft
nicht zutreffen.“ (Cassier-Woidasky et al., 2012; 172)
3.1.1
Globale Aphasie
Bei der globalen Aphasie handelt es sich um die schwerste Form der Erkrankung, da alle
sprachlichen Fähigkeiten schwer gestört sind. Sie entsteht, wenn in der linken
Hemisphäre
der
Hauptstamm
der
mittleren Hirnarterie
(Arteria cerebri media)
verschlossen und damit die Region betroffen ist, die den größten Teil aller sprachlichen
Prozesse regelt (Lutz, 2010).
Bei dieser Art der Aphasie ist das Sprechen, Schreiben, Verstehen und das Lesen stark
beeinträchtigt. Betroffene wiederholen oft nur Floskeln und können meist nur noch
sogenannte Sprachautomatismen aussprechen, da sich ihr Wortschatz auf Redewendungen beschränkt (Eschenlohr, 2003).
Äußerungen bestehen somit nur noch aus Sprachautomatismen, Stereotypen, mühsam
hervorgebrachten Einzelwörtern, sowie Silben und Lautfolgen, deren Sinn nicht erkennbar
ist. Typisch für diese Form der Aphasie ist es, dass Wortbrocken mit relativ natürlicher
Intonation (Wortmelodie) hervorgebracht werden, wodurch es ihnen trotz des Verlustes
der sprachlichen Fähigkeiten oft noch möglich ist, ihre Wünsche und Gefühle zum
Ausdruck zu bringen. Einsilbige Einzelwörter verschiedener Kategorien, gemischt mit
einzelnen unverständlichen Silben, kurzen oder unvollständigen Floskeln und vereinzelten
semantischen Paraphrasien, sprich ein Wort wird durch ein anderes ersetzt, werden zum
Ausdruck gebracht. Ein Betroffener würde somit den Fernseher auf einem Bild als
„Kpelefon“ bezeichnen, obwohl kein Telefon auf dem Bild zu sehen ist, jedoch ist damit
der Fernseher gemeint (Lutz, 2010; 29).
Selbstständiges schreiben ist für Betroffene mit einer globalen Aphasie unmöglich. Häufig
verlieren sie sogar die Fähigkeit abzuschreiben, auch wenn es sich nur um Einzelwörter
handelt. Zudem ist die Lesefähigkeit ebenso schwer gestört, jedoch können manchmal
bestimmte einzelne Wörter erkannt werden (Lutz, 2010).
14
Die globale Aphasie kann sich im weiteren Verlauf zur Broca-Aphasie, aber auch zur
Wernicke Aphasie entwickeln. Häufig treten jedoch Mischformen auf, die sowohl
Symptome der Broca-, als auch der Wernicke-Aphasie enthalten (Lutz, 2010).
3.1.2
Broca Aphasie
Die Broca Aphasie wird auch als motorische Aphasie bezeichnet. Diese Störungsform tritt
auf, sobald das Versorgungsgebiet der Arteria praerolandica der linken Hemisphäre
betroffen ist (Cassier-Woidasky et al., 2012).
Bei dieser Form der Erkrankung ist das Sprachverständnis des Betroffenen größtenteils
erhalten. Somit kann der Aphasiker gesprochene Aufforderungen verstehen und
ausführen. Ein wesentliches Merkmal für den Broca Aphasiker ist es jedoch, dass er unter
großer Anstrengung, im Telegrammstil spricht. Das Ringen nach Worten ist ihm oft an
seinem Gesichtsausdruck anzusehen (Fischer et al., 2004).
Die Tatsache, dass es sich nicht um eine reine motorische Lähmung handelt ist daran zu
erkennen, dass auch Fähigkeiten wie Lesen und Schreiben beeinträchtigt sind. Jedoch
gelingt das Lesen in vielen Fällen besser als das (Zu)hören, da Betroffene unter einem
geringerem Zeitdruck stehen (Fischer et al., 2004).
Betroffene äußern sich meist in kurzen Sätzen. Artikel, Konjunktionen, Präpositionen, etc.
fehlen. Substantive werden nicht dekliniert und Verben nicht konjugiert. Wie bereits
erwähnt, ist das Sprechen mit einer großen Anstrengung verbunden und enthält viele
Pausen, die einerseits durch die allgemeine Verlangsamung der Sprache und
andererseits aufgrund der angestrengten Suche nach Wörtern, entstehen. Auch der Broca
Aphasiker verwendet teilweise semantische Paraphrasien, welche jedoch mit dem
gesuchten Wort in Verbindung stehen, wie z.B. „Mantel“ für „Jacke“. (Lutz, 2010; 30)
Ein Broca Aphasiker hat häufig Schwierigkeiten bei der Steuerung seiner Lautproduktion.
Dabei kann es vorkommen, dass Laute ausgelassen oder an falschen Stellen platziert
werden. Manche Laute können somit zu früh oder auch gar nicht produziert werden. (Lutz,
2010)
Laut Lutz (2010) sollte man, trotz der Behauptung, dass Betroffene mit einer Broca
Aphasie in Hinblick auf das Verstehen kaum beeinträchtigt sind, sich nicht immer darauf
verlassen. Viele haben meist große Mühe ein Gespräch zu verfolgen, oder Äußerungen
vollständig zu verstehen. Da sie jedoch mit sinntragenden Wörtern wie Substantive,
Verben und Adjektive besser umgehen können als mit Funktionswörtern, können sie
meist den Sinn einer Äußerung erraten. Dagegen haben sie aber Schwierigkeiten, wenn
15
der Sinn einer Äußerung von Funktionswörtern abhängt, wie folgende Beispiele
demonstrieren sollen:
„Die Mutter hat sich noch nicht gewaschen./Die Mutter hat sie noch nicht gewaschen.
„Der Junge bringt das Geschenk für Großmutter/Der Junge bringt das Geschenk von
Großmutter.“ (Lutz, 2010; 31)
Broca Aphasiker stehen des Weiteren vor der Problematik, das Gesagte schnell genug
aufzunehmen, da sie sehr leicht den Faden verlieren und an einzelnen Wörtern hängenbleiben. Jedoch können sie sich gut auf ihre Gesprächspartner einstellen und erwecken
dadurch meist den Eindruck alles zu verstehen (Lutz, 2010).
3.1.3
Wernicke Aphasie
Die Wernicke Aphasie ist auch unter dem Synonym sensorische Aphasie bekannt und
betrifft Schädigungen im Bereich der Arteria temporalis posterior (Cassier-Woidasky et al.,
2012).
Die Wernicke Aphasie ist gekennzeichnet durch ein gestörtes Sprachverständnis, mit
gleichzeitigem flüssigem Sprechen. Betroffene unterliegen somit einem Redefluss, wobei
einzelne Wörter zwar zum Teil verständlich sind, jedoch kaum einen Sinn ergeben.
Wernicke Aphasiker bemerken ihre Sprachstörung häufig selber nicht und suchen den
Fehler bei ihren Gesprächspartnern. Aufgrund des Unverständnisses ihrer Umwelt,
erwecken sie teilweise einen ungehaltenen Eindruck auf Außenstehende (Fischer et al.,
2004).
Vor allem im Anfangsstadion glauben Betroffene, dass sie richtig sprechen und können
sich nicht erklären, warum man sie nicht versteht. Es besteht eine hohe Gefahr, dass
Betroffene den Eindruck vermittelt bekommen könnten, als „psychisch krank“ dargestellt
zu werden, da diese Art von Störung für Nichtbetroffene, schwer vorstellbar ist. Selbst
wenn es Wernicke Aphasiker schaffen ihr eigenes Sprechen abzuschalten, um ihren
Gesprächspartnern zu zuhören und diese zu verstehen, wird der Sinn einer Äußerung
häufig nicht verstanden. Allerdings können sie aus Satzmelodien erkennen, ob es sich um
eine Frage handelt, oder ob eine Aufforderung an sie gerichtet wird. Der Umgang mit den
sinntragenden Wörtern, wie Substantiven und Adjektiven, fällt Betroffenen, im Gegensatz
zu Broca Aphasiker, sehr schwer (Lutz, 2010).
Das typische Leitsymptom eines Wernicke Aphasikers ist somit eine flüssige,
überschießende Sprache, auch unter dem Begriff Logorrhö bekannt. Betroffene
verwenden viele falsch benutzte Wörter (semantische Paraphasien), viele lautlich
entstellte Wörter (phonematische Paraphrasien) und tendieren dazu Wörter, Satzteile und
Sätze ineinander zu verknüpfen (Paragrammatismus) (Lutz, 2010).
16
Wernicke Aphasiker sprechen sehr hastig, aber mit natürlicher Intonation. Sie verwenden
Neologismen und viele Funktionswörter, allerdings nur wenige Substantive. Während
Nebenbemerkungen wie „ich weiß“ oder „Gott, wie schwer ist das denn“ richtig artikuliert
werden können, gehen Äußerungen, die das Gesprächsthema betreffen, in ihrer
Sinnhaftigkeit unter (Lutz, 2010; 33).
Die Schriftsprache ist ebenfalls gestört. Häufig verstehen Wernicke Aphasiker den Sinn
des Gelesenen nicht und tendieren beim Schreiben dazu, Wörter zu verdrehen, zu
vertauschen, wegzulassen oder ineinander zu verschieben. In den meisten Fällen ist es
jedoch möglich, eine deutliche Verbesserung der Schriftsprache zu erzielen und die
Verstehensprozesse zu verbessern. Therapeutische Maßnahmen werden daher häufig
am Lesen und Schreiben angesetzt (Lutz, 2010).
3.1.4
Amnestische Aphasie
Laut Cassier-Woidasky et al. (2012) scheint eine genaue Zuordnung der amnestischen
Aphasie zu einer bestimmten Hirnregion schwieriger, als bei den anderen Aphasieformen.
Meistens finden sich jedoch Läsionen im temporoparietalen Bereich.
Typisches Kennzeichen für die amnestische Aphasie sind schwere Wortfindungsstörungen. Dabei geht ein leicht gestörtes Sprachverständnis mit flüssigen Sprechen
einher (Fischer et al., 2004).
Bei der amnestischen Aphasie besteht für den Betroffenen die Schwierigkeit, die richtigen
Worte wie Substantive, Adjektive und Verben zu finden. Typisches Merkmal für
amnestische Aphasiker ist das Festhalten an Wörtern, wenn es darum geht, etwas Bestimmtes auszudrücken. Dafür entwickeln Betroffene Ersatzstrategien, um sich an das
richtige Wort heranzutasten. Es werden Redefloskeln wie „na wie heisst das noch“, oder
Ersatzworte wie z.B. „das Dings“ verwendet. Viele Wörter werden auch einfach umschrieben. Außerdem werden Worte von Gesprächspartnern, oder die eigenen, oft
wiederholt und eigene Sätze unterbrochen, um neu anzusetzen (Lutz, 2010; 33).
Betroffene einer amnestischen Aphasie besitzen allgemein eine gute und flüssige
Artikulation, verbunden mit einer natürlichen Sprachmelodie, Rhythmus und Geschwindigkeit. Jedoch wirkt das Sprechen auf Nichtbetroffene eher ungenau, unsicher, gequält,
umständlich, strukturlos und falsch konstruiert, obwohl Satzbau und Grammatik eigentlich
ungestört sind (Lutz, 2010).
Lesen und verstehen ist bei amnestischer Aphasie kaum gestört. Jedoch weist der
Betroffene beim Schreiben die gleiche Wortfindungsproblematik wie beim Sprechen auf.
Dabei werden ebenso Ersatzstrategien angewendet. Jedoch unterliegt der amnestische
17
Aphasiker keinem Zeitdruck, sodass es ihm häufiger gelingt, seine Wortfindungsstörungen zu kompensieren (Lutz, 2010).
3.2 Begleitsymptome einer Aphasie
Aphasische Störungen treten selten als einzige Konsequenz nach einem Schlaganfall auf.
Sie kommen häufig in Kombination mit Lähmungen, wie z.B. einer Hemiparese oder
anderen komplexen zerebralen Störungen wie z.B. einer Apraxie, vor. Weisen Patienten
eine Kombination aus allen drei Defiziten auf, so kann die Betreuung von Menschen nach
einem Schlaganfall, eine große Herausforderung für das Pflegepersonal bedeuten
(Hisker, Turowski, Wulfert & Gerlach, 1994).
Lähmungserscheinungen betreffen primär die rechte Körperhälfte (Hemiplegie), da sich
die Schädigung nach einem Schlaganfall mit Sprachstörung in der Regel, in der linken
Gehirnhälfte befindet (Tacke, 2006).
Zusätzlich zu Lähmungserscheinungen können jedoch auch Gesichtsfeldausfälle
auftreten, wodurch der Aphasiker nicht mehr alles sieht, was sich rechts von ihm befindet
(Lutz, 2010). Ein Ausgleich dieser Einschränkungen ist jedoch möglich, indem der Patient
seinen Kopf verstärkt nach rechts dreht (Eschenlohr, 2003).
Außerdem können modalitätsspezifische Begleitstörungen auftreten, welche sowohl das
Input-, als auch das Outputsystem betreffen. Dadurch kommt es zu Störungen der
sprechmotorischen Planung (Sprechapraxie) und der sprechmotorischen Ausführung
(Dysarthrie). Dabei handelt es sich nicht um eine Störung des Verstehens oder
Schreibens, sondern um eine reine Sprechstörung. Zudem kann die Schreibfähigkeit
durch eine eingeschränkte Feinmotorik, einer apraktischen Störung der Bewegungsplanung, oder räumlich-konstruktiver Störungen, erschwert werden (Cassier-Woidasky et
al., 2012).
Die Apraxie betrifft die Planung von Bewegungen. Dabei kann es einerseits zu einer
Sprechapraxie kommen, wodurch einzelne Laute nicht auf die richtige Art und Weise und
nicht im richtigen Moment geplant werden. Es werden falsche Laute produziert und
erscheinen oft an der falschen Stelle in der Lautkette. In schweren Fällen von
Sprechapraxie ist der Bewegungsapparat so stark beeinträchtigt, dass überhaupt keine
Laute produziert werden können. Des Weiteren kann es sich um eine sogenannte
Buccofaziale Apraxie handeln, welche Mund- und Gesichtsmuskulatur betreffen. Dies
bedeutet, dass die gesamte Mundpartie wie Mund, Lippen und Zunge nicht willentlich auf
die richtige Weise bewegt werden können (Lutz, 2010). Fordert man einen Aphasiker z.B.
auf zu pfeifen oder seine Zunge herauszustrecken, gelingt ihm dies meist nicht.
18
Konzentriert sich der Betroffene jedoch nicht auf den Bewegungsablauf, so bereitet es
ihm keine Schwierigkeiten. Daraus lässt sich schließen, dass nicht die Muskelpartien
erkrankt sind, sondern die Botschaft vom Gehirn aus nicht funktioniert (Eschenlohr, 2003).
Die Dysarthrie kann die Artikulation, den Sprechrythmus, die Sprechmelodie und die
Qualität der Stimme betreffen. Typische Symptome für letzteres, sind unter Anderem
langsames, monotones und skandierendes Sprechen, Schwankungen in der Lautstärke
und Tonhöhe, sowie verwaschene und unpräzise Artikulationen (Lutz, 2010).
Zu einer anderen Art der Apraxie zählt die Gliedmaßenapraxie, wodurch häufig die linke
und somit nicht die von der Lähmung betroffene Hand, beeinträchtigt ist. Schreibbewegungen, Ergreifen von Gegenständen, das Ausführen alltäglicher Handlungen
können misslingen oder auffällig ungeschickt sein (Lutz, 2010).
Laut Helmboldt, Fuest, Riemann &Tacke (1998), führt die apraktische Beeinträchtigung
vor allem in der Phase des bewussten Erkennens zu Schwierigkeiten, auf welche im
Verlauf der Arbeit noch eingegangen wird, Handlungen zur Grundversorgung, wie
Körperpflege, Kleidung und Nahrungsaufnahme auszuführen, wodurch Patienten ihre
Hilflosigkeit oft als Belastung für andere erleben.
Der Patient hat somit Schwierigkeiten, z.B. seine Zahnbürste richtig zu führen. Durch
Unterstützung gelingt es ihm meistens jedoch, die richtigen Bewegungen auszuführen
(Eschenlohr, 2003).
Eine weitere Begleitstörung betrifft die Einschränkung des verbalen Lernens und der
verbalen Merkfähigkeit. Dies bedeutet, dass sich ein Aphasiker beim Merken alltäglicher
Dinge, wie Preise oder Termine, mehr anstrengen müssen als Nichtaphasiker. Dabei sind
nonverbale Lern- und Merkvorgänge nicht eingeschränkt (Lutz, 2010).
Konzentrationseinbrüche sind ebenfalls Folgen nach einem Schlaganfall. Diese lassen
sich vor allem auf die körperliche Verletzung, wodurch die Aphasie verursacht wurde,
zurückzuführen, da es zu einer Schwächung des gesamten Organismus kommt. Davon
abgesehen, hat auch die Aphasie selbst Auswirkungen auf die Konzentrationsfähigkeit, da
viel mehr Energie eingesetzt werden muss, als bei Nichtbetroffenen (Lutz, 2010).
Im Zusammenhang mit einer Aphasie zeigen sich auch oft Tendenzen zu unbeabsichtigten Wiederholungen, auch als Perseverationen bezeichnet. Dadurch hat der
Aphasiker Schwierigkeiten von einem Wort oder einer Äußerung wieder loszukommen,
wodurch gegen seinen Willen, störende Äußerungen weiter produziert werden, da neurale
Hemmprozesse versagen. Sogenannte Perseverationen können in ihrer Hartnäckigkeit
einem Schluckauf gleichen, wodurch diese auch bei nichtsprachlichen Handlungen auftreten können (Lutz, 2010).
19
Im Verlauf der Krankheit können bei vielen Aphasikern verstärkt Gefühlsschwankungen
auftreten. Oft trauern Patienten, wodurch es häufig zu Tränenausbrüchen kommen kann.
Einige Betroffene neigen zu depressiven Verstimmungen und entwickeln Angstzustände.
Auch Aggressivität und der Hang zum Fluchen sind typische Verhaltensmuster
(Eschenlohr, 2003).
3.3 Der Krankheitsverlauf der Aphasie
Der Krankheitsverlauf der Aphasie wird in unterschiedliche Phasen eingeteilt. Bis zu
sechs Wochen nach Eintreten der Erkrankung spricht man von der Akutphase. In dieser
Zeit unterliegt die Erkrankung einer ständigen Fluktuation der Symptome. An die
Akutphase schließt sich die Postakutphase, welche bis zum zwölften Monat andauert,
sowie die chronische Phase an (Cassier-Woidasky et al., 2012).
Schon in der Akutphase wird mit der sprachlichen Aktivierung, je nach Allgemeinzustand
des Patienten begonnen. Um den Schweregrad in der normalen Alltagssituation und die
Aphasieform zu ermitteln, wird der Aachener Aphasie Test durchgeführt. Dieser wurde
ursprünglich für erwachsene Schlaganfallpatienten, fortgeschrittenen Alters, entwickelt.
Allerdings wird diese Untersuchung nur von Fachleuten, wie Logopäden oder
Neurolinguisten, durchgeführt und dauert in der Regel ein bis zwei Stunden. Nur bei 80%
der Patienten ist eine Klassifizierung des Syndroms möglich. Zudem soll in der Akutphase
die Aktivierung durch verbale und nonverbale Stimulation im Vordergrund stehen. Diese
kann durch den Einsatz von Bilder, Fotos, Musik usw. erfolgen. Bei unkontrollierter
Sprachproduktion sollte diese Aktivierung jedoch gezielt gestoppt werden (Firschau &
Kahl, 2002).
Im Anschluss an die Akutphase folgt die Phase der Stabilisierung. Diese dauert 4-6
Wochen und wird auch als „störungsspezifisches Üben“ bezeichnet. Sprachliche
Symptome sollen in dieser Zeit stabilisiert und durch genaue neurolinguistische und
neuropsychologische Tests, differenziert ermittelt werden. An einzelne Symptomschwerpunkte wird gezielt angesetzt. Die Schriftsprache wird vor allem in dieser Phase
vermehrt eingesetzt. Bei schwer sprachgestörten Patienten wird mit dem Aufbau von
einfacheren Sprachmöglichkeiten begonnen (Firschau & Kahl, 2002).
Laut Firschau & Kahl (2002) beginnt die chronische Phase nach ungefähr einem halben
Jahr. In dieser Zeit hat sich die Sprache von Aphasikern schon soweit verbessert, dass
diese Leistungen stabilisiert, oder alternative Kommunikationsmittel eingeübt und gefestigt
werden. Auf korrekten Satzbau wird verzichtet. Die Störung wird in dieser Phase als
solche akzeptiert.
20
3.4 Die Krankheitsphasen aus Sicht von Betroffenen
Anhand einer qualitativen Studie von Helmbold et al. (1998), welche im Rahmen des
Studiums der Pflegewissenschaft an der Fachhochschule Osnabrück durchgeführt wurde,
konnte der Krankheitsverlauf von drei Frauen und neun Männern mit Aphasie analysiert
werden. Einschließlich war es Ziel der Untersuchung, mittels offenen, unstrukturierten
Interviews, mehr über die Situation von Menschen mit Aphasie zu erfahren. Die
Ergebnisse der Untersuchung beziehen sich dabei auf das Krankheits-erleben und die
Krankheitsbewältigung von Betroffenen.
Laut Helmbold et al. (1998), steht das Erleben aphasischer Patienten in Abhängigkeit zu
dem aktuellen Geschehen, den individuellen Fähigkeiten und der Reaktionen anderer
Menschen, auf ihre Beeinträchtigung. Die Phasen werden von den einzelnen Personen
auf unterschiedliche Art und Weise erlebt und sollen nun eingehend erläutert werden.
Die erste Phase wird auch als Phase des „Unwohlseins“ bezeichnet. Diese dauert
Stunden bis Tage. In dieser Zeit nehmen die Betroffenen ein unspezifisches Krankheitsgefühl wahr. Allerdings wird dieses Gefühl von den meisten als ungefährlich eingestuft.
Das Gefühl des Unwohlseins und der Ungewissheit bezieht sich eher auf den eigenen
körperlichen Zustand (Helmbold et al., 1998).
In der zweiten Phase bricht in der Regel ein extremes Erleben über die Betroffenen
herein, daher wird sie auch als „Schlag auf Fall“ bezeichnet. Einige wachen morgens mit
Lähmungserscheinungen und Sprachstörungen auf, wodurch ihnen erstmals bewusst
wird, dass sie eine schwerwiegende gesundheitliche Beeinträchtigung erleiden. Viele
erleben sich in dieser Situation als handlungsunfähig und machtlos, da sie selbst nicht in
der Lage sind, ihren Bedürfnissen Ausdruck zu verleihen und Hilfe zu holen (Helmbold et
al., 1998).
In der dritten Phase spricht man auch von „Dumpfheit - alles ist so weit weg“. In den
nächsten Tagen bis Wochen steht die körperliche und medizinische Versorgung, um das
Überleben des Patienten zu sichern, im Vordergrund. Dabei machen viele Betroffene die
Erfahrung, orientierungslos zu sein und empfinden ein Gefühl der Gleichgültigkeit, sich
selbst und ihrer Situation gegenüber. Viele lassen Pflegehandlungen einfach über sich
ergehen und andere empfinden diese pflegerischen Handlungen wiederum als hilfreich.
Die Gleichgültigkeit nimmt im Verlauf dieser Phase immer mehr ab, jedoch geht sie in
eine Resignation und Depressivität über. Körperliche Einschränkungen, wie sich selbst
waschen und essen zu können, oder die Tatsache an einer Inkontinenz zu leiden, löst bei
vielen Schamgefühle aus. Manche Betroffenen entwickeln sogar Suizidgedanken. Die
mangelnde Reaktionsfähigkeit zu hören, aber sich nicht verständlich machen zu können,
21
stellt eine besonders belastende Situation dar. Oft haben Betroffene das Gefühl, dass
über sie, aber nicht mit ihnen geredet wird (Helmbold et al., 1998).
Die vierte Phase erstreckt sich über Wochen bis Monate und es handelt sich um die
Phase des „Bewussten Erkennens – wie steht es denn um mich?“. In dieser Zeit erkennen
die Betroffenen einen ersten Erfolg, wie z.B. das erste Mal einen Satz zu sprechen. Sie
sind wieder in der Lage etwas zu tun. Es werden alternative Kommunikationsformen
ausprobiert und Fähigkeiten auf die Probe gestellt. Zugleich wird vielen Betroffenen
jedoch bewusst, in welchem Ausmaß ihre Erkrankung besteht, wodurch sich Zukunftsängste verdeutlichten können. Die Betroffenen merken, in welchem Ausmaß sie auf
Pflege angewiesen sind, wodurch sie sich selbst oft als Belastung ansehen. Damit
verbunden können Gefühle wie Verzweiflung, Überforderung und Aggressionen auftreten.
Das veränderte Körperbild wird durch Lähmungserscheinungen und mangelnde Ausdrucksfähigkeit verstärkt wahrgenommen. Auch in dieser Phase kann es vorkommen,
dass Patienten das Gefühl haben, dass über sie und nicht mit ihnen gesprochen wird,
obwohl sie zu diesem Zeitpunkt wieder Selbstkontrolle übernehmen können und möchten.
Besonders in dieser Zeit ist die Unterstützung durch Angehörige und die Beziehung zu
Vertrauenspersonen gefragt, da Betroffene unter einer besonders negativen Einschätzung
der Außenwelt, aufgrund des mangelnden Sprachvermögens und der körperlichen Veränderungen leiden (Helmbold et al., 1998).
Die fünfte Phase dauert Monate bis Jahre. Es kommt zur schrittweisen Renormalisierung.
Es besteht ein ständiger Wechsel zwischen Hoffnung und Hoffnungslosigkeit, Mut und
Zweifel, Erfolg und Enttäuschung. Zukunftsgedanken werden konkretisiert und Pläne über
das weitere Leben, wie z.B. die Rückkehr in Familie und Beruf, werden getroffen. Diese
Phase ist gekennzeichnet durch ständiges Üben, Lernen und An-sich-Arbeiten. Betroffene
empfinden diese Situation als eher anstrengend und mühsam (Helmbold et al., 1998).
In der letzten Phase richten Aphasiker ihr Leben zuhause neu ein, der Ort an dem sie sich
wieder wohl und sicher fühlen. Aus diesem Grund wird diese Phase auch als „In den
Alltag zurück“ bezeichnet. Viele können ihre Umstände wieder akzeptieren und können
ihre Behinderung an die Umwelt anpassen. Trotz der vielen Möglichkeiten, sich den Alltag
gut zu organisieren, besteht weiterhin die Schwierigkeit, Gefühle zu äußern. Dies
beansprucht den größten Teil des Tagesablaufes, gefolgt von der Angst, wieder an einem
Schlaganfall zu erkranken (Helmbold et al., 1998).
22
3.5 Das Krankheitserleben aus Sicht von Patienten
Bornschlegel (2010) führte eine explorative Studie, im Rahmen des Graduiertenkollegs
„Multimorbidität im Alter und ausgewählte Pflegeprobleme“, an der Charité Universitätsmedizin Berlin durch. Untersucht wurden die Interaktionen zwischen Pflegekräften und Aphasiepatienten, um Schmerzsituationen zu identifizieren und zu klären.
Dabei wurden Interviews mit Aphasiebetroffenen und Pflegekräften, sowie teilnehmende
Beobachtungen, durchgeführt. Unter anderem wurde dargelegt, wie Betroffene den
Zustand, sich ihrer Umwelt nicht mitteilen zu können, erleben.
Aphasiker erleben den Verlust der Sprache als maximale Belastung. Sie geraten in einen
Schockzustand und fühlen sich wie „am Boden zerstört“. Es ist, als ob sie sich in einem
nicht endenden Albtraum befinden würden, in dem beabsichtigte Äußerungen kein
Ausdruck verliehen werden kann, obwohl die Worte einem sprichwörtlich „auf der Zunge
liegen“. Viele Sprachstörungen werden anfänglich gar nicht wahrgenommen, wodurch
Kommunikationssituationen häufig falsch eingeschätzt werden. Erst in den sprachtherapeutischen Sitzungen wird ihnen erstmals bewusst, um welches Ausmaß der
Störungen es sich definitiv handelt (Bornschlegel, 2010).
Auch Hembold et al. (1998) kam zu der Erkenntnis, dass sich viele Betroffene in den
ersten Phasen hilflos fühlen, da sie nicht in der Lage sind zu reagieren. Im Krankenhaus
fügen sie sich einfach dem weiteren Geschehen und lassen sich von Pflegepersonen und
Angehörigen versorgen. Soweit es ihnen jedoch möglich ist, arbeiten sie an therapeutischen und diagnostischen Verfahren mit.
Des Weiteren erfährt der Aphasiker eine Art Kontrollverlust. Diese ist verbunden mit einer
einhergehenden Unfähigkeit, Gesprächsinhalte zu vermitteln. Diese Situation und auch
der Verlust der eigenen Selbstbestimmtheit und des Selbst, werden oftmals als
demütigend empfunden, wodurch sich aphasische Patienten, vor allem in der Akutphase,
oft erniedrigt fühlen. Weiters beurteilen sich Betroffene oft selbst als dumm oder
befürchten, dass sie auf ihre Umwelt einen dummen Eindruck hinterlassen. Rhetorische
Fähigkeiten fehlen, wie z.B. Pointen zu setzen, Ironie und Witz. Die Sprache wird als
Hauptmöglichkeit, seine Persönlichkeit auszudrücken, schmerzlich vermisst. Durch die
Sprachstörung fühlen sich Betroffene ohnmächtig und aus Gesprächsprozessen
ausgeschlossen (Bornschlegel, 2010).
Im weiteren Verlauf variiert die Bewältigungsdauer sehr stark. Jedoch ziehen sich einige
Betroffene zurück, sobald ihnen bewusst wird, inwieweit Einschränkungen durch die
Erkrankung vorhanden sind. Einige spielten mit dem Gedanken, ihrem Leben ein Ende zu
setzen und der eigenen Rehabilitation gleichgültig und passiv zu begegnen. Aphasiker die
23
sich zurückziehen, schaffen ihre eigene Lebenswelt, wodurch sie ihrer Sprachstörung
keine große Bedeutung beimessen und sie nur selektiv wahrnehmen. Oft appellieren
Aphasiker bei Aufforderungen von außen an ihre Schwäche und das Mitleid der
Mitmenschen. Damit versuchen sie sich vor Überforderung zu schützen. Sobald sie
jedoch ihre Einschränkungen bewusst wahrnehmen, beginnen Aphasiker verbleibende
oder neu gewonnene Fähigkeiten zu entdecken und ihr Leben wieder selbst in die Hand
zu nehmen. Der Wunsch wieder nachhause zu kommen wächst, vertraute Fähigkeiten
können wieder entdeckt und aufgenommen werden. Betroffene gehen Personen
außerhalb ihres vertrauten Kreises eher aus dem Weg, da sie sich keiner Situation
aussetzen möchten in denen nicht vorhergesehene Schwierigkeiten auftreten (Helmbold
et al., 1998).
Bornschlegel (2010) konnte ebenfalls festhalten, dass sich Patienten als Reaktion auf die
Sprachstörung häufig zurückziehen, da sie sich einerseits nicht trauen mit anderen zu
kommunizieren und andererseits, um Ruhe zu finden. Einige blockieren dadurch und
beginnen zu kapitulieren, was bedeutet, dass Aphasiepatienten einfach abschalten und
sich hilflos fühlen. Es entsteht ein Gefühl der Starre und Leere. Sie liefern sich ihren
umgebenden Prozessen einfach aus und reagieren auf ihre Störung mit Trauer und
Depression. Bornschlegel (2010) wie auch Helmbold et al. (1998) belegten, dass viele
Betroffene den Wunsch zum Sterben äußern.
Andere wiederum, versuchen sich ihrer Situation anzupassen und verhalten sich sozial
erwünscht, vermeiden Auseinandersetzungen und zeigen eine eher abwartende Haltung.
Oft reagieren Betroffene in Situationen, in denen sie mit ihrer Einschränkung konfrontiert
werden, mit Unsicherheit, Überforderung und Scham. Durch Kreativität und viel Geduld
lernen Patienten jedoch mit ihrer Behinderung, durch beispielsweise alternative
Kommunikationsformen, umzugehen (Helmbold et al., 1998).
Viele entgegnen ihrem Zustand jedoch mit Wutanfällen und Ungeduld, da die Fortschritte
des Rehabilitationsprozesses als viel zu langsam empfunden werden. Oft haben
Aphasiepatienten auch Schwierigkeiten, ihren Zustand zu akzeptieren. Im weiteren
Krankheitsverlauf erkennen viele Betroffene, dass die Störung bestehen bleibt und sich
keine Verbesserung der Verständigung einstellt. Anpassung findet durch eine häufig
resignative Akzeptanz statt, die Störung zu erdulden und zu akzeptieren, was passiert ist
(Bornschlegel, 2010).
24
4. Das Leben mit Aphasie
Aphasische Menschen haben meist Schwierigkeiten mit dem Alltagsleben zurecht zu
kommen. Dies wirkt sich vor allem auf ihre psychische Verfassung aus, wodurch
Frustration entsteht. Für Nichtbetroffene ist es nämlich kaum vorstellbar wie es ist, sich
nicht mehr durch die Sprache ausdrücken zu können und so den Alltag zu meistern. Es ist
undenkbar, für nicht aphasische Menschen, ein Leben ohne Sprache zu führen.
Aphasiker jedoch, müssen eine Menge Durchstehvermögen, Mut, Humor und Fantasie
aufbringen, um nicht nur einen Tag, sondern eine unabsehbare Kette von Tagen ohne
funktionierende Sprache zu bewältigen. Jedoch kommt es dabei vor, dass die
Konzentration nachlässt, man vergesslich wird, oder Fehler gemacht werden, wodurch
sich der Alltag eines Aphasikers, oft als problematisch und frustrierend erweist (Lutz,
2010).
4.1 Probleme im Alltag
Die aphasische Erkrankung hat zur Folge, dass scheinbar „normale“ Aktivitäten, wie
Bewegung und Kommunikation, ihre Selbstverständlichkeit verlieren. Der Verlust sozialer
Rollen in der Familie, Beruf oder im Freundeskreis, sind nicht selten Folgen nach einem
Schlaganfall. Dabei kommt es zu einer radikalen Veränderung der gesamten sozialen
Situation. Diese betrifft jedoch nicht nur den Betroffenen selbst, sondern auch ihre
Familien,
auf
dessen Situation im
nächsten Kapitel näher
eingegangen wird
(Thranberend, 2007).
Viele Betroffene werden von ihrer Umgebung nicht mehr als die Menschen betrachtet, die
sie früher waren. Ihre Persönlichkeit, Kenntnisse, Wünsche, Ziele und Fähigkeiten,
geraten meist in den Hintergrund. Sie wirken auf ihre Umgebung wie Fremde und lösen
teilweise sogar ängstliche Gefühle aus, die wiederum auf die Betroffenen zurück wirken.
Dadurch werden sie sich selbst meist fremd und entwickeln gegenüber ihrer eigenen
Person Angstgefühle (Lutz, 2010).
Aphasiker, die nach dem Krankenhausaufenthalt wieder in ihr Leben zurückkehren,
unterliegen oft einer depressiven Stimmungslage, da ihnen bei der Neueingliederung in
die Gesellschaft, oft Steine in den Weg gelegt werden. Verkäufer, Kellner und andere
Kontaktpersonen ignorieren sie und wenden sich ihrer Begleitperson zu. Nachbarn
wiederum, gehen ihnen plötzlich aus dem Weg, auch wenn sie früher einen guten Kontakt
zueinander gepflegt haben. Gespräche mit Freunden über gemeinsame Interessen sind
plötzlich nicht mehr möglich, da einige Freunde die Begegnungen mit Betroffenen meiden.
Daraus ergibt sich für Aphasiker die Gefahr, ihr eigenes Ich zu verlieren, da sie sich auf
25
Grund solcher Situationen zurückziehen, um diesen Reaktionen zu entgehen. Sie können
sich nicht mehr im Spiegel der anderen wahrnehmen (Lutz, 2010).
Auch Bornschlegel (2010) kam zu der Erkenntnis, dass ein Leben mit Aphasie, eine
Einschränkung der Partizipation bedeuten kann. Tätigkeiten im Beruf und im Alltag
können teilweise nicht mehr ausgeübt werden, wodurch die Selbstständigkeit erheblich
beeinträchtigt ist. Obwohl einige Tätigkeiten ausgeführt werden könnten, wird aus Angst
vor Aufdeckung der Aphasie durch Außenstehende, oftmals darauf verzichtet.
Immer wieder kommt es vor, dass alleinstehende Aphasiker ihre Wohnung verlieren.
Diese Umstände führen dazu, dass sie in ein Heim übersiedeln müssen, ohne dies meist
selbst entscheiden zu können. Jüngere Aphasiker werden aus ihrem Beruf herausgerissen. Dadurch werden sie mehr oder weniger gezwungen, die Frühpension anzutreten, mit allen psychischen, sozialen und finanziellen Konsequenzen. Trotz der Tatsache, dass manche Aphasiker wieder eine Arbeitsstelle finden, entspricht diese meist
selten ihrem früheren Ausbildungsstand (Lutz, 2010).
Depressionen, Ängste und Aggressionen werden durch Arbeitslosigkeit, eine schwere
Unfallverletzung, oder dem Verlust der gewohnten sozialen Umgebung ausgelöst. Meist
kennen Aphasiker die Hintergründe ihrer Störungen nicht, und erfahren nie, ob jemals
eine Besserung dieses Zustandes zu erwarten ist. Diese Ängste und Sorgen können
Aphasiker wiederum niemanden anvertrauen. Normale Bewältigungsstrategien wie etwa,
Probleme auszusprechen, oder einfach Stellungnahmen von Fachleuten, oder andere
Betroffenen zu lesen, um an Informationen und Ratschläge heran zu kommen, sind nicht
mehr möglich. Ablenkungsmechanismen können kaum eingesetzt werden (Lutz, 2010).
Der Verlust sozialer Bindungen ist meist die Folge der sprachlichen Einschränkung. Es
kommt zu Rollenveränderungen, welche in eine umgekehrte Eltern-Kind-Beziehung und
der damit verbunden Schwierigkeit, sich selbst zu behaupten, münden kann (Bornschlegel, 2010).
Der Umgang mit eigenen Kindern ist erschwert. Probleme können in diesem Zusammenhang nicht ausdiskutiert werden, und Sorgen der Kinder werden nicht mehr dem aphasischen, sondern mehr dem gesunden Elternteil mitgeteilt, wodurch Eifersucht entstehen
kann (Lutz, 2010).
Auch private Probleme, die schon vor Eintreten der Erkrankung bestanden, können nicht
gelöst werden. Schwierigkeiten in Partnerbeziehungen können einerseits zum Verlust des
Partners führen, oder bereits bestehende Konflikte nicht unterbinden. Verlobungen
werden teilweise gelöst und Ehen geschieden (Lutz, 2010).
26
Viele Aphasiker beginnen jedoch mit der Zeit zu reflektieren und eine Bilanz zu ziehen.
Dies bedeutet, dass Betroffene versuchen, ihre Lebensweise zu ändern und neue
Aufgaben suchen, wie z.B. das Engagement in Selbsthilfegruppen. Die Hoffnung eines
Tages wieder reden zu können, den Beruf wieder aufzunehmen und die Selbstständigkeit
bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) wieder zu erlangen, bleibt jedoch meist
bestehen. Die Zeit während des Aufenthaltes im Krankenhaus ist erfüllt von dem Wunsch
auf Genesung durch Rehabilitation, gesund zu sein und wieder nach Hause zu können
(Bornschlegel, 2010).
4.2 Die Angehörigen
Aphasie bedeutet nicht nur eine gesamte Lebensumstellung für Betroffene, sondern auch
für deren Angehörige. Durch die eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten
bestehen oft Schwierigkeiten sich mit engsten Vertrauten auszusprechen und sich
gegenseitig zu unterstützen. Probleme können teilweise nicht angesprochen, erklärt und
wiederum nicht nachvollzogen werden (Lutz, 2010).
Nyström (2011) untersuchte im Rahmen einer explorativen Studie die Situation von
Angehörigen aphasischer Patienten und die sich daraus ergebenden Konsequenzen für
ihr eigenes Leben. Die Daten wurden mittels Interviewverfahren erhoben.
Das Leben von Angehörigen, verändert sich durch Eintritt der Aphasie schlagartig. Durch
die sprachliche Beeinträchtigung des Partners, stehen Ehepartner oft vor der schwierigen
Herausforderung, einen Zugang zueinander zu finden, um in einen kommunikativen
Kontakt zu treten. Oft scheitern Annäherungsversuche, wodurch sich beide Seiten in
Einsamkeit flüchten (Nyström, 2011).
Die Erkrankung fordert weiters die gesamte Aufmerksamkeit des Lebensgefährten,
Ehepartner oder anderer Angehöriger. Viele müssen Verantwortung, wie z.B. die pflegerische Betreuung des Betroffenen übernehmen, ohne selbst darüber entscheiden zu
können, wodurch es zu Freiheitseinschränkungen kommen kann (Nyström, 2011).
Die aphasische Störung geht häufig mit einer, durch die Krankheit bedingte Veränderung
des Verhaltens und der Persönlichkeit des Betroffenen einher. Angehörige fühlen sich
dadurch oft überfordert, da Frust und schlechte Laune des Aphasikers, meist auf sie
projiziert wird. Der Mensch von früher erscheint einem plötzlich fremd, wodurch Zukunftsperspektiven oft in Frage gestellt werden. Viele Ehepartner ziehen sogar Trennung und
Scheidung in Erwägung, jedoch entscheiden sich die meisten aus Liebe zum Partner, und
dem Bewusstsein über dessen Hilfsbedürftigkeit, dagegen. Persönlichkeitsveränderungen
27
werden eher versucht dadurch zu erklären, dass dessen Ursache auf die, durch den
Schlaganfall bedingte Gehirnverletzung, zurück zu führen ist (Nyström, 2011).
Neben den Ehepartnern beeinflusst die Aphasie auch das Leben der Kinder. Manche
Kinder reagieren teilweise ängstlich auf die veränderte Sprache des Vaters oder der
Mutter, andere wiederum nehmen die Sprachproblematik kaum wichtig, solange die
emotionale Atmosphäre wie früher ist. Allerdings verwandelt sich der aphasische Elternteil
in manchen Fällen, in einen fremden Menschen und Geborgenheit kann dem Kind
teilweise nicht gewährt werden, da der Betroffene mit seinen eigenen Sorgen beschäftigt
ist. Viele Kinder, die bereits zur Schule gehen, ziehen sich zurück, reagieren trotzig und
entwickeln Hemmungen, da sie sich wegen der Aphasie eines Elternteils, vor ihren
Schulkameraden schämen. Manche jedoch reagieren auf die Erkrankung sehr positiv. Da
besonders jüngere Schulkinder gern mit dem aphasischen Elternteil Lesen, Schreiben
und Wortfindung üben, oder Sprachspiele spielen. Häufig sind sie dabei sogar geduldiger
und werden durch den Aphasiker besser akzeptiert. Ältere Kinder im jugendlichen Alter,
leiden jedoch häufig mit und beginnen sich mit dem aphasischen Elternteil zu
identifizieren. Manche vernachlässigen dadurch die schulischen Leistungen und widmen
ihr Leben dem aphasischen Vater oder Mutter (Lutz, 2010).
5. Der Kommunikationsprozess
Der Begriff der Kommunikation wird als Verständigung, sowie als Austausch von
Informationen verstanden. Sie ermöglicht es, Gefühle, Nachrichten oder Gedanken
zwischen Personen und Gruppen, mit verbalen und nonverbalen Signalen, von Angesicht
zu Angesicht, oder mittels entfernter kommunikativer Maßnahmen wie Post, E-Mail und
Telefon zu übermitteln. (Pschyrembel-Redaktion des Verlages & Pschyrembel, 2007)
Laut Leischner (1979) wird die Sprache als ein zwischenmenschlies Verständigungsmittel
definiert, welches sich verschiedener Sinneswege bedienen kann. Zu Beginn erfolgte die
Kommunikation zwischen Menschen auf optischem Wege, durch Zeichen und Gesten,
worauf später akustische Zeichen, Rufe und Schreie folgten, woraus sich die mündliche
Sprache entwickelte. In weiterer Folge machten sich die Menschen Kommunikationsmittel
optischer Art zu Nutze, wodurch Mitteilungen für lange Zeit bewahrt werden konnten – die
Schrift. Auch die akustische Kommunikation fand in jüngster Zeit Anklang. Durch das
Computerzeitalter und die Entwicklung des Tonbandes und der Schallplatten, konnte
somit eine akustische Art der Kommunikationsübermittlung geschaffen werden.
In der Gesellschaft besitzen Sprache und gute Kommunikationsformen einen hohen
Stellenwert. Sie schaffen Möglichkeiten, miteinander in Kontakt zu treten, neue
28
Bekanntschaften und Freundschaften zu schließen, sowie Wissen zu hinterfragen. Wer es
versteht, sich geschickt und redegewandt auszudrücken, genießt in der Regel ein höheres
Ansehen. Im Gegensatz dazu wird ein Mensch, der kommunikative Schwierigkeiten hat,
schnell als „dumm“ bezeichnet. Telefonieren ist ohne das Sprechen, nur mit einem sehr
hohen technischen Aufwand möglich. Im Alltag kommt es zwischen einem Aphasiker und
seinen Mitmenschen leicht zu Missverständnissen. Einige Betroffene haben kein, oder nur
ein Wort zur Kommunikation zur Verfügung. Ein „auch“ oder „da, da“ kann dabei nahezu
alles bedeuten (Friedhoff & Schieberle, 2007).
„Kommunikation ist das bedeutendste Mittel, sich selbst als „Ich“ darzustellen. Wenn die
Fähigkeit zu kommunizieren verloren geht, heisst das, einen Teil seiner Identität einzubüßen.
Die Einschränkung, oder der Verlust der sprachlichen Kommunikationsfähigkeit wird oft als
existentielle Bedrohung erlebt. Plötzlich ist man nicht mehr in der Lage, seine Gedanken,
Bedürfnisse und Wünsche mittels Sprache mit anderen Menschen auszutauschen.“ Bürgi,
Hellstern & Petrig, 2004; 18)
5.1 Gefahr der sozialen Isolation
Tacke (2006) untersuchte anhand einer Studie unter anderem, die sich aus der
aphasischen Erkrankung ergebende Beeinträchtigung und ihre Folgen. Der Autor
verwendete für die Untersuchung die Methode der teilnehmenden Beobachtung und eine
Kombination des fokussierten und narrativen Interviewverfahrens.
Patienten, die einen Schlaganfall mit Aphasie erlitten haben, verlieren häufig die
Fähigkeit, sich verbal oder nonverbal ihrer Umgebung mitzuteilen. Viele nehmen ihre
unverständliche oder veränderte Ausdrucksweise selbst nicht wahr und sind der Meinung
sich verständlich zu äußern. Dadurch können Missverständnisse entstehen, dessen
Ursache für den Betroffenen meist bei den professionellen Helfern liegen. Andere
Patienten wiederum merken beim ersten Äußerungsversuch, dass das was sie sagen, in
keinster Weise mit dem übereinstimmt, was sie vermitteln möchten. Dies erzeugt oft
Angst- und Schamgefühle und viele reagieren oft aufgewühlt und erschrocken (Tacke,
2006).
Einige Patienten versuchen sich oft alternativ auszudrücken, nämlich mit diversen Gesten.
Dies ist jedoch meist mit einer hohen Anstrengung verbunden, da ihre Muskeln, Mimik,
die Bewegung ihrer Arme und Hände, nicht immer ihrem Einfluss unterliegen. Daher
können sich viele nicht einmal mehr durch Zeichensprache verständlich machen. Einige
Betroffene erleben dadurch auch eine Art der Isolation, da sie von anderen Menschen
nicht verstanden werden können, wodurch es teilweise zu Ausschlüssen aus
Kommunikationsprozessen kommt (Tracke, 2006).
29
Bronken, Kirkevold, Martinsen, Wyller & Kvigne (2012) untersuchten anhand einer Studie,
das psychologische Wohlbefinden aphasicher Patienten nach einem Schlaganfall, im
Zuge der Einführung eines speziell angefertigten Pflegeinterventionsprogramms und
kamen zu dem Ergebnis, dass aphasische Patienten, durch die Beeinträchtigung der
Sprache, auch einen Verlust der Rollenfunktion als Geschäftspartner, Familienmitglied
oder als Freund, erleben. Gründe dafür sind mangelndes Verständnis seitens Außenstehender, die persönliche Isolation aphasischer Patienten, vorhandene Konzentrations-,
oder Ausdrucksschwierigkeiten und Schwierigkeiten an Konversationen und Diskussionen
teilzunehmen.
Laut Parr, Byng, Barnes & Mercer (2004), ist für Patienten mit schweren Kommunikationsbeeinträchtigungen, der Zugang zu Arbeits- oder Ausbildungsplätzen, sowie die Möglichkeit an Freizeitprogrammen teilzunehmen, oft mit einer schweren bis unmöglichen
Herausforderung verbunden. Das Personal in Gesundheitseinrichtungen erhält oft keine
Schulung oder Informationen über den Umgang mit aphasischen Patienten, wodurch das
notwendige Know-How über diverse Unterstützungsmöglichkeiten, für schwer kommunikationsbeeinträchtigte Patienten fehlt. In Bezug auf Finanzangelegenheiten, sowie
Arbeitsmöglichkeiten, kann teilweise keine adäquate Auskunft gegeben werden. In
manchen Fällen kommt es sogar zu Leistungsausschlüssen im Gesundheitswesen, der
Sozialfürsorge sowie bei Heim- und Pflegedienstleistungen, da der Zugriff auf diverse
Informationen oder Dienstleistungen erschwert ist. Diese Tatsache lässt sich vor allem
auf die vermehrte Kommunikationseinschränkung zwischen aphasischen Menschen und
deren Gesprächspartner zurückführen. Viele Angebote sind für Aphasiker entweder
ungeeignet oder sogar unerreichbar.
Einige Betroffene werden durch diverse Dienstleister, Familienangehörige und Freunde
teilweise unbeabsichtigt ausgegrenzt, da eigenwillige und unpassende Kommunikationsstrategien angewendet werden. Das Pflegepersonal verfügt oft über unzureichende
Kenntnis über ihre Patienten, wodurch Patienten der Gefahr ausgeliefert sind, ihre
Identität zu verlieren. Freundschaften und andere soziale Kontakte zu knüpfen, ist für
Aphasiker oftmals schwierig. Dadurch kommt es ebenso zur Isolation und Langeweile.
Viele Patienten machten auch die Erfahrung, über weniger Entscheidungsfreiheit, sowie
Kontrolle über ihren eigenen Tagesablauf zu verfügen. In diesem Zusammenhang
erwähnen die Forscher, dass es wichtig ist, Schulungen und Unterstützungsmöglichkeiten
für Dienstleister und Pflegepersonal anzusetzen, um soziale Isolation und Ausschlussprozesse für Patienten mit Aphasie zu vermeiden bzw. zu verringern (Parr et al., 2004).
30
5.2 Kommunikation in der Pflege
Auch in der professionellen Pflege hat der Akt der Kommunikation eine wesentliche
Bedeutung. Allgemein kann gesagt werden, dass Kommunikation einer Sorgfalt und
Gewissenhaftigkeit bedarf. Um jedoch diese Kriterien zu erfüllen, muss man in
vertrauensvoller Beziehung zum Anderen stehen, den Anderen wiederum verstehen
können und dem Gegenüber helfen, sich selbst und die eigene Situation zu verstehen.
Lösungsansätze sollten gemeinsam entwickelt und ausgewählt werden und der helfende
bzw. beratende Mensch muss im kommunikativen Kontakt als Vorbild wirken (Fröhlich,
1999).
Die Berücksichtigung der Bezugspflege ermöglicht der Pflegekraft und Aphasikern eine
Erleichterung des Alltags, da vielen Missverständnissen vorgebeugt werden kann. Zudem
können Pflegepersonen, die ihre aphasischen Patienten gut kennen, schneller und
sicherer dessen persönliche Bedürfnisse einschätzen. Dabei stellen Angehörige eine
unterstützende Ressource dar, da diese durch die vertraute Beziehung zum Aphasiker,
Situationen oft am besten einschätzen können und eher verstehen, was der Betroffene in
der momentanen Situation mittteilen möchte (Friedhoff & Schieberle, 2007).
5.2.1
Probleme im Umgang mit aphasischen Patienten
Probleme in der Interaktion zwischen Patienten und Pflegepersonen zeigen sich schon
während der Versorgung im Akutkrankenhaus (Holland, Fridriksson zit. nach Tacke,
2007). Aphasische Patienten fühlen sich oft übersehen und in ihren Anliegen nicht
erkannt. Dies hat zur Folge, dass sie nicht angemessen gefördert werden und die Gefahr
besteht, dass Patienten ihre Identität verlieren (Tacke zit. nach Tacke, 2007).
Der Umgang mit aphasischen Patienten wird daher von Pflegekräften oft als schwierige
Herausforderung empfunden, da die sprachliche Kommunikation aufgrund der Verständigungsschwierigkeiten, oftmals nicht gewährleistet ist. Probleme bestehen auch
darin, Informationen von Patienten zu erhalten oder eine Beziehung zum Betroffenen
aufzubauen. Letzteres stellt eine große Herausforderung dar, da über das Verhalten des
Patienten, auf dessen persönliche Bedürfnisse geschlossen werden muss.
Ein weiteres typisches Problem bei der Betreuung aphasischer Patienten ist das
Vorwegnehmen und Ergänzen von Sätzen und Antworten. Oft fallen Pflegekräfte dem
Patienten ins Wort, oder lassen dem Patienten nicht genug Zeit um einen Satz zu sagen,
zu üben oder Sicherheit zu gewinnen und kleine Erfolge zu erleben. Des Weiteren werden
oft vorschnell, Situationen des Patienten erfasst, ohne diese wirklich zu verstehen (Hisker
et al. 1994).
31
Aufgrund der Sprachstörung ist es auch schwierig, Patienten zu beruhigen und sie zu
begleiten. Damit verbunden wird das Erleben der eigenen Hilflosigkeit auf Seiten der
Pflegeperson oft als schwierig empfunden, im Umgang mit Aphasiepatienten. Dabei ist es
jedoch wichtig, dass Pflegepersonen davor gewahrt sind, erfolgreich mit aphasischen
Patienten zu kommunizieren. Das Scheitern der Kommunikation hat starke Auswirkungen,
da sich Konfliktsituationen nicht verbal entschärfen lassen. Patienten reagieren auf
falschen Umgang bei der Pflege mit Blockade und die kommunikativen Möglichkeiten
verschlechtern sich zusätzlich (Bornschlegel, 2010).
In der Pflege erfordert der Umgang mit aphasischen Menschen viel Zeit, Geduld,
Kreativität und Einfühlungsvermögen. Es werden neue Wege des Informationsaustausches gefunden und gezielte Verhaltensregeln eingesetzt, um Betroffene adequat
zu unterstützen (Firschau & Kahl, 2002).
Im Allgemeinen gelten gleiche Grundsätze wie bei Patienten ohne Aphasie. Obwohl
Patienten ihre Sprache verloren haben, bedeutet dies jedoch keineswegs einen Verlust
ihres Denkvermögens. Daher ist es erforderlich, dass sich Pflegepersonen gegenüber
Betroffenen, prinzipiell wie jedem anderem Erwachsenen verhalten, auch wenn viele
Situationen sehr viel Geduld und Sensibilität verlangen, um Patienten aus ihrer Isolation
zu helfen. Außerdem liegt es in der Verantwortung der Pflegeperson, dem Betroffenen
seine volle Aufmerksamkeit zu schenken. Dabei sollte stets Blickkontakt gehalten, in
kurzen Sätzen gesprochen und durch den Einsatz von Mimik und Gestik, eine sinnvolle
Kommunikation aufgebaut werden (Fröhlich, 1999).
Des Weiteren ist darauf zu achten, dass der Patient nicht unterbrochen werden sollte,
wenn er etwas mitteilen möchte. Aufgrund der sprachlichen Beeinträchtigung, nimmt ein
Gespräch nämlich meist mehr Zeit in Anspruch, bis der Patient die richtigen Worte findet.
Außerdem ist es wichtig, dass immer nur eine Person mit dem Patienten spricht, aufgrund
einer gestörten Aufnahmekapazität (Eschenlohr, 2003).
In den folgenden Kapiteln soll nun näher auf die Interaktionsmöglichkeiten zwischen
Pflegekraft und Patient eingegangen werden.
5.2.2
Kommunikationsstrategien
Im Umgang mit aphasischen Patienten ist die Anwendung von Kommunikationsstrategien
ein unverzichtbares Instrument der Pflege. In diesem Zusammenhang untersuchte
McGilton (2010) die Entwicklung und Umsetzung von individuell auf Patienten angefertigte
Kommunikationsstrategien, anhand einer Studie. Das Design entsprach einem one-group
32
pre post-test und wurde durch Focus Groups unterstützt. Insgesamt haben18 Pflegepersonen an der Studie teilgenommen, wovon die Mehrheit weiblich war.
In Hinblick auf die Studie wurde das „Patient-Centred Communication Intervention“ (PCCI)
Programm entwickelt, welches über einen Zeitraum von zwei Monaten angewendet und
evaluiert wurde. PCCI wurde entwickelt, um Pflegepersonen spezielle Interventionen in
Hinblick auf die Kommunikation mit aphasischen Patienten, nahe zu bringen. Dabei wurde
auch der Fokus auf die Steigerung des Wohlbefindens von Patienten, in Bezug auf ihre
persönliche Einstellung und Empfindungen gesetzt (McGilton, 2010).
Die Teilnahme an einem eintägigen Workshop bildete die Grundlage für dieses Projekt.
Darin erhielten die Pflegepersonen eine Schulung in Hinblick auf das Kommunikationsund Verhaltensmanagement. Es wurden individuelle Kommunikationspläne für Patienten
entwickelt, welche auf die sprachlichen und kognitiven Fähigkeiten jedes
einzelnen
Patienten abgestimmt sind. Zudem wurden visuelle und räumliche Beeinträchtigungen,
sowie Angaben des Pflegepersonals, über momentane Herangehensweisen und
Schwierigkeiten in Kommunikationsprozessen mit Patienten, berücksichtigt. Durch
Informationsaustausch mit Familienangehörigen und Pflegepersonen der Station, konnten
Gesprächspräferenzen von den jeweiligen Patienten, in Erfahrung gebracht werden.
Diese
dienten
ebenfalls
als
Grundlage
für
die
Erstellung
der
individuellen
Kommunikationspläne (McGilton, 2010).
Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass das Pflegepersonal sehr viele Wissenslücken in
Bezug auf Störfaktoren und unterstützende Kommunikationsstrategien aufwiesen. Die
Schulung erreichte bei den Pflegepersonen durchwegs positive Resonanz, da neue
Kommunikations- und Verhaltenskompetenzen, in Bezug auf aphasische Patienten, als
sehr hilfreich und förderlich erachtet wurden. Einige konnten ihr bereits vorhandenes
Wissen auffrischen. Für manche jedoch, erwiesen sich die Informationen als neu. Wie
sich herausstellte, bildet der Einsatz von Bildtafeln eine wichtige Ressource für den
Kommunikationsprozess im Alltag. Des Weiteren ist es interessant, dass einige
Pflegepersonen annahmen, dass erregtes Verhalten der Patienten und eine nicht- oder
teilweise vorhandene Artikulation, Ursache für eine dementielle Erkrankung sei, wodurch
das Krankheitsbild Aphasie falsch interpretiert wurde (McGilton, 2010).
Im Verlauf der Untersuchung kamen die an der Studie teilnehmenden Pflegepersonen zu
der Erkenntnis, dass für jede spezielle Situation, welche sich auf den Gemütszustand der
Patienten zurückführen lässt, unterschiedliche Strategien angewendet werden können.
Dabei dienen die individuellen Kommunikationspläne als roter Faden für die richtige
Interaktion zwischen Patient und Pflegekraft. Neue Herangehensweisen wurden entdeckt.
33
Stellt man einem Patienten, der z.B. beim Versuch sich zu äußern ins Stottern gerät,
genug Zeit zur Verfügung, so kann ein vorzeitiges Aufgeben seitens des Patienten
verhindert werden. Dadurch erhält der Patient genau die Aufmerksamkeit, die er in
diesem Moment, benötigt (McGilton, 2010).
Durch die Anwendung von Kommunikationsstrategien kann erreicht werden, dass
Patienten ihren Gedanken und Empfindungen besseren Ausdruck verleihen können,
wodurch sie weniger ängstlich sind. Frustrationen seitens der Pflegepersonen werden
vermindert und das Verständnis für die Bedürfnisse von Patienten kann wiederum
gesteigert werden. Durch Informationen über Gesprächspräferenzen, wird die Arbeit mit
den Patienten als wesentlich einfacher empfunden, da eine Gesprächsbasis aufgebaut
werden kann (McGilton, 2010).
Des Weiteren können Pflegepersonen Patienten besser verstehen und Bedürfnisse
häufiger getroffen werden. Zudem kann eine Verminderung der Unsicherheit seitens der
Patienten erzielt werden. Außerdem wird eine Art Routine und Kontinuität im Pflegealltag
geschaffen, da jeder Zugang zu den individuellen Plänen besitzt, wodurch nicht
vorhandenes Wissen über einen Patienten kompensiert werden kann. Neue Pfleger
können mittels der Kommunikationspläne eingeschult werden, wodurch die Interaktion mit
aphasischen Patienten erleichtert wird (McGilton, 2010).
Auch Bornschlegel (2010) bestätigt, dass ein kontinuierlicher Ablauf in der Pflegeplanung
und eine kontinuierliche Betreuung durch Pflegepersonen, zu einem guten Gelingen der
Kommunikation beitragen. Ein häufiger Wechsel von Pflegekräften ist zu vermeiden,
vorausgesetzt, dass die Pflegeperson und der Betroffene eine partnerschaftliche
Beziehung etablieren konnten. Aphasische Patienten empfinden nämlich die Betreuung
durch vertraute Pflegekräfte als sehr positiv, da Situationen die sich zunächst nicht klären
lassen können, durch eine vertraute Pflegekraft besser entschlüsselt werden kann.
Durch die Anwendung individuell auf Patienten angepasster Kommunikationsstrategien,
kann zum Einen eine bessere Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient aufgebaut
werden und zum Anderen eine Steigerung der Kommunikationsfähigkeiten der Patienten
bewirken (McGilton, 2010).
Im Rahmen der Studie von McGilton (2010), konnte eine Veränderung des Wohlbefindens
und Verminderung der Depression, in diesem Studienzeitraum jedoch nicht erreicht
werden. Die Forscher weisen darauf hin, dass mehr Zeit vergehen muss, um auch hierbei
eine positive Veränderung zu erzielen.
Unter Kapitel 6.3. wurde bereits erwähnt, dass Pflegepersonen Schulungen und Unterstützungsmöglichkeiten benötigen, um soziale Isolation und Ausschlussprozesse für
34
Aphasiker zu vermeiden (Parr et al., 2004). So bestätigt auch McGilton (2010), dass
Unterstützung durch Schulungen und Supervision, vor allem im Umgang mit älteren
Menschen, in der Praxis notwendig ist, da bei der zweiten Observation, 9% der
Kommunikationsstrategien, im praktischen Alltag reduziert wurden.
Die Validität der Studie könnte beeinflusst sein, da keine Kontrollgruppe vorhanden ist,
um diese Interventionen zu testen. Es handelt sich bei dieser Studie um eine kleine
Stichprobe, jedoch erwiesen sich diese Interventionen als durchführbar und potentiell
effektiv (McGilton, 2010).
6. Pflegerische Interventionen
„Die professionelle Pflege übernimmt zentrale Aufgaben aus allen Ebenen der
Versorgungskette nämlich in der Prävention, der Akutbehandlung, der Rehabilitation und der
Nachsorge. Sie ist- und das unterscheidet sie von anderen Berufsgruppen- sehr nah und über
einen langen Zeitraum bei den Betroffenen und Angehörigen.“ (Thranberend, 2007; 105)
Bevor nun näher auf die pflegerischen Interventionen in Bezug auf die Kommunikation mit
aphasichen Patienten eingegangen werden kann, sollen in diesem Zusammenhang die
wichtigsten Begriffe definiert werden.
Der Begriff „Pflegeinterventionen“ wird als „ein komplexes Gefüge einzelner Pflegemaßnahmen zu einer sinnvollen Einheit“ definiert. (Pschyrembel-Redaktion des Verlages
& Pschyrembel, 2007; 579)
Rehabilitation wird zum einen als Wiederherstellung, bzw. als Eingliederung definiert. Zum
anderen werden unter diesem Begriff Maßnahmen verstanden, die zur Abwendung,
Beseitigung oder Minderung von Behinderung und daraus resultierende Einschränkungen
der Erwerbstätigkeiten, bzw. der Pflegebedürftigkeit dienen. Des Weiteren stellt sie die
Versorgung der medizinischen, beruflichen und sozialen Integration behinderter, oder von
Behinderung bedrohter Menschen, gemäß medizinisch-sozialer Voraussetzungen und
besonderer rehabilitationsrechtlicher typisierter Anspruchsgrundlagen durch Rehabilitationsträger wie Kranken-, Unfall-, Rentenversicherung, Kriegsopferversorgung und
Fürsorge, die Bundesagentur für Arbeit, Kinder und Jugendhilfe, sowie die Sozialhilfe,
sicher. Es werden verschiedene Leistungen zur medizinischen Rehabilitation unterschieden. Dabei basiert sie auf einem umfassenden, multidisziplinären Behandlungskonzept, u.a. mit ärztlicher und psychologischer Betreuung, Ergotherapie, Logopädie und
Physiotherapie und dient zur Prävention (Pschyrembel-Redaktion des Verlages &
Pschyrembel, 2004).
Logopädie dient zur Prävention, Diagnostik, Therapie und Beratung von Patienten mit
Stimm-, Sprech- und Sprachstörungen, sowie Hör- und Schluckstörungen. Logopäden
35
arbeiten dabei mit verschiedenen Fachrichtungen, wie z.B. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde,
Neurologie, Pädiatrie, Pädagogik, Phoniatrie und Psychologie zusammen (PschyrembelRedaktion des Verlages & Pschyrembel, 2007).
Psychotherapie wird als professionelle Heilung oder Linderung psychischer und
psychosomatischer Störungen, oder Krankheiten durch spezifische Vorgehensweisen
definiert. Im Rahmen der Psychotherapeutischen Behandlung werden Gespräche geführt
und je nach psychotherapeutischer Richtung, weitere Techniken wie Hypnose,
Visualisierung, Arbeit mit kreativen Medien und Körperarbeit angewendet. Es werden drei
Hauptrichtungen von der Psychotherapie unterschieden, nämlich die tiefenpsychologische
Therapie,
verhaltensorientierte Therapie,
sowie
die
Verhaltenstherapie
und
die
humanistische Psychotherapie (Pschyrembel-Redaktion des Verlages & Pschyrembel,
2007).
6.1 Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die Behandlung eines Schlaganfallpatienten erfordert neben der vorwiegend neurologisch
medizinischen Betreuung, die Zusammenarbeit eines multiprofessionellen Teams. Die
Betreuung erfolgt somit überwiegend durch Neurologen, in Zusammenarbeit mit
Pflegepersonen, Logopäden, Krankengymnasten, Ergotherapeuten und Sozialarbeitern.
Zudem werden auch Kardiologen, Gefäßchirurgen, Neuroradiologen und Neurochirurgen,
im Bedarfsfall zur Diagnostik und Therapie hinzugezogen (Cassier-Woidasky et al.,
2012).
Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit wird es möglich, verschiedenes medizinischtherapeutisches und pflegerisches Fachwissen zu verknüpfen, wodurch eine adäquate
Rundumversorgung des Patienten sichergestellt werden kann. Die Fachkompetenz der
professionell Pflegenden wird vor allem dahingehend gefordert, dass therapeutische
Maßnahmen in die Pflegehandlungen eingebunden werden, wodurch eine optimale
pflegerische Betreuung ermöglicht wird. Dabei ersetzt die Pflegekraft keineswegs den
speziellen Therapeuten und umgekehrt, jedoch fördert diese Form der Zusammenarbeit
das therapeutisch-pflegerische Wissen und erleichtert die Pflege dahingehend, dass ein
zunächst erhöhter Pflegeaufwand, in einer schnelleren Remission, der durch das Trauma
entstandenen Defizite, ausgeglichen werden kann. Die Pflege trägt weiters dazu bei, dass
die in der Therapie erworbenen Fähigkeiten gefestigt werden und ein Alltagsbezug
hergestellt werden kann (Firschau & Kahl, 2002).
Bereits in der Akutphase sollte mit der rehabilitativen Pflege begonnen werden, soweit es
der vitale und medizinische Zustand des Patienten erlaubt. Um die geeigneten
36
Pflegemaßnahmen für eine rehabilitative Pflege auszuwählen, bedarf es an Kenntnissen
verschiedener therapeutischer Konzepte. Im Umgang eines Schädel-Hirn traumatisierten
Patienten, ist eine therapeutisch-pflegerische Schulung unerlässlich (Firschau & Kahl,
2002).
Neben professionellen Helfern, Pflegenden, Ärzten und Therapeuten, spielen jedoch auch
Angehörige im Umgang mit Aphasikern eine wichtige Rolle, denn die Art und Weise wie
Interaktionen eingeleitet und gestaltet werden, ist entscheidend dafür, ob es aphasischen
Patienten ermöglicht oder verwehrt wird, neue Kommunikationswege zu schaffen. (Tacke,
2007)
6.2
Kontaktaufnahme mit dem Patienten
Als Grundvoraussetzung für eine gelingende Zusammenarbeit zwischen professionellen
Helfern und Betroffenen, gilt die Kontaktaufnahme zum aphasischen Patienten (Tacke,
2006).
Sundin, Jansson & Norberg (2002), untersuchten im Rahmen einer Studie, den Kommunikationsprozess zwischen Pflegepersonen und aphasischen Patienten. Es wurden
Interviews durchgeführt und Videoaufzeichnungen gemacht und anschließend durch
Interviewer und Pflegepersonen reflektiert.
Um eine natürliche, vertrauenswürdige und vor allem sichere Basis zu schaffen, sollten
sich Pflegepersonen zunächst ein umfassendes Wissen über die Krankheit an sich
aneignen, sowie Informationen über den Patienten einholen (Sundin et al., 2002).
Nyström (2009) führte mittels Tiefeninterviews eine qualitative Studie durch. Zur tieferen
Betrachtungsweise wurden zwei Tagebücher und zwei Biographien herangezogen. Aus
Sicht aphasischer Patienten, wurde die Sprachtherapie, unter Berücksichtigung der
professionellen Pflege untersucht.
So stellte Nyström (2009) fest, dass durch Vertrauen in die Fähigkeiten eines Patienten,
Sicherheit geschaffen werden kann. Patienten besitzen dabei ein Gespür dafür, ob
Pflegekräfte ehrliche Interessen haben den Betroffenen zu verstehen, oder keine
ehrlichen Absichten dahinter stehen.
Patienten entwickeln oft Angstgefühle, sobald sie mit ihrer Krankheit konfrontiert werden.
Solch eine Situation bedarf jedoch viel Einfühlungsvermögen, denn durch das Vermitteln
von Sicherheit, kann das Leid eines Patienten erheblich gelindert werden. In diesem
Zusammenhang ist jedoch auch wichtig zu berücksichtigen, dass nicht jeder Patient bereit
37
ist, sich mit seiner Erkrankung auseinander zu setzen. Somit ist es wichtig, im richtigen
Moment zu agieren, um den Patienten nicht zu verängstigen (Nyström, 2009).
Durch Anteilnahme und Interesse an der Situation des Betroffenen, kann eine Beziehung
zwischen Pflegekraft und Patient hergestellt werden, wodurch es einfacher wird, mit
Aphasikern in ein Gespräch zu kommen und etwas über dessen Empfindungen und
Gedanken zu erfahren (Sundin et al., 2002).
Tacke (2006) untersuchte den Interaktionsprozess zwischen Pflegepersonen und
aphasischen Patienten und erkannte, dass die Pflegekraft zunächst einen Zugang zum
Patienten finden muss, um eine Basis für eine Kontaktaufnahme zu schaffen. Daher wird
ihm die Situation zunächst erklärt, indem der Patient die Möglichkeit erhält, sich mit
seinem Gegenüber auseinander zu setzen, diesen zu erfassen, zu erfahren wer die
Pflegeperson eigentlich ist und was von ihm erwartet wird. Wird der Prozess der
Kontaktaufnahme jedoch vernachlässigt, so wird die Kooperation während pflegerischer
oder therapeutischer Handlungen, häufig nicht möglich. Patienten flüchten sich in den
Rückzug, sobald sich Pflegekräfte ihnen nähern und deren Absicht für sie nicht erkennbar
ist. Auf plötzliche Berührungen wird dabei meist mit Ablehnung reagiert. Betreuungspersonen die ihr eigenes Verhalten in solchen Situation nicht reflektieren, suchen die
Ursache missglückter Interaktionen meist bei den aphasischen Patienten. Jedoch
misslingen Interaktionen oder Pflegehandlungen erst, wenn keine Beziehung zu der
Pflegekraft aufgebaut werden konnte und Aphasiker nicht verstehen, welche Erwartungen
an sie gestellt werden. Realisieren Pflegepersonen den eigentlichen Grund für die
Ablehnung des Patienten nicht, so droht jede neue Begegnung mit aphasischen Patienten
zu misslingen.
Bornschlegel (2010) bestätigt diese Erkenntnisse, denn Grundvoraussetzung für eine
gelingende Interaktion zwischen Pflegekraft und Aphasiker ist der Aufbau einer positiven
Beziehung. Eine zentrale Rolle spielt dabei die Kontaktaufnahme zwischen beiden
Parteien. Der Kontakt wird durch die Pflegekraft zunächst verbal hergestellt und bei
schwer betroffenen Patienten durch Initialberührungen ergänzt.
Sundin, Jansson & Norberg (2000) führten eine Studie durch, in dem das Phänomen
Patienten ohne Worte zu verstehen, untersucht wurde. Dazu wurden narrative Interviews
durchgeführt und eine hermeneutische Herangehensweise gewählt.
Die Ergebnisse der Studie ergaben, dass beim Aufbau einer Pflegebeziehung jedoch
Vorsicht geboten ist. Denn baut man zu viel Nähe zu einem Patienten auf, so könnte
dieser unrealistische Erwartungen in Bezug auf die Pflegeperson entwickelt. Dadurch
würde nicht nur seine Integrität sondern auch die der Pflegekraft gefährdet sein. Daher ist
38
es wichtig in der professionellen Pflege, eine gewisse Distanz zum Patienten zu schaffen
und Grenzen zu ziehen, um sich selbst und den Patienten zu schützen. Davon abgesehen
sollten Patienten stets respektiert und als Mitmenschen betrachtet werden und durch
Einfühlungsvermögen die Bedürfnisse des Patienten erkannt werden (Sundin et al.,
2000).
6.2.1
Blickkontakt herstellen
Berührungen und Blickkontakt zwischen Pflegekräften und Patienten, erweisen sich als
wichtigster Kommunikationskanal (Tacke, 2007).
Laut Bornschlegel (2010), kann durch die Herstellung eines Blickkontaktes, verbunden mit
einer freundlichen Ansprache und bei gleichzeitigem Anlächeln des Patienten, im Verlauf
der Pflegehandlung, eine vertrauensvolle Basis geschaffen werden. Meist lächeln
Patienten zurück und signalisieren durch Gesten, wie z.B. durch Kopfnicken, ihr Einvernehmen. Außerdem können Patienten zeitnah Missfallen oder Ablehnung signalisieren, wodurch er sich beachtet und wahrgenommen fühlt.
Auch Tacke (2006) konstatiert, dass vor allem bei Patienten, welche sich verbal noch
nicht artikulieren können, eine Verbindung durch Blickkontakt hergestellt werden kann.
Ein visueller Zugang ist dann erfolgreich, wenn es professionellen Pflegepersonen gelingt,
dem Blick der Betroffenen zu begegnen und dieser dann von beiden Seiten kurz gehalten
werden kann.
Um einen Zugang zu aphasischen Menschen herzustellen, sollte eine Beziehung in
Augenhöhe angestrebt werden. Dadurch wird dem Patienten das Gefühl vermittelt, als
Person beachtet und geachtet zu werden, wodurch wiederum eine Mensch-zu-Mensch
Beziehung möglich wird (Bornschlegel, 2010).
Das Gegenteil kann jedoch eintreten, wenn Pflegepersonen, die eben genannten
Voraussetzungen, um mit Patienten in Kontakt zu treten, nicht berücksichtigen. Wird die
Kontaktaufnahme von Pflegekräften zum Patienten nämlich vermieden, so fühlen sich die
Betroffenen unbeachtet und nicht wahrgenommen (Tacke zit. nach Tacke; 2007, 1135).
So schildert Bornschlegel (2010), dass Pflegkräfte, die den Patienten zwar verbal
ansprechen, jedoch die Reaktion des Patienten nicht abwarten, keinen Blickkontakt
herstellen und Betroffene nicht in Pflegehandlungen miteinbeziehen, damit eine ängstliche
und steife Reaktion verursachen können.
Im Gegensatz dazu läuft eine pflegerische
Versorgung jedoch wesentlich entspannter ab, sobald die Pflegekraft immer wieder
Blickkontakt hält und den Patienten anlächelt, wodurch freundliche Zuwendung signalisiert
39
wird. Dabei können Gesten eingesetzt und der Patient unterstützt werden, im Rahmen
seiner Möglichkeiten, bei der Pflege mitzuhelfen.
6.3 Anwendung von Kommunikationsstrategien
Wie wichtig die Anwendung von bestimmten Kommunikationsstrategien ist, wurde bereits
im Kapitel 6.2.2. erklärt. Nun sollen einzelne Schritte von Gesprächsstrategien näher
unter Betracht gezogen und erklärt werden.
6.3.1
Zeit und Geduld
Um mit aphasischen Patienten interagieren zu können, bilden die Faktoren Zeit und
Geduld wichtige Voraussetzungen (Sundin et al., 2002).
Laut Bronken et al. (2012), können sich Patienten besser ausdrücken und kommunizieren, wenn sie Zeit zum Sprechen haben. Das Gegenteil kann jedoch ein-treten, sobald
sie sich unter Druck gesetzt oder bedrängt fühlen, wodurch eine Konversation schwer
möglich wird.
Bornschlegel (2010) konstatiert, dass die Anwendung alternativer Strategien, um mit
Aphasikern kommunizieren zu können, ohne einen zeitlichen Mehraufwand jedoch kaum
möglich sei. Zeitliche Einschränkungen sind sowohl für Patienten, als auch für
Pflegekräfte kritisch anzusehen, da die Kommunikation dadurch erheblich beeinträchtigt
oder sogar zum Scheitern verurteilt ist. Daher ist es bei der Organisation der Pflege
aphasischer Patienten unumgänglich, ein effektives Zeitmanagement, unter Berücksichtigung des zeitlichen Mehraufwands anzustreben. Viele Patienten spüren nämlich den
Zeitdruck unter dem Pflegekräfte arbeiten, jedoch nur wenige lehnen sich dagegen auf.
Patienten zeigen sich meist verständnisvoll dem Pflegepersonal gegenüber, jedoch
bedauern viele den Zeitmangel, da schwierige kommunikative Situationen, häufig
ungelöst bleiben.
Nyström (2009) bestätigt ebenso, wie wichtig es ist, dem Patienten Zeit zu geben.
Dadurch erhält er nämlich die Möglichkeit, in sich zu gehen und zu überlegen, wie er sich
am besten ausdrücken kann, um einer Verwirrung durch Außenstehende zu entgehen. So
wird es Patienten am besten gelingen, die richtigen Worte zu finden. Damit Aphasiker
einem Gespräch folgen können, sollten jedoch nicht mehrere Personen gleichzeitig
sprechen und die Geschwindigkeit an die Situation des Patienten angepasst werden.
Neben dem Zeitfaktor, sollten jedoch auch Störfaktoren beseitigt werden. Geräusche oder
mehrere Teilnehmer an einer Konversation müssen daher auf ein Minimum reduziert
werden, um die Kommunikation für den Patienten zu erleichtern (Nyström, 2009).
40
Hintergrundgeräusche wie Radio und Straßenlärm, können von Sprachgestörten oft nur
schwer ausgeblendet werden und stört sie mehr wie Sprachgesunde. Außerdem sollten
während eines Gespräches nicht zwei oder mehrere Dinge gleichzeitig getan werden, wie
z.B. herumlaufen und sich dabei unterhalten, damit der Patient sich besser konzentrieren
kann (Eschenlohr, 2003).
Auch Hisker et al. (1994) beschreibt, dass auf akustische Störfaktoren weitgehend
verzichtet werden sollte, jedoch kann z.B. die Lieblingsmusik eines Patienten dazu führen
das Wohlbefinden zu steigern und Radio- und Fernsehsendungen wiederum Anstöße für
Gespräche geben. Dadurch kann der Patient Inhalte wiedergeben und nach seiner
Meinung gefragt werden.
Sundin et al. (2002) erkannten weiters, dass neben dem Zeitfaktor auch Geduld eine
wichtige Rolle im Umgang mit aphasischen Patienten spielt. So kann die Pflegekraft
einerseits zu viel, aber andererseits auch zu wenig Druck auf Patienten ausüben.
Um den Patienten nicht zu überfordern, sollten mehrere Fragen nicht gleichzeitig gestellt
werden. Es wird eine klare Aussprache und strukturierte, aufeinander aufbauende
Fragestellungen, vorausgesetzt. Des Weiteren können Antwortalternativen angeboten
werden, die es jedoch erfordern, dass die Pflegeperson immer eine Rückmeldung des
Patienten abwarten muss (Sundin et al., 2002).
Durch das Weglassen oder Vermeiden von Fragen, könnte die Pflegekraft zu wenig Druck
ausüben. Dadurch könnten ebenso Stressfaktoren beim Patienten ausgelöst werden oder
sogar dazu führen, dass sich Patienten gekränkt fühlen, da sie das Gefühl vermittelt
bekommen, als dumm betrachtet zu werden (Sundin et al., 2002).
6.3.2
Das Frage-Antwort Muster
Aphasiker mit schweren Verständigungsproblemen, wie etwa Global-Aphasiker, können
weder schreiben, noch sich durch Gesten und Zeichensprache verständlich machen.
Daher ist es wichtig, unterstützende Strategien anzuwenden, welche bei der Kommunikation mit Aphasikern hilfreich sein können (Eschenlohr, 2003).
Stellt man Alternativfragen, so ist die Antwortvorplanung sehr kompliziert. Aphasiker
haben in diesem Zusammenhang oft Schwierigkeiten, denn sie bleiben bei Alternativfragen häufig stumm oder greifen den zweiten Teil der Frage auf, ohne sich wirklich für
diese Alternative entschieden zu haben (Lutz, 2010).
Um zu vermeiden, dass Patienten durch komplizierte Fragestellungen überfordert werden,
sollten Fragen gestellt werden, welche mit „Ja“ oder „Nein“ zu beantworten sind. „Oder-
41
Fragen“ sollten dabei weitgehend vermieden werden. Es kann durchaus vorkommen,
dass trotz dieser vereinfachten Antwortmöglichkeiten, die Frage an sich nicht verstanden
wird. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Fragende, wie z.B. die Pflegeperson lauter
sprechen muss, da in der Regel nämlich keine Hörschädigung vorliegt (Fröhlich, 1999).
Vielmehr sollte der Patient die Gewissheit bekommen, dass die Pflegekraft sich bemüht
den Betroffenen zu verstehen und diese es in einem erneuten Gespräch noch einmal
versuchen möchte. Der Patient sollte dabei bewusst darauf hingewiesen werden, dass die
Pflegekraft ihn zwar momentan nicht versteht, es aber zu einem späteren Zeitpunkt noch
einmal versuchen wird (Eschenlohr, 2003).
Vorsicht ist jedoch geboten, da immer wieder Verständigungsprobleme auftreten können
(Eschenlohr, 2003).
So beschreibt Lutz (2010), dass der Aphasiker weiß, ob er Zustimmung oder Ablehnung
ausdrücken will, aber die richtigen Wörter nicht auswählen kann. In schweren Fällen weiß
der Aphasiker teilweise nicht mehr, welches der Wörter „Ja“ und „Nein“ Zustimmung und
Ablehnung ausdrückt, wobei diese Wortfindungsstörung kein Problem seines Verstandes
ist.
Daher besteht die Möglichkeit, dass der Betroffene zwar mit „Ja“ antwortet, jedoch ohne
etwas verstanden zu haben. Außerdem wiederholen viele Betroffene Fragen und
Äußerungen der Gesprächspartner, ohne etwas vom Sinn der Frage zu verstehen.
Dadurch könnte der Eindruck entstehen, dass der Patient fälschlicherweise das vorher
Gesagte verstanden hätte. (Eschenlohr, 2003)
Gezielte und offene Fragen, wie z.B. „Wo haben sie Schmerzen?“ sind für Aphasiker am
schwierigsten. Dadurch entsteht meist Druck und Einengung, wodurch sowohl die Wortfindung als auch jegliche andere Reaktion wie Zeigen, Umschreiben und Erklären
verhindert wird. In manchen Fällen schafft es der Aphasiker nicht nur das richtige Wort zu
sagen, sondern auch zu zeigen und zu erklären (Lutz 2010).
6.3.3
Nonverbale Kommunikation
Die nonverbale Kommunikation wird auch als averbale Kommunikation bezeichnet. Dabei
findet ein nichtsprachlicher, bewusster oder unbewusster Austausch von Informationen
statt. Zum einen umfasst die nonverbale Kommunikation optische (z.B. Gestik und Mimik)
und akustische (Lachen, Seufzen und Schreien) Methoden und zum anderen
olfaktorische (z.B. Körpergeruch oder Pheromone), sowie taktil-haptische (Berührung)
Signale (Pschyrembel-Redaktion des Verlages & Pschyrembel, 2007).
42
Es ist wichtig, offene Sinne und ein waches Auge für Signale und Kommentare der
Körpersprache zu haben. So können nämlich viele Gespräche und Begegnungen einfacher und erfolgreicher ablaufen. Durch Kenntnis der Körpersprache, werden direktere
Wege zueinander und ein freier Umgang miteinander ermöglicht. So können Blicke, die
Wendung des Kopfes, eine ergreifende Geste oder eine abwehrende Haltung, mehr als
tausend Worte ausdrücken. (Molcho, 2003)
So heißt es laut Molcho (2003; 20-21) „Der Körper ist der Handschuh der Seele, seine
Sprache das Wort des Herzens. Jede innere Bewegung, Gefühle, Emotionen, Wünsche
drücken sich durch unseren Körper aus.“
Tacke (2007) stellte fest, dass aphasische Patienten zunächst über nonverbale
Kommunikation, am ehesten zu erreichen sind. So bietet der Einsatz von Gestik und
Mimik eine Alternative, um wechselseitige Aufforderungen zwischen Pflegepersonen,
Angehörigen und Patienten, oder Bedürfnisse zu äußern und um auf entgegengebrachte
Handlungen zu reagieren.
Gesten können in ihren Funktionen variieren. So können sie den Wortabruf bei Personen
mit Aphasie erheblich erleichtern (Wismayer, Hogrefe, Ziegler & Goldenberg zit. nach
Lanyon & Rose, 2009).
Professionelle Helfer unterstützen ihre Worte durch den Einsatz von Mimik und Gestik.
Dadurch können sie ihre Anliegen, aphasischen Patienten gegenüber, besser verständlich
machen. Durch den Einsatz des gesamten Körpers, werden neue Ausdrucksformen
geschaffen, die aphasische Patienten besser verstehen. Dabei bedienen sich Pflegekräfte
zudem verschiedener Anschauungsobjekte, die zur Verständigung beitragen. Durch
Hinweise auf entsprechende Gegenstände, können sie ihr Anliegen zum Ausdruck
bringen, oder Bedürfnisse des Patienten besser ermitteln (Tacke, 2006).
Auch aphasische Patienten setzen Mimik und Gestik ein, wodurch es ihnen teilweise
besser gelingt, Bedürfnisse zu äußern (Tacke 2006).
Laut Wiesmayer et al. (2011) heißt es, dass vor allem für stark beeinträchtigte aphasische
Patienten, die kompensatorische Funktion von Gestik, von großer Bedeutung ist. Inhalte
können nämlich durch sprachergänzende Ausführung von pantomimischen und bildhaften
Gesten, besser vermittelt werden. Zudem ermöglicht sie eine bessere Verständlichkeit
von Äußerungen.
Jedoch können eingesetzte Gesten aufgrund vorhandener Apraxien oft misslingen und
nicht immer korrekt gedeutet werden. Teilweise werden sie sogar falsch interpretiert,
wenn mehrere Deutungsvarianten einer Gebärde möglich sind. Sachverhalte können nicht
allein durch Mimik und Gestik vermittelt werden, wie z.B. Absprachen zur Durchführung
43
weiterer diagnostischer Maßnahmen, oder Klärungsprozesse hinsichtlich der Weiterbehandlung der Betroffenen nach dem Krankenhausaufenthalt (Tacke, 2006).
Wiesmayer et al. (2011) erwähnen jedoch, dass es wichtig ist, vor allem Patienten mit
einer schweren aphasischen Beeinträchtigung, dazu aufzufordern, Gesten vermehrt
einzusetzen. Selbst im therapeutischen, aber auch häuslichen Alltag, sollten sie dazu
motiviert und ermutigt werden, da viele Patienten, die eigentlich auf den unterstützenden
Einsatz von Gestik und Mimik angewiesen wären, ihre kommunikativen Möglichkeiten
nicht ausschöpfen.
Durch den Einsatz nonverbaler Kommunikation, können Patienten zudem auch Aktivitäten
ablehnen oder Missfallen ausdrücken. So können sich Patienten gegen pflegerische
Handlungen wehren, wenn diese nicht ihrem Sinn entsprechen. Professionell Pflegende
und Therapeuten können Angebote unterbreiten, woraufhin Patienten mit Zustimmung
oder Ablehnung reagieren können. Häufig werden ihre Wünsche jedoch nicht
im
Vorhinein erhoben, wodurch viele Betroffene erst negative oder angstauslösende
Erfahrungen erleben, bevor sie sich dagegen wehren können (Tacke, 2006).
Nonverbale Kommunikation kann auch durch Berührungen ausgedrückt werden. So wird
z.B. durch Halten der Hand, oder Streicheln der Wange durch die Pflegeperson, das
Vermitteln von Verständnis ohne Worte möglich. Trotz der Möglichkeiten eines Patienten
zu sprechen, erweist sich der körperliche Kontakt als hilfreich, wenn es darum geht,
gegenseitiges Verständnis entgegen zu bringen (Sundin et al., 2000).
Körpersprache bedeutet zudem auch Augenbewegungen des Patienten zu erfassen und
zu interpretieren. Ein leerer Blick in den Augen eines Patienten könnte z.B. ein Hinweis
darauf sein, dass momentan keine Kommunikation möglich ist. (Sundin et al., 2000)
„Die Therapie bei Personen mit Aphasie sollte sich die Multimodalität der menschlichen
Kommunikation verstärkt zunutze machen.“ (Behrmann & Penn, 1984; 168)
6.3.4
Zum Sprechen motivieren
Bronken, Krikevold, Martinsen, Wyller & Kvigne (2012) untersuchten anhand einer Studie,
das psychosoziale Wohlbefinden aphasischer Patienten innerhalb des Rehabilitationsprozesses. Dabei wurde ein entsprechendes Interventionsprogramm eingeführt, auf
dessen Grundlage der Prozess analysiert wurde. Die Forscher entschieden sich für die
Methode
der
Triangulation,
unter
Einbeziehung
teilnehmender
Beobachtungen,
qualitativer Interviews, sowie klinischer Standards zur Bewertung des subjektiven
Wohlbefindens. Mittels hermeneutischer Herangehensweise, wurden die Daten analysiert.
44
Bronken et al. (2012) erkannten, dass sich einige Patienten außerhalb von Therapiesitzungen schämen, aufgrund ihrer kommunikativen Beeinträchtigung, zu sprechen.
Manche wiederum vermeiden es sogar zu sprechen, da sie Angst davor haben, sich einer
Blamage auszusetzen. Zudem befürchten viele, von der Gesellschaft als kindlich oder
alkoholisiert wahrgenommen zu werden. Weitere Gründe für eine Sprechverweigerung
beziehen sich dabei auf eine Beeinträchtigung der Stimme, mangelnde Artikulationsfähigkeiten, sowie vorhandene Sprechapraxien.
Unter dem Kapitel 6.2.2. wurde bereits erwähnt, dass sich individuelle Kommunikationsstrategien auch auf Gesprächspräferenzen von Patienten aufbauen lassen. (Mc Gilton,
2010)
Tacke (2006) beschreibt in diesem Zusammenhang, dass vor allem Alltagsgespräche
dazu führen, dass Patienten sich eher an Konversationen beteiligen und dadurch ein
gegenseitiges Verständnis möglich wird. Das Gegenteil tritt jedoch ein, wenn sich
Gesprächsthemen primär um ihre Krankheitssituation handeln.
Patienten lassen sich durch interessante Themen mehr zum Reden animieren, wodurch
die eigene Situation für Augenblicke in den Hintergrund rückt. Gedanken werden dadurch
auf Vertrautes gerichtet. Dies geschieht z.B. wenn Familienmitglieder Grüße übermitteln,
über Erlebnisse der Kinder berichten, oder Pflegekräfte aus ihrem Alltag erzählen. Mehr
noch als in Alltagsgesprächen, lassen sich aphasische Menschen in Gespräche
einbinden, die Themen zum Inhalt haben, die ihr besonderes Interesse wecken. Auch
wenn ein Patient noch nicht mitreden kann, reagiert er mit einem offenen Gesichtsausdruck und einem interessierten Blick (Tacke, 2006).
Aphasische Patienten unterliegen einem ständigen emotionalen Druck, denn sie wissen,
dass ständig Regeln im Sprachgebrauch verletzt werden. Betroffene merken, dass
Botschaften nicht so ankommen, wie sie es möchten und fürchten, dass Gesprächspartner irritiert sein könnten. Somit nehmen Aphasiker an, dass sie negativ bewertet
werden und reflektieren dieses Empfinden auf sich selbst (Lutz, 2010).
In dieser Situation ist es wichtig, den Patienten nicht zu kritisieren, da Aphasiker dadurch
oft gehemmt sind, weiter zu sprechen. Vielmehr sollten Patienten durch Lob ermutigt
werden, wodurch Selbstvertrauen und Freude am Sprechen geschaffen werden kann
(Eschenlohr, 2003).
Des Weiteren ist es wichtig, Rücksicht auf den Patienten zu nehmen und sicher zu stellen,
ob Aussagen des Betroffenen richtig verstanden und interpretiert wurden. Dadurch wird
ein Weg geschaffen, die Würde des Patienten zu wahren und dessen Bedürfnisse und
Wünsche richtig zu beurteilen (Sundin et al., 2002).
45
Augenbewegungen, wie z.B. auf bestimmte Gegenstände, sowie positive und negative
Reaktionen des Patienten, können beim richtigen Interpretieren helfen. Dabei sollten
Patienten darauf aufmerksam gemacht werden, dass es Pflegepersonen wichtig ist, zu
verstehen und verstanden zu werden (Sundin et al., 2002).
Im Zuge des Sprachtrainings sollen Pflegekräfte motivierend und unterstützend mit dem
Patienten interagieren. Das Sprachtraining soll hierbei mit den Pflegekräften intensiviert,
Erfolgserlebnisse hervorgehoben und gemeinsam mit dem Patienten besprochen werden.
Hierbei entstehendes Feedback kann interdisziplinär für das weitere Sprachtraining
genutzt werden (Nyström, 2009).
6.3.5
Einsatz von Hilfsmitteln
Die Kommunikation mit aphasischen Patienten kann durch den Einsatz angepasster
Hilfsmittel, häufig unterstützt werden. Dabei sollte der Patient ermutigt werden, diese
kontinuierlich einzusetzen und alle Kommunikationspartner müssen über die Funktion
solcher Hilfsmittel informiert sein (Firschau & Kahl, 2002).
Jedoch ist der Einsatz von Kommunikationshilfen nur dann sinnvoll, wenn ein ausreichendes Symbol- und Leseverständnis vorhanden ist. Bei der Anwendung eines
Computers, ist die Fähigkeit zum Schreiben Voraussetzung. Daher ist eine Absprache mit
den behandelnden Logopäden vorab notwendig. Andernfalls ist Frustration durch negative
Erlebnisse und Missverständnisse vorprogrammiert (Friedhoff & Schieberle, 2012).
Der Einsatz eines Kommunikationsbuches erleichtert es, Wünsche und Anliegen des
Aphasikers abzuklären (Cassier-Woidasky et al., 2012). Dabei können Patienten ihren
Bedürfnissen, auch ohne Worte Ausdruck verleihen, da elementare Bedürfnisse unter
anderem, über Piktogramme dargestellt werden können (Grandke, 2005).
Das Buch beruht auf Überlegungen, dass Kommunikation nicht nur ausschließlich auf
Sprache aufbaut, da sie mittels Bildern, Skizzen, Gesten und Mimik erfolgen kann. Des
Weiteren kann das Kommunikationsbuch, unabhängig vom Schweregrad der aphasichen
Störung, eingesetzt werden (Hisker et al., 1994). Dieses besteht aus Wortlisten,
Zeichnungen und einem Kommunikationsheft, welches individuell angelegt wird. Es
enthält aktuelle Erlebnisse und persönliche Eintragungen, die mit Angehörigen,
Therapeuten und dem Patienten gemeinsam erstellt werden. Bilder und Piktogramme
ergänzen und erweitern zudem das Kommunikationsangebot (Firschau & Kahl, 2002).
Laut Grandke (2005) hat ein solches Kommunikationsbuch allerdings nur Nutzen, wenn
der Patient dieses auch im Stationsalltag einsetzt.
46
Neben dem Kommunikationsbuch, trägt auch der Einsatz eines Computers, zur
Unterstützung der Kommunikation bei. Dabei werden verschiedene Computerprogramme,
wie z.B. visuelle Feedbacks bei Atemübungen, in der Therapie eingesetzt. Durch die
Ausstattung verschiedener Sensoren und Symbole erweisen sich Computer als
Kommunikatoren, in ihrer Anwendung effizient einsetzbar.
Der Einsatz von praktischen und alltagstauglichen Symboltafeln erweist sich ebenfalls als
hilfreich. Mittels verschiedener Symboltafeln können Pflegepersonen und Angehörige, die
Bedürfnisse des Patienten erkennen, was zu einer Verbesserung der Pflegequalität
beiträgt. Dazu werden Symboltafeln eingesetzt, die z.B. Schmerzen, Medikamente,
Physiotherapie, schlafen, trinken, Übelkeit und Atemnot ausdrücken sollen. Durch den
Einsatz von Kommunikationsmitteln fühlt sich der Patient weniger ausgeliefert und er
spürt dass die Pflegekräfte engagiert sind, um ihn zu verstehen. Dieses Hilfsmittel ist
praktisch und alltagstauglich. Es kann auch von Angehörigen verwendet werden, wodurch
die ohnehin erschwerte Kommunikation erleichtert werden kann (Rohrer & Jeitziner,
2008).
6.3.6
Gefühlsausbrüche zulassen
Aphasiker leiden häufig unter Stimmungsschwankungen. Gerade solche Situationen
erfordern es, dass das Pflegepersonal viel Geduld aufbringen muss. Trotz vieler
Schwierigkeiten, welche mit dem Krankheitsverlauf der Patienten verbunden sind, ist es
wichtig, Betroffene öfter zu loben, auch wenn sich Erfolge nur sehr langsam einstellen
(Eschenlohr, 2003).
Da viele aphasische Patienten durch die lange Dauer der Rehabilitation und die
allwährende Ungewissheit über ihre Entwicklung oft an ihre Grenzen stoßen ist es wichtig,
durch motivierende und ermutigende Worte an ihr Selbstvertrauen und Durchhaltevermögen zu appellieren (Bronken et al., 2012).
Viele Patienten entwickeln Gefühle wie Angst, Verzweiflung, Ungewissheit über ihre
Zukunft und Frustration. Der Rehabilitationsverlauf ist zudem auch immer durch die Angst
begleitet, wieder an einem Schlaganfall zu erkranken. Viele verfallen dadurch in ein
einsames Loch und ziehen sich zurück. Daher ist es besonders wichtig, ihnen
Gesprächsmöglichkeiten zu bieten, um über ihr Gefühle und Gedanken zu sprechen und
somit Patienten aus ihrer Einsamkeit zu befreien (Bronken et al., 2012).
Zukunftsperspektiven sollten immer wieder besprochen und bisherige Erfolge reflektiert
werden, um sie daran zu erinnern, den Mut an der Teilnahme am Rehabilitationsprozess
nicht zu verlieren (Bronken et al., 2012).
47
Um professionell pflegen zu können, müssen Pflegepersonen stets davor gewahrt sein,
ihre eigenen Gefühle unter Kontrolle zu halten. Dabei sollten Pflegekräfte den
Leidensdruck von Patienten wahrnehmen, sich jedoch selbst nicht von dem Gefühl leiten
lassen, da die Kommunikation dadurch eingeschränkt sein kann (Sundin et al., 2002).
Vielmehr ist zu beachten, dass Patienten in schweren Zeiten, ihren Gefühlsausbrüchen
Ausdruck verleihen können. Durch das Vermitteln aufmunternder und tröstender Worte,
sowie Respekt und Anerkennung für dessen Situation, kann neue Hoffnung geschaffen
und die Würde des Patienten geschützt werden (Sundin et al., 2002).
6.3.7
Einbeziehen von Angehörigen
Angehörige sind auf die Hilfe des gesamten Rehabilitationsteams angewiesen. Dieses
kann zum einen Informationen über die Erkrankung selbst und zum anderen finanzielle
Hilfeleistungen und emotionale Unterstützungsangebote bereitstellen und Möglichkeiten
aufzeigen, mit Betroffenen in Kontakt zu treten und zu kommunizieren. Des Weiteren
sollten Aspekte in Bezug auf das Zusammenleben mit einem Aphasiker besprochen und
Bewältigungsstrategien aufgezeigt werden, wodurch es Angehörigen gelingt, den Alltag
einfacher zu meistern (American Speech-Language-Hearing Association, 2012).
Ein Sprachtherapeut kann dabei helfen, die persönlichen Veränderungen, welche mit der
Erkrankung verbunden sind zu erklären und auf professionelle Hilfe zu verweisen.
Familienmitglieder erfahren nämlich sehr früh, mit welchen sprachlichen Problemen die
aphasische Erkrankung verbunden ist. Jedoch realisieren viele nicht, dass dies eine
begleitende
Symptomatik
der
Aphasie
ist
(American
Speech-Language-Hearing
Association, 2012).
Viele Familienmitglieder verhalten sich gegenüber ihren Angehörigen meist sehr
überfürsorglich. Teilweise werden Sprachprobleme der Betroffenen kompensiert und viele
setzen sich teilweise unangebracht als Übersetzer zur Verfügung. Dabei merken sie
selbst nicht, dass die Eigenständigkeit und Selbstständigkeit des Patienten behindert wird
(Firschau & Kahl, 2002).
Laut Tacke (2006), ist jedoch neben professionellen Helfern, die Nähe der Angehörigen,
für aphasische Patienten von großer Bedeutung, um aktiv zu werden und Interventionen
gemeinsam gestalten zu können.
Zusätzlich tragen Angehörige dazu bei, Patienten ein Gefühl der Sicherheit zu vermitteln.
Im
Krankenhaus
sind
Aphasiker
aufgrund
ihrer
Sprachbeeinträchtigung
darauf
angewiesen, dass ihnen vertraute und kompetente Personen zur Seite stehen, die sie in
der Gestaltung der Interaktion unterstützen. Professionell Pflegende, Mitpatienten aber
48
auch Angehörige, die viel Zeit mit Patienten verbringen und sich auf den Patienten
einlassen, können für dessen Belange einstehen, sobald sie wahrnehmen, dass der
Betroffene selbst nicht in der Lage dazu ist (Tacke, 2006).
Die Einbeziehung von Angehörigen in den Rehabilitationsprozess erweist sich vor allem
als vorteilhaft, da sie mit den Betroffenen ein größeres und eingespieltes Kommunikationsmuster entwickelt haben, wodurch Pflegekräfte oft auf Informationen durch
Angehörige angewiesen sind (Tacke, 2006).
Daher ist es notwendig, Angehörige in jeder Phase der Behandlung mit einzubeziehen
und zu beraten. So können diese ihre vorhandenen Fähigkeiten erkennen, ausbauen und
angemessene Hilfestellungen geben. Unsicherheiten können erkannt werden und
gemeinsam mit dem Therapeuten, neue oder erweiternde Ansätze für die gemeinsame
Kommunikation gefunden werden. Um das zu gewährleisten, sollten die Angehörigen
über die vorhandenen Therapien informiert werden, das Gespräch mit dem zuständigen
Therapeuten suchen und je nach Bedarf, an der Therapie teilnehmen (Firschau & Kahl,
2002).
Das eingespielte Kommunikationsverhalten zwischen Patienten und ihren Angehörigen
muss neu gestaltet werden. Zudem können sich, durch Wegfallen des vertrauten
Gesprächspartners, große Probleme ergeben, wodurch Angehörige selbst, teilweise Hilfe
in Anspruch nehmen müssen. Das Beitreten einer Selbsthilfegruppe erweist sich in
diesem Fall für Aphasiker und deren Angehörigen, als sehr hilfreich. Am Anfang des
Rehabilitationsprozesses
kann
auch
die
Mitbetreuung
der
Angehörigen
durch
Klinikpsychologen erfolgen (Firschau & Kahl, 2002).
Mit der Zeit jedoch, werden zwischen Patienten und deren Angehörige, neue Kommunikationswege geschaffen. Fragen und Annahmen werden mit Gesten, Bilder, speziellen
Geräuschen usw. untermalt. Diese Techniken erfordern jedoch viel Zeit und strukturiertes
Vorgehen (Nyström, 2011).
49
7. Resümee
In der Gesundheits- und Krankenpflege bedeutet der Umgang mit aphasischen Patienten
eine ganz besondere und schwierige Herausforderung. Zunächst liegt die Ursache dafür
darin, dass Pflegepersonen oft ein mangelndes Wissen über das Krankheitsbild Aphasie,
aber auch über den Patienten selbst, aufweisen. Desweiteren bestehen, je nach
Schweregrad der Aphasie, meist nur eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeiten,
wodurch es schwieriger ist, Wünsche und Bedürfnisse des Patienten zu erfassen und
danach handeln zu können. In diesem Zusammenhang können nicht nur die sprachlichen
Fähigkeiten, sondern auch das Lesen, Schreiben und das Verständnis des Aphasikers
beeinträchtigt sein. Scheitert die Pflegekraft im Umgang mit dem Patienten, so wirkt sich
diese Enttäuschung nicht nur auf den Patienten und dessen Gefühlslage aus, sondern
auch auf die Pflegeperson selbst.
Um mit aphasischen Patienten jedoch richtig interagieren zu können ist es wichtig, sich
vorerst ein Grundwissen über die Erkrankung und den Patienten anzueignen. Darauf
aufbauend erfolgen die Kontaktaufnahme und der Aufbau einer positiven Beziehung zum
Patienten. Dabei sollte eine vertrauenswürdige und sichere Basis geschaffen werden,
indem die Pflegekraft einerseits Interesse und Anteilnahme an der Situation des Patienten
zeigt und ihn andererseits in Pflegehandlungen und Entscheidungsprozesse mit
einbezieht. Zudem sollte stets Blickkontakt mit dem Patient gehalten werden, um dessen
Reaktionen zu erfassen und danach handeln zu können. Eine Beziehung in Augenhöhe
sollte angestrebt werden, da der Patient so das Gefühl vermittelt bekommt, beachtet und
geachtet zu werden.
Der Einsatz von Kommunikationsstrategien erweist sich als hilfreiche Unterstützung im
Umgang mit aphasischen Patienten. Dabei ist es wichtig, dem Betroffenen zunächst Zeit
und Geduld zu schenken, wodurch dieser seinen Wünschen und Bedürfnissen besser
Ausdruck verleihen kann. Zudem sollten Störfaktoren, wie Hintergrundgeräusche des
Radios oder Straßenlärm reduziert werden, wodurch sich der Patient besser
konzentrieren kann und weniger abgelenkt ist. Es sollten niemals mehrere Fragen
gleichzeitig gestellt werden, um Patienten nicht zu irritieren. Vielmehr sollte darauf
geachtet werden, dass die Fragen strukturiert aufgebaut und möglichst mit Ja oder Nein
zu beantworten sind. Oder-Fragen sind dabei weitgehend zu vermeiden. Wird eine Frage
gestellt, so muss eine Rückmeldung vom Patienten abgewartet werden. Wichtig ist es
jedoch darauf zu achten und sicher zu stellen, ob Äußerungen des Patienten richtig
verstanden und interpretiert wurden, da es vorkommen kann, dass Patienten z.B. mit Ja
antworten, jedoch eigentlich Ablehnung ausdrücken möchten.
50
Durch nonverbale Kommunikation, wie etwa durch Mimik und Gestik, können Worte
besser verständlich gemacht werden. Auch Aphasiker bedienen sich solcher Strategien.
So können sie Zustimmung, Ablehnung oder Missfallen über bestimmte Handlungen
ausdrücken, oder auch durch den Ausdruck der Augen zu verstehen geben, dass
momentan keine Kommunikation möglich ist. Pflegepersonen wiederum können durch
den Einsatz der Körpersprache, wie z.B. durch Berührungen, Verständnis vermitteln, oder
durch Zeigen auf bestimmte Gegenstände, Anliegen besser zum Ausdruck bringen und
so Bedürfnisse des Patienten besser ermitteln.
Aphasische Patienten neigen oft dazu, aus Scham vor ihrer eigenen sprachlichen
Beeinträchtigung, nicht zu sprechen, weshalb sie gezielt zum Sprechen motiviert werden
müssen. Daher sollten schon im Vorfeld Gesprächspräferenzen durch den Austausch mit
Angehörigen ermittelt werden, da sich Patienten durch interessante Themen eher zum
Sprechen animieren lassen. In Situationen, in denen der Patient Fehler beim Sprechen
macht, sollte dieser keineswegs kritisiert, sondern durch Lob und aufmunternde Worte
ermutigt werden weiter zu sprechen, wodurch der Patient Selbstvertrauen erlangt und die
Freude am Sprechen nicht verliert.
Der Einsatz von Kommunikationshilfsmitteln erweist sich als hilfreich, solange ein
ausreichendes Symbol- und Leseverständnis vorhanden ist. Beim Einsatz von
computerunterstützten Hilfsmitteln, ist die Fähigkeit zum Schreiben eine wichtige
Voraussetzung. Andernfalls ist Frustration durch negative Erlebnisse vorprogrammiert.
Zudem
können
Kommunikationsbücher,
sowie
praktische
und
alltagstaugliche
Symboltafeln eingesetzt werden, wodurch die Durchführung pflegerischer Maßnahmen
erheblich erleichtert werden kann. Neben Pflegepersonen können diese Hilfsmittel jedoch
auch von Angehörigen verwendet werden.
Im Verlauf der Erkrankung kommt es immer wieder vor, dass Patienten unter
Gefühlsausbrüchen leiden. Begleitet von der Angst, wieder an einem Schlaganfall zu
erkranken, entstehen oft Gefühle wie Zweifel, Frustration und Ungewissheit über ihre
Zukunft. In solchen Situationen ist es wichtig, Patienten Gespräche anzubieten, um über
ihre Gefühle und Gedanken zu sprechen, bisherige Erfolge zu reflektieren und
Zukunftsperspektiven zu besprechen. Dadurch werden sie immer wieder daran erinnert,
an der Rehabilitation weiterhin zu arbeiten und an ihrem Mut und Durchhaltevermögen
festzuhalten.
Neben den Betroffenen selbst, verändert sich durch Eintritt der Erkrankung auch das
Leben ihrer Angehörigen schlagartig. Deshalb ist es wichtig, auch sie über das
Krankheitsbild selbst und mögliche Unterstützungsangebote zu informieren. Zudem bilden
51
sie jedoch auch eine wichtige Ressource im Umgang mit aphasischen Patienten. Im Laufe
der Zeit, entwickeln nämlich viele Betroffene mit ihren Nahestehenden ein eingespieltes
Kommunikationsmuster, wodurch Pflegekräfte auf Informationen der Angehörigen oft
angewiesen sind. Daher ist es wichtig, sie in jeder Phase der Rehabilitation mit einzubeziehen. Bei Bedarf können Angehörige auch an Therapien der Betroffenen teilnehmen,
oder durch Klinikpsychologen mitbetreut werden.
Allgemein sollte an dieser Stelle festgehalten werden, dass es notwendig ist, Personal der
Gesundheits- und Krankenpflege durch Schulungen und Supervision regelmäßig zu
unterstützen, wodurch notwendiges Know-How über das Krankheitsbild Aphasie und
wichtige Interaktionsstrategien, in Hinblick auf die Kommunikation mit aphasischen
Patienten, sichergestellt werden kann.
52
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______________________________________________________
INSTITUT FÜR PFLEGEWISSENSCHAFT UND -PRAXIS
Vorstand: Univ. Prof. Dr. Dr. h. c. Jürgen Osterbrink
INSTITUT FÜR PFLEGEWISSENSCHAFT UND -PRAXIS
Vorstand: Univ. Prof. Dr. Dr. h. c. Jürgen Osterbrink
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, Roxane Gholami, an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit mit
dem Titel „Pflegerische Interventionen bei Patienten nach einen Schlaganfall mit
aphasischen Störungen in Hinblick auf die Kommunikation“ selbstständig und ohne
fremde Hilfe angefertigt sowie die verwendeten Quellen und Hilfsmittel in vollständigem
Umfang angegeben habe.
Diese Arbeit wurde in gleicher oder ähnlicher Form noch bei keiner anderen Prüfungsinstanz
als Prüfungsleistung eingereicht.
Mir ist bekannt, dass Zuwiderhandeln geahndet wird und weitere rechtliche Schritte nach
sich ziehen kann.
Die Arbeit wurde neben der gedruckten Version auch auf CD-ROM in PDF-Format zur
Prüfung der eidesstattlichen Erklärung abgegeben.
Salzburg, den 09.11.2012
Unterschrift: