Klassifikation und Grundzüge der Therapie Jürgen
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01.03.2016 Inhalt Hirntumoren – Klassifikation und Grundzüge der Therapie • • • • Dr. med. Jürgen Curschmann Institut für Radiotherapie Klinik Hirslanden Zürich Überblick zur Klassifikation Fokus Gliome Fokus Meningeom Fokus Akustikusneurinom 1 Inhalt Klassifikation der ZNS-Tumoren Primär vs Sekundär • • • • Überblick zur Klassifikation Fokus Gliome Fokus Meningeom Fokus Akustikusneurinom Primär Sekundär "Hirn-eigen" von Gliazellen ausgehend auch im Kindesalter Hirn-Metastasen Neuronen betreffend selten im Kindesalter Klassifikation der ZNS-Tumoren Klassifikation der ZNS-Tumoren Benigne vs Maligne Lokalisation, bezogen auf das ZNS (Axone axial) Benigne langsam wachsend verdrängend wachsend scharf abgrenzbar Extraaxial Meningeom Akustikusneurinom Hypophysenadenom Maligne schnell wachsend infiltrativ wachsend unscharf berandet Intraaxial Gliome Hirnmetastasen Primäres ZNS Lymphom 1 01.03.2016 Tumoren des ZNS Tumoren des ZNS • gutartige Tumoren (Meningeome, Neurinome, …) • primäre bösartige Hirntumoren (Gliome, …) • Hirnmetastasen WHOKlassifikation Louis et al, Acta Neuropathol 2007 Tumoren des ZNS Alle (N=326'711) Tumoren des ZNS (USA 2006-2010) (USA 2006-2010) Alle (N=326'711) Maligne (N=112'458) auf Gliome entfallen… • 28% aller ZNS-Tumoren Benigne (N=214'253) Tumoren des ZNS (USA 2006-2010) ZNS-Tumoren Maligne (N=112'458) Inzidenz nach Altersgruppen (USA 2006-2010) auf Gliome entfallen… • 80% aller ZNS-Malignome 2 01.03.2016 ZNS-Tumoren Inhalt Inzidenz nach Geschlecht (USA 2006-2010) • • • • Tumoren Gliome Grad desIII ZNS und IV Gliome (USA 2004 – 2005) Typ Überblick zur Klassifikation Fokus Gliome Fokus Meningeom Fokus Akustikusneurinom (USA 2006-2010) Anzahl Prozent Meningeom Glioblastom Hypophyse Nervenscheiden-Tu Astrozytom Oligodendrogliom Ependymom Medulloblastom Kraniopharyngeom Übrige Tumoren 33'042 17'442 12'038 8'631 7'286 2'128 1'188 1'023 751 14'761 33.4 17.6 12.2 8.7 7.4 2.2 1.9 1.0 0.8 14.9 Gesamt 98'990 100 Gliome Grad III und Grad IV (Schweiz) • ca. 400 Neuerkrankungen pro Jahr in der CH • Inzidenz: 5.1/100'000 • 4.-häufigste Krebstodesursache bei jungen Erwachsenen Gliome sind… • nur 2% aller Malignome • aber 80% aller malignen Hirntumoren Inzidenz: - Frauen 5.6/100‘000 - Männer 7.8/100‘000 - Alter >70 J 19/100‘000 Gliome Grad III und IV - Symptome Initialsymptome bei 565 Pat. mit Grad III oder IV Gliom Symptom Grad III, Prozent Grad IV, Prozent Kopfschmerz 53 57 Anfälle 56 23 Gedächtnisstörungen 26 39 motorische Schwäche 25 36 Sehstörungen 23 21 Sprachstörungen 22 36 kognitive Störungen 22 39 Persönlichkeitsveränderungen 11 27 Bewusstseinsstörungen 11 18 Übelkeit und Erbrechen 8 15 sensorische Ausfälle 5 12 Chang et al, Glioma Outcomes Project, JAMA 2005 3 01.03.2016 Glioblastom Gliome Tumorpathogenese Risikofaktoren keine! ca. 10% ca. 90% Gliom Histologie des normalen Hirngewebes Name (Bezeichnung) Nervenzellen (Neurone) und Gliazellen • von griechisch "glia" = Leim Astrozyt • Funktionen der Neuroglia – Stützgewebe – elektrische Isolation der Neurone – Informationsverarbeitung – Homöostase – Immunabwehr u.a. Typische Gliazellen: Astrozyten Glioblastom im MRI T1 w mit Gado T2 w •Sie besitzen sternförmig angeordnete, lange Fortsätze. •Sie bilden zusammen mit der Mikroglia die Blut-NervenSchranke. •Sie dienen der homöostatischregulativen Kontrolle des Extrazellularraumes und besitzen immunologische Kompetenz. 4 01.03.2016 Gliome Grad III und Grad IV Gliome Grad III und Grad IV Infiltratives Wachstum Infiltratives Wachstum Gliome Grad III und Grad IV Gliome Grad III und Grad IV Infiltratives Wachstum Etablierte Therapieoptionen subpiales Zellwachstum • Operation • fraktionierte RT • Chemotherapie intrafaszikuläre Tumorzellinfiltration Nekrose perivaskuläre Zellansammlungen mikrovaskuläre Proliferation 28 Gliome Grad III und Grad IV Gliome Grad III und Grad IV Chirurgische Technik Mikrochirurgie • Vorteile • Mikrotechnik • Intraoperativer Ultraschall / CT / MR • Neuronavigation – sofortige Tumorentfernung – schnelle Symptomlinderung – schnelle Reduktion der Steroide 29 30 5 01.03.2016 Gliome Grad III und Grad IV Gliome Grad III und Grad IV Eingeschränkte chirurgische Resektabilität Eingeschränkte chirurgische Resektabilität HirnstammBereich Thalamus, Basalganglien,… eloquenter Bereich Motorcortex (Präzentralregion) 31 32 Mikrochirurgie Gliome Grad III und Grad IV 5-Aminolävulinsäure (5-ALA)-Fluoreszenz Neuromonitoring … hilft funktionelle Einbussen zu reduzieren … hilft kleine Tumorausläufer zu erkennen und abzutragen 34 33 Gliome Grad III und Grad IV Gliome Grad III und Grad IV Radiotherapie Radiotherapie • Wirksamkeit seit ca. 35 Jahren bekannt • Lebensverlängerung um ca. 25 % relativ zu Operation allein • meistens postoperativ Postop. RT verbessert das Überleben um ca. 25% gegenüber Op. allein. Laperriere et al, Radiotherapy for malignant glioma. a systematic review Radiother Oncol 2002 35 36 6 01.03.2016 Gliome Grad III und Grad IV Chemotherapie verwendete Zytostatika (-Kombinationen) RT mit PCV- Chemoth. ist nicht besser als RT allein. - Nitrosoharnstoffe: BCNU, CCNU - PCV: Procarbazine, CCNU, Vincristin - Temozolomide (Temodal®): orales Alkylans 37 38 Glioblastom Glioblastom Prognose Konkomittierende Radio-Chemotherapie ? EORTC 26981 Phase III Trial: Konkomittierende und adjuvante Gabe von Temozolomide plus RT Stupp et al, N Engl J Med 2005 40 41 42 7 01.03.2016 Glioblastom Sonderfall: Pat. >70 J. RT + TMZ besser ¦ RT allein besser 10x3.4 Gy = 34 Gy ist besser als 30x2 Gy = 60 Gy 43 44 Glioblastom Gliome Sonderfall: Pat. >70 J. Prognose unter moderner Therapie Grad 10x3.4 Gy = 34 Gy ist besser als 30x2 Gy = 60 Gy Zelltyp Mittleres Überleben II Astrozytom II Oligodendrogliom (mit LOH 1p/19q) 7–10 Jahre >10–15 Jahre III Anaplastisches Astrozytom 3.5 Jahre III Anaplast. Oligodendrogliom (mit LOH 1p/19q) > 10 Jahre IV Glioblastom (alle) 15 Monate 2-Jahres-Überleben: 27% IV Glioblastom (MGMT methyliert) 23 Monate 2-Jahres-Überleben: 49% IV Glioblastom (MGMT unmethyliert) 13 Monate 2-Jahres-Überleben:12% 45 Inhalt Tumoren des ZNS Alle (N=326'711) (USA 2006-2010) • • • • Überblick zur Klassifikation Fokus Gliome Fokus Meningeom Fokus Akustikusneurinom Maligne (N=112'458) Benigne (N=214'253) 8 01.03.2016 Tumoren des ZNS Meningeom Benigne (N=214'253) (Schweiz) (USA 2006-2010) • ca. 600 Neuerkrankungen pro Jahr in der CH • Inzidenz: 7.7/100'000 • keine Risikofaktoren ZNSTumoren Meningeom Ausgang von Arachnoidea Inzidenz nach Geschlecht (USA 2006-2010) 2.3 mal häufiger bei Frauen Arachnoidea 52 Meningeom Meningeom Lokalisationen Bsp.: Konvexitätsmeningeom 53 54 9 01.03.2016 Meningeom Schädelbasis- Meningeom Symptome Symptome • • • • • • • Kopfschmerzen (lokal, generalisiert) Schwindelgefühl kompressionsbedingte fokale Störungen Krampfanfälle psychiatrische Auffälligkeiten Sehstörungen andere Hirnnerven-Ausfälle • häufig asymptomatisch (Zufallsbefund) • • • • • • Riech- und Geschmacksstörungen…………….…………………..(Hirnnerv I) Sehstörungen / Diplopie…………………………………….........(II / III, IV, VI) einseitige Sensibilitätsstörungen/-schmerzen im Gesicht..………….........(V) einseitige Störungen der mimischen Muskulatur…….……………….......(VII) einseitige Hörminderung oder Tinnitus…………………………….........(VIIIa) Gangunsicherheit und Schwindel………………………………………...(VIIIb) 55 Sinus cavernosus- Meningeom 56 Sinus cavernosus- Meningeom enger Bezug zu den Hirnnerven III, IV, V, VI 57 58 Meningeom Meningeom Therapiestrategien Ergebnisse (fraktionierte RT) - WS Wait & See: nur bei Progress und klinischer Symptomatik - OP MikroChirurgie: "Goldstandard" für die meisten Meningeome - RT frakt. RT oder SRS: z.B. bei kritischer Lage (Schädelbasis) - OP & RT bei inkompletter Resektion oder bei Meningeom Grad II 59 60 10 01.03.2016 Meningeom Radiochirurgie (SRS) Ergebnisse (SRS) Isodosendarstellung (Bsp. CyberKnife) 61 62 Operation, SRS oder fraktionierte RT? Meningeom Bsp.: zwei Schädelbasis- Meningeome Remission nach SRS (Fallbeispiel: mediales Keilbeinflügel-Meningeom) eher SRS 07/2004: 15.2 cm 3 eher (OP +) frakt. RT 07/2006: 11.5 cm 3 02/2009: 7.7 cm 3 63 Inhalt 64 Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) (Schweiz) • • • • Überblick zur Klassifikation Fokus Gliome Fokus Meningeom Fokus Akustikusneurinom • ca. 130 Neuerkrankungen pro Jahr in der CH • Inzidenz: 1.6/100'000 • keine Risikofaktoren 11 01.03.2016 Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Symptome Ausgang von Schwann'schen Zellen • Hörminderung • Schwindel Schwann-Zellen Myelinscheide • Tinnitus • (Facialisparese) 67 Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Ausgang von Schwann'schen Zellen Lokalisation 69 70 Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Koos- Stadium normale Anatomie Akustikusneurinom 71 72 12 01.03.2016 Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Koos- Stadium Koos- Stadium IV Hirnstammkompression rein intrameatal extrameatal 74 73 Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Therapeutische Optionen Ergebnisse • • • • Mikrotechnische Resektion Stereotakt. Radiochirurgie (SRS) Fraktionierte RT (fSRT) Wait & See 75 76 Operation, SRS oder fraktionierte RT? Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Bsp.: zwei Akustikusneurinome Remission nach SRS (Fallbeispiel 1) eher SRS eher Operation vorher 77 1.5 J. nach SRS 78 13 01.03.2016 Nicht klassifizierbar Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) Remission nach SRS (Fallbeispiel 2) vorher 2.5 J. nach SRS 79 80 81 82 HERZLICHEN DANK KLINIK HIRSLANDEN WITELLIKERSTRASSE 40 CH-8032 ZÜRICH 14
