Diabetisches Fußsyndrom Definition DFS

Diabetisches Fußsyndrom
Referentin Dorothea Klement
ICW-Wundexperte 2015
Der gesunde Fuß
- Schutzmechanismen
Nerven
& Gefäße
Haut
Subcutanes Fettgewebe
Muskeln, Sehnen & Bänder
Skelett
DFS - Dorothea Klement - 2015
Definition DFS
Diabetisches Fußsyndrom fasst alle pathologischen
Veränderungen an den Füßen zusammen, die
durch die diabetische Grunderkrankung
begünstigt oder verstärkt werden:
Fußulkus
Nagelbettschädigungen
Deformitäten der Zehen bzw. des Fußes
Infektionen
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1
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Ursachen
Polyneuropathie
Ca. 50%
Angiopathie
Ca. 15%
Mischformen
Ca. 35 %
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2
Neuropathie
Sensorische Neuropathie
Motorische Neuropathie
Erhöhtes Verletzungsrisiko
Führt zu Deformation der kleineren
Fußmuskeln & des Fußes
Autonome Neuropathie
Vasodilatation, Erwärmung
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Der neuropathische Fuß
Haut: trocken, rosig, warm
Pulse tastbar
Ruheschmerz, Missempfindungen
Ulcus an druckexponierten Stellen:
Ballen, Ferse, Hallux…
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3
Angiopathie: pAVK
Arteriosklerotische
Gewäßwandveränderungen
Arterielle Embolie
Entzündungen bei Vaskulitis (kleine &
große Arterien)
Risikofaktoren:
Nikotinabusus, Hypertonie,
Stoffwechselstörungen
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Der angiopathische Fuß
Haut blass, kalt
Fehlende Fußpulse
Belastungsschmerz oder Ruheschmerz
Siehe Klassifikation nach Fontaine
Häufig endständige Nekrosen an den
Zehen oder Nekrosen an den Fersen
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Symptome von
Neuropathie
Haut
rosig, warm, z.T. mit
Rhagaden, Pilzbefall,
Einblutungen
Effekte bei Hochlagerung
Haut
Vorfuß erblasst
Ödem
Häufig nachweisbar
Kühl, dünn, blass,
glänzend, haarlos
Effekte bei Hochlagerung
Keine Farbveränderung
Ödem
pAVK
Eher selten, Haut häufig in
Falten abhebbar
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Symptome von
Neuropathie
Ulzerationen
Kaum schmerzhaft, meist
am Vorfuß oder an
druckexponierten Stellen
Verhornung
pAVK
Ulzerationen
Hyperkeratosen,
Hühneraugenbildung,
Blasen an druckexponierten
Stellen, Risse im
Fersenbereich
(Sehr) schmerzhaft, meist
an Extremitätenenden
(Zehen)
Verhornung
Eher selten
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Symptome von
Neuropathie
Fußpulse tastbar
Fußnägel
pAVK
Fußpulse
Nagelpilz, Einblutung
unterhalb des Nagels
Fußnägel
Empfinden
Kein Achillessehnenreflex,
Temperatur-, Schmerz-,
Druck-, Vibrationsempfinden verringert
verringert oder nicht mehr
vorhanden
Verdickte Nägel &
übermäßige Nagelbildung
(Hyperonchie)
Empfinden
Achillessehnenreflex
vorhanden, normale
Wahrnehmung
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Symptome von
Neuropathie
pAVK
Schmerzen
Schmerzen
Kaum oder gar nicht,
Missempfindungen
Nächtlicher Ruheschmerz,
Linderung durch Bewegung
Bei Bewegung, Linderung
beim Stehenbleiben
Ruheschmerz, Linderung
bei Beintieflagerung
Erscheinungsbild Füße
Fußdeformitäten: Hammeroder Krallenzehen, Hallux
Valgus,
Hohl-/Senk-Spreizfuß
Charcotfuß
Erscheinungsbild Füße
Keine Deformitäten, ggf.
Amputationen (Zehen oder
Vorfuß)
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Einteilung diabetischer Ulcera nach Wagner / Armstrong
Wagner
Armstrong
0
Neuropathie
u/o
Angiopathie
Abgeheiltes
ulkus
1
Oberflächliche
Wunde
2
Wunde bis zur
Ebene von
Sehne oder
Kapsel
3
4
5
Wunde bis zur
Ebene von
Knochen oder
Gelenk
Nekrose von
Fußteilen
Nekrose des
gesamte
n Fußes
ohne Infektion
A
mit Infektion
mit Infektion
mit Infektion
mit Infektion
mit Infektion
mit Infektion
mit Ischämie
mit Ischämie
mit Ischämie
mit Ischämie
mit Ischämie
mit Ischämie
mit Infektion
und
Ischämie
mit Infektion
und
Ischämie
mit Infektion
und
Ischämie
mit Infektion und
Ischämie
mit Infektion
und
Ischämi
e
mit Infektion
und
Ischämie
B
C
D
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Malum perforans
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Druck
23.05.03
23.05.03
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26.06.03
Diagnostik - allgemein
Dauer & Typ des Diabetes
Typ I oder II, bisherige Therapie
Begleit- & Folgeerkrankungen
Pflegeanamnese
Auslösende Ursachen
Unpassendes Schuhwerk, Folgen einer
Fußpflege, eingewachsene Zehnägel…
Patientenwissen
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Neurologische Diagnostik
Prüfung des Gangbildes
Überprüfung des Patellar- &
Achillessehnenreflexes
Stimmgabeltest
Vibrationsempfinden, Tiefensensibilität
10-Gramm-Monofilament
Tip-Therm
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Gefäß-Diagnostik
Knöchel-Arm-Druck-Index (KDI)
Duplexsonographie
Angiographie
intraarterielle digitale
Substraktionsangiographie (DSA)
Cave: Kontrastmittel bei bekannter
Nierenvorschädigung
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Knöchel-Arm-Druck-Index
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Radiologische Diagnostik
Röntgen
in 2 Ebenen, seitliche Belastungsaufnahme
Knochenszintigraphie
MRT
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Neuroosteoarthropathie (DNOAP) nach
Levin
Stadium I
Akutes Stadium, Fuß gerötet, geschwollen
& überwärmt, ggf. im Röntgenbild noch
kein sichtbarer Befund
Stadium II
Knochen- & Gelenkveränderungen,
Frakturen
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Neuroosteoarthropathie (DNOAP) nach
Levin
Stadium III
Fußdeformität: ggf. Plattfuß, später
Wiegefuß durch Frakturen und
Gelenkzerstörungen
Stadium IV
Zusätzlich plantare Fußläsionen
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Labor Diagnostik
HbA1c
Blutzuckertagesprofil
BSG, CRP
Nierenwerte
Cholesterin mit HDL, LDL & Triglyceride
Mikrobiologische Diagnostik:
Wundabstrich
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Risikoklassifizierung
Kategorie
Risikoprofil
Untersuchungen
0
Keine sensorische Neuropathie
1 x alle 12 Monate
1
Sensorische Neuropathie
1 x alle 6 Monate
2
Sensorische Neuropathie &
Zeichen einer pAVK oder
Fußdeformitäten
1 x alle 3 Monate
3
Früheres Ulkus
1 x alle 1 bis 3 Monate
Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG: Diabetisches Fußsyndrom, 2009
Evidenzbasierte
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Entwicklung eines DFS
Diabetes Mellitus
Neuropathie
Fußdeformitäten
Angiopathie
Trauma
Ischämie
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Haut eines Diabetikers
Verminderte Schweiß- &
Talgproduktion
Reduzierter Säureschutzmantel
Verlangsamte Zellteilung
Reduzierte Enzymaktivität
Reduzierte (subkutane) Elastizität
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Therapie
Primäre Therapieziele
Sicherung oder Wiederherstellen der
Lebensqualität
Vermeidung von Komplikationen
Ursächliche Therapie
Ausreichende Durchblutung sicherstellen
(Komplett-) Entlastung ohne
Druckeinwirkung
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Therapie
Therapie orientiert sich an IRAS-Regel
I => Infektsanierung
R =>Revaskularisation
A => ggf. notwenige Amputation
S => Schulung
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Ursächliche Therapie
Einstellung des Diabetes Mellitus
BZ-Werte im Normbereich
(90 – 110 mg/dl)
HbA1c-Wert
Werte bis 6,5 mg% gelten als gut
Werte bis 7,5% gelten als befriedigend
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Ursächliche Therapie
Mögliche operative Maßnahmen
Revaskularisation, z.B.
Bypass, Gefäßdilatation
Korrektur: Hallus Valgus
Resektion der Mittelfußknochen
Großflächiges chirurgisches Wunddebridement
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Ursächliche Therapie
Minoramputation
Indikationen: offenes Gelenk, freiliegende
Knochenmit Zeichen einer Osteitis,
feuchtes Gangrän oder trockene Nekrose
Majoramputation
Indikationen: Therapieresistente
aufsteigende distale Infektion, irreversible
mangelhafte Durchblutung
Cave: vor Amputation immer Zweitmeinung einholen
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(Komplett-) Druckentlastung
Verbandsschuh mit Weichbettung
Vorfuß-Entlastungsschuh
Cave: Absatzausgleich am anderen Fuß
Orthtetische VakuumStützsysteme
z.B. WCS-Schuh
VACO diaped, Total-Contact-Cast
Gangschule
ggf. mit weiteren Hilfsmitteln
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Verordnungskriterien: Schuhversorgung
VO-Klasse
Regelversorgung
Diabetes mellitus ohne
PNP/pAVK
Fußgerechte Konfektionsschuhe
Wie oben, mit
Fußdeformität
Orthopädieschuhtechnische Versorgung
aufgrund orthopädischer Indikation
Diabetes mellitus mit
Sensibilitätsverlust durch
PNP/relevante pAVK
Diabetesschutzschuh mit konfektionierter
Weichbettung,
ggf. diabetes-adaptierte Fußbettung (DAF)
Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG: Diabetisches Fußsyndrom, 2009
Evidenzbasierte
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Verordnungskriterien: Schuhversorgung
VO-Klasse
Regelversorgung
Z.n. plantarem Ulkus
Diabetesschutzschuh mit DAF,
ggf. mit orthopädischer Schuhzurichtung
Diabetische Neuroosteoarthropathie (DNOAP),
LEVIN-Stadium III
Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit
DAF, Innenschuhe, Orthesen
Z.n. Fußteilamputation
orth. Maßschuhe mit DAF, ggf. Prothesen
Akute Läsionen
Entlastungs- oder Verbandsschuhe, TCC
ggf. mit DAF oder orth. Zurichtung
Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG: Diabetisches Fußsyndrom, 2009
Evidenzbasierte
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Prävention
Podologische Behandlung
Kostenübernahme durch Krankenkasse
(Heilmittelbudget) ab Wagner-Stadium 0
Indiktionen:
fortbestehende Druckstellen,
Fußdeformitäten, sensorische Neuropathie,
relevante pAVK, Sehschwäche, körperliche
Behinderungen
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Prävention
Regulation der Stoffwechsellage
Selbstuntersuchung:
Angepasste Ernährung
BZ-Einstellung
Tägliche Inspektion der Füße, Zehen &
Schuhe vor dem Anziehen
Vermeidung von Fußverletzungen
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Prävention
Adäquate, verletzungsfreie Fußpflege
Pflege der Fußnägel
Cave: Temperatur, Dauer
Cave: kein Nagelschere, Hornhauthobel
oder Hühneraugenpflaster verwenden
Hautpflege
Cave: harnstoffhaltige W/O Produkte, nicht
in den Zehenzwischenräumen
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Prävention
Fußbekleidung
Nahtlose Socken ohne einengendes
Bündchen
Atmungsaktives Material
Schuhwahl
Nachmittags oder abends anpassen, keine
drückenden Nähte, ausreichende Weite
und Höhe
ggf. Umrisse des Fußes als Schablone
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Herzlichen
Dank!
[email protected]
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Literaturhinweise
•Protz, K. (2011): Moderne Wundversorgung (6. Auflage). München: Urban &
Fischer
• Wied, S., Warmbrunn, A. (2003): Pschyrembel - Wörterbuch Pflege. Berlin: de
Gruyter
•Panfil, Schröder (2010): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. 2
Auflage. Bern: Hans Huber Verlag
•Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG: Diabetisches Fußsyndrom, 2009
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