Psychopharmakatherapie bei Kindern und Jugendlichen

Psychopharmakatherapie
bei Kindern und
Jugendlichen
OA. Dr. Hans Andritsch
LSF - Graz
Indikation für medikamentöse Behandlung
„
Therapie mit Neuro-Psychopharmaka ist bei
speziellen Symptomen und psychiatrischen
Erkrankungen Teil eines mehrere Ebenen
umfassenden Behandlungsplanes, der immer
auch begleitende psycho- soziotherapeutische
Maßnahmen (Familie, Schule, berufliches
Umfeld, Peer-Group, Freizeitgestaltung…)
einschließt.
Indikation für medikamentöse Behandlung
Dies gilt im Besonderen für die Behandlung von
Kindern und Jugendlichen mit:
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„
ADHS
Tics, insbesondere Tourette-Syndrom
Psychosen
Persönlichkeitsstörungen
Zwangs- und Panikstörungen
Angsterkrankungen
Depressionen
(Herpetz-Dahlmann, 2003; Schulz und Fleischhacker, 2003)
Indikation für medikamentöse Behandlung
„
Ausschlaggebend für die Entscheidung zu einer
Pharmakotherapie sind:
Wissen über den Verlauf der zu behandelnden Erkrankung
Gefahr der Chronifizierung
Rückfallrisiko
Entwicklung von komorbiden Störungen
Mortalität
„
Schweregrad der Symptomatik
„
Aus Symptomatik resultierende Beeinträchtigung im Befinden
des Patienten und der daraus erwachsenden Einschränkungen
der sozial adaptiven Fähigkeiten und der sozialen Integration für
das Kind / Jugendlichen.
Indikation für medikamentöse Behandlung
„
„
„
Ausschlaggebend für die Entscheidung zu
einer Pharmakotherapie sind:
Grad der Selbst- und Fremdgefährdung
(Suizidalität)
Alter des Patienten (z.B. keine
Psychostimmulantien bei 2jährigem Kind)
Einwilligung und Compliance von Patient und
Bezugspersonen
Besonderheiten der Medikamentenverordnung
im Kindes- Jugendalter
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„
Medikamente die bei Erwachsenen in ihrer
Wirksamkeit untersucht wurden können nicht in
analoger Weise bei Kindern / Jugendlichen
angewandt werden
Wirksamkeitsprüfung in Altersgruppen
Dosisfindung in Altersgruppen
Zulassungsprüfungen für Altersgruppen
Individuelle Heilbehandlung
Empfehlungen von Expertenkommissionen
Einteilung der Psychopharmaka
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Antidepressiva
Neuroleptika – Antipsychotika - Major Tranquilizer
Anxiolytika (Benzodiazepine) – Minor Tranquilizer
Hypnotika
Stimulanzien
Mood-Stabilizer
Antiepileptika
Psychostimulanzien
„
Amphetamie
Methylphenidat - Ritalin ® / Concerta ®
Amphetamin
Metamphetamin
„
selektiver NARI - Atomoxetin Strattera®
„
Nicht-Amphetamine
Clonidine Catapresan®
Modafinil - Modasomnil®
(Narkolepsie)
Pemolin
Coffeinderivate
Psychostimulanzien
Methylphenidat - Ritalin ® / Concerta ®
Paradoxe Wirkung bei ADHS (bei 70-80% der Patienten)
„ Ruhe – Müdigkeit
„ Konzentrationsverbesserung
„ Verbesserung der Impulskontrolle
„ Verringerung der Ablenkbarkeit
„ schneller Wirkungseintritt
Psychostimulanzien
Bei sachgerechter Anwendung
nebenwirkungsarme Medikation
NW sind Dosisabhängig:
Appetitminderung
Kopf- Bauchschmerzen
Puls- Blutdruckerhöhung
Selten:
Depressive Verstimmung
Vegetative Blässe
Auslösung / Verstärkung von Tics
Psychotische Reaktionen bei Hoch-/Überdosierung
Sehr selten:
Konvulsion, Blutbildveränderungen, LF-Störungen,
SD-Dysfunktionen
Psychostimulanzien
Bei sachgerechter Anwendung
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„
„
Keine Abhängigkeitsentwicklung
Protektion vor Suchtentwicklung (Alkohol, Drogen)
Verminderung von sekundären psychiatrischen
Erkrankungen (Depression, Delinquenz)
Keine Verminderung des Wachstums
(ev. ggr. Verzögerung)
Keine negativen Langzeitfolgen (AACCP Official Action,
2002)
Keine Parkinsonentwicklung
Antidepressiva
Substanz
Johanniskraut
Zulassung ab
Alter von:
12.LJ
Jarsin 300mg®
Remotiv ®
RIMA
>18.LJ
Aurorix 150mg®
Häufigste
Nebenw.
Toxizität
Lichtempfindlichk.
Interferenz mit
Med.
Kontrazeptiva !!
> 5000mg/kg
Mundtrockenheit
Schwindel
LD 50
Wechselw. mit Med.
Tretrazyklika
Ludiomil
25/75mg®
>18.LJ
Mundtrockenheit,
Akkomodationsst.,
Obstipation,
Orthostase
730mg/kg (Maus)
1300mg/kg(Ratte)
LD50
700mg/kg (Maus)
300mg/kg (Katze)
30mg/kg (Hund)
Überdos 72 Std zu
überwachen
Antidepressiva
Substanz
Trizyklika
Amitryptilin
Saroten10/25/75mg®
Clomipramin
Anafranil10/25/75mg®
Zulassung ab
Alter von:
unter 16.LJ
Dosis 25-150mg
mav 4-5mg/kg
Häufigste
Nebenw.
Toxizität
Mundtrockenheit LD 50
Hypotonie
250 – 600mg/kg oral
13-22mg/kg i.v.
Akkomodatiosst.
Obstipation
Vergiftungsmax
Kardiale NW
= nach 24Std
Gewichtszunahme 4-6 Tage vitale
Gefahr
Antidot:
Physiostigmin
Bes.Geahr bei
(Klein-)Kindern
Antidepressiva
Substanz
Zulassung ab
Alter von:
SSRI
Fluoxetin
Fluctine ®
Paroxetin
Seroxat ®
Citalopram
Seropram ®
Cipralex ®
>8.LJ
bei MD wenn 4-6 PT
ohne Erfolg
>18.LJ
nicht geeignet, da kein
Wirksamkeitsnachweis
>18.LJ
Sertralin
nicht geeignet, da kein
Wirksamkeitsnachweis
Gladem ®
Tresleen ®
6 – 17jährige
ähnliches Verhalten
wie bei Erw.
Häufigste
Nebenw.
Toxizität
Übelkeit
(ersten 14 Tage)
Erbrechen
Inappetenz
Kopfschmerzen
Libidoabnahme
Unruhe (bei zu
hoher Dosis)
>letal nur in
Kombination
>2000g (100 Tbl.)
ohne
Folgeschäden
>13,5g (270 Tbl.)
überlebt
Antidepressiva
Substanz
Zulassung ab
Alter von:
SNRI
Venlaflaxin
Effectin75mg ®
Milnacipran
Ixel 25/50mg ®
NARI
Reboxetin
Edronax 4mg®
>18.LJ
>15.LJ
>18.LJ
nicht geeignet, da
Wirksamkeit nicht
überprüft
Häufigste
Nebenw.
Toxizität
Übelkeit
Erbrechen
Inappetenz
Kopfschmerzen
Tremor, Fieber
Unruhe
Gerinnungsst (K)
Tachykardie
Keine genauen
Angaben
Unter Venlaflaxin
ev. erhöhte
Suizidalität bei
Jugendlichen
Überdos bis
Tachycardie
240mg (60Tabl)
Hypotonie
nicht tödlich
Schwitzen
Mundtrockenheit
Schalfreduktion
Antidepressiva
Substanz
NASSA
Mirtazapin
Remeron®
Mirtabene ®
Serotonerge AD
Trazodon
Trittico75mg®
Trittico150mg®
Zulassung ab
Alter von:
>18.LJ
Wirksamkeit in
Studien bei
Jugendlichen
nachgewiesen
>18.LJ
Häufigste
Nebenw.
Toxizität
Appetitsteigerung Überdos nur rel
Gewichstzunahme leichte Symptome
Müdigkeit
Mundtrockenheit,
Akkomodationsst.,
Obstipation,
Orthostase
Sedierung
Libidozunahme
Träume
Geringer als
Trizyklika
LD50
460mg/kg(Hund)
690mg/kg(Ratte
Keine Todesfälle
bei
Monointoxikation
Antidepressiva
Substanz
Andere Tetra/Trizyklika
Doxepin
Sinequan®
Mianserin
Tolvon ®
Antidepressiv
wirksame
Neuroleptika
Thioridazin
Melleril25®
-200mg ret ®
Zulassung ab
Alter von:
>12.LJ
>18.LJ
Kinder keine
100mg
zugelassen
1-2mg/kg
Häufigste
Nebenw.
Toxizität
Mundtrockenheit,
Akkomodationsst.,
Obstipation,
Orthostase
Sedierung
QT-Verlängerung
Erhebliche akute
Toxizität, Kinder und
Jugendliche besonders
gefährdet
w.o.
+
EPS / MNS /
Krampfneigung
Galaktorrhoe
LD50
490 – 1600mg/kg
(Maus, Ratte)
Antidepressiva
Substanz
Buprobion
Wellbutrin®
(Zyban®)
Agomelatin
Valdoxan ®
Zulassung ab
Alter von:
>18.LJ
>18.LJ
Häufigste
Nebenw.
Toxizität
Magen/Darm
Blutdruckanstieg
Krampfneigung
ZNS (Seh/,Sensitivitätsst.
Cave :
Suizidgedanken
Deutliche akute
Toxizität, EKGVeränderungen
ggr.Leberfermenterhöhung
Schwindel
Magen/Darm-NW
Wechselwirkung
mit Antibiotika
Starke
Überdosierungen
ohne letale Folgen
berichtet
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie e. V.
Zum Einsatz von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei
depressiven Kindern und Jugendlichen
Aufgrund des deutlich günstigeren Nebenwirkungsprofils im Vergleich zu den Trizyklika haben sich in den letzten Jahren immer mehr Kinder- und Jugendpsychiater
für die off-lable-Verordnung der in Deutschland für die Indikation Depression nicht
zugelassenen SSRI entschieden.
Im Mai 2003 lagen der englischen Zulassungsbehörde Medicines and Healthcare
products Regulatory Agency (MHRA), sowie der Food and Drug-Administration, USA
(FDA) der Bericht einer Expertenkommission vor, die Daten der Fa. Glaxo-SmithKline zu einer erhöhten Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen unter der Behandlung mit Paroxetin kritisch bewertete. ….
„
Deutsche Gesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie e.V.
Homepage http://www.dgkjp.de
aktuelle Leitlinien
Niederpotente Neuroleptika
Substanz
Zulassung ab HauptAlter von:
Indikation
Chlorprothixen
Truxal ®
>3.LJ
Levopromazin
Nozinan ®
Keine Altersbeschrenkung
Melperon
Buronil ®
>12.LJ
Häufigste
Nebenw.
Unruhe, Erregung Müdigkeit
Schlafstörungen
kognitive Einschr.
Entzug
EPS/
Krampfschwelle
Unruhe, Erregung
Schlafstörungen
Psychosen
Schmerzen
Müdigkeit
kognitive Einschr.
EPS/
Krampfschwelle
Unruhe, Erregung Müdigkeit
Schlafstörungen
kognitive Einschr.
Neurosen
EPS/
Krampfschwelle
Hochpotente Neuroleptika
Substanz
Zulassung ab HauptAlter von:
Indikation
Häufigste
Nebenw.
Haloperidol
Haldol ®
>3.LJ
Psychosen
Erregung
Dyskinesie/Tics
Müdigkeit
kognitive Einschr.
EPS/
Erbrechen, Schmerz Krampfschwelle
Fluphenazin
Dapotum®
DapotumDepot ®
>12.LJ
Psychomotorische
Erregugszustände
Psychosen
Flupentixol
Fluanxol ®
FluanxolDepot®
>18.LJ
Psychosen
EPS
Depression/Angst Krampfschwelle
in niederer Dosis Müdigkeit
Prolaktinerh.
EPS
Krampfschwelle
Temperaturschw.
Antichokinerge NW
Hochpotente Neuroleptika
Substanz
Perphenazin
Decentan ®
Pimozid
Orap®
Zuclopenthixol
Cisordinol®
CisordinolAcutard/ Depot®
Zulassung ab HauptAlter von:
Indikation
>18.LJ
Psychosen
Erregung
therapieres.
Erbrechen
Häufigste
Nebenw.
Müdigkeit
kognitive Einschr.
EPS/
Krampfschwelle
k.A
Kinder ½ Dosis
empfohlen
EPS
Psychosen mit
Minussymptomatik Krampfschwelle
Müdigkeit
Tics
>18.LJ
EPS
Psychosen
Depression/Angst Krampfschwelle
in niederer Dosis Müdigkeit
Angst
Gewichtszunahne
Antichokinerge NW
Atypische Neuroleptika
Substanz
Clozapin
Leponex®
Lanolept ®
Risperidone
Risperda®
RisperdalConsta ®
Amisulprid
Solian®
Zulassung ab HauptAlter von:
Indikation
>16.LJ
Psychose-2.Wahl
Manie
Häufigste
Nebenw.
Hämatologische NW
– Agranulozytose
Müdigkeit
Speichelfluss, RR↓
>5.LJ bei
Erregung
Aggressiven VST Aggressives
bei geistiger Ret. Verhalten
>18.LJ Psychosen Psychosen
14.-18.LJ
Anwendung
nach kritischer
Prüfung
Müdigkeit
kognitive Einschr.
EPS/ Krampfschw.
Gewichtszun
Prolaktin↑
Psychosen bes. bei Unruhe.RR↓ QT→
Minussymptomatik selten EPS
Gewichtszunahme
Prolaktin↑
Atypische Neuroleptika
Substanz
Zulassung ab HauptAlter von:
Indikation
Olanzapin
Zyprexa®
ZyprexaVelotab®
>18.LJ
Quetiapin
Seroquel®
>18.LJ
Ziprasidon
Zeldox®
>18.LJ
Psychose
MDK
Manie
Häufigste
Nebenw.
Gewicht ↑
Müdigkeit
RR↓
Ggr. Prolaktin↑
Psychosen
Initial Müdigkeit
Minussymptomatik EPS/ Krampfschw.
Ggr. Gewichtszun
anticholinerge NW
Psychosen bes. bei Unruhe.RR↓ QT→
Minussymptomatik selten EPS
Obstipation
Atypische Neuroleptika
Substanz
Aripiparazol
Abilify®
Schmelztab
i..m. (D)
Sertindol
Serdolect®
Zotepin
Nipolept®
Zulassung ab HauptAlter von:
Indikation
>18.LJ
in USA
Zulassung im
Jugendbereich
>18.LJ
4.Wahl
>18.LJ
vom Markt
Psychose
Tourette
(MDK
Manie)
Häufigste
Nebenw.
Gewicht neutral
Unruhe
Nausea
EPS
Psychosen
QTMinussymptomatik Zeitverlöngerung
RR
Psychosen bes. bei
Minussymptomatik
Neuroleptika Nebenwirkungen
„
„
Extrapyramidal motorische Symptome (EPS)
Parkinsonoid – Zittern, Muskelsteifigkeit
Akathisie – körperliche Unruhe
Akute Dystonien – Mukskelkrämpfe, Blickkrämpfe
(Akineton® sofortiges Antidot)
Spätdyskinesien
Herz-/ Kreislauf- Nebenwirkungen
QT – Zeit Verlängerungen (Herzrythmusstörungen)
Tachykardie
Hypotonie
Neuroleptika Nebenwirkungen
„
„
„
Endokrinologische
Prolaktinerhöhung
Menstruationszyklus-Anomalien
Galaktorrhoe
Osteoporose?
Hypothalamushormone – Temperaturregulation,
Durstregulation
Metabolische
Gewichtszunahme
Blutzuckererhöhungen
Leberfermentinduktionen
Toxisch / allergische
Blutbildveränderungen – Agranulozytose (Clozapin)
Anxiolytika
Benzodiazepine:
Temesta ® , Rohypnol ®, Lexotanil®, Valium ®, Praxiten ®, Xanor ®,
Halcion ®...
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„
„
Schnelle Angstlösung – gegen Suizidalität
Schnelle Gewöhnung
Rebound Phänomene
Abhängigkeitsetwicklung
Paradoxe Wirkung – bes bei ADHS
Konditionierung zu Medikamenteneinnahme
Hypnotika
Grundsätze vor Verordnung von schlafinduziernder Meikation
(A.Warnke, M.Gerlach 2004)
:
„ Ausschließung von Substanzmissbrauch bei Risikopatienten
„ Art der Schlafstörung (Ein-, Durschschlafstörung / S-WRhythmus, Paramonie
„ Dauer, Schwere der Schlafstörung
„ Klärung der Alltagsbeschwerden, Leistungsfähigkeit
„ Alter des Patienten
„ Berücksichtigung der bisherigen Medikationen
„ Berücksichtigung der psychiatrische Grunderkrankung Psychose,
Depression, Angst Suizidalität
Hypnotika
Grundsätze vor Verordnung von schlafinduziernder Medikation
(A.Warnke, M.Gerlach 2004)
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„
„
„
„
„
„
„
Aufklärung der Eltern und Patiente über Absetzeffekte,
Wechselwirkung mit Alkohol
Vermeidung hoher Dosen
Kurzfristige Medikation < 2Wochen, wenn möglich
intermittierend
Kein Abruptes Absetzen bei Anwendung >2 Wochen
Vermeidung der Sedierung in den Tag hinein
Festlegung der genauen Dosis
Verordung der gesamttablettenzahl bei ambulanten für max 3-4
Wochen
Berücksichtigung der Kontraindikationen
Pharamakotherapie von
Schlafstörungen
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„
„
„
Antidepressiva
Hypnotika
Bezodiazepine
andere
Neuroleptika
Pflanzliche Rezepturen:
Baldrian
Melisse
Hopfen
>50% Plazeboeffekt
Hypnotika
„
Benzodiazepin – Schlafmittel
Rohypnol ®, Mogadon ® , Noctamid ® (>18.LJ),
Halzion ® (Vorsicht bei Kindern)
„
Neuroleptika
Prothipendyl - Dominal ® (bei Kindern keine bes Risiken behannt),
Truxal ® (>3.LJ)
„
Antihistaminika
Noctor ® (nicht bei Kleinkindern, Säuglingen)
„
Andere
Zolipidem
- Ivadal ® (>18.LJ), Zoldem ®
Mood Stabilizer
„
Lithium
Valproinsäure
Carbamazepin
Lamotrigin
„
Atypische Neuroleptika
„
„
„