Kurs 2008/2010 Hausarbeit Das Mediastinale Massensyndrom
Werbung
Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie Kurs 2008/2010 Hausarbeit Das Mediastinale Massensyndrom Johanna Schacht Diepenbrockstraße 9 48145 Münster 31.03.2010 Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der Onkologie Inhaltsverzeichnis 1 Kurzfassung .......................................................................................................................................4 2 Einleitung...........................................................................................................................................4 3 Definitionen .......................................................................................................................................5 3.1 Das Mediastinale Massensyndrom (MMS) ...............................................................................5 3.2 Das Mediastinum.......................................................................................................................5 4 Pathogenese .......................................................................................................................................6 5 Pathophysiologie................................................................................................................................7 5.1 Respiratorische Dekompensation ..............................................................................................7 5.2 Hämodynamische Dekompensation ..........................................................................................8 5.2.1 Kompression der Pulmonalarterie (PA).............................................................................8 5.2.2 Kompression der oberen Hohlvene ...................................................................................8 5.2.3 Kompression des Herzens .................................................................................................9 6 Wer ist betroffen?...............................................................................................................................9 7 Perioperatives Management.............................................................................................................12 7.1 Diagnostik zur Anästhesievorbereitung...................................................................................12 7.2 Präoperatives Management......................................................................................................13 7.3 Postoperative Phase .................................................................................................................16 8 Komplikationsmanagement .............................................................................................................17 9 Fallbeispiel.......................................................................................................................................19 10 Fazit ...............................................................................................................................................21 11 Anhang ...........................................................................................................................................22 11.1 Danksagung ...........................................................................................................................22 11.2 Quellenverzeichnis ................................................................................................................23 11.2.1 Bücher ...........................................................................................................................23 11.2.2 Zeitschriften ..................................................................................................................23 11.2.3 Songtexte.......................................................................................................................23 11.2.4 Internet ..........................................................................................................................23 11.2.5 Weitere Quellen .............................................................................................................24 11.3 Abbildungsverzeichnis...........................................................................................................24 11.4 Tabellenverzeichnis ...............................................................................................................24 11.5 Erklärung über die ordnungsgemäße Anfertigung.................................................................25 2 3 1 Kurzfassung Die vorliegende Facharbeit befasst sich mit dem Mediastinalen Massensyndrom (kurz MMS). Dies ist ein durch mediastinale Raumforderungen ausgelöstes Krankheitsbild anästhesierter Patienten, das durch Verlegung beziehungsweise Kompression mediastinaler Strukturen zu respiratorischer und / oder hämodynamischer Dekompensation führen kann. Es gehört zu den seltenen Komplikationen im klinischen Alltag. Nicht gleich weniger zählt es daher zu den gefährlichen anästhesiologischen Zwischenfällen, die unerkannt rasch zum Tod des Patienten führen können. Durch einfache Interventionen wie Erhaltung der Spontanatmung und Umlagerung des Patienten können Komplikationen vermieden beziehungsweise behoben werden. Aus diesem Grund sollten neue anästhesiologische Mitarbeiter auch mit weniger bekannten Komplikationen vertraut gemacht werden. 2 Einleitung Meine Name ist Johanna Schacht. Ich arbeite als Gesundheits- und Krankenpflegerin an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der Universitätsklinik Münster. Hier bin ich seit September 2006 in der Anästhesie tätig. In meiner Facharbeit, die einen Teil meiner Ausbildung zur Fachgesundheits- und Krankenpflegerin für Intensivpflege und Anästhesie darstellt, möchte ich mich mit dem Mediastinalen Massensyndrom auseinandersetzen. Mit dem Thema wurde ich erstmals im Rahmen meiner Einarbeitung in die Anästhesie konfrontiert. Mein Mentor schlug damals das Mediastinale Massensyndrom als Thema für eine Frühfortbildung für die Anästhesiepflege unserer Klinik (Fortbildung am Montag – kurz Fobimo) vor. Er bat mich dieses Krankheitsbild und entsprechende Interventionsmöglichkeiten für die Kollegen aufzubereiten und in einem 20- minütigen Vortrag darzulegen. Nun möchte ich mit meiner Hausarbeit die grundlegenden Fähigkeiten vermitteln Risikopatienten zu erkennen, den eigenen Arbeitsplatz entsprechend vorzubereiten, den Ernstfall frühzeitig wahrzunehmen und gegebenenfalls zeitnah die nötigen Schritte einzuleiten. Weiterhin beschreibe ich den Fall eines Patienten unserer Klinik und die von uns gewählte Vorgehensweise. 3 Definitionen 3.1 Das Mediastinale Massensyndrom (MMS) Das Mediastinale (Tumor-) Massensyndrom (kurz MMS) ist ein durch mediastinale Raumforderungen ausgelöstes Krankheitsbild anästhesierter Patienten, das durch Verlegung beziehungsweise Kompression mediastinaler Strukturen zu respiratorischer und / oder hämodynamischer Dekompensation führen kann. 3.2 Das Mediastinum „(lat. quod per mẹdium stạt - was in der Mitte steht) n: (engl.) mediastinum; Mittelfell; Das Mediastinum ist das mittlere Gebiet des Brustraums, sog. Mediastinal- od. Mittelfellraum. Es beschreibt den Raum zwischen den beiden Pleurahöhlen (bzw. Lungen). Es reicht von den Körpern der Brustwirbel bis zum Brustbein und wird nach beiden Seiten durch die Pleurae parietales (Partes mediastinales) begrenzt. Kaudal endet es am Zwerchfell. Kranial steht es durch die obere Thoraxapertur mit dem Bindegeweberaum des Halses in direktem Zusammenhang. Eine Transversalebene durch die Bifurcatio tracheae teilt in: • M. superior (u. a. mit Thymus, V. cava sup., Aortenbogen, Trachea, Ösophagus, N. vagus, N. Phrenicus) • M. inferior, das weiter unterteilt wird in: • M. anterior, zwischen Herzbeutelvorderfläche u. Sternumrückseite; • M. medium, mit Herzbeutel, Herz, Nn. phrenici, Vasa pericardiacophrenica; • M. posterior, zw. Herzbeutelhinterwand u. Wirbelsäulenvorderfläche Ösophagus, Abbildung 1: Kompartimente des Mediastinums, Darstellung Thorax seitlich Nn. (u. vagi, V. a. Mit azygos, V. hemiazygos, N. splanchnicus major, minor, Ductus thoracicus).“ [1] 5 4 Pathogenese Da das MMS definitionsgemäß ein Krankheitsbild anästhesierter Patienten ist, erscheint es mir sinnvoll die Pathophysiologie näher zu beschreiben. Unter Spontanatmung herrschen im Thorax negative Drücke. Bei der Einatmung werden die Lungenflügel durch das aktive Heben des Thorax und Absenken des Zwerchfells und den dadurch entstehenden Sog nach außen gezogen. Hierdurch füllen sie sich mit Luft. Dieser Unterdruck „zieht“ auch die Tumormassen von den Mediastinalorganen weg. bbildung 2: Druckverhältnisse im Mediastinum unter Spontanatmung [3] A Hieraus folgt das die meisten Patienten mit großen mediastinalen Raumfordungen nicht als solche erkannt werden, da sie ja erstmal keine Probleme damit haben. Im Gegensatz zur Spontanatmung steht die Beatmung. Erst bei ihr besteht die Gefahr des Auftretens des Vollbildes des MMS. Konkret heißt das: Unter Beatmung herrschen positive Drücke im Thorax. Wird in der Inspiration Luft in die Lungen gedrückt, so dehnen sich diese in alle Richtungen aus. Primär leitet sich der Druck in die Richtung des geringsten Widerstandes fort. In diesem Fall heißt das Mediastinums nach und Innen, den in darin Richtung des befindlichen Abb Strukturen. Erst wenn dieser Raum ausgeschöpft ist ildung 3: Druckverhältnisse im Mediastinum unter Beatmung [3] drückt die Lunge nach außen. Dies ist für uns als Thoraxexkursion sichtbar. Drücken nun beide Lungen auf die Tumormasse, so wird diese komprimiert. Da das Mediastinum nun aber ein „geschlossener“ Raum ist, aus dem die Tumormasse nicht einfach raus kann, drückt sie auf die von ihr umschlossenen Strukturen. 6 Je nach Lage des Tumors können dies Teile des respiratorischen, wie auch des kardiovaskulären Systems sein. Abhängig von der Größe und Relevanz der jeweiligen Struktur führt deren Kompression beziehungsweise Verengung / Verschluss zu mehr oder weniger großen Zwischenfällen. Es kann bis hin zur vollständigen respiratorischen und / oder hämodynamischen Dekompensation kommen. 5 Pathophysiologie Wie schon im vorangegangenen Abschnitt erwähnt kommt es in Abhängigkeit von der Lokalisation der Tumoren innerhalb des Mediastinums zu unterschiedlichen Problemen. Man kann daher je nach betroffener Struktur grob in respiratorische und hämodynamische Dekompensation und den damit verbundenen Symptomkomplexen unterscheiden. Eine Kombination aus beiden ist natürlich ebenso möglich. 5.1 Respiratorische Dekompensation Die respiratorische Dekompensation entsteht durch mechanische Kompression von Trachea und Hauptbronchien. Die „Veränderung der physiologischen Druckverhältnisse im Respirationstrakt durch operationsbedingte Lagerung und positive Druckbeatmung kann schließlich zur kritischen Atemwegsstenose führen.“[2] „Die respiratorische Dekompensation ist [primär] durch die akute Zunahme der Atemwegswiderstände, verbunden mit erschwerter beziehungsweise unmöglichen Ventilation des Patienten gekennzeichnet.“[2] Im Respirationsmonitoring äußert sich dies weiterhin im Abfall des Atemminutenvolumens, des Tidalvolumens und dem Abfall des expiratorischen Kohlendioxids. Erst sekundär kommt es zu Allgemeinsymptomen wie Zyanose und Hypoxie, in deren Folge unbehandelt wiederum das HerzKreislaufversagen steht. 7 5.2 Hämodynamische Dekompensation Die hämodynamische Dekompensation wird durch die Kompression des Herzens und der herznahen großen Gefäße bedingt. „Man unterscheidet in drei Formen: a)Kompression der Pulmonalarterie (PA) b)Kompression der oberen Hohlvene („superior vena cava syndrome“, SVCS) c)Kompression des Herzens.“[2] Arteria pulmonalis sinistra und dextra Vena cava superior Abbildu ng 4: Schematische Darstellung des Herzenz [4] 5.2.1 Kompression der Pulmonalarterie (PA) In Folge einer Kompression einer oder beider Pulmonalarterien „mit konsekutiver Beeinträchtigung der pulmonalarteriellen Perfusion, entstehen Hypoxie, Hypotension und gegebenfalls ein Herz-Kreislauf-Stillstand als Ausdruck einer akuten Rechtsherzbelastung, einer verminderten enddiastolischen Füllung des linken Ventrikels und einer gestörten Oxygenierung des Blutes infolge einer erhöhten Totraumventilation.“[2] 5.2.2 Kompression der oberen Hohlvene „Durch die verminderte venöse Drainage der oberen Körperhälfte kommt es zur Abnahme der rechtsventrikulären Füllung, zum Absinken des Herzzeitvolumens und 8 zum Ansteigen des Zentralvenösen Druckes.“[2] Weiterhin können gestaute Halsvenen, Herzrhythmusstörungen und Hypotonien beobachtet werden. 5.2.3 Kompression des Herzens Eine direkte Kompression des Herzenz kann „Arrhythmien beziehungsweise ein LowOutput-Syndrom infolge einer Perikardtamponade (im Sinne eines tumorbedingten Ergusses) hervorrufen.“[2] Sichtbar werden hier: • die gestauten Halsvenen und der Anstieg des Zentralvenösen Druckes → als Zeichen des Rückwärtsversagens, • Hypotonie mit folgender Reflextachykardie → als Ausdruck des Abfalls des Herzzeitvolumens, • schwache oder nicht tastbare periphere Pulse, sowie ein blasses Hautkolorit → infolge der hypotonen Krise, • metabolische Azidose (sichtbar in der Blutgasanalyse) → durch Minderperfusion der Organe. Alle drei Formen der hämodynamischen Dekompensation führen als kardiogener Schock in ihrer Konsequenz zum Herzkreislaufversagen und unbehandelt zum Tod des Patienten. 6 Wer ist betroffen? Wie der Name schon sagt trifft diese anästhesiologische Komplikation natürlich den Patienten mit großer mediastinaler Raumforderung im Rahmen einer Allgemeinanästhesie. Tritt das MMS auf, so trägt er das höchste Risiko. Mit etwas Glück ist die Tumorerkrankung im Vorfeld bekannt und er trifft auf pflegerisches und ärztliches Personal, das die Situation richtig erfasst, sich und den Patienten entsprechend vorbereitet und im Ernstfall die richtige therapeutische Intervention durchführt. Im schlimmsten Fall ist die Prädisposition des Patienten, die mediastinale Raumforderung an sich, überhaupt nicht bekannt. Kommt es vor diesem Hintergrund zu 9 einer respiratorischen und / oder hämodynamischen Dekompensation und wird aufgrund mangelnder Erfahrung oder Kenntnis nicht das MMS als Ursache in Erwägung gezogen, so hat der Patient kaum eine Chance den Zwischenfall zu überstehen. 10 Wie im Verlauf noch herausgestellt wird, muss in der Behandlung des MMS teilweise gegen den pflegerischen und ärztlichen Instinkt gehandelt werden. Vor diesem Hintergrund erscheint es umso wichtiger Patienten mit mediastinaler Raumforderung im Vorfeld einer Allgemeinanästhesie zu erkennen. In den Tabellen 1 und 2 sind Symptome und Tumorerkrankungen aufgeführt, die Hinweise für eine mediastnale Tumormasse sein können. Allgemeine und spezifische(Kompressions-) Symptomatik Bei tracheobronchialer Obstruktion Bei pulmonalarterieller oder kardialer Obstruktion Bei cavaler Obstruktion ← Zyanose → (vor allem im Liegen) Orthopnoe Gesichts-, Nacken-, Thorax-, Extremitätenödem Ruhe- und Belastungsdyspnoe Papillenödem (Sehverschlechterung) Dyspnoe (besonders in Rücken- oder Seitenlage) Periorbitales Ödem (Unmöglichkeit des Lidschlusses) Brustödem (ähnlich wie bei Gynäkomastie) Inspiratorischer/ expiratorischer Stridor Larynxödem (inspiratorischer Stridor, Dyspnoe) (positionsabhängiges) reduziertes/ aufgehobenes Dysphagie durch Ösophaguskompression Atemgeräusch Rezidivierende Bronchitiden Plötzliche Bässe mit Wechsel der Körperposition Schwindel, Synkope (besonders im Liegen und bei Valsalva- Manöver) Pulsus paradoxus Jugular-, Arm-, Thoraxvenendilatation (kein Venenkollaps beim Hochheben des Armes über Herzniveau) Husten Blutdruckschwankungen, Hypotonie Tabelle 1: Allgemeine und spezifische (Kompressions-) Symptomatik [2] Stellt man sich nun die Frage in welchen Bereichen uns diese Patienten begegnen, so sollte jedem klar sein, dass wir sie in jedem Bereich, in dem wir Allgemeinanästhesien durchführen, treffen können. Nicht jeder Patient weiß von seiner mediastinalen Raumforderung und wird wegen dieser operiert. Wie vielleicht später im Fallbeispiel klar wird, können es genauso gut Patienten in der Orthopädie sein, die zum Beispiel arthroskopiert werden sollen. Weiterhin erleidet nicht jeder Patient mit einem Mediastinaltumor im Rahmen einer Allgemeinanästhesie automatisch ein MMS. „In [nur] 7 – 14% aller Allgemeinanästhesien bei mediastinalen Tumormassen“ kommt es zu einer respiratorischen Dekompensation.[2] 11 Als „klassische“ Eingriffe bei bekannter mediastinaler Raumforderung gelten diagnostischen Interventionen. Hier wäre als Beispiel die Mediastinoskopie zur Probeexzision zu nennen. Vor allem Kinder können uns im Rahmen einer Portimplantation zur Chemotherapie nach gesicherter Tumordiagnose begegnen. Systematik der primär medistinalen Tumoren und Pseutumoren Neurogene Tumoren Thymustumoren Periphere Nerven Neurofibrome, Schwannome Sympatische Ganglien Gangioneurome, Neuroblastome Parasympatisches Gewebe Phäochromozytom, Paragangliom Thymome, Thymuskarzinome Thymolipom Lymphome Lymphome Morbus Hodgkin Non-Hodgkin-Lymphome Keimzelltumoren Seminome Nichtseminome Embryonale Karzinome, Chorionkarzinome Teratome Mesenchymale Tumoren Reife, unreife, maligne Hämangiome Lipome Fibrome Rhabdomyome Lymphangiome Endokrine Tumoren Schilddrüsentumoren Nebenschilddrüsentumoren Aneurysmen Aorta Zysten Perikardial, pleural,bronchogen Enterogen, thymogen, meningogen Hernien Hiatus-, Morgani - Hernie Lymphadenopathien Entzündlich, granulomatös, sarkoid Tabelle 2: Systematik der primär mediastinalen Tumoren und Pseudtumoren [2] Im Notfall ist der Patient darauf angewiesen, dass das anästhesiologische Team die Situation richtig erfasst und die richtigen Schritte einleitet, um damit sein Überleben zu gewährleisten. 7 Perioperatives Management 7.1 Diagnostik zur Anästhesievorbereitung Neben der „normalen“ operationvorbereitenden Diagnostik (wird als bekannt vorausgesetzt) sind hier einige zusätzliche Untersuchungen erforderlich. Sie dienen der Evaluation wie hoch das individuelle Nakoserisiko des Patienten ist und mit welchen Komplikationen am ehesten gerechnet werden muss. Folgende Diagnostik ist 12 empfehlenswert: • Elektrokardiogramm (EKG) • Röntgen Thorax (stehend und liegend in zwei Ebenen) • Lungenfunktionsdiagnostik • aktuelles CT- Thorax und Hals (nativ, und mit Kontrastmittel), ggf. in unterschiedlichen Körperhaltungen (Seiten-, Rückenlage) • ggf. dynamische Untersuchungen des Respirationstraktes • Transthorakale/ Transösophageale Echokardiographie (TTE/ TEE) In der Auswertung und weiteren Planung ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit obligat. 7.2 Präoperatives Management In der Anästhesievorbereitung findet im Rahmen der Prämedikationsvisite eine Unterscheidung zwischen zwei Patientengruppen statt: Zum einen Patienten, bei denen Eingriffe durchgeführt werden müssen die eine Allgemeinanästhesie unumgänglich machen oder eine Regionalanästhesie kontraindiziert ist und zum anderen solche, bei denen ein Regionalanästhesieverfahren ausreichend und möglich ist. Die zweite Gruppe ist als vergleichsweise unproblematisch anzusehen. Sie kann unter Umgehung einer Allgemeinanästhesie, mit Hilfe eines Regionalanästhesieverfahrens der geplanten Intervention zugeführt werden. Trotz dessen sollte bewusst bleiben, dass es bei jedem Eingriff zu Zwischenfällen kommen kann, die einen Verfahrenswechsel zu einer Allgemeinanästhesie erforderlich machen können. Bei Patienten der ersten Gruppe werden folgende Vorbereitungen vor dem Eingriff getroffen beziehungsweise durchgeführt: Handelt es sich um eine aufschiebbare Intervention bei histologisch gesichertem Tumor, so kann eine Radiatio und/ oder Chemotherapie im Sinne der Tumorreduktion erwogen und durchgeführt werden. Dies kann unter Umständen zu einer Reduktion perioperativer Komplikationen beitragen. Interdisziplinäre Festlegung des Managements und Bereitstellung ausreichender 13 personeller Ressourcen • Präsenz eines zweiten Anästhesisten (Facharzt) und Verfügbarkeit weiterer Anästhesiepflegekräfte, • eventuell Anwesenheit des Bronchoskopieteams/ eines Hals- Nasen- OhrenChirurgen für eine starre Bronchoskopie • [ggf.] Präsenz der operierenden Chirurgen im Operationssaal während der Narkoseeinleitung,“[2] Von einer medikamentösen Prämedikation (im Sinne von Dormicum®, etc.) wird soweit möglich abgesehen. Sie könnte unter Umständen die Spontanatmung bei der Narkoseinduktion einschränken beziehungsweise deren Wiedererlangung verzögern. Bei bestehender lageabhängiger Symptomatik des Patienten sollte sein Transport „in den Operationssaal in Arztbegleitung und bei SVCS zusätzlich in Oberkörperhochlagerung“[2] erfolgen. Dies verbessert den venösen Rückstrom aus dem Tumorgewebe und eine präoperative Ödembildung kann vermieden werden. Anlage eines „venösen Zuganges bei SVCS an der unteren Extremität“[2]. Durch die obere Einflussstauung und den damit verbundenen verlangsamten venösen Rückfluss könnte es bei Injektion von Medikamenten in die oberen Extremitäten zu deren Verhalt kommen. Hierdurch würden Gefäßwandreizungen und ein verzögerter Wirkungseintritt von Einleitungs- und Notfallmedikamenten provoziert werden. Weiterhin können im Fall einer intraoperativen Blutung nur über großlumige Zugänge im Einflußgebiet der Vena cava inferior ausreichend große Volumenboli in angemessener Zeit apliziert werden. „Pulsoxymetrie bei SVCS an der unteren und oberen Extremität. Wegen der Gefahr der Verletzung des Truncus brachiocephalicus ist der Puls (mittels Pulsoxymetrie) zusätzlich zum Sättigungsmonitoring am Bein auch am Arm zu überwachen.“[2] (aufgrund der hohen Sensitivität der heutigen Pulsoxymeter umstritten) Vor der Narkoseinduktion • Anlage eines großlumigen periphervenösen Katheters (bei SVCS an der unteren Extremität) 14 • Anlage einer invasiven Blutdruckmessung zur kontinuierlichen hämodynamischen Überwachung • ggf. Anlage eines Zentravenösen Katheters (bei SVCS via Vena femoralis). Dies ist besonders bei zu erwartender hämodynamischer Dekompensation mit geplantem postoperativem Intensivaufenthalt zu erwägen. • Ggf. Pulmonaliskatheter hämodynamischen zur kontinuierlichen Überwachung. Alternativ und kann umfassenden intraoperativ eine Überwachung mittels transösophagealer Echokardiographie erwogen werden. „Narkoseinduktion im Operationssaal und auf dem Operationstisch mit der Möglichkeit zur Änderung der Körperlage des Patienten.“[2] Die für den Patienten „angenehmste“, das heißt respiratorisch und hämodynamisch verträglichste, Position sollte bereits im Vorfeld der Operation eruiert und dokumentiert werden. „Alternative Möglichkeiten der Atemwegssicherung und [des] Kreislaufmanagements bereitstellen • Endotrachealtuben unterschiedlicher Durchmesser und ausreichender Länge, • Flexible Fiberoptik in zwei unterschiedlichen Größen [Kinder- und Erwachsenenbronchoskop], • regides Bronchoskop [oder Notrohr], • evtl. transtracheale Jetventilation (nur möglich, wenn die Obstruktion oberhalb des Schildknorpels liegt und kein Expirationshindernis vorhanden ist), • extrakorporale Oxygenierung mit Hilfe der Herz- Lungen- Maschine.“[2] Die eigentliche Einleitung beginnt erst wenn alle Vorbereitungen abgeschlossen und alle benötigten Personen anwesend sind. Sie folgt sechs großen Prinzipien: • Ruhe bewahren → Panikmache hilft keinem! • lückenlose Überwachung und Dokumentation → dient dem frühzeitigen Erkennen von Komplikationen • gute Präoxygenierung → diese verschafft im Ernstfall Zeit und dadurch Ruhe • kurzwirksame Medikamente sowohl zur Einleitung als auch zur 15 Aufrechterhaltung (hier ist besondere Vorsicht bei der Verwendung bestimmter Opiate und Muskelrelaxanzien geboten) → durch sie kann im Ernstfall schnell zur Spontanatmung zurückgekehrt werden • bei kontrollierter Beatmung Verzicht auf einen PEEP (positiv- end- expiratorypressure) → Vermeidung von zusätzlichem intramediastinalem Druck • nicht benötigte personelle Ressourcen verlassen erst nach dem Hautschnitt den Saal und bleiben in Rufbereitschaft → im Ernstfall muss schnell gehandelt werden können. Tabelle 3 fasst die wichtigsten vorbereitenden Maßnahmen nochmal nach der Art der Kompression/ Obstruktion zusammen. Perioperatives Management des Mediastinalen Maseensyndrom Ort der Kompression/ Obstruktion Tracheobronchiale Obstruktion Maßnahme 1. Personelle Unterstützung organisieren 2. Verstellbarer Operationstisch für Positionswechsel des Patienten 3. Alternativen zur Atemwegssicherung bereitstellen 4. Fiberoptische Wachintubation 5. Erhaltung der Spontanatmung (6. Chirurg/ Herz- Lungen- Maschine in unmittelbarer Verfügbarkeit) Pulmonalarterien- und/ oder 1. Flexibler Operationstisch für Positionswechsel des Patienten Herzkompression 2. Vorlast erhalten (Volumensubstitution) 3. Keine negativen Inotopika verabreichen (Anästhetika!) (4. Chirurg/ Herz- Lungen- Maschine in unmittelbarer Verfügbarkeit) Vena- cava- Kompressionssyndrom 1. Kopf-/ Oberkörper des Patienten hoch lagern 2. Venöse Zugange an den unteren Extremitäten 3. Pulsoxymetrie an den oberen und unteren Extremitäten 4. Blutkonserven bereitstellen 5. Auf ausreichende Diurese achten (4. Chirurg/ Herz- Lungen- Maschine in unmittelbarer Verfügbarkeit) Tabelle 3: Perioperatives Management des Mediastinalen Massensyndroms 7.3 Postoperative Phase Soweit keine Komplikationen aufgetreten sind und keine anderen Gründe bestehen den Patienten nicht wach werden zu lassen, sollte die Extubation möglichst direkt nach der Intervention angestrebt werden. Hierzu sollten folgende Kriterien erfüllt sein: 16 • suffiziente Spontanatmung • Normothermie • stabile Hämodynamtik • relative Schmerzfreiheit • unauffällige Neurologie • Normovolämie Auch im Aufwachraum sollte der Patient weiterhin kontinuierlich hämodynamisch und neurologisch überwacht werden. Bei Eingriffen im Thorax kann es durch chirurgische Komplikationen (Nachblutungen, Sero-, Hämato-, Pneumothorax, Zwerchfellhochstand durch Läsion des Nervus phrenicus), physiologische Ödembildung im Operationsgebiet und ggf. eingeschränkter Atemmechanik bei postinterventionell nicht vollständig wachen Patienten oder Schmerzen weiterhin zu einer respiratorischen und/ oder hämodynamischen Dekompensation kommen. Auch aus diesem Grund ist die Verlegung des Patienten auf eine Observationsstation zu erwägen. 8 Komplikationsmanagement Das Komplikationsmangment folgt 2 goldenen Regeln: 1. Ruhe bewahren! → in Panik verliert man nur den Überblick und dadurch wertvolle Zeit 2. Hilfe holen! → Wie Xavier Naidoo schon so schön besingt: „Was wir alleine nicht schaffen Das schaffen wir dann zusammen Dazu brauchen wir keinerlei Waffen Unsere Waffe nennt sich unser Verstand“[5] Weiter werden die Maßnahmen entsprechend dem Problem unterteilt. Respiratorische Dekompensation • • Hämodynamische Dekompensation PEEP rausdrehen → Verringerung des intramediastinalen Druckes Lagewechsel (Oberkörper↑, Bauch-/ Seitenlage) → fördert die venöse Drainage des Tumors („wird kleiner“) und verringert seinen Auflagedruck • Tubus vorschieben → Versuch der • Hyperosmolare Lösungen → ziehen Flüssigkeit aus Schienung der Stenose (cave: dem Gewebe mit dem Ziel der Tumorreduktion (nicht Verletzungen) durch Studien belegt) 17 • Katecholamine → zur Unterstützung des HerzKreislaufsystems • Blutprodukte → Kreislaufunterstützung (vorwiegend bei Blutungen) • Narkose ausleiten/ Rückkehr zur Spontanatmung → Wiedererlangung der physiologischen Druckverhältnisse im Mediastinum • Herz- Lungen- Maschine als Ultima Ratio → darunter ggf Tumorreduktion möglich Tabelle 4: Komplikationsmanagment beim Mediastinalen Massensyndrom 18 9 Fallbeispiel Herr K. ist ein 23jähriger Patient der am 16.2.2010 vom Mathias- Spital Rheine zur weiteren Diagnostik an die Universitätsklinik Tumor Münster verlegt wurde. CT- graphisch zeigte sich eine massive intrathorakale mediastinale Raumforderung und eine langstreckige Thrombose im Bereich der Vena jugularis interna dextra infolge einer Kompression der Vena cava superior. Auffällig wurde er durch einen Präsynkope im Rahmen einer physiotherapeutischen Behandlung. Abbildung 5: CT Thorax seitlich Bei Verdacht auf Morbus Hodgkin und einer rasant fortschreitenden Symptomatik sollte er am 17.2. an letzter Stelle im OP- Plan eine Mediastinoskopie mit Probeexcision erhalten und wurde aus diesem Grund am 16.2. um 21 Uhr von einem Anästhesisten visitiert. Dieser informierte nach Beendigung der Prämedikationsvisite den zuständigen anästhesistischen Oberarzt. Es wurden neben dem Standardmonitoring folgende Vorbereitungen getroffen: • Schaffung personeller Ressourcen: 4 anästhesiologische Fachärzte (davon 2 Oberärzte) → einer spritzt die Medikamente und einer sichert den Atemweg, 2 anwesend zu Lehrzwecken, 4 Pflegekräfte (davon eine Praxisanleiterin und Fachpflegekraft für Intensivpflege und Anästhesie und 3 Pflegekräfte in Fachweiterbildung) → 2 teilen sich die Assistenz, 2 anwesend zu Lehrzwecken; auf die Anwesenheit der Operateure und weiterer Disziplinen wurde vor dem Hintergrund der zwar dringlichen, aber elektiven Indikationsstellung verzichtet (im Bedarfsfall Rückkehr zur Spontanatmung) • der Patient hatte am Vorabend der OP 1mg Tavor® und am OP-Tag 30mg Tranxilium® und 1g Paracetamol® erhalten • Entgegennahme des Patienten an der OP- Schleuse durch einen Facharzt der Anästhesie 19 • periphervenöse Zugänge Notfallmedikamente: am linken Phenylephrine®, Handrücken Atropin®), (Volumen rechten und Unterarm (Narkosemedikamente: Propofol® 1%, Remifentanil® 3mg/50ml jeweils als Perfusor und Succinylcholin® 5ml als Bolus), linken Fußrücken (Katecholamine: Arterenol® 1mg/50ml) → auf zentralvenöse Zugange wurde aufgrund der Erfahrung der beteiligten Anästhesisten verzichtet • Pulsoxymetrie an der rechten Hand • Arterienanlage wach in die Arteria radialis dextra unter Lokalanästhesie mit 0,5ml Scandicain 1% • Einleitung im OP- Saal in halbsitzender Position mit dem OP- Tisch auf der Säule (Lafette entfernt, Fernbedienung in Reichweite, Tritt zur Intubation vorhanden) • bereitgestelltes Notfallequipment: Notfallbronchoskopiewagen, Kinder- und Erwachsenenbronchoskop, Lichtquelle, Tuben in verschiedenen Durchmessern und Längen, Laryngoskope und Spartel in verschiedenen Ausführungen → Alternativen für den Bedarfsfall Nach abgeschlossener Vorbereitung und etwa 10minütiger Präoxygenierung mit 100% Sauerstoff auf 8l/min über eine dicht sitzende Maske startete der medikamentierende Anästhesist den Remifentanilperfusor mit 0,5μg/kgKG/min. Nachdem der Patient den Wirkbeginn bestätigte folge die Injektion von 20mg Etomidate und der Start der Infusion von 42ml/h Propofol 1% via Perfusor. Als er eingeschlafen, seine Schutzreflexe erloschen und der Anästhesist an der Maske die problemlose Maskenbeatmung bestätigte, injezierte der 2. Anästhesist 100mg Succinylcholin. Nach dem Ende der Faszikulation folgte die atraumatische Intubation mit einem 7.5er Magill- Tubus unter Zuhilfenahme eines 5,6er Führungsstabes. Nach der Fixierung des Tubus wurde der Patient in flache Rückenlage verbracht. Auch hierunter blieb die Ventilation problemlos und der Patient respiratorisch und hämodynamisch stabil. Dies änderte sich auch während der OP nicht. Nach Beendigung der operativen Intervention wurde Herr K. in Anwesenheit eines anästhesiologischen Facharztes und einer Fachpflegekraft extubiert. Der Patient erhielt 20 im Aufwachraum (AWR) noch ein Röntgen Thorax zum Ausschluß eines Pneumothoraxes und konnte nach etwa 2stündigem Aufenthalt auf die internistische Observationsstation verlegt werden. Durch die gewonnenen Proben konnte ein primär mediastinales (thymisches) großzelliges hoch malignes Non-Hodgkin-B-Zell-Lymphom gesichert werden. Herr K. erhält zur Zeit seinen 3. Chemotherapiezyklus, in dessen Folge eine erneute Bildgebung stehen soll. Nach Aussage der Onkologen scheint die gewählte Chemotherapie gut anzuschlagen. 10 Fazit Auch wenn das Mediastinale Massensyndrom zu den seltenen anästhesiologischen Zwischenfällen gehört, halte ich seine Kenntnis für sehr wichtig. Denn wie in den vorangegangenen Kapiteln vielleicht klar geworden ist, ist es bei seinem Eintreten nicht pauschal richtig den Patienten flach hinzulegen und zu reanimieren. Vielmehr muss die hämodynamische und/ oder respiratorische Dekompensation als Komplikation einer mediastinalen Raumforderung erkannt werden. Nur dann kann man den Patienten entgegen dem Instinkt in eine aufrechte Position bringen und soweit möglich zur Spontanatmung zurückkehren lassen, um damit sein Überleben zu ermöglichen Übrigens: Herr K. hat einen operationspflichtigen Meniskusschaden. Wäre er nicht präsynkopal geworden, so hätte er sich in einigen Wochen einer Meniskus- OP unterzogen. Was wäre wohl passiert wenn sein Medistinaltumor zu diesem Zeitpunkt noch nicht entdeckt worden wäre? 21 11 Anhang 11.1 Danksagung An dieser Stelle möchte ich allen Danken die mir geholfen haben diese Arbeit zu erstellen. Hierzu gehören in zeitlicher Abfolge: Michael Klatthaar, der mich schon in meiner Einarbeitung mit diesem Thema gequält hat. Danke Michael dass du mich immer wieder zu Höchstleistungen anstachelst! Sabina Hagemann, die dieses Thema als Facharbeit zugelassen hat und so meine schier endlos scheinende Suche beendete. Danke Sabina, dass du dich durch dieses Thema durchkämpfst! Dorothea Mört, die mir mit viel Mühe die nötigen EDV- Kenntnisse vermittelte um diese Arbeit zu Papier zu bringen (auch wenn mein Computer mich von Zeit zu Zeit immernoch boykottierte). Danke für deine Geduld! Das Team der Zweigbibliothek Medizin der Universität Münster, die sich auch von komplizierten Fragen nicht abschrecken ließen und mich in meiner Literaturrecherche unterstützten. Danke für eure Nerven wie Drahtseile! Meinen Freunden und meiner Familie, die meine nächtlichen Verzweiflungsanrufe duldeten und mir fast immer zu einer Problemlösung verhalfen (häufig durch simple Ablenkung: „Man sieht den Wald manchmal vor lauter Bäumen nicht!“). Danke, dass ihr mich bei der Stange gehalten habt! 22 11.2 Quellenverzeichnis 11.2.1 Bücher [1] Pschyrembel®. Klinisches Wörterbuch 261.Auflage. Berlin, New York: Walter de Gruyter; 2007: 1191 • Frei FJ, Erb T, Jonmaker C et al. (Hrsg). Kinderanästhesie 4. Auflage. Berlin: Springer, 2009 11.2.2 Zeitschriften [2] Erdös G, Kunde M, Tzanova I et al. Anästhesiologische Managment bei mediastinaler Raumforderung. Der Anästhesist 2005; 54: 1215 – 1228 [3] Luckhaupt-Koch K. Mediastinal mass syndrome. Paediatric Anaesthesia 2005; 15: 437f • Sakka SG, Hüttemann E. Akute Respiratorische Insuffizienz und mediastinale Raumforderung. Anaesthesist 2004; 53: 249-252 • Erdös G, Tzanova I. Perioperative anaesthetic management of mediastinal mass in adults. European Journal of Anaesthesiology 2009 Aug;26: 627-632 • Lam JCM, Chui CH, Jacobsen AS et al. When is a mediastinal mass critical in a child? An analysis of 29 patients. Pediatr Surg Int 2004; 20:180-184 11.2.3 Songtexte [5] Xavier Naidoo. Was wir alleine nicht schaffen (Radio Remix). Telegramm für X. Naidoo Records GmbH, 2005: 14 11.2.4 Internet [4] Grafik (c) Boston Scientific Corporation, Cardio Top. http://www.krankheiten-herz-kreislauf.de/blutfluss_herz.jpg (28. März 2010) • Becke, Karin: Mediastinales Massensyndrom. http://books.google.de/booksid=IsxlSWD1ywAC&pg=PA207&lpg=PA207&d 23 q=Mediastinales+Massensyndrom&source=bl&ots=5Cth6I2xbl&sig=iRime2 MYcQSco0SoJsRB8uTIykY&hl=de&ei=ZZixS8qsIM2tsAbN6LGYAQ&sa= X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CAYQ6AEwAA#v=onepage &q=Mediastinales%20Massensyndrom&f=false (22. Februar 2010) 11.2.5 Weitere Quellen • Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin der Universitätsklinik Münster • Medizinische Klinik A der Universitätsklinik Münster - Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie, Pneumologie • Institut für Klinische Radiologie der Universitätsklinik Münster 11.3 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Kompartimente des Mediastinums, Darstellung Thorax seitlich ................3 Abbildung 2: Druckverhältnisse im Mediastinum unter Spontanatmung [3] ...................4 Abbildung 3: Druckverhältnisse im Mediastinum unter Beatmung [3] ............................4 Abbildung 4: Schematische Darstellung des Herzenz [4] .................................................6 Abbildung 5: CT Thorax seitlich.....................................................................................15 11.4 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Allgemeine und spezifische (Kompressions-) Symptomatik [2] ......................8 Tabelle 2: Systematik der primär mediastinalen Tumoren und Pseudtumoren [2]............9 Tabelle 3: Perioperatives Management des Mediastinalen Massensyndroms.................13 Tabelle 4: Komplikationsmanagment beim Mediastinalen Massensyndrom ..................14 24 11.5 Erklärung über die ordnungsgemäße Anfertigung 25
