Vorlesung Pädaudiologie

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PÄDAUDIOLOGIE
Prof. Dr. Michael Fuchs
Sektion für Phoniatrie und Audiologie
Vorlesung für Zahnmediziner
Literaturempfehlung
Wendler, J.; Seidner, W.; Eysholdt, U.:
Lehrbuch der
Phoniatrie und Pädaudiologie
Thieme Verlag, 4. Aufl. 2005
352 S., 176 Abb.
ISBN: 3-13-102294-9
Artikelnr.: 109951
79,95 EUR
„Nicht sehen entfernt
uns von Dingen,
nicht hören von den
Menschen.“
Immanuel Kant
1
Häufigkeit von Hörstörungen
• ca. 20% der Bevölkerung betroffen
• in allen Altersstufen, Anstieg ab 50-60 Jahre
Kinder:
• Schallleitungsschwerhörigkeiten
• permanent (Fehlbildungen): 1 : 10.000
• schwankend (Paukenergüsse): 10-20% der
Klein- und Schulkinder > 3 Monate/Jahr
• Schallempfindungsschwerhörigkeiten
• angeboren: 1-2 : 1.000 (zählt zu den häufigsten
angeborenen Gesundheitsstörungen)
Hören – Sprache
(Pädaudiologie und Phoniatrie)
Entwicklung des Hörvermögens
pränatale akustische Stimulation
• ab 20. SSW Innenohr voll entwickelt
• ab 26. SSW Hörempfindungen
• ab 28. SSW Kindbewegungen bei Geräuschen
(intrauterine Schallpegel 30-65 dB)
erstes und zweites Lebensjahr
• Absenkung audiologischer Schwellen
• audiophonatorische Rückkopplung
(Lautbildungskontrolle)
• Entwicklung des binauralen (räumlichen) Hörens
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Pädaudiologische Untersuchung
•
•
•
•
•
Anamnese (Familienanamnese)
HNO-ärztliche Untersuchung
audiologische Diagnostik
Sprachstatus
Zusatzuntersuchungen zu anderen Sinnes- und
Hirnleistungen
• ggf. bildgebende Diagnostik.
Hörprüfungen
• audiologische Diagnostik
was ist möglich?
objektive
Verfahren
wann ist es möglich?
subjektive
Verfahren
Alter
allgemeine
Entwicklung.
Objektive Verfahren
Messung von akustischen Eigenschaften des Gehörgangs
und der Mittelohr–Übertragungskette
Impedanzmessung (Tympanometrie / Stapediusreflexmessung)
Funktionsprüfung der äußeren
Haarzellen des Innenohrs
Otoakustische Emissionen (OAE)
Elektrophysiologische Eigenschaften des
Innenohrs, den N. VIII und der Hörbahn:
Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA)
3
1. Impedanzmessung
• Messung des akustischen Trommelfellwiderstandes
bei einer bestimmten Frequenz (Tympanometrie)
• Reaktion der Binnenohrmuskelkontraktion auf einen
lauten Schallreiz (Stapediusreflexmessung)
• Indikationen:
– bei fraglicher Schallleitungsschwerhörigkeit
– bei fraglicher kombinierter Schwerhörigkeit.
Tympanometrie
• Typ A:
• Typ B:
• Typ C:
normal
Compliance 3-10,
Mittelohrdruck -100 bis +50 mmWS
kein Mittelohrdruck ablesbar (kein Gipfel):
Erguss
Mittelohrdruck < -200 mmWS:
Unterdruck (Tubenventilationstörung)
Normakusis
ß
Typ A
Typ B
Typ C
Stapediusreflexmessung
• Tonimpulse von 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz und 4 kHz
• Messung, bei welcher Intensität Reflex auslösbar
und ob Reflex auslösbar
• ab Hörverlust von 50 dB Hörleistung fehlt Stapediusreflex
Hinweise auf audiologische Schwelle
4
2. Otoakustische Emissionen (OAE)
• eigene Schallaussendungen des Innenohrs als
Ausdruck der Funktion der äußeren Haarzellen
(akustisches Äquivalent der akustischen
Verstärkerprozesse)
• spontane und evoziierte Emissionen
nur
evoziierte haben klinische Bedeutung.
Gründe für die Eignung der EOAE
für die Pädaudiologie
• etwa 80-95% aller Normalhörenden haben EOAE
• EOAE sind bereits am 2./3. Lebenstag nachweisbar
(in diesem Alter 10-15 dB lauter als bei Erwachsenen)
• kurze Registrierungszeit (Kind muss nur kurz still
liegen)
für beide Ohren nur wenige Minuten
Untersuchungszeit
• gut geeignet für die Diagnostik von Innenohrschwerhörigkeiten (= „problematische“ Fälle in der Pädaudiologie, Plausibilitätskontrolle des Audiogramms)
• nicht invasiv.
Gründe für die Eignung der EOAE
für die Pädaudiologie
• Objektivität: aktive Kooperation des Kindes nicht
erforderlich
• Sensitivität: zuverlässige Diagnostik von
Schwerhörigkeiten >= 30 dB im Mittel- und Innenohr
über einen Frequenzbereich von 2-3 Oktaven
(TEOAE)
• Kosteneffektivität.
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3. Evozierte Potentiale
• Veränderungen im Elektroencephalogramm (EEG)
durch äußeren akustischen Reiz
• ERA (evoked response audiometry, elektrische
Reaktionsaudiometrie)
• besonders aussagefähig im mittleren
Frequenzbereich (1-4 kHz)
• Bestimmung der Hörschwelle
• Ausschluss retrocochleärer Läsionen (Schäden des
N. statoacusticus)
Evoziierte Potentiale
Hirnstammpotentiale –
Schwellenbestimmung
• hohe Schallpegel
auch Welle VI
• mittlere Schallpegel
I, III und V
• geringe Schallpegel V (Pädaudiologie).
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Hörprüfungen
• audiologische Diagnostik
was ist möglich?
objektive
Verfahren
subjektive
Verfahren
wann ist es möglich?
Alter
allgemeine
Entwicklung.
Subjektive Audiometrie – Verfahren
• Tonschwellenaudiometrie
• Sprachaudiometrie
• Überschwellige Audiometrie.
• Reizdarbietung
Freifeld
Kopfhörer
Knochenleitungshörer.
Freifeldaudiometrie
• Reizdarbietung über Lautsprecher
• Kind sitzt oder liegt in der Mitte zwischen den
Lautsprechern (definierter, gleicher Abstand)
• grundsätzlich gleichzeitige Untersuchung beider
Ohren
• Trennung der Befunde nach Seite nur bedingt
möglich (Richtungsempfinden)
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Reizformen
• Quietschtier, Rassel, Tambourin
• Freifeld: Sinustöne für Kinder oft nicht interessant
genug
Wobbeltöne (engl.: to warble = trillern)
• Kinderlieder
• Audiogramm: Sinustöne.
Freifeld
• Beobachtung der Hörreaktionen
(Kopfwendereaktionen, kleine und kleinste Gesichtsverziehungen, Blinzeln, …)
• COR (conditioned oriented reflex audiometry)
• vor Beginn der eigentlichen Hörprüfung
• Präsentation kindgerechter Bilder neben/unter dem
entsprechenden Lautsprecher gleichzeitig mit der
Präsentation eines laut überschwelligen akustischen
Stimulus
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Freifeld - Konditionierung
• Kind lernt zunächst, dass akustischer und visueller
Stimulus immer gleichzeitig erscheinen
(Konditionierungsphase)
• Untersuchungsphase: Verzögerung der visuellen
Darbietung gegenüber der akustischen
• Belohnung für „richtige“ Reaktion mit neuem Bild
• dabei Reduktion des Reizpegels bis zu Hörschwelle
bei älteren Kindern: aktive
• Spielaudiometrie
Konditionierung: Räumen von Bauklötzern,
Aufeinanderstecken von Ringen ect.
Sprachaudiometrie
• Aussagen über gesamte Funktion von Hörbahn und
Wahrnehmung (allerdings „nur“ bzgl. des sprachorientierten Systems)
• Prüfung mit Wörtern (Ein-, Mehrsilber, Sätze)
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Prüfung der Hörgerätefunktion
• Sprachaudiometrie im Freifeld beste Methode
• Tonschwellenaudiometrie im Freifeld mit und ohne
Hörgerät (Aufblähkurve).
Hörprüfungen
• audiologische Diagnostik
was ist möglich?
objektive
Verfahren
subjektive
Verfahren
wann ist es möglich?
Alter
allgemeine
Entwicklung.
Neugeborene und junge Säuglinge
OAE:
• Voraussetzung: regelrechte Druckverhältnisse im
Mittelohr
• Vorteile:
– objektive Methode
– schnell und kostengünstig
– gut von Laien erlernbar
– bis 25 (30) dB Hörverlust zu evozieren
– zum Ausschluss therapiebedürftiger peripherer
Schwerhörigkeit, die die Sprachentwicklung beeinträchtigt
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Neugeborenenhörscreening
• gesetzliche Regelleistung für jedes Neugeborene
ab 01.01.2009
• Durchführung in den Geburtskliniken, in
pädaudiologischen Zentren, bei spezialisierten
niedergelassenen Ärzten
• Tracking
Hörprüfungen ab 3. Lebensmonat:
Freifeld-Audiometrie
• binaural im freien Schallfeld
• Hörreaktionen zu erwarten – keine Hörschwelle!!!
mit 6 Monaten bei 40 bis 50 dB
mit 12 Monaten bei 30 bis 40 dB
mit 24 Monaten bei 20 bis 30 dB
• Prüfung über Knochenleitung
Hörreaktionen bei etwa 30 dB.
Hörprüfungen ab 3. Lebensmonat:
11
Freifeld
Freifeld
3. Lebensjahr bis Schulalter
Spielaudiometrie:
• ab Entwicklungsalter von 3 Jahren
• Kopfhörer
• erstmals kann über Luft- und Knochenleitung
jedes Ohr getrennt zw. 125 Hz und 10 kHz
(Sinustöne) untersucht werden
• ab 5. bis 6. Lebensjahr wird Vertäubung bewältigt.
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Spielaudiogramm
Schulkind
•
•
•
•
Reintonaudiogramm
Sprachaudiogramm
überschwellige Tests
Zentrale Hörtests: Hören im Störschall, Auditive
Lokalisation
• Unbehaglichkeitsschwelle, Bestimmung des
Dynamikbereiches, wichtig für Hörgeräteversorgung
• bei Diskrepanzen/speziellen Fragen:
OAE, DPOAE, BERA.
Zentrale Hörleistungen
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Einteilung pädaudiologischer Erkrankungen
Lokalisation
Ätiologie
Schweregrad
Formen der Hörstörung
Schallleitungsschwerhörigkeit
sensorineurale
Schwerhörigkeit
auditive
Wahrnehmungs-/
Verarbeitungsstörung
EHRNÖ
Fremdkörper
• Ceruminalpfropf (eigentlich kein Fremdkörper)
• organische Fremdkörper (Quellung, Entzündung)
• anorganische Fremdkörper
• Entfernung unter Sicht mit Häkchen
• ggf. unter Narkose.
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Fehlbildungen von Außen- und Mittelohr
• erworben:
– traumatisch
– entzündlich
– operativ bedingt
–
selten
• angeboren
– ein Ohr oder beide Ohren betroffen
– mono- oder polysymptomatisch
– genetisch bedingt oder durch exogene Schädigung in der
4. und 5. Embryonalwoche.
Gehörgangsatresien
• oft kombiniert mit Ohrmuschelmissbildungen
• allein durch Weichteilgewebe und durch
Weichteilgewebe und knöchern bedingt
• blinde Endung des Gehörgangs, z.T. nur Grube oder
kein Hinweis auf Gehörgang
• bei engen kindlichen Gehörgängen werden
schlauchförmige Atresien z.T. übersehen
Schallleitungsschwerhörigkeit ~60 dB
Störung der Sprachentwicklung.
Ohrmuschelmissbildungen
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Polysymptomatische Missbildungen von
Außen- und Innenohr
Dysostosis mandibulofacialis (Franceschetti Syndrom)
Polysymptomatische Missbildungen von
Außen- und Innenohr
Dysplasia oculoauricularis (Goldenhar-Syndrom)
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Ursachen für Funktionsstörungen
des Mittelohres
•
•
•
•
•
•
Trommelfellperforation
akute Otitis media
chronische Otitis media
Seromukotympanon
Missbildungen
Traumen
Tubenfunktionsstörungen bei Kindern
typische Ursachen
• hypertrophe Rachenmandel („Adenoide“)
• Schwellung der Schleimhäute (Allergie,
Immundefekt - gehäufte Infekte)
• Spalterkrankungen
• kraniofaziale Fehlbildungen
• Morbus Langdon Down
• Mukoviszidose, fibrozystische Erkrankungen
• juveniles Nasenrachen-Fibrom
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Beispiele:Seromukotympanon
Formen der Hörstörung
Schallleitungsschwerhörigkeit
sensorineurale
Schwerhörigkeit
auditive
Wahrnehmungs-/
Verarbeitungsstörung
EHRNÖ
Innenohr
dancing haircell.mpeg
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Ursachen
• angeborene Missbildung der gesamten Cochlea
oder einzelner ihrer Strukturen
• entzündlich oder traumatisch bedingte Zerstörung
der gesamten Cochlea oder einzelner ihrer
Strukturen
• isolierte Funktionsstörung einzelner
Innenohrstrukturen (z.B. der äußeren oder inneren
Haarzellen oder der Stria vascularis).
isolierte Innenohrschwerhörigkeit
•
•
•
•
•
mögliche Folgen: Sprech- und Sprachstörungen,
Deprivation, Intelligenzdefekte
Verhaltensstörung, schlechte soziale Integration
reaktive psychische Störungen
cave bei kleinen Kindern: bei mittel- bis
hochgradiger Schwerhörigkeit verstärkte Nutzung
des visuellen Kanals
Fehlinterpretation der
Blickwendungen als echte Reaktionen auf
Schallreize möglich!.
Formen der Hörstörung
Schallleitungsschwerhörigkeit
sensorineurale
Schwerhörigkeit
auditive
Wahrnehmungs-/
Verarbeitungsstörung
EHRNÖ
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retrocochleäre und zentrale Schwer- und
Fehlhörigkeiten
• Auditive Verarbeitungs- und
Wahrnehmungsstörung
• Beeinträchtigung einzelner oder mehrerer
akustischer Modalitäten:
–
–
–
–
–
–
akustische Aufmerksamkeit
akustische Merkfähigkeit
Analyse und Differenzierung akustischer Gestalten
Zuordnung von Gehörtem zu Sinninhalten
Richtungshören
Trennung von Nutz- und Störschall.
pädaudiologische Therapieoptionen
konservativ
operativ
apparativ
(Hörgeräteversorgung)
Cochlea Implant
apparative Therapie
• bei binaural eingeschränktem Sprachverständnis
• bei einseitiger Schwerhörigkeit nur dann sinnvoll,
wenn durch Hörgerät Hörvermögen des
schwerhörigen Ohres annähernd normal wird (wird
von Kindern oft schlecht akzeptiert)
• beidseitige Schwerhörigkeit
beidseitige
Hörgeräteversorgung ansteben
• bei Innenohrschwerhörigkeiten oft einzige
Therapieoption.
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Hörgerätetechnik heute
Analoge Hörgeräte
§ Signalverarbeitung und Einstellung sind analog
§ heute und bei Kindern eher selten
Digital programmierbare analoge Hörgeräte
§ Signalverarbeitung analog, Einstellung des Hörgerätes
digital
§ Vorteil: theoretisch unbegrenzte Anzahl von virtuellen
Stellern
Digitale Hörgeräte
§ Signalverarbeitung und Einstellung digital
§ Erkennung von Sprach-Rausch–Abstand
§ für mehrere Hörsituationen individuell einstellbar
Aufbau eines Hörgerätes
Indikation von Hörgeräten
abhängig von:
• Grad und Frequenzverlauf der Schwerhörigkeit
• Alter
• psychomotorische und allgemeine Entwicklung
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HdO-Hörgeräte
(„hinter dem Ohr“)
• werden hinter dem Ohr getragen
• individuell gefertigtes Ohrpassstück (Otoplastik)
mit Schallschlauch
• gleichen am vielfältigsten Hörschäden aus
• viel Platz für Elektronik, dadurch Realisierung
von hohen Verstärkungsleistungen
• große räumliche Trennung von Mikrofon und
Lautsprecher verringert die akustische
Rückkopplung
• Anschluss von externen Geräten
HdO-Hörgeräte ideal für Kinder
• Gehörgänge wachsen noch
• Kinder brauchen regelmäßig neue
Ohrpassstücke, meist aus weichem Material
•
•
•
•
Geräte sind robuster
Bedienung und Kontrolle durch Eltern möglich
lange Batteriedauer
wechselnde Hörverluste (Tubenventilationsstörung) – besserer Ausgleich durch Hörgeräteverstärkung
Otoplastiken
• werden individuell gefertigt
• können unkompliziert dem wachsenden
Kinderohr angepasst werden
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Hinter-dem-Ohr-Hörgeräte
..\..\Audiologie Neurootologie\CD Hörbeispiele Hörstörungen\Schwerhörige in geräuschvoller Umgebung kurz.WAV
..\..\Audiologie Neurootologie\CD Hörbeispiele Hörstörungen\Hörschäden und ihre Folgen.WAV
Knochenleitungs-Hörgeräte
Knochenleitungs-Hörgeräte
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Knochenleitungs-Hörgeräte
Drahtlose Übertragungsanlagen
Hörgeräteanpassungen bei
Kindern – allgemeine Grundsätze
•
•
•
•
•
bei binauraler Störung des Sprachverständnisses
beidseitige Hörgeräteanpassung anzustreben
so früh wie möglich
bei kleinen Kindern stationäre Diagnostik
mit abnehmenden Alter Tonhörschwelle zunehmend
unsicher
• Unbehaglichkeitsschwelle gar nicht oder nur
orientierend bestimmbar
•
flexible Einstellung der Hörgeräte erforderlich.
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Hörgeräteanpassungen bei
Kindern – allgemeine Grundsätze
• regelmäßige audiometrische Überprüfung
– zunächst < 3 Monate, später 1 Jahr Intervall
• Überprüfung der Hörgeräte erfolgt binaural im
Freifeld Aufblähkurve
• zusätzlich in-situ-Messung
– dünner Schlauch im Gehörgang, an dessen Ende
Mikrophon
misst Verstärkerleistung
– ohne und mit Hörgerät
– schwierig, je kleiner das Kind.
pädaudiologische Therapieoptionen
konservativ
operativ
apparativ
(Hörgeräteversorgung)
Cochlea Implant
Prinzip
•
•
•
•
Mikrophonsignal
Kabel
Sprachprozessor
Extraktion akustischer Signale
Kodierung in Hochfrequenzsignal
Sendespule
transdermal
Empfänger unter der
Haut
• Übertragung auf eine oder mehrere Elektroden
• Stimulation des Hörnerven
• Höreindruck beim Patienten.
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Prinzip
Wenn Hörgeräte nicht mehr helfen …
Wer kommt für ein CI in Frage?
audiologische Indikation
organische Voraussetzungen
psychosoziale /
familiäre Bedingungen
hörgeschädigtenpädagogische Bedingungen
Entwicklungsbedingungen
weitere Behinderungen / Teilleistungsstörungen
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CI-Indikationen bei Kindern
• Hörschwelle beidseits 90 dB oder schlechter für
den Durchschnitt 0,5, 1, 2 und 4 kHz
• Sprachentwicklungsverzögerung
• keine erkennbare Verbesserung während
Hörgerätetrageversuch bei Kindern <5 J.
(„Aufblähkurve“ bei 2 und 4 kHz > 50 dB)
• sehr schlechte Hörschwellen in der
Hirnstammaudiometrie
• Sprachverständnis <30% mit optimierten
Hörgeräten bei Kindern >5 J.
•Hoth S, Müller-Deile J (2009) Audiologische Rehabilitation von Kochleaimplantat-Trägern. HNO 57:635–648
Ablauf der CI-Versorgung
Das erste Mal mit CI hören
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Die Folgeanpassung
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