Streptokokken unter der Geburt - GGG, Gesellschaft für Geburtshilfe

Schwere nekrotisierende
Fasziitis eines Beines durch
A - Streptokokken unter
der Geburt
Kerstin Kunzelmann1, Eckhard Spree2 , Michael Roloff3
1.
2.
3.
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtsmedizin / Perinatalzentrum
Level 1 (Chefarzt Prof. Dr. med. W. Mendling)
Klinik für Unfallchirurgie (Chefarzt Dr. med. W. Zenker)
Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
(Chefarzt PD Dr. med. S. Veit)
Vivantes - Klinikum im Friedrichshain
GGG Berlin am 16.03.2011
Erste Vorstellung und Anamnese 18.07.09
21-jährige IV- gravida/ II- para
in 39+ 0. SSW
 Schmerzen und Schwellung des
rechten Unterschenkels
 Insektenstich am Vortag
 lokaler Schmerz progredient
 EA: 2 x SpP, 1x Abort
 Tierhaarallergie
 15 Zigaretten/ d
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Aufnahmebefunde Chirurgie
 rechter Fußrücken mit aufgekratztem Insektenstich
 geringe Umgebungsrötung und diffuser Druckschmerz des gesamten
Unterschenkels, Schwellung
 geringe Umfangsdifferenz zur linken Seite
 Labor: Leukozyten 11,3 Tl/nl, CRP 7,6 mg/l, D- Dimer 11,04 mg/l
 Temperaturen (37,7°C) , restliche Kreislaufparameter unauffällig
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Diagnose Chirurgie
Allergische Reaktion auf Insektenstich
Anordnungen:
1 Amp Fenistil ®, 50mg Decortin ®, 7,5 mg Dipidolor ®
 Hochlagerung, Cidegol ® -Umschläge, Kühlung
 sonografischer Thromboseausschluss im Verlauf
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Verlauf - Kreißsaal
 23:00 Uhr Kreißsaal zur weiteren Überwachung
 Fieber (38,6°C), tachykardes CTG
 positive Tokometrie
 weitere geburtshilfliche Befunde unauffällig
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Verlauf
- Geburt
 antibiotische Therapie (Cefuroxim ®1,5 g i.v.) und Fragmin P®
 weitere symptomatische Therapie (Perfalgan®)
 Kühlen, Hochlagern
ab ca. 00:00 Uhr regelmäßige Wehentätigkeit
SpP aus I. vHHL am 19.07.09 um 03:26 Uhr
NapH 7,38 BE -0,8 Apgar 10/10/10, FW grün
 Keine Besserung nach der Entbindung auch unter o. g. Massnahmen
 post partum erfolgte der dopplersonografischer Ausschluß einer TVT
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Verlauf – post partum
 massive Rötung und Schwellung des rechten Fußes und
Unterschenkels
 sich demarkierende Hautnekrosen und Spannungsblasen
 Einstichstelle über dem Mittelfuß entleert auf Druck Pus
 Rötung und Schwellung lateralen Oberschenkels
Indikation zur dringlichen operativen Exploration
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post partum: operative Therapie
 19.07.09, 12:00 Uhr, ca. 12 Stunden nach Erstkontakt in der RST
 Faszienspaltung partielle Faszienresektion, Nekrosenabtragung
 Info der Mikrobiologie am Nachmittag : grampositive Kokken
 Empfehlung Unacid ® und Clindamycin
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Nekrotisierende Fasziitis (NF) – Definition

lebensbedrohliche
Weichteilinfektion durch sich
foudroyant ausbreitende Nekrosen
der betroffenen Faszien und der
darüberliegenden Haut

Selten ( 0.4 auf 100.000)

Einteilung nach Giulliano
(anhand der im Wundabstrich
gefundenen Bakterien)

Typ I: kombinierte Infektion mit
anaeroben und fakultativ
anaeroben Keimen
Typ II: primäre Infektion mit
Streptokokken
der Gruppe A
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Nekrotisierende Fasziitis – Definition und Epidemiologie II
 Eintrittspforten oft geringfügig
Diagnosekriterien der NF
 überwiegend ambulant erworben
Extensive Nekrose der Faszie mit
Ausdehnung auf die Haut
Mittlere bis schwere
Systemintoxikation mit vermindertem
mentalen Status
Risikofaktoren für die NF
Höheres Alter
pAVK und Vaskulitiden
Fehlen einer primären
Muskelbeteiligung
Diabetes
Fehlen von Clostridien im
Wundabstrich
Adipositas
Fehlen eines ursächlichen
Gefässverschlusses
Abusus
Leukozyteninvasion, Mikrothromben,
fokale Nekrosen der Faszie und des
umliegenden Gewebes in der
Histologie
Immunsuppression (Kortikoide)
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Nekrotisierende Fasziitis – 19. bis 21.07.09 Intensivstation
 Leukozytenanstieg, Fieber, Tachykardie
CRP bis 190 mg/l Leuko von 24 Td/nl
 second look OP am 20.07.09 :
 Ausbreitung bis in den Oberschenkel
 Progress - adjuvant hyperbare
Sauerstoffbehandlung (HBO)
 kulturelle Bestätigung von
Streptococcus pyogenes aus
Wundabstrichen
 i.v. Antibiose mit Penicillin und
Gentamycin
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Streptococcus pyogenes bei NF

ca. 50 % in foudroyantem Verlauf in
septischen Schock mit
Multiorganversagen übergehend

streptokokkenassoziiertes
toxisches Schocksyndrom,
STSS

Mortalität 30 - 70 %

Entscheidender Schritt für das
Überleben bei der NF liegt in der
frühzeitigen Diagnose
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Streptococcus pyogenes
 20 % der Bevölkerung
asymptomatische Träger
 Hauptoberflächenantigen ist MProtein
 Virulenz durch verschiedeneTypen
von Antigenausprägungen
 generalisierte Infektionen können
aus jeder lokalisierten Erkrankung
entstehen (Sepsis,Puerperalsepsis)
 Scharlach oder „streptococcal toxic
shock syndrome“ sind toxinvermittelt
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Therapie über 2 Monate
 Debridement neu aufgetretener
Nekrosen
 Anlage von Vakuumverbänden
 HBO
 Transfusionen bei Anämie
 nach Sekundärnähten bei guter
Granulation künstlicher Hautersatz
 insgesamt 20 Eingriffe in ITN
... sowie schließlich
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Operative Therapie - Defektdeckung
Mesh graft am 03.09.09
Endgültige Entlassung am 12.09.2009
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Ursachen ?
Underlying diseases / risk-factors and case fatality rates
(CFRs) for 165 cases of invasive Streptococcus pyogenes
disease in Germany
(Wahl RU Epidemiology of invasive Streptococcus pyogenes infections in Germany)
Underlying disease/riskfactors
No. of cases
%
CFR (%)
Skin lesion
50
30.3
34
Infected lesion
9
5,5
66,7
Usage of NSAID
22
13,3
40,9
Immunosuppression
11
6,7
36,4
Surgery
10
6,1
60
Delivery
9
5,5
33,3
Intravenous drug abuse
7
4,2
42,9
Exposure to
infected individuals
4
2,4
25
Diabetes mellitus
14
8,5
42,9
Hypertension
9
5,5
33,3
Varicella infection
7
4,2
14,3
152
100
40,6
Total
 Glucocorticoidgaben ?
 Nikotinabusus ?
 NSAID ?
 Häusliches Milieu ?
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Vielen Dank !
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Literaturliste
Taviloglu K, Yanar H, 2007. Review Necrotising fasciitis: stategies for diagnosis and management.
World Journal of Emergency Surgery 2:19
Lamagnis T.L. , Darenberg J, Luca-harari B, Siljander T, Efstratiou A, Henriques Normak B,
Vuopio-Varpila J, Bouvet A, Creti R, Ekelund K, Koliou M, Reinert.R.R., Stathi A, Strakova
L. .Epidemiology of severe Streptococcus pyogenes Disease in Europe
Joural o clinical microbiology 2008, p 2359-2367
Wahl R.U., Lütticken R, Stanzel S, von der Linden M, Reinert RR 2006
Epidemiology of invasive Streptococcus pyogenes infections in Germany, 1996-2002: results from
a volontary labatory surveillance system. Clin Microbiol Infect
Hasham S, Metteucci P, Stanley PRW, Hart N. Clinical Review „Necrotizing fasciitis“
BMJ 2005, V 330
Epidemiologisches Bulletin des RKI vom März 2009: Streptococcus pyogenes – Merkblätter für
Ärzte
Lamagni T, Neal S, Keshishian C, Powell D, Potz R, Pebody N, George R, Duckworth G,
Vuopio-Varpila J „Predictors of Death after Severe Streptococcus pyogenes Infection“ 2009,
Emerg Inf Dis
Thomson C.D., Brekken A.L., Kutteh W.H. Necrotizing fasciitis: A Review of management
Guidelines in a large Obstretrics and Gynecology Teaching Hospital, Inf. Dis in Obst and Gyn 1:1622 1993
Kujath P, Eckmann C. Die nekrotisierende Fasziitis und schwere Weichteilinfektionen durch
Gruppe-A-Streptokokken. Diagnose, Therapie und Prognose Deutsches Ärzteblatt 95 Heft 8 1998
Smith A, Lamagni T, Oliver I, Efsrtiatu A, George R and Stuart J , Invasive group A
streptococcal disease: should close contacts receive antibiotic prophylaxis? 2005 Lancet Infect. Dis.
5 : 494-500
Zen M, Ghirardello A, Laccarino L, Tonon M, Campana C, Arientti S Hormones, immune
respone and pregnancy in healthy women and SLE patients. 2010, Swiss Med WKLY 140 187-201
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