Möglichkeiten der Plastisch-Rekonstruktiven Chirurgie bei
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Möglichkeiten der Plastisch-Rekonstruktiven Chirurgie bei fortgeschrittenen Weichgewebstumoren P.M. Vogt Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Direktor: Prof. Dr. med P. M. Vogt 7. Innovationsgipfel, MHH, 15.April 2008 Tumorerkrankungen mit kurativer und palliativer Operationsindikation Mammakarzinome Thoraxwandrezidiv(Bestrahlungsfeld) Rippen-Sternum-Osteomyelitis Cancer en cuirasse, Lymphknotenpakete Plattenepithelkarzinome Lokalrezidive (Bestrahlungsfeld) Osteradionekrose oro-pharyngokutane Fistel Dissemination Lymphknotenpakete Axilla, Leiste, Hals Malignes Melanom Lymphknotenpakete, Axilla, Leiste, Hals Knochen- und Weichgewebssarkome Ulzerierte Rezidive (Bestrahlungsfeld) Osteoradionekrose, Lymphknotenpakete Histologie bei 77 Patienten mit Weichgewebssarkomen (2001-2007) age 60 yrs female 43 male 34 operation for recurrency (29) R1 (9) R2 ( 2) palliative procedures amputations leg (2) ray of hand (2) MFH Liposarcoma Chondrosarcoma Myx. liposa. PNET undif. sa. clear cell sa. Ewing sa. low grade liposa. fibrohistiocytoma epitheloid cell sa. Ewing sa. low grade liposa. fibrohistiocyt. sa. epitheloidcell sa. leiomyosa. myxofibrosa. synovial cell sa. desmoid undiff. stromasa. angiosarcoma malign. PNST angiomyxoma spindel cell sa. atyp. fibrohistiocytoma fibrohistiocyt. sa. fibrosarcoma Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Einleitung Plastisch-chirurgische Behandlungsindikationen bei Weichgewebstumoren Strahlenfolgen Direkte Gewebseffekte Kombinierte Behandlungsfolgen (chirurgische Eingriffe, Chemotherapie) Tiefenschäden Sekundäre Malignome Epitheldysplasie - Plattenepithelkarzinom Fibrosarkom Tumorrezidive im Strahlenfeld Lokal fortgeschrittene Tumoren Indikation für plastisch-chirurgische Maßnahmen • • • • • • • • Beseitigung sichtbarer Tumore Protektion vitaler Strukturen Infektionen Schmerz Wundverschluß/Hygiene Hohlraumverschluß Verbesserung der Atmung Ästhetik Lebensqualität! Systematik der plastischen Defektdeckung Einfache Verschlußtechniken Freie Lappen Gestielte Fernlappen Gestielte Nahlappen Vollhaut Spalthaut Dehnungslappen Primärer Hautverschluss Vakuumversiegelung Sekundärheilung Patientenselektion und Verfahrenswahl bei Resektion und Rekonstruktion Therapeutisches Ziel ? Vitale Gefährdung ? Plastisch-rekonstruktive Chirurgie bei ausgedehnten Weichgewebstumoren (Metastasen, Rezidive, Sarkome) Kopf- Hals n=8 Thorax n=44 Becken (Sakral) n= 53 Untere Extremität n= 3 Hand n= 2 Patientenkollektiv Thorax MHH 2001-2006 (n=56) • Alter 64±12 (38-82) Jahre • Intervall nach Primärmalignom 29 ± 8 Jahre • Zweitmalignom bis 14 Jahre nach Ersteingriff Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Systematik der plastischen Defektdeckung •Weichteilrekonstruktion •Bedeckung von Organen •Stabilisierung (alloplastische Materialien) •Ästhetische Rekonstruktion Tumor-Kontrolle: Multiple Hautmetastasen in Narbe Regionaler fasciokutaner Lappen Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Palliative Chirurgie Inflammatorisches Mammakarzinom, Fernmetastasen Ausgedehnte kutane Lymphangiosis carcinomatosa „Cancer en cuirasse“ Prinzip: Lokale Resektion, Meshgraft Option: Tumorkontrolle, sekundäre Rekonstruktion Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Risikoeinschätzung von Lappentransplantaten für lokalen Tumorprogress Tumorstimulation • Stimulation von Tumorprogess durch sezernierte Wachstumsfaktoren • Problematische lokale Kontrolle • z.B. Omentum majus Vogt et al, J RECONSTR MICROSURG ,517 -523, 2005 Plastic, Hand and Reconstructive Surgery 7.Rezidiv nach Mammakarzinom Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Gestielter Latissimus-Lappen Defektgröße 338 cm2 9 Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Transthorakales Rezidiv im Strahlenfeld nach Mammakarzinom Rekonstruktion. Prolenenetz+ Omentum + Mikrochirurgischer TRAM-Lappen mit temp. AV-Loop Extubation im Operationssaal Fistel nach Radiatio der Axilla nach Mammakarzinom (Paraskapularer) Verschiebeschwenklappen Strahlenfolgen und Tumoren im Bereich des Plexus brachialis • • „Strahlen-Neuropathie“ Tumorinfiltrationen 87% (Kori et al 1981, Ebner et al 1990) •Schmerz 80% (Tumor), 20% (Strahlenfibrose) • > Horner Syndrom (Tumor), > Lymphödem (Radiatio) • > 60 Gy (Strahlenfibrosen) , < 60 Gy (Tumorinfiltr.) • Obere Plexusläsionen + Horner => Tumor • Untere Plexusläsionen+Lymphödem => Fibrose • CT und MRT Kori et al Neurology 31(1) , 1981 Klinik für Plastische-, Hand und Wiederherstellungschirurgie • Replantationszentrum • Schwerbrandverletztenzentrum Lymphknotenmetastasen im Plexus nach Mammaca. Tumorresektion Neurolyse des Plexus brachialis Latissimus-Plastik Interdisziplinäre Aufgaben der Plastischen Chirurgie Chirurgisch-onkologische Radikalität Defekte und Funktionsdefizite Radio/Chemotherapie-Folgen Herstellung von Radio/Chemotherapie-Fähigkeit Palliative Maßnahmen Strahlenfolgen, Zweitmalignom: Fibrosarkom und Plexusfibrose nach Telecobaltbestrahlung bei Mammaca. Resektion, Plexusneurolyse, Latissimus-Lappen L.D. 7. Innovationsgipfel, MHH, 15.April 2008 Ergebnisse 2001-2007 n=56 Letalität: Stationär: Mittlere OP-Dauer: 0 8,87 Tage (2-18) 198 min (60-480min) Komplikationen: Wundheilungsstörung/Infektion Teilverlust Lappentransplantat Relevante Nachblutung Plastic, Hand and Reconstructive Surgery 12 1 1 Defektdeckung im Beckenbereich : MHH 2002-2007 Palliative Indikation n=29 Defektdeckung Malignom Wunden Rektus abdominis-Lappen 2 1 Freier Latissimus (Venenloop) 8(3) 1 Oberschenkellappen (frei) 2 (1) Rektus, Grazilis, Tensorlappen 6 5 Gluteuslappen 1 8 Lokale Lappen 2 (1) 10 Hüftexartikulation/Filetlappen 1 1 Indikationen Langzeitfolgen Mögliche Strahlenfolgen Stamm Instabile Narben Ulzerationen Gewebsschrumpfung Exposition von Organen Gefäßexposition Knochennekrosen Nervenfibrosen Wundheilungsstörung Höhlenbildung Schmerzen Rektumexstirpationshöhle Komplexe Rekonstruktionen – Vagina Abdominoperineale Exenteration mit Resektion/Steißbein/Vaginal-Hinterwand Schmerzen, Unfähigkeit zu Sitzen, Hygieneprobleme Rekonstruktion: Myofasziokutaner Glutaeus-Insellappen&IschialTurnover-Lappen Metastasiertes Penis-Karzinom (T4N2,M1) Palliative Resektion Gestielter Rektuslappen Perineale Harnableitung Inoperables Vulva-Karzinom : Infektion und Tumorprogress nach Bestrahlung: Schmerzen, schwieriger Pflegezustand, soziale Isolation, Depression Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Palliative Resektion- Rekonstruktion durch gestielten fasziokutanen Oberschenkellappen, Spalthautdeckung des Oberschenkels Plastic, Hand and Reconstructive Surgery 6. Rezidiv und inguinale Lymphknotenpakete eines PNET : Patient 32 Jahre Arrosionsblutung, Kachexie, schwieriger Pflegezustand, soziale Isolation Resektion, Orchiektomie Resektat: 2,8 kg Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Rekonstruktion der Bauchwand mittels Nylon-Netz und vertikalem Rektuslappen (VRAM) Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Resektion eines gigantischem Myxofibrosakoms mit gleichzeitigem Ersatz der Oberschenkelstrecker Defektdeckung inguinal nach Resektion eines inguinalen Rezidivs: Vertikaler Rektuslappen (VRAM) Palliative Resektion gluteal und Brachytherapie 6 Monate nach Erstoperation Mikrochirurgische Rekonstruktionen Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Germann G, Steinau HU,(1996) The clinical reliability of vein grafts in free-flap transfer,J Reconstr Microsurg;12,1:11 Taub PJ, Chun JK, Zhang WX, Pham ND, Silver L, Weinberg H,(1999) Ausgedehntes Analkarzinom in Condylomata acuminata (Buschke-Löwenstein) Abdominoperineale Exenteration Notwendigkeit der adjuvantan Radiatio bei lokaler R2-Situation Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Konstruktion eines 74 cm A-V-Loops aus V.saphena Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Freier Oberschenkellappen Fascio-myo-cutaner Rectus-TFL-Sartorius-Lappen Modifikation des Pedikels Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Vogt PM et al, Plast Reconstr. Surg.144(5) 2004 Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Rekonstruierte Weichteile Basis für adjuvante Strahlentherapie Zusammenfassung Indikationen für Plastisch-rekonstruktive Eingriffe auch unter palliativen Aspekten Oberflächliche, exulzerierte, superinfizierte Tumoren Schmerzen, Arrosionsblutungen, fötider Geruch Linderung physischer und psychischer Qualen und Isolation Verbesserung der Selbstversorgung, Hygiene, Sozialkontakte, Pflegesituation, Ermöglichung adjuvanter multimodaler Therapien Obligates Behandlungselement onkologischer Zentren
