Möglichkeiten der Plastisch-Rekonstruktiven Chirurgie bei

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Möglichkeiten der Plastisch-Rekonstruktiven
Chirurgie bei fortgeschrittenen
Weichgewebstumoren
P.M. Vogt
Klinik und Poliklinik für Plastische,
Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Direktor: Prof. Dr. med P. M. Vogt
7. Innovationsgipfel, MHH, 15.April 2008
Tumorerkrankungen mit kurativer und palliativer
Operationsindikation
Mammakarzinome
Thoraxwandrezidiv(Bestrahlungsfeld)
Rippen-Sternum-Osteomyelitis
Cancer en cuirasse, Lymphknotenpakete
Plattenepithelkarzinome
Lokalrezidive (Bestrahlungsfeld)
Osteradionekrose
oro-pharyngokutane Fistel
Dissemination
Lymphknotenpakete
Axilla, Leiste, Hals
Malignes Melanom
Lymphknotenpakete, Axilla, Leiste, Hals
Knochen- und
Weichgewebssarkome
Ulzerierte Rezidive (Bestrahlungsfeld)
Osteoradionekrose, Lymphknotenpakete
Histologie bei 77 Patienten mit Weichgewebssarkomen
(2001-2007)
age
60 yrs
female 43
male 34
operation for recurrency (29)
R1 (9)
R2 ( 2) palliative procedures
amputations
leg (2)
ray of hand (2)
MFH
Liposarcoma
Chondrosarcoma
Myx. liposa.
PNET
undif. sa.
clear cell sa.
Ewing sa.
low grade liposa.
fibrohistiocytoma
epitheloid cell sa.
Ewing sa.
low grade liposa.
fibrohistiocyt. sa.
epitheloidcell sa.
leiomyosa.
myxofibrosa.
synovial cell sa.
desmoid
undiff. stromasa.
angiosarcoma
malign. PNST
angiomyxoma
spindel cell sa.
atyp. fibrohistiocytoma
fibrohistiocyt. sa.
fibrosarcoma
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Einleitung
Plastisch-chirurgische Behandlungsindikationen bei
Weichgewebstumoren
Strahlenfolgen
Direkte Gewebseffekte
Kombinierte Behandlungsfolgen (chirurgische Eingriffe, Chemotherapie)
Tiefenschäden
Sekundäre Malignome
Epitheldysplasie - Plattenepithelkarzinom
Fibrosarkom
Tumorrezidive im Strahlenfeld
Lokal fortgeschrittene Tumoren
Indikation für plastisch-chirurgische
Maßnahmen
•
•
•
•
•
•
•
•
Beseitigung sichtbarer Tumore
Protektion vitaler Strukturen
Infektionen
Schmerz
Wundverschluß/Hygiene
Hohlraumverschluß
Verbesserung der Atmung
Ästhetik
Lebensqualität!
Systematik der plastischen
Defektdeckung
Einfache
Verschlußtechniken
Freie Lappen
Gestielte Fernlappen
Gestielte Nahlappen
Vollhaut
Spalthaut
Dehnungslappen
Primärer Hautverschluss
Vakuumversiegelung
Sekundärheilung
Patientenselektion und Verfahrenswahl
bei Resektion und Rekonstruktion
Therapeutisches Ziel ?
Vitale Gefährdung ?
Plastisch-rekonstruktive Chirurgie bei ausgedehnten
Weichgewebstumoren
(Metastasen, Rezidive, Sarkome)
Kopf- Hals n=8
Thorax n=44
Becken (Sakral) n= 53
Untere Extremität n= 3
Hand n= 2
Patientenkollektiv
Thorax
MHH 2001-2006 (n=56)
• Alter 64±12 (38-82) Jahre
• Intervall nach Primärmalignom
29 ± 8 Jahre
• Zweitmalignom bis 14 Jahre nach Ersteingriff
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Systematik der plastischen
Defektdeckung
•Weichteilrekonstruktion
•Bedeckung von Organen
•Stabilisierung
(alloplastische Materialien)
•Ästhetische Rekonstruktion
Tumor-Kontrolle: Multiple Hautmetastasen in Narbe
Regionaler fasciokutaner Lappen
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Palliative Chirurgie
Inflammatorisches Mammakarzinom, Fernmetastasen
Ausgedehnte kutane Lymphangiosis carcinomatosa
„Cancer en cuirasse“
Prinzip: Lokale Resektion, Meshgraft
Option: Tumorkontrolle, sekundäre
Rekonstruktion
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Risikoeinschätzung von Lappentransplantaten für
lokalen Tumorprogress
Tumorstimulation
•
Stimulation von Tumorprogess
durch sezernierte
Wachstumsfaktoren
•
Problematische lokale Kontrolle
•
z.B. Omentum majus
Vogt et al, J RECONSTR MICROSURG ,517 -523, 2005
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
7.Rezidiv nach Mammakarzinom
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Gestielter Latissimus-Lappen
Defektgröße 338 cm2
9
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Transthorakales Rezidiv im Strahlenfeld
nach Mammakarzinom
Rekonstruktion. Prolenenetz+ Omentum +
Mikrochirurgischer TRAM-Lappen mit temp. AV-Loop
Extubation im Operationssaal
Fistel nach Radiatio der Axilla nach
Mammakarzinom
(Paraskapularer)
Verschiebeschwenklappen
Strahlenfolgen und Tumoren
im Bereich des Plexus brachialis
•
•
„Strahlen-Neuropathie“
Tumorinfiltrationen
87% (Kori et al 1981, Ebner et al 1990)
•Schmerz 80% (Tumor), 20% (Strahlenfibrose)
• > Horner Syndrom (Tumor), > Lymphödem (Radiatio)
• > 60 Gy (Strahlenfibrosen) , < 60 Gy (Tumorinfiltr.)
• Obere Plexusläsionen + Horner
=> Tumor
• Untere Plexusläsionen+Lymphödem => Fibrose
• CT und MRT
Kori et al Neurology 31(1) , 1981
Klinik für Plastische-, Hand und Wiederherstellungschirurgie • Replantationszentrum • Schwerbrandverletztenzentrum
Lymphknotenmetastasen im Plexus
nach Mammaca.
Tumorresektion
Neurolyse des Plexus brachialis
Latissimus-Plastik
Interdisziplinäre Aufgaben
der Plastischen Chirurgie
Chirurgisch-onkologische Radikalität
Defekte und Funktionsdefizite
Radio/Chemotherapie-Folgen
Herstellung von Radio/Chemotherapie-Fähigkeit
Palliative Maßnahmen
Strahlenfolgen, Zweitmalignom:
Fibrosarkom und Plexusfibrose nach Telecobaltbestrahlung
bei Mammaca.
Resektion, Plexusneurolyse, Latissimus-Lappen
L.D.
7. Innovationsgipfel, MHH, 15.April 2008
Ergebnisse 2001-2007
n=56
Letalität:
Stationär:
Mittlere OP-Dauer:
0
8,87 Tage (2-18)
198 min (60-480min)
Komplikationen:
Wundheilungsstörung/Infektion
Teilverlust Lappentransplantat
Relevante Nachblutung
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
12
1
1
Defektdeckung im Beckenbereich : MHH 2002-2007
Palliative Indikation n=29
Defektdeckung
Malignom
Wunden
Rektus abdominis-Lappen
2
1
Freier Latissimus (Venenloop)
8(3)
1
Oberschenkellappen (frei)
2 (1)
Rektus, Grazilis, Tensorlappen
6
5
Gluteuslappen
1
8
Lokale Lappen
2 (1)
10
Hüftexartikulation/Filetlappen
1
1
Indikationen
Langzeitfolgen
Mögliche Strahlenfolgen
Stamm
Instabile Narben
Ulzerationen
Gewebsschrumpfung
Exposition von Organen
Gefäßexposition
Knochennekrosen
Nervenfibrosen
Wundheilungsstörung
Höhlenbildung
Schmerzen
Rektumexstirpationshöhle
Komplexe Rekonstruktionen – Vagina
Abdominoperineale Exenteration
mit Resektion/Steißbein/Vaginal-Hinterwand
Schmerzen, Unfähigkeit zu Sitzen, Hygieneprobleme
Rekonstruktion:
Myofasziokutaner Glutaeus-Insellappen&IschialTurnover-Lappen
Metastasiertes Penis-Karzinom (T4N2,M1)
Palliative
Resektion
Gestielter Rektuslappen
Perineale Harnableitung
Inoperables Vulva-Karzinom : Infektion und Tumorprogress
nach Bestrahlung:
Schmerzen, schwieriger Pflegezustand, soziale Isolation,
Depression
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Palliative Resektion- Rekonstruktion durch gestielten
fasziokutanen Oberschenkellappen,
Spalthautdeckung des Oberschenkels
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
6. Rezidiv und inguinale Lymphknotenpakete eines PNET :
Patient 32 Jahre
Arrosionsblutung, Kachexie, schwieriger Pflegezustand, soziale
Isolation
Resektion, Orchiektomie
Resektat: 2,8 kg
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Rekonstruktion der Bauchwand
mittels Nylon-Netz und
vertikalem Rektuslappen (VRAM)
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Resektion eines gigantischem Myxofibrosakoms mit
gleichzeitigem Ersatz der Oberschenkelstrecker
Defektdeckung inguinal nach Resektion eines
inguinalen Rezidivs: Vertikaler Rektuslappen
(VRAM)
Palliative Resektion gluteal
und Brachytherapie
6 Monate nach Erstoperation
Mikrochirurgische Rekonstruktionen
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Germann G, Steinau HU,(1996)
The clinical reliability of vein grafts in free-flap transfer,J Reconstr Microsurg;12,1:11
Taub PJ, Chun JK, Zhang WX, Pham ND, Silver L, Weinberg H,(1999)
Ausgedehntes Analkarzinom in Condylomata acuminata
(Buschke-Löwenstein)
Abdominoperineale Exenteration
Notwendigkeit der adjuvantan Radiatio
bei lokaler R2-Situation
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Konstruktion eines 74 cm A-V-Loops aus V.saphena
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Freier Oberschenkellappen
Fascio-myo-cutaner Rectus-TFL-Sartorius-Lappen
Modifikation des Pedikels
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Vogt PM et al, Plast Reconstr. Surg.144(5) 2004
Plastic, Hand and Reconstructive Surgery
Rekonstruierte Weichteile
Basis für adjuvante Strahlentherapie
Zusammenfassung
Indikationen für Plastisch-rekonstruktive Eingriffe auch unter palliativen
Aspekten
Oberflächliche, exulzerierte, superinfizierte Tumoren
Schmerzen, Arrosionsblutungen, fötider Geruch
Linderung physischer und psychischer Qualen und Isolation
Verbesserung der Selbstversorgung, Hygiene, Sozialkontakte,
Pflegesituation,
Ermöglichung adjuvanter multimodaler Therapien
Obligates Behandlungselement onkologischer Zentren
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