Zerebrovaskuläre Erkrankungen
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27.01.2014 Zerebrovaskuläre Erkrankungen 1 27.01.2014 Einteilung • • • • • Zerebrale Ischämien Intrazerebrale Blutungen Subarachnoidalblutungen Sinus- und Hirnvenenthrombosen Zerebrale Vaskulitiden • 3 häufigste Todesursache • Krankheit mit den höchsten Folgekosten Hirndurchblutung • Gehirn 1,4 kg -- ca. 2 % des Körpergewichts • 15 % des Herzminutenvolumens • 20 % des Sauerstoffbedarfs • Durchblutung 50-60 ml/min auf 100 g Hirngewebe • Bei Absinken der Durchblutung unter 20 ml/min pro 100 g Hirngewebe neurologische Ausfallserscheinungen 2 27.01.2014 Hirndurchblutung • Bei Absinken der Durchblutung unter 8 ml/min pro 100 g Hirngewebe irreversible Schädigungen Nekrose • Funktionsstoffwechsel / Strukturstoffwechsel • Bei komplettem Zusammenbruch der Blutversorgung: • Nach 15 Sekunden Bewusstseinsverlust • Nach 7 – 10 Minuten irreversible Schädigung Energieversorgung von Neuronen • Glukose und Sauerstoff sind praktisch einzige Energiequelle • Allenfalls Ketonkörper nach mehrtägigem Fasten • Keine Benutzung von Fetten / Proteinen! • Neuronen haben keinen Speicher • Astrozyten speichern Glykogen und liefern die Energie für die Nervenzellen. 3 27.01.2014 Zerebrale Ischämien Pathogenese • Arterio-arterielle Embolie – – – – arteriosklerotische Plaques irreguläre Oberfläche, geschwürige Veränderungen Absprengung von Material Verstopfen dann Hirnarterien • Lokalisation – Carotisgabel – Aortenbogen • Es kommt dabei oft zu großen Territorialinfarkten Arterien sind Endarterien!! 4 27.01.2014 5 27.01.2014 6 27.01.2014 7 27.01.2014 Zerebrale Ischämien Pathogenese • Kardiale Embolie • Gerinnungsthrombus – – – – absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern Myokardinfarkt Klappendefekte Aneurysma des linken Herzens 8 27.01.2014 Zerebrale Ischämien Pathogenese • Thrombose – akuter Verschluss einer Arterie durch lokale Thrombenbildung – vorbestehende Stenosen – arteriosklerotische Wandveränderungen 9 27.01.2014 Lakunäre Infarkte • Verschluß kleiner Arterien im Marklager und Hirnstamm • häufig isolierte Symptome • häufig durch Hypertonie bedingt • status lacunaris! • Verbindung zu Multiinfarktdemenz 10 27.01.2014 Hämodynamische Insulte • Bei ausgeprägten Verschlüssen extrakranieller hirnversorgender Arterien • Bei Blutdruckabfall (Nachts!) • meist Grenzzoneninfarkte Penumbra 11 27.01.2014 Penumbra • Gebiet um den eigentlichen Infarkt • kann (möglicherweise) gerettet werden Am Tag des Infarktes: 45 Jahre alte Frau mit rechtsseitiger Schwäche, CT normal, MRI 8 Stunden nach dem Infarkt zeigt allenfalls verdächtige Veränderungen 12 27.01.2014 T2 PD 4 Tage nach dem Infarkt, T2 und PD Bild 2 Monate nach dem Infarkt 13 27.01.2014 14 27.01.2014 15 27.01.2014 Multiinfarktdemenz bei zahlreichen lakunären Infarkten, 76 Jahre alte Frau SPECT-Bild derselben Frau 16 27.01.2014 Übereinanderprojektion von MRI und SPECT Tödlicher Infarkt, PD Tag 4 17 27.01.2014 Tödlicher Infarkt, T2 Tag 4 Tödlicher Infarkt, T1 Tag 4 18 27.01.2014 Tödlicher Infarkt, CT Tag 5 19 27.01.2014 20 27.01.2014 Subkortikale Arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) Morbus Binswanger 21 27.01.2014 22 27.01.2014 23 27.01.2014 Gefäßgebiete • Arteria cerebri media • teilt sich in 4 Hauptäste 24 27.01.2014 25 27.01.2014 26 27.01.2014 27 27.01.2014 Gefäßgebiete • Arteria cerebri media – – – – – – – brachifazial betonte Hemiparese Hemihypästhesie Homonyme Hemianopsie Blickparese zur Gegenseite Aphasie Dyskalkulie Neglekt Gefäßgebiete • Arteria cerebri anterior 28 27.01.2014 29 27.01.2014 30 27.01.2014 Gefäßgebiete • Arteria cerebri anterior – – – – Beinbetonte Hemiparese Parese im Arm proximal betont (wenn überhaupt) Gangapraxie Inkontinenz 31 27.01.2014 Gefäßgebiete • A. cerebri posterior 32 27.01.2014 33 27.01.2014 Gefäßgebiete • A. cerebri posterior – Homonyme Hemianopsie – Dyslexie (dominante Hemisphäre) – Kopfschmerzen Gefäßgebiete • A. cerebri posterior – – – – Homonyme Hemianopsie Dyslexie (dominante Hemisphäre) Agnosie Kopfschmerzen 34 27.01.2014 Gefäßgebiete • Thalamusinfarkte – – – – – – – – – Hemiparese Hemihypästhesie Apathie Antriebsstörung Desorientiertheit transkortikale Aphasie Demenz Gedächtnisstörungen vertikale Blickparese 35 27.01.2014 Begriffe • TIA – transiente ischämische Attacke • (P)RIND – (prolongiertes) reversibles ischämisches neurologisches Defizit • 10-30 % der TIA Patienten erleiden in den folgenden 5 Jahren einen Schlaganfall Therapie • Thrombozytenaggregationshemmer – ASS – Clopidogrel – etc. • Antikoagulation – Marcumar • Operation – Karotisendarteriektomie – Herz-Operationen – ECICB 36 27.01.2014 Therapie • Lysetherapie – tPA – intraarteriell – systemisch • Zeitfenster < 3 Stunden • Entlastungstrepanation 37 27.01.2014 Vor Lyse 38 27.01.2014 Nach Lyse Risikofaktoren Risikofaktor Hypertonie Rauchen TIA Diabetes mellitus Fettstoffwechselstörung koronare Herzerkrankung art. Verschlußkrankheit Kontrazeptiva Übergewicht x mal 6-8 1,5-2 6-7 2-3 2 2-3 3 ? ? 39 27.01.2014 Verlauf • Kompletter Infarkt – – – – Letalität 20-30 % in der ersten Woche 35 % der Überlebenden nach einer Woche besser 39 % unverändert 19 % schlechter Intrazerebrale Blutungen • • • • 15 % der Schlaganfälle Inzidenz 13,5/100000 / Jahr Blutungsrisiko steigt mit dem Alter Ursächlich meist Hypertension 40 27.01.2014 Intrazerebrale Blutungen • Symptome meist – – – – – Kopfschmerzen Übelkeit Erbrechen Vigilanzstörung fokale Störungen (je nach Lokalisation) 41 27.01.2014 42 27.01.2014 43 27.01.2014 Intrazerebrale Blutungen • • • • • • • • Meist hypertensiv (Stammganglien) Aneurysmen Angiome Antikoagulantien Tumoren Metastasen Eklampsie ... Intrazerebrale Blutungen • Therapie – allgemeine Maßnahmen – Ausräumung des Hämatoms – externe Liquordrainage – 44 27.01.2014 45 27.01.2014 Subarachnoidalblutung (SAB) • Pathophysiologie: – Aneurysmaruptur (60-80% !!) – Angiome – hypertone Blutung • Symptome: – – – – – – akut (!!!) heftigste Kopfschmerzen meningeale Reizzeichen Bewußtseinstörungen vegetative Symptome fokale Ausfälle epileptische Anfälle 46 27.01.2014 47 27.01.2014 Subarachnoidalblutung (SAB) • Einteilung nach Hunt & Hess • Grad I: Kopfschmerzen, leichter Meningismus • Grad II: Schwerste Kopfschmerzen, deutlicher Meningismus, Hirnnervenparesen, sonst keine neurol. Ausfälle • Grad III: Somnolenz, Psychosyndrom, leichte Herdsymptome • Grad IV: Sopor, Hemiparese/Plegie, vegetative Dysregulation • Grad V: Koma Subarachnoidalblutung (SAB) • Lokalisation – – – – – Arteria communicans anterior Arteria carotis interna Arteria cerebri media Arteria cerebri anterior vertebrobasilär 34 % 26 % 17 % 5% 3% 48 27.01.2014 Subarachnoidalblutung (SAB) • Inzidenz – 10/100000/Jahr • 9 % aller Schlaganfälle • Frauen : Männer = 60 : 40 • Arterielle Hypertonie prädestiniert Subarachnoidalblutung (SAB) • Prognose: – wache Patienten = 13 % Letalität – komatöse Patienten = 75 % Letalität – insgesamt = 50 % Letalität • Komplikation: Vasospasmus – – – – 30 % aller Patienten betroffen 14 % aller Patienten Todesursache beginnt am 3-5 Tag, dauert 2 Wochen daher Frühoperation 49 27.01.2014 Subarachnoidalblutung (SAB) • Weitere Komplikationen – Nachblutungen (häufig innerhalb der ersten 2 Wochen) – Hydrocephalus Subarachnoidalblutung (SAB) • Therapie – – – – Früh-, Spätoperation Coiling Medikamentös (Kalziumantagonisten) Behandlung des Hydrocephalus 50 27.01.2014 Subarachnoidalblutung (SAB) • Differentialdiagnose: – – – – – – Migräneanfall Spannungskopfschmerzen intracerebrale Blutung ischämischer Infarkt Sinusthrombose Meningitis • Diagnostik – CT: Blut im Subarachnoidalraum – Liquorpunktion: blutiger oder xantochromer Liquor, – Angiographie: Nachweis des Aneurysmas Blut Eiweiß Normal 51 27.01.2014 52 27.01.2014 53 27.01.2014 aseptische / septische Sinusvenenthrombose (SVT) • Pathophysiologie: – Thrombose zumeist des Sinus sagittalis sup., Sinus cavernosus, Sinus transversus, Sinus petrosus inf. • Disponierende Faktoren: – Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Hormontherapie, AT III Mangel, Prot. S / C Mangel, lokale Infektionen, Polyglobulie, Vaskulitis • Bei septischer SVT zusätzlich: – Meningitis, Z.n. OP/Entzündungen im HNO Bereich, Schädeltrauma Thrombophlebitis aseptische / septische Sinusvenenthrombose (SVT) • Symptome: – – – – – – – Kopfschmerzen (häufig initial !!) zentrale Paresen Bewußtseinstrübung epileptische Anfälle Stauungspapillen Psychosen Verwirrtheitszustand • Therapie: – Heparin, bei septischer SVT Antibiose 54 27.01.2014 55 27.01.2014 56 27.01.2014 57 27.01.2014 Vaskulitis • • • • Entzündung der Gefäße / Gefäßwände Sehr viel verschiedene Formen Rein zerebrale Formen Vaskulitis im Rahmen von anderen Erkrankungen (Lupus, Wegenersche Granulomatose) 58 27.01.2014 Vaskulitis • Symptome – – – – Herdsymptome Kopfschmerzen Symptome der Grunderkrankung Dementielle Entwicklung 59 27.01.2014 60 27.01.2014 61 27.01.2014 62 27.01.2014 63 27.01.2014 64 27.01.2014 65
