Elektrophysiologie / Rhythmologie Diagnostik

Elektrophysiologie / Rhythmologie
Die Elektrophysiologie beschäftigt sich mit der Erkennung und Behandlung von
Störungen des Pulsschlages (Herzrhythmus). Jeder normalen Herzkontraktion geht
ein elektrischer Impuls des sogenannten Sinusknoten voraus, der über das
spezifische Reizleitungssystem des Herzens im gesamten Herzmuskel
verteilt wird. Abweichungen vom normalen Pulsverhalten werden als Herzrhythmusstörungen
bezeichnet.
Dabei
unterscheidet
man
bradykarde
Herzrhythmusstörungen (Pulsschlag zu langsam, kleiner 50-60 Schläge/min) von
tachykarden Herzrhythmusstörungen (zu schneller Pulsschlag/Herzrasen;
>100 Schläge/min).
Herzrhythmusstörungen können zahlreiche Ursachen haben: erworbene (z.B. durch
Bluthochdruck, eine koronare Herzkrankheit, Herzklappenfehler),und angeborene
(Kardiomyopathien, Ionenkanalerkrankungen wie das Long-QT-Syndrom oder das
Brugada-Syndrom); Stoffwechselstörungen (Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes
mellitus, Elektrolytstörungen) oder Medikamente (darunter Psychopharmaka,
Antidepressiva, Antibiotika,Antiallergika). Während
bradykarde Herzrhythmusstörungen meist durch eine Herzschrittmacherimplantation behandelt werden,
kommen je nach Ursprungsort der Tachykardien verschiedene Therapieansätze zum
Einsatz: spezifische Medikamente, eine ICD-Defibrillatorimplantation oder eine
Ablationstherapie (Verödungstherapie).
Die Elektrophysiologie/Ablationstherapie ist zu einem großen Teilgebiet der
Kardiologie geworden. Sie wird im Katholischen Klinikum Essen durch Dr. Christian
Reiner als leitender Oberarzt für Elektrophysiologie vertreten. Dr. Reiner ist nach
dem Curriculum „spezielle Rhythmologie“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
(DGK) für die „invasive Elektrophysiologie“ und „Aktive Herzhythmusimplantate“
zertifiziert. Besondere Schwerpunkte
der Abteilung sind neben den
herkömmlichen Ablationen die Behandlung von
Vorhofflimmern mittels
Pulmonalvenenisolation/linksatrialer
Ablation und die Implantation von
Verschlußsystemen des Vorhofohr
(LAA-Occluder). Aber auch Ablation von
Kammertachykardien wird in zunehmendem Maße durchgeführt.
Diagnostik
Zur Diagnostik werden verschiedene EKG-Methoden wie Ruhe-, Langzeit und
Belastungs-EKG angewendet. Zudem kommen verlängerte EKG-Aufzeichnungen
wie der 7-Tage-Recorder oder implantierbare Eventrecorder und Tele-EKG zum
Einsatz. Derzeit sind in unserer Klinik vier 7-Tage-Recorder ständig im Einsatz, es
werden in großer Zahl Event-Recorder inklusive der neuesten Gerätegeneration
implantiert. Bei weiterer Unklarheit oder Nachweis von dokumentierten Tachykardien
wird eine invasive
elektrophysiologische Untersuchung (EPU) durchgeführt.
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Elektrophysiologische Untersuchung
Während der elektrophysiologischen Untersuchung werden mehrere dünne Katheter
über die Leistenvene ins rechte Herz eingeführt. Mit diesen Kathetern werden zum
einen elektrische Impulse im Bereich des Reizleitungssystems vermessen, um
Störungen des Sinus- und AV-Knotens/HIS-Bündels nachzuweisen. Dies kann bei
unklaren Fällen von Bewußtlosigkeiten/Schwindel oder Leistungsschwäche die
Notwendigkeit einer Herzschrittmacher-Implantation erhärten.
Zum anderen können über abgegebene elektrische Impulse tachykarde
Herzrhythmusstörungen ausgelöst und so deren Mechanismus und Ursprungsort
aufgespürt werden. Sollte die Therapie der Wahl eine Ablationstherapie sein, wird
diese in gleicher Sitzung durchgeführt. Bei Herzrhythmusstörungen aus der
Hauptkammer/ventrikuläre Tachykardien/Kammerflimmern kann dies auch in
einer Defibrillatorimplantation münden. Insbesondere bei linksatrialen und
ventrikulären Herzrhythmusstörungen wird während der EPU/Ablation ein 3DMappingsystem eingesetzt.
Ablationstherapie
Dieses
Behandlungsverfahren
kommt
bei
Patienten
mit
schnellen
Herzrhythmusstörungen zur Anwendung. Mit speziellen Kathetern wird am
Ursprungsort Hochfrequenzstrom (500 Hz, 20-90 Watt) abgegeben, wodurch das
Gewebe lokal auf ca 55-60°C erwärmt wird) und dadurch seine elektrische
Leitfähigkeit verliert. Damit können z.B. zusätzliche Leitungsbahnen des Herzens
unterbrochen oder Orte abnormer Aktivität (z.B. bei atrialer Tachykardie) unschädlich
gemacht werden. Insbesondere im Bereich des linken Vorhofs und der linken
Herzkammer (Vorhofflimmern-/VT-Ablation) kommt eine gekühlte Ablation mit
geringeren Ablationsenergien und Temperaturen zum Einsatz (Kochsalzspülung
durch kleine Löcher an der Katheterspitze). Dadurch entsteht eine bessere
Tiefenwirkung der Ablation mit einer geringeren Gefahr für eine Gerinnselbildung am
Katheter.
3D-Mappingsystem
Mithilfe dieses Computersystems wird ein virtuelles dreidimensionales Bild der
Herzkammer(n) erzeugt und mit den elektrischen Signalen im Herzen abgeglichen
(elektroanatomisches Mapping). Die geschieht durch Abtasten der Herzhöhle mit
dem Ablationskatheter (contact mapping) oder durch ein sogenanntes non-contactMapping-System (sog. Array-Ballon). Durch das 3D Mapping-System wird die
Navigation des Katheters in den Herzhöhlen, die Ortung des Ursprungs der
Herzrhythmusstörung erleichtert und die Genauigkeit der Ablation erhöht. Auch kann
damit Röntgendurchleuchtungszeit eingespart werden. In unserer Klinik setzen wir
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dieses System (SJM Navx Velocity) bei Vorhofflimmern, atrialen Tachykardien,
linksatrialem Flattern, idiopathischen ventrikulären Extrasystolen (RVOT/LVOT) und
bei ventrikulären Tachykardien ein.
Tachykarde Herzrhythmusstörungen
Typische Symptome sind ein Herzrasen oder -stolpern, das meist plötzlich beginnt
und plötzlich oder ausschleichend endet. Begleitet wird das Herzrasen von
Angstgefühlen, dem Gefühl einer Leistungsschwäche, Brustschmerzen, Luftnot oder
Schwindel, auch kann es bei sehr schnellen Tachykardien zu einer Bewusstlosigkeit
kommen. Im Folgenden werden die einzelnen Herzrhythmusstörungen genauer
beschrieben:
Das
Vorhofflimmern
ist
die
häufigste
und
klinisch
bedeutendste
Herzrhythmusstörung. Es tritt bevorzugt auf bei älteren Menschen als Folge
vorbestehender Erkrankungen des Herzens wie z.B. bei arterieller Hypertonie,
koronarer
Herzkrankheit,
Herzklappenerkrankungen
oder
angeborenen
Kardiomyopathien. Bei jüngeren Patienten kommt das Vorhofflimmern auch ohne
Vorerkrankung vor (sog. „lone atrial fibrillation“).
Charakteristisch für das
Vorhofflimmern ist ein schneller und unregelmäßiger Herzschlag: eine völlig
unkoordinierte und schnelle elektrische Aktivität der Vorhöfe (>300 Schläge/min)
führt zu einer unregelmäßigen und schnellen Überleitung auf die Hauptkammer
(meist mit 110-170 Schläge/min). Die schnellen Vorhofaktionen führen zu einer
nahezu fehlenden Kontraktion der Vorhofmuskulatur, was eine Gerinnselbildung
insbesondere im Vorhofohr des linken Vorhofs mit erhöhtem Embolie/Schlaganfallrisiko (Wegschwemmen des Gerinnsels mit dem Blutstrom) nach sich
ziehen kann. Auch kann ein anhaltendes Vorhofflimmern selbst zu einer
Herzmuskelschwäche führen.
EKG mit Vorhofflimmern
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Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von Schlaganfällen ist eine
Blutverdünnung mit
Phenprocoumon (Marcumar) oder neueren oralen
Antikoagulantien. Alternativ kommt die Implantation eines LAA-Occluders infrage.
Pulmonalvenenisolation
Initial wird beim Vorhofflimmern meist ein Rhythmisierungsversuch mit spezifischen
Medikamenten (Antiarrhythmika) und/oder Elektrokardioversionen unternommen.
Tritt es trotzdem mit entsprechenden Beschwerden immer häufiger oder länger
anhaltend auf, kann eine spezielle Katheterablation im linken Vorhof durchgeführt
werden (sogenannte Pulmonalvenenisolation). Dabei sollen die Auslöser des
Vorhofflimmerns (in 90% die Pulmonalvenen) elektrisch isoliert werden, um so das
Auftreten des Vorhofflimmerns zu unterbinden. Zum Einsatz kommen in unserer
Klinik dazu die sogenannte PVAC-Ablation oder eine zirkumferentielle
Pulmonalvenenisolation mithilfe eines 3D-Mappingsystems. Die Erfolgsraten bei
anfallsweisem Vorhofflimmern liegen nach einer 1. Ablation bei beiden Techniken
bei ca 65-70%, nach einem Zweiteingriff bei ca 85%. Grund für die wiederholten
Eingriffe ist eine Wiedererholung der elektrischen Leitungskapazität der
Pulmonalvenen. Bei weiter fortgeschrittenen Stadien des Vorhofflimmern werden
zusätzliche Ablationslinien im linken Vorhof gezogen bzw. andere Auslöser des
Vorhofflimmern aufgesucht werden, um so dem Vorhofflimmern besser
beizukommen.
Der LAA-Occluder
Mehr als 90% der Gerinnsel im Herzen finden sich beim Vorhofflimmern im
sogenannten linken Vorhofohr (LAA), einem sehr variabel geformten Anhängsel des
linken Vorhofs. Dieses kann mithilfe eines sogenannten
Vorhofohroccluders
verschlossen werden. Der Occluder ist ein kleines Schirmchen, daß nach
transseptaler Punktion (Vorbringen einer Schleuse vom rechten in den linken Vorhof)
im Vorhofohr entfaltet wird und so das Vorhofohr abdichtet. Nach einer
Einheilungszeit von ca 3-6 Monaten, in der die Oberfäche des Occluders mit
Endothel (Gefäßinnenhaut) überzogen wird, kann bei gutem Sitz des Devices bis auf
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eine ASS 100-Therapie jegliche Form der Blutverdünnung unterlassen werden mit
einem verbleibenden Schlaganfallrisiko <1% pro Jahr (ähnlich oder geringer dem
unter gut eingestellter Marcumartherapie).
Schema der LAA-Occluderimplantation
Diese Therapie ist vor allem für (ältere) Patienten geeignet mit schweren
Blutungskomplikationen oder Unverträglichkeit der Blutverdünnung, bei anhaltender
Sturzneigung
oder
zusätzlicher
langfrsitiger
dualer
Plättchenhemmung
(ASS/Clopidogrel). Diese Therapie wird in unserer Abteilung in großer Zahl
angeboten, Dr. Reiner ist seit 2013 als Proctor (Ausbilder) für dieses Verfahren in
anderen kardiologischen Zentren im Einsatz.
Von Kammertachykardien (ventrikulären Tachykardien) spricht man, wenn sich
der Ursprungsort in den Herzkammern befindet und unabhängig vom Sinusknoten
Herzfrequenzen >100-250 Schläge/min auftreten. In den meisten Fällen tritt das
Herzrasen bei Patienten nach Herzinfarkt, fortgeschrittener koronarer
Herzerkrankung oder einer Kardiomyopathie (DCM, ARVC, HOCM…) auf, seltener
durch sogenannte Ionenkanalerkrankungen (Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom).
Sie sind dann als lebensbedrohlich einzustufen und werden heute neben einer
medikamentösen Therapie (Betablocker, Antiaarrhythmika wie Amidoaron) durch
eine Defibrillatorimplantation zur Vermeidung eines plötzlichen Herztodes behandelt.
Bei unzureichender Ruhigstellung der erkrankten Areale durch die medikamentöse
Therapie kann eine zusätzliche Ablationstherapie zu ein klinischen Besserung der
Symptome und zu einer Reduktion von Schockabgaben durch den ICD führen. Dabei
setzen wir stets ein 3D-Mappingsystem ein, der Eingriff wird in einer erweiterten
Sedation oder einer Vollnarkose durchgeführt.
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Ablation einer linksventrikulären Tachykardie bei Z.n. Vorderwandinfarkt
Kammertachykardien bei Herzgesunden sind sehr selten, lassen sich aber durch
eine Katheterablation meist sehr gut behandeln und auf Dauer beseitigen. Hier ist
eine ICD-Implantation in der Regel nicht nötig.
Herkömmliche Ablationen
Das rechtsatriale Vorhofflattern tritt ebenfalls gehäuft bei strukturell vorerkranktem
Herzmuskel auf und weist eine geordnete schnelle Erregung der Vorhöfe mit einer
Frequenz von zirka 250-300 Schlägen/min auf. Dies führt zu einer
Herzkammerfrequenz von ca 150 Schläge/min. Auch hier besteht wie beim
Vorhofflimmern ein erhöhten Embolie-Schlaganfallsrisiko, eine Blutverdünnung ist
begleitend stets notwendig. Das Vorhofflattern ist einer Ablationstherapie gut
zugänglich, in ca. >95% kann es durch eine sogenannte Isthmusablation erfolgreich
unterbunden werden. Da die Verödung für einen Teil der Patienten von einem
unangenehmen Brennen in Brust oder Schulter begleitet ist, setzen wir bei Bedarf
Schmerz- und Schlafmedikamente ein.
Die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) ist die
häufigste Form der
anfallsweise auftretenden regelmäßigen Vorhofrhythmusstörung. Die AVNRT ist
durch eine Kreiserregung (Reentry) im Bereich des AV-Knotens (funktionelle
Zweiteilung in einen sogenannten schnellen und langsamen Leitungsweg) bedingt
und führt bei gleichzeitiger Erregung von Vorhof und Kammern zu Herzfrequenzen
von ca. 150-240 Schläge/min. Sie tritt bevorzugt bei jungen Patienten zwischen dem
20. und 40. Lebensjahr auf, findet sich aber immer wieder auch bei älteren Patienten.
Typisch ist ein sogenanntes on-off Phänomen (schlagartiger Beginn und Ende) sowie
ein ausgeprägter Harndrang während oder nach dem Herzrasen. Die AVNRT kann
mittels Katheterablation in >98% erfolgreich und dauerhaft eliminiert werden bei sehr
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geringen Risiko (<0,5%) eines sogenannten kompletten AV-Blocks mit Notwendigkeit
einer dauerhaften Herzschrittmachertherapie.
Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom) gibt es neben dem
normalen Reizleistungssystem ein oder mehrere zusätzliche
angeborene
Leitungsbahnen zwischen den Vorhof- und Hauptkammern (sogenannte
akzessorische Leitungsbahnen). Durch diese doppelte Leitung kann es zu
kreisenden Erregungen zwischen Vorkammern und Hauptkammern kommen, wobei
für Vorwärts- und Rückwärtsleitung die Bahn oder der AV-Knoten dienen können.
Auch diese akzessorischen Leitungsbahnen könnten durch eine Katheterablation in
>95% erfolgreich behandelt werden. Für einen kleinen Teil der Patienten (<1%) mit
sehr schnell vorwärts leitender akzessorischer Leitungsbahn und Vorhofflimmern ist
die Kathetertherapie besonders wichtig zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes.
Atriale Tachykardien sind seltener auftretende Vorhofrhythmusstörungen, die bei
Herzgesunden und Herzkranken mit Herzfrequenzen vom ca. 120-240 Schläge/min
auftreten kann und entweder lokal durch eine „Fehlzündung“ (erhöhte Automatie)
oder durch eine Kreiserregung in einer der beiden Vorhofkammern entsteht. Klinisch
wird entweder ein langsam an- und abschwellendes Herzrasen oder ein plötzlicher
Beginn und ein abruptes Ende der Herzrhythmusstörung berichtet. Mithilfe eines 3DMappingsystems können die meisten atrialen Tachykardien gut lokalisiert und in bis
zu 90% erfolgreich verödet werden.
Bradykarde Herzrhythmusstörungen
Ein zu langsam schlagendes Herz kann zu einem merklichen Aussetzen des Pulses,
Schwindel, einer Leistungsschwäche Luftnot, unklaren Stürzen bis hin zu einer
Bewusstlosigkeit führen. Ursächlich sind meist im Intervall oder dauerhaft auftretende
Störungen des Sinus- oder AV-Knotens (Reizleitungssystems des Herzens).
Wurden reversible Auslöser solcher Störungen (wie eine Durchblutungsstörung des
Herzens, eine Überdosierung gewisser Medikamente oder Elektrolytentgleisungen)
ausgeschlossen, ist die Therapie der Wahl meist eine Herzschrittmacherimplantation.
Spezifisches Reizleitungssystem des Herzens
Das Reizleitungssystem des Herzens besteht aus spezialisierten Herzmuskelzellen (haufen), die für die Entstehung (Sinusknoten) und die Weiterleitung (AV-Knoten, HISBündel, Tawara-Schenkel) von elektrischen Signalen im Herzen verantwortlich sind
und so die Pumptätigkeit des Herzens steuern.Als primärer Impulsgeber
(Schrittmacher) des Herzens dient der sogenannte Sinusknoten, ein Zellhaufen am
Übergang des rechten Vorhofs zur oberen Hohlvene. Er erzeugt die elektrischen
Signale, die über die weiteren Teile des Reizleitungssystems im Herzen verteilt
werden. In Ruhe gehen beim Erwachsenen vom Sinusknoten normalerweise 50-80
Erregungen pro Minute, unter Belastung bis zu ca. 200 pro Minute. Diese
Erregungen gelangen zum AV-Knoten (am Übergang von rechter Vorhof- und rechter
Hauptkammer), der die Überleitung der Vorhoferregung auf die Hauptkammern
steuert, dann weiter über His-Bündel und Tawara-Schenkel in den Herzmuskelfasern
der Arbeitsmuskulatur. Prinzipiell ist jede Herzmuskelzelle zur Erregungsbildung
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(Automatie) fähig, der Sinusknoten besitzt jedoch die höchste Automatie und ist
somit im Normalfall der dominierende Impulsgeber.
Bei Ausfall des Sinusknotens (Sinusknotenstillstand/ Sinusknotenerkrankung) tritt
meist die Region um den AV-Knoten mit Erregungen um 40-50 /min in Aktion
(sekundärer Schrittmacher). Das His-Bündel kann ebenfalls einen wenn auch sehr
langsamen Eigenrhythmus erzeugen (20 bis 30 Erregungen pro Minute, tertiärer
Schrittmacher) und so eine gewisse Backup-Funktion bei Störungen des AV-Knotens
(AV-Block)
übernehmen.
Störungen
der
Tawara-Schenkel
werden
Schenkelblockierungen (Rechts- oder Linksschenkelblock) genannt.
Mehr Informationen erhalten Sie bei:
Dr. Christian Reiner
Leitender Oberarzt Elektrophysiologie
St. Vincenz Krankenhaus und Philippusstift
Fon
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Mail
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0201 6400- 4120
0201 6400- 3052
[email protected]
Von-Bergmann-Str. 2, 45141 Essen
Hospitalstraße 24 | 45329 Essen
Für uns zählt, dass ein gesundes Herz
3 Milliarden Mal schlägt.
Ganz gleich, für wen.
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