Engadiner Sommerakademie 2014_Kognitive Verhaltenstherapie
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Kognitiv Verhaltenstherapie für Jugendliche mit Posttraumatischer Belastungsstörung nach Gewalterfahrungen Entwicklungsangepasste Kognitiver Verhaltenstherapie (E-KVT; Matulis, Rosner, Resick & Steil) Dritte Engadiner Sommerakademie Dr. Dipl.-Psych. Regina Steil Abteilung Klinische Psychologie und Psychotherapie [email protected] Frankfurter Akademie für Psychotherapie www.frankfurt-akademie-psychotherapie.de Folgen…. …schwerer Gewalterfahrungen in Kindheit und Jugend Denken Sie an Ihre Patienten…. Welche Beschwerden berichten Patienten, die physische oder sexuelle Gewalt in Kindheit und Jugend erlebt haben? Was erschwert die Behandlung von Jugendlichen? 1 Herausforderungen in der Behandlung von Jugendlichen mit PTBS nach schwerer Gewalt Häufig komplexe Symptomatik: • PTBS-Symptome: Wiedererleben, Vermeiden, Hyperarousal • Ungünstige Versuche, Belastung zu kompensieren führen zu Folgeproblemen: Substanzabusus, Selbstverletzungen, Suizidalität, sozialer Rückzug mit Depressivität, Aggression, Dissoziation • Risiko für frühe Schwangerschaften, weitere dysfunktionale Beziehungen Alterstypische Herausforderungen: • Emotionale Instabilität („Himmel hoch jauchzend, …“) • Motivationale Instabilität („Komm ich heut‘ nicht, …“) • Autonomieentwicklung, Identitätsbildung, Sexuelle Erfahrungen 2 1 Prävalenz physischer und sexueller Gewalt Prävalenz sexueller Missbrauch (CSA) Abhängig von untersuchter Nation und Definition ca. 20% Frauen, 8% Männer mit ungewollten sexuellen Erfahrungen vor 18. Lj. (Metaanalyse von Pereda et al., 2009) Schwerste Form mit Penetration bei ca. 5,3% der Mädchen, 1,9% Jungen (Andrews et al., 2004) Prävalenz physische Gewalt (CPA) Stark abhängig von Definition Prävalenzen ca. 4%-16% westliche Nationen & USA (Chou et al., 2011) Finkelhor, 2009: 10% der Kinder und Jugendliche erfahren irgendeine Form von körperlicher Misshandlung durch Erwachsene 3 Folgen von Gewalterfahrung in der Kindheit Erhöhte Risiko einer psychischen Erkrankung im Jugendalter (Längsschnittstudie über 25 Jahre von Fergusson et al., 2008) 37%-52% von Kindern und Jugendlichen die Opfer von sex. Missbrauch wurden erfüllen alle Kriterien einer PTBS (Kendall-Tackett et al., 1993; McLeer et al., 1992; McLeer et al., 1998) Assoziierte Probleme: dissoziative Symptome, geringer Selbstwert, suizidale Gedanken, Suizidversuche, körperliche Erkrankungen, selbstverletzendes Verhalten, Schwierigkeiten in Emotionsregulation, geringe Toleranz unangenehmer Gefühle, Probleme im psychosozialen Bereich, frühe Schwangerschaft, sexuelle Probleme, Reviktimisierung (Überblick siehe Priebe et al., 2012) 4 Folgen von frühen sexuellen Gewalterfahrungen Erhöhtes Risiko für folgende psychiatrische Diagnosen: PTBS, Depression, weitere Angststörungen, substanzassoziierte Störungen, Schlafstörungen (Metaanalyse von Chen et al., 2010) Mittlerer Zusammenhang zwischen CSA und BorderlineStörung (Fossati, Madeddu und Maffei, 1999); ca. die Hälfte aller Borderline-Patienten hat Missbrauchserfahrungen in der Kindheit 5 2 Hohe Reviktimisierungsgefahr nach früher Gewalt! Gründe: Problematische Einstellungen: • Für Liebe muss ich bezahlen • Dass ich schlecht behandelt werde ist für mich normal • Ich habe eh nichts anderes verdient • Der aggressive Partner wird mich vor der Welt beschützen Diese Probleme erhöhen das Risiko: • Dissoziation • Substanzgebrauch • Kompetenzdefizite (Kontakte zu nicht-schädlichen Partnern finden…) • Spielen mit der Macht der sex. Attraktivität, um jetzt Kontrolle zu erleben 6 Folgen von physischem Missbrauch Insgesamt weniger gut untersucht, Ergebnisse teilweise kontrovers und abhängig von Untersuchungsdesign, häufig mit sex, Missbrauch korreliert Längsschnittuntersuchung von Fergusson et al. (2008): Risiko für psychische Störung im Jugendalter nach phys. Missbrauch um 1,5 faches erhöht Höheres Risiko für Suizidgedanken und Suizidversuche, Depression, PTSD, antisozialem Verhalten, Substanzmissbrauch, Somatisierung (Silverman et al., 1996) 7 Im Schnitt kommen weibl. Patienten mit ca. 37 Jahren das erste mal zu einer traumafokussierten Behandlung (Steil et al., 2011; Bohus et al., 2013) →früh intervenieren, um Chronifizierung und Folgeprobleme zu verhindern ! 8 3 Behandlung der PTBS im Jugendalter Kognitive Verhaltenstherapie als Goldstandard zur Behandlung der PTBS im Kindes- und Jugendalter Effektstärke von KVT bei Kindern: Cohen´s d = 0,96 (NICE, 2006) (bei Erwachsenen: ca. 1.4!) Metaanalysen zur Effektivität der Behandlung von PTBS nach sex. Missbrauch zeigen insgesamt mittlere Effekte: Harvey & Taylor, 2010: 0.77 Trask, Walsh & DeLilo, 2011: 0.51 bzw. 0.63 Keine Interventionsstudien zu PTBS nach körperlichem Missbrauch 9 Kinder und Jugendliche müssen verschieden behandelt werden! Anteil behandelter Jugendlicher Psychotherapiestudien zu PTBS nach sexualisierter / physischer Gewalt 6 nur Jugendliche (ab 14 Jahre) Kinder und Jugendliche nur Kinder (bis 14 Jahre) 15 15 Meta-Analyse von Gutermann, Schreiber, Matulis & Steil, in preparation 10 Jugendliche mit PTBS stellen uns vor Herausforderungen! Besonderheiten des Jugendalters Emotionale Instabilität Motivationale Instabilität Entwicklungsaufgaben Einfluss der Eltern Dynamik in äußeren Bedingungen + Besonderheiten von Gewaltopfern Emotionsregulationsstörungen Eltern als potentielle Täter Vermeidung → instabile Therapiemotivation Methodische Schwierigkeiten + Geeignete psychometrische Verfahren für 14-21 Jahre ? Therapeutische Qualifikation 11 4 Den Herausforderungen begegnen… Emotionsregulations-Training Intensives traumafokussiertes Behandlungssetting Symptomreduktion ↑ Drop out Rate ↓ (Cloitre et al., 2002, 2010) Tägliche Sitzungen > wöchentliche Sitzungen (Ehlers et al., 2010) Wirksam bei PTBS + BPS (Bohus et al., 2013, Steil et al., 2011) Entwicklungsaufgaben Therapiemotivation stärken Hohes Viktimisierungsrisiko (Kilpatrick et al., 2003) Ambivalente Motivation Höhere Rate an Schulabbrüchen (Lipschitz et al., 2000) Multiple Symptombelastung Cognitive Processing Therapy (CPT) (Resick, Monson & Chard, 2008) 12 E-KVT Entwicklungsangepasste kognitive traumafokussierte Verhaltenstherapie Planungs- und Vorbereitungsphase Emotionsregulationstraining Intensive CPT Blick nach vorn Kooperationen (Eltern, Betreuer, Jobcenter, Lehrer, Partner) 30 Therapiestunden plus 6 Jokerstunden in max. fünf Monate Matulis, Resick, Rosner & Steil 2013 CCFP 13 E-KVT Inhalte Commitmentphase Emotionsregulationstraining • Beziehungsaufbau • gemäß DBT-PTSD • Therapievertrag • Strategien zum Umgang mit hohem Stress • Lebenslinie • Therapieziele • Abbau von dysfunktionalem Verhalten • Psychoedukation zu Emotionen Intensive CPT • CPT nach Resick et al., 2008 • Psychoedukation • Schriftliche Traumakonfrontation • Kognitive Umstrukturierung – Bearbeitung Stuck Points • Bearbeitung traumarelevanter Themen Entwicklungsaufgaben • Schul-/ Berufsausbildung Interessenstest, Berufsinformationen einholen, adäquate Beschulung, Förderungen, Plan B entwickeln… • Sexuelle Reviktimisierung – Woran erkenne ich einen dysfunktionalen Partner? 14 5 Gruppenaufgabe Behandlungshierarchie am Fallbeispiel 15 schweren Störungen der Emotionsregulation (angelehnt an DBT-PTSD; Steil et al., 2011) Behandlungsfokus Beispiele Lebensbedrohliches Verhalten Suizidalität, schweres SVV, schweres Hochrisikoverhalten Therapie zerstörendes Verhalten Verstoß gegen Therapievertrag, mangelndes Commitment Krisen generierendes Verhalten anhaltende Gewalterfahrungen, strafbares Verhalten Therapiefortschritt behinderndes Verhalten Dissoziation, motivationale Probleme, Substanzmissbrauch Schwere psychosoziale Probleme schwere finanzielle Probleme, drohende Obdachlosigkeit PTBS aufrechterhaltendes Verhalten Dysfunktionale Kognitionen, Meidungs- und Escapestrategien Entwicklungsaufgaben, Prophylaxe Beziehung Eltern, Peer-Beziehungen, Schul-/Berufsbildung, Reviktimisierung 16 E-KVT Planungs- und Vorbereitungsphase 17 6 Inhalte Beziehungsaufbau Therapievertrag Anamnese (Lebenslinie) Therapieziele Psychoedukation 18 Therapeutische Beziehung bei komplex traumatisierten Patienten Störungen in Beziehungen zeigen sich auch in therapeutischer Beziehung Wie äußern sich diese Störungen? Misstrauen, Scham, Ambivalenz, Hoffnungslosigkeit, Reaktanz, hohe Reizbarkeit, kein Lob annehmen können, Widerstand gegenüber Hilfe/Besserung Warum? Besonders bei komplextraumatisierten Patienten liegen häufig ungünstige Beziehungserfahrungen vor 19 Ungünstige Schemata Ungünstige Beziehungserfahrungen → ungünstige Schemata: „Ich bin unwichtig, niemand interessiert sich für mich.“ „Vertrau Dich niemandem an!“ „Nimm Dich in Acht!“ „Mir glaubt eh keiner!“ „Ich kann mich eh auf niemanden verlassen.“ „Ich bin es nicht wert, gut behandelt zu werden.“ „Wenn meine Therapeutin weiß was ich wirklich gemacht habe, verachtet sie mich…“ 20 7 Rollenspiel zu Gesprächsführung und Beziehungsgestaltung in der E-KVT 21 Therapeutische Haltung Klienten-zentrierte Grundsätze: Kongruenz, Wertschätzung, Empathie (Rogers) Günstige Beziehungserfahrungen ermöglichen: „Ich höre Dir zu.“ „Ich interessiere mich für Dich.“ „Du kannst Dich auf mich verlassen“. „Ich stehe Dir in Krisen bei.“ „Ich verurteile Dich für Deine Probleme nicht.“ 22 Therapeutische Haltung Sicheres und zuverlässiges Setting anbieten Maximale Transparenz Patient Kontrolle überlassen „Es geschieht nichts, was Du nicht möchtest.“ „Du kannst entscheiden.“ Dialektik zwischen Akzeptanz und Veränderung Validierende Gesprächsführung = zu verstehen geben, dass Erleben und Verhalten aus subjektiver Sicht des Patienten Sinn macht (Bohus, 2002) 23 8 Therapievertrag – Termine, Absagen, nicht wahrgenommene Stunden – Kein Alkohol, keine Drogen – Kein Suizidversuch, kein lebensbedrohliches Verhalten – Kein Psychiatrieaufenthalt – Notfallplan 24 Notfallplan Was kann ich selbst versuchen, um die Krise zu lösen? • Mit Hund spazieren gehen, Musik hören, ins Kissen hauen, Zigarette rauchen An wen kann ich mich wenden? • Freunde, Eltern, Betreuer Therapeuten kontaktieren • Individuell festlegen, ob Notfallhandy, welche Erreichbarkeiten, was tun, wenn nicht erreichbar. Ermutigung: als Therapeut erreichbar sein! • Notfallerreichbarkeit des lokalen Supervisors wäre sehr wichtig Psychiatrie kontaktieren Ablaufplan mit allen Notfall-Telefonnummern ins Portemonnaie, Nummern in Handy einspeichern! Bei <18 Jahren: mit Sorgeberechtigten absprechen Ggf. mit Betreuern absprechen 25 Normale Reaktion auf ein unnormales Ereignis! TRAUMA 26 9 Merkmale des Traumagedächtnisses führen zu ungewolltem Wiedererleben. Natürliche Gefühle wie Angst oder Hilflosigkeit sind normal und gehen vorbei. Schmerzliche Folgefühle wie Schuld oder Scham entstehen später und führen zu anhaltender Belastung. TRAUMA Stuck Points (negative, radikale Überzeugngen) hindern Dich an der Verarbeitung und führen zu schmerzlichen Gefühlen. Gefühle Vermeidungsverhalten Escape-Strategien Um die Belastung kurzfristig auszuhalten, vermeidest Du Erinnerungen oder versuchst aktiv die Belastung zu stoppen. Langfristig führt es dazu, dass die Belastung weiter anhält. 27 „Das kann nicht sein. Ich bin ein schlechter Mensch, ich habe verdient, was mir passiert ist.“ „Ich bin ein guter Mensch.“ „Ich muss etwas falsch gemacht haben, sonst wäre es mir nicht passiert. Es ist meine Schuld.“ „Die Welt ist gerecht. Guten Menschen passieren gute Dinge, schlechten Menschen passieren schlechte Dinge.“ „Ich habe es gewusst, ich sollte mich auf niemanden verlassen.“ „Andere Menschen tun mir weh.“ „Die Welt ist gefährlich.“ TRAUMA „Ich hatte recht. Die Welt ist noch gefährlicher als ich dachte.“ 28 TRAUMA Stuck Points herausfinden und verändern! Erinnerungen zulassen, anschauen und sortieren! Natürliche Gefühle zulassen! Folgegefühle durch Veränderung von Gedanken abbauen! Vermeidungsverhalten aufgeben! Vermeidungsverhalten 29 10 Vermeidung vermeiden Vermeidung durch den Patienten: • • • • • Gespräch, Wörter vermeiden Thema wechseln Krisen „produzieren“ Hausaufgaben vergessen Terminabsagen Vermeidung durch den Therapeuten: • Belastende Themen/Wörter nicht ansprechen • Übersehen, wenn Patient Hausaufgaben nicht erledigt oder anderes Vermeidungsverhalten zeigt → Supervision/Intervision, um mit eigener Belastung umzugehen Ziel: Vermeidung erkennen und aufheben, damit Therapie wirken kann! 30 E-KVT Emotionsregulationstraining 31 Emotionsregulationstraining Basiert auf Dialektisch-Behavioraler Therapie der PTSD: Ungünstige Verhaltensweisen wie Substanzkonsum, Selbstverletzung, suizidale Ideation werden als Escape-Strategien in Bezug auf belastende Intrusionen / Gefühle (DBT-PTSD, Steil et al., 2011; Bohus et al., 2011) Ziel: allgemeine und PTBS-spezifische Verbesserung der Gefühlsregulation mit Hilfe von DBT-Skills; Psychoedukation zu Emotionen Tagebuchkarten zur Erfassung der Impulse zu schädlichem Verhalten / Escape-Strategien Motivationsstärkung zur Aufgabe der Selbstverletzungen, Verhaltensanalyse, Kontingenzmanagement 32 11 Trigger: Alkoholgeruch Intrusive Erinnerung an Vergewaltigung → hohe Belastung !!! Escape durch z.B. Selbstverletzung, Brechattacken etc………. 33 100 90 80 Achtung! Ab hier bist Du im Hochstress! 70 60 50 40 30 20 10 0 Zeit 34 35 12 36 „When Your House Is Burning…. 37 ….You Don‘t Ask, Who Is The Architect?“ 38 13 100 Selbstverletzung, Aggression, Alkohol SKILLS 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Zeit 39 Notfallkoffer Der Notfallkoffer sollte für mögliche Krisensituationen immer dabei sein (auch in der Therapie)! Daher sollte er möglichst klein und handlich sein. Der Notfallkoffer enthält 3-4 Skills,… • die besonders hilfreich sind. • die schnell verfügbar sind. • die fast immer anwendbar sind. z.B. Ammoniak, Tigerbalsam, ChiliSchoten, Pfefferkörner, Notfalltelefonnummern, Mini-Igelball, Pro-Contra-Liste, Eisspray, CenterShocks, Fishermans, Legostein, Musik 40 41 14 Umgang mit Dissoziation Psychoeduktion zu Dissoziation: • • • • ist gelernt Verhindert lernen Macht handlungsunfähig Vulnerabilitätsfaktoren (wenig trinken, wenig schlafen, keine Bewegung, Stress,..) Frühwarnzeichen erarbeiten (z.B. Kribbeln im Körper, nicht mehr gut hören, verschwommen sehen,…) Anti-Dissoziationsskills (z.B. kaltes Wasser, Ammoniak, Steinchen in Schuhen, Bewegung,…) 42 Psychoedukation zu Emotionen Wozu sind Gefühle gut? • Informieren uns • Teilen anderen etwas mit • Treiben uns zu Handlungen an Gefühlsnetzwerk • Auslöser • Körperempfindungen • Handlungsimpulse Wie kann ich gegensteuern? • Anders denken • Anders Handeln 43 E-KVT Traumabearbeitung 44 15 Intensive Traumabearbeitung Psychoedukation Schriftliche Traumakonfrontation Kognitive Umstrukturierung – Bearbeitung Stuck Points Bearbeitung trauma-relevanter Themen: • Sicherheit • Vertrauen • Kontrolle • Wertvoll sein • Nahe sein 45 Warum Intensivphase • • • • Kompensation motivationaler Schwankungen Maximale therapeutische Unterstützung bei traumaspezifischen Elementen Vermeidung wird reduziert Behandlungszeit wird verkürzt Aussagen der Patienten: „Falls es Probleme mit Hausgaben gegeben hätte, wusste ich, dass ich meine Therapeutin am nächsten Tag wieder sehe. Da habe ich mich mehr getraut.“ „Ich habe mir gedacht: so wird es zwar heftig, aber geht auch schneller wieder vorbei.“ „Ich habe die Aufgaben immer gleich gemacht. Wenn wir uns nur einmal wöchentlich gesehen hätten, hätte ich es wieder aufgeschoben.“ 46 E-KVT Intensivphase Psychoedukation 47 16 E-KVT Intensivphase Kognitiver Fokus Bearbeitung ungünstiger Annahmen und Bewertungen zum Trauma („Ich habe das verdient!“), bzgl. der Welt (z.B. „Nichts ist kontrollierbar.“), anderer Menschen („Ich kann niemandem trauen.“) und der eigenen Person („Ich bin verabscheuungswürdig.“) Annahmen ≈ Trauma Stuck Point 48 E-KVT Intensivphase Bearbeitung Stuck Points zunächst Bewertungen, die sich auf das Vergangene beziehen (Schuld, Verleugnung des Geschehenen) Später Bewertungen, die sich auf Zukünftiges beziehen Wie denkt Patient über Sicherheit, Vertrauen, Kontrolle, Intimität, Wertschtäzung? Sokratische Dialogführung 49 Stuck Points identifizieren Stuck Points = Widersprüchliche oder stark negative Überzeugungen, die zu unangenehmen Gefühlen, Leid oder Problemverhalten führen Stuck Points führen dazu, dass Patient in der Belastung „hängen bleibt“ und der natürliche Erholungsprozess nicht eintreten kann Stuck Points identifizieren und Patienten helfen, sie aufzulösen! 50 17 D-CPT Intensivphase Stuck Points herausarbeiten durch Impact Statement Bericht über die Auswirkungen des Traumas Bitte schreibe mindestens eine Seite darüber, was du denkst, warum deine traumatischen Ereignisse eingetreten sind. Beziehe dich dabei auf die Situation, die du heute am belastendsten erlebst. Du brauchst dabei keine Details über das traumatische Ereignis aufzuschreiben. Schreibe darüber, was du über die Ursache für das schlimmste Ereignis denkst. Verwende keinen Computer, schreibe mit der Hand. Schreibe auch darüber, welche Auswirkungen das traumatische Ereignis auf dich hatte. Wie haben sich deine Überzeugungen über dich selbst verändert? Wie haben sich deine Überzeugungen über andere, über die Welt verändert? Gehe dabei auf die folgenden Bereiche ein: Wie haben sich Deine Erlebnisse darauf ausgewirkt, wie Du heute über Sicherheit Vertrauen Kontrolle Dich selbst und andere Menschen Intimität denkst. 51 52 Beispiele Stuck Points Vergangenheitsbezogen Zukunftsbezogen Ziel: Aufrechterhaltung bestehender Schemata Ziel: Verhinderung neuer Übergriffe „Die Welt ist gerecht.“ „Es passiert alles aus einem bestimmten Grund.“ • • • • • „Es liegt an mir.“ „Ich habe es verdient.“ „Ich hätte mich wehren müssen.“ „Ich habe es zugelassen.“ „Es ist passiert, weil ich zu schwach, zu dumm war.“ • „Es ist nicht wirklich passiert.“ • „Andere habe es verschuldet.“ Extreme Änderung von Einstellungen in den Bereichen Sicherheit, Vertrauen, Kontrolle, Intimität, Wertschätzung • „Ich darf niemanden vertrauen.“ • „Ich muss immer auf der Hut sein.“ • „Wenn ich nicht immer die Kontrolle habe, wird es wieder geschehen.“ • „Andere Menschen sind gefährlich, lasse Dich auf niemanden ein.“ • „Andere Menschen sind verachtenswert.“ „Ich bin wertlos.“ 53 18 54 Zusammenhang Gedanken und Gefühle Zusammenhang zwischen Gedanken und Gefühlen zunächst an neutralem Beispiel: „Stellen Sie sich vor: Ein Mann und eine Frau sind ca. 15 Jahre verheiratet. An einem Dienstag Abend bringt der Mann seiner Frau einen großen Strauß roter Rosen mit nach Hause….“ „Wie fühlt sich die Frau?“ „Wieso fühlt sie sich so? Was denkt sie über den Rosenstrauß?“ 55 Ich denke an die Vergewaltigung „Ich hätte nicht zu ihm gehen sollen.“ Schuldig, minderwertig 56 19 E-KVT Intensivphase Schriftliche Exposition mit Indextrauma Traumabericht Ziel: • Aktivierung primärere Emotionen • Aktivierung der Stuck Points • Habituation Therapeut: • Unterstützt • Unterbricht nicht, fördert emotionalen Ausdruck des Patienten • Hilft an schwierigen Stellen Schreibe einen Bericht über das, was dir passiert ist und erwähne so viele Details wie möglich (was du gesehen hast, was du gehört hast, was du gerochen hast,…). Schreibe auch so viele Gedanken und Gefühle wie möglich auf, die du damals hattest und an die du dich erinnern kannst. Such dir am besten einen Zeitpunkt dafür aus, wo du für dich sein kannst und auch genug Zeit hast. Unterdrücke NICHT deine Gefühle. Wenn du beim Schreiben an irgendeiner Stelle eine Pause brauchen solltest, markiere die entsprechende Stelle mit einem Strich. Mach weiter, wenn du kannst. Schreib den Bericht, auch wenn mehrere Versuche notwendig sind! 57 58 Erinnerungen bewältigen Patient liest Traumabericht in der Stunde vor. Therapeut unternimmt nichts! Hört aufmerksam zu. Ist Kontext des Traumas nachvollziehbar? Arbeiten Sie mit den Emotionen. Benennen und Aussitzen. Therapeut nimmt eine neugierige Haltung ein. Stellt Fragen zu Selbstbeschuldigungen und beobachtet, an welchen Stellen Patient mit heutiger Sicht argumentiert. 59 20 Beginn der kognitiven Arbeit • Genaue Exploration (Zu welcher Zeit ist dieser Gedanke entstanden?) • Balance zwischen Validierung und Irritation ACHTUNG: Je stärker die Irritation, desto intensiver die Validierung! • Zeit lassen! Oft entfalten Irritationen ihre Wirkung später. • Keine Machtkämpfe. • Kein „JA, ABER“ • Sokratischer Dialog • Wie fühlt sich bisherige Sichtweise an, wie würde sich andere Sichtweise anfühlen? • „Was war heute das wichtigste für Dich?“ 60 Sokratischer Dialog – Strategien Klärende Fragen stellen Bewertung hinterfragen Belege sammeln Tieferes Verständnis erlangen 61 Typische Denkfehler Rückschaufehler (hindsight bias) Interpretation der Situation im Nachhinein „Wenn ich mich bloß … verhalten hätte, wäre es nicht passiert. Ich hätte wissen müssen, dass es so weit kommt.“ Gerecht Welt „Wenn etwas schlimmes passiert, muss es einen Schuldigen geben. Alles geschieht aus einem bestimmten Grund.“ Keine Unterscheidung zwischen Schuld (Absicht) und Verantwortung (Risikofaktor) „Ich wurde vergewaltigt, weil ich so unsicher gewirkt habe.“ Übertriebene Wahrnehmung der eigenen Verantwortung „Ich hätte es verhindern müssen.“ Übertriebenes Verantwortungsgefühle für Handlungen anderer „Ich hätte ihn aufhalten müssen.“ Emotionales Schlussfolgern „Ich schäme mich, also muss ich etwas falsch gemacht haben.“ 62 21 Kognitive Bearbeitung von Schuld Vorgehen zur Bearbeitung und Veränderung Graphische Darstellung („Schuldkuchen“) Sokratischen Dialog einsetzen Genaue Analyse der Vorgänge und Handlungen während des Traumas Evtl. auch alternative Handlungsweisen en detail durchgehen Falls Patient an ungünstiger Übersetzung haftet • Aufschieben, nicht streiten! „Dieser Gedanke scheint für Dich sehr wichtig zu sein. Wir sollten an späterer Stelle noch einmal darauf zurück kommen.“ • Funktion hinterfragen → Vier-Felder-Schema „Warum ist dieser Gedanke so wichtig für Dich?“ 63 E-KVT Intensivphase Umgang mit Schuldkognitionen: • Graphische Darstellung („Verantwortungskreis“) • Genaue Analyse der Vorgänge und Handlungen während des Traumas • Evtl. auch alternative Handlungsweisen en detail durchgehen 20% Vater 80% Ich Fragen: • Advocatus diaboli: z.B. Du denkst, Du hast ihn dazu gebracht, Dich zu vergewaltigen. Was genau hast Du getan, um ihn dazu zu bringen? 64 „Wenn ich bloß nicht xx, dann wäre es nicht passiert.“ • War es zu dem Zeitpunkt eine Option, sich anders zu verhalten? • Warum hast Du Dich so und nicht anders verhalten? • Gab es damals Alternativen? • Welche Folgen hätten die einzelnen Alternativmöglichkeiten gehabt? • Wie viel Einfluss hattest Du tatsächlich auf die Situation? • Du begründest mit Deinem Wissen von heute, nicht mit den Möglichkeiten von damals. Das ist unfair. • Du bereust, dass Du Dich damals so verhalten hast. Das kann ich nachvollziehen. Trägst Du deshalb auch die Schuld? • Was wäre normalerweise passiert, wenn Du xx getan hättest? 65 22 E-KVT Entwicklungsaufgaben „Blick nach vorn“ 66 Prophylaxe - Entwicklungsaufgaben Schul-/ Berufsausbildung - Interessenstest, Berufsinformationen einholen, adäquate Beschulung, Förderungen, … Sexuelle Reviktimisierung – Woran erkenne ich einen dysfunktionalen Partner ? 20 red flags von Kubany & Raltston, 2008 Peer-Beziehungen – Verbesserung sozialer Kompetenzen, Problemlösetraining Elterliche Beziehung - Unterstützung in Autonomieentwicklung, Toleranz ambivalenter Gefühle, Akzeptanzstärkung 67 Gruppenaufgabe: Was sind mögliche Gründe für Reviktimisierung? 68 23 Was wissen wir über Reviktimisierung? Viele Betroffene berichten über das Erleben sexueller Gewalt sowohl in der Kindheit wie im Erwachsenenalter Häufig haben Frauen, die als Erwachsene sexuelle Gewalt erleben, in der Kindheit Gewalt erlebt. Reviktimisierte Frauen haben in der Regel mehrere Erlebnisse von sexueller oder interpersoneller Gewalt im Erwachsenenalter (auch Raubüberfälle). Warum ist das so? 69 Was wissen wir über Reviktimisierung? Reviktimisierte Frauen haben in der Regel stärkere Symptomatik in den Bereichen Vermeidung und Übererregung interpersonelle Fertigkeiten (Durchsetzungsfähigkeit, Verantwortung, Vertrauen) Dissoziation Affektive Dysregulation; Cloitre, 2002) 70 Risikofaktoren für Reviktimisierung Problematisches Verhalten / PTB-Symptome • Dissoziation • Alkoholmissbrauch • Störungen der Affektregulation • Störungen von Konzentration • Hypervigilanz einhergehend mit Unsicherheit, Irritabilität können die angemessene Beurteilung sozialer Situationen beeinträchtigen • Alexithymie • Naiver Umgang mit eigener Attraktivität • Kompetenzdefizite 71 24 Mögliche Risikofaktoren für erneute Viktimisierung • PTB-Symptome selbst: Dissoziation, Störungen von Konzentration, Hypervigilanz, Irritabilität können die angemessene Beurteilung sozialer Situationen beeinträchtigen. 72 Mögliche Risikofaktoren für erneute Viktimisierung • Dissoziation behindert die Fähigkeit angemessener Risikoeinschätzung. Lässt die Person verwirrt, evtl. vulnerabel erscheinen und sie dadurch zum leichten Opfer werden verhindert, dass das Opfer sich hinterher Hilfe holt bzw. als glaubwürdig erscheint. 73 Risikofaktoren für Reviktimisierung Schemata und Kognitionen der Patientin (Ich bin nichts wert, Das schlechte ist für mich gut, Ich habe es nicht anders verdient, Es passiert, weil ich schmutzig bin) Ein Missbrauchsopfer ist eher gewillt, sexuelle Aktivität als eine Form der Verbundenheit mit anderen zu akzeptieren, egal, ob sie den Sex möchte oder nicht. Das Opfer können nicht wahrnehmen, wann sie ausgebeutet werden, weil es ihnen normal erscheint, bzw. akzeptieren dies als Preis für Zuwendung. 74 25 Schematheorie: Bowlby: Ein Kind hat einen biologischen Bias, eine Bindung zu einer Pflegeperson einzugehen. Schemata werden gebildet durch Interaktionen mit der Pflegeperson. Der Missbrauch passiert in einer vulnerablen Phase, wenn diese Schemata entstehen. „Wenn Vater mir wehtut, dann ist er glücklich und zufrieden mit mir und liebt mich“. 75 Mögliche Risikofaktoren • Alexithymie als Folge des Traumas, nicht eindeutige Körpersprache, Ausdruck mangelnder Durchsetzungsfähigkeit in der Körpersprache. Alexithymie : Probleme, Gefühle zu identifizieren und zu bewerten, bei sich selbst und anderen Mgl. Gründe: Hohes Arousal; mangelhafte Unterstützung durch Eltern beim Erlernen dieser Fähigkeiten (missachten von Gefühlsäußerungen etc.) Führt andere vielleicht dazu, die Gefühle der Betroffenen nicht zu erkennen oder zu negieren. 76 Mögliche Risikofaktoren • Mangelnde Affektregulierung Fähigkeit zur emotionalen Regulation wird durch Eltern vermittelt: Eltern regulieren das Arousal beim Kind. So lernt das Kind dies selbst, und wann es Hilfe braucht. Sexueller Missbrauch => chronisches Arousal + mangelhafte Affektregulation durch Eltern. 77 26 Mögliche Risikofaktoren • Substanzabusus (zur Affektregulation eingesetzt) erhöht Risiko der weiteren Traumatisierung. Substanzgebrauch ist als Risikofaktor für Viktimisierung bekannt (vgl. Gidycz et al., 1995). 78 Zusammenfassung der Hauptrisikofaktoren Probleme der Affektregulation Probleme im interpersonellen Bereich PTSD-Symptomatik und Begleitbeschwerden Stammend aus.. Dem Trauma selbst Und dem familiären Umfeld. 79 Partnerwahl / Reviktimisierung Risikofaktor Beispiele Prädisponierende Faktoren • Aversive Kindheitserlebnisse • Präexistierende und gegenwärtige psychische Störungen • Niedriger sozioökonomischer Status • Geringe soziale Unterstützung • Mangel an Selbstwert Behandlung der psychischen Störung Bewusstsein für Risiko schaffen Soziale Unterstützung schaffen Selbstwert verbessern Problematische Einstellungen • „Dass ich schlecht behandelt werde ist für mich normal.“ • „Ich habe eh nichts anderes verdient.“ • „Der aggressive Partner wird mich vor der Welt beschützen.“ • „Eifersucht/Aggression bedeutet Liebe.“ • „Für Liebe muss ich bezahlen.“ • „Normalen Partner kann jeder haben.“ Bearbeitung der dysfunktionalen Einstellungen mit kognitiver Umstrukturierung → ABC Arbeitsblätter Problematisches Verhalten • • • • Anti-dissoziative Skills Skills Vermittlung von Fertigkeiten zur Auswahl nicht-schädlicher Partner Feedback über Wirkung des eigenen Verhaltens Mangelnde Affektregulation Dissoziation Substanzgebrauch Kompetenzdefizite (Kontakte zu nichtschädlichen Partnern finden…) • Naiver Umgang mit eigener Attraktivität Interventionen 80 27 Interventionen zur Verhinderung von Reviktimisierung 1. 2. • • • • Individuelle Vulnerabilitätsfaktoren herausarbeiten Individuelle Vulnerabilitätsfaktoren genau zugeschneidet reduzieren durch… Skillstraining Linderung der Symptomatik durch wirksame Methoden Restrukturierung negativer Schemata und Erweiterung das Repertoires an interpersonellen Überzeugungen, Erwartungen & Verhaltensweisen Einüben von eindeutiger Körpersprache anhand von Rollenspielen zu kritischen Situationen 81 Prophylaxe - Entwicklungsaufgaben Reviktimisierung – 20 red flags (Kubany & Raltston, 2008) Woran erkenne ich einen schädlichen Partner? Behandelt mich als Eigentum „Spielerischer“ Gebrauch von Kraft beim Sex Eifersucht Starker Gebrauch von Alkohol oder Drogen Mag meine Familie und Freunde nicht Ruf eines Weiberhelden Bedrängt mich Unzuverlässigkeit Lügen, Verschwiegenheit Handelt anders, wenn ich mit ihm alleine bin als in Drückt mir seine Meinung auf Gegenwart anderer Belächelt meine Meinung Eingriff in meine Privatsphäre Schlechte Laune Grausamkeit gegenüber Tieren und Kindern Körperliche Aggressivität gegenüber anderen Charme oder Charisma Beleidigungen anderer Beschuldigen anderer für seine Probleme und Fehler 82 Prophylaxe - Entwicklungsaufgaben Schul-/ Berufsausbildung - Interessenstest, Berufsinformationen einholen, adäquate Beschulung, Förderungen, Plan B entwickeln… Sexuelle Reviktimisierung – Woran erkenne ich einen dysfunktionalen Partner ? 20 red flags von Kubany & Raltston, 2008 Peer-Beziehungen – Verbesserung sozialer Kompetenzen, Problemlösetraining Elterliche Beziehung - Unterstützung in Autonomieentwicklung, Toleranz ambivalenter Gefühle, Akzeptanzstärkung 83 28 Entwicklungsaufgaben Patientenbeispiele Y. (16 Jahre) möchte Profifußballer werden, vernachlässigt Schule. • Plan-B zu Profifußballerkarriere entwickeln. • Zusammenarbeit mit Betreuern aus Wohneinrichtung, um weitere Unterstützung bei Schulproblemen zu klären und anzubahnen. K. (17 Jahre) hat Schule abgebrochen, möchte Abschluss nicht nachholen, möchte Fotografin werden, hat Angebot Studio eines Bekannten zu übernehmen. • Klärung der Ressourcen und Unterstützung. • Alternativplan entwickeln, wenn Übernahme des Studios nicht klappt. • Aktivismus bremsen. 84 Pilotstudie zur Wirksamkeit der EKVT Matulis, Resick, Rosner & Steil (2013). Developmentally Adapted Cognitive Processing Therapy for Adolescents Suffering from Posttraumatic Stress Disorder after Childhood Sexual or Physical Abuse: A Pilot Study. Clin Child Fam Psych Rev, 17, 173-190. 85 Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Physische oder sexuelle Gewalt Psychotische Störung PTBS (nach DSM-IV) als Hauptdiagnose Organische oder substanzinduzierte psychische Störungen Alter zwischen 14 und 21 Jahren Stabile Lebenssituation Mentale Retardierung (IQ < 75) Ausreichende Deutschkenntnisse Akute Suizidalität (Suizidversuch liegt weniger als 6 Monate zurück) Falls < 18 Jahre: Einverständnis der Sorgeberechtigten Schwere Selbstverletzung liegt weniger als 6 Monate zurück Ausreichende Sicherheit (kein akuter Missbrauch oder Gefahr) Tiefgreifende Entwicklungsstörung Bipolare Störung Substanzabhängigkeit 86 29 Pilotstudie - Design Prä-Diagnostik (n = 12) Commitmentphase Emotionsregulationstraining Intensive CPT Entwicklungsaufgaben Post Booster-Session nach 4 Wo Follow-up 6 Wochen 87 Ergenismaße Interviews: Kinder-DIPS, SKID-I BPD-Modul SKID-II Clinician Administered PTSD Scale Fragebögen: UCLA PTSD Index for DSM-IV Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche Heidelberger Dissoziationsinventar Borderline Symptom List (BSL-23) 88 Stichprobe (N = 12) Geschlecht ♀=10 ♂=2 Alter M = 18.08; SD = 1.67 Anzahl komorbide Störungen M = 2.25; SD = 1.28 Anzahl Traum cluster M (SD) M = 4,5; SD = 2.8 Anzahl Borderline Kriterien M = 2.42; SD = 2.68 Art der Gewalt Physisch + sexuell: n = 8 Nur physisch: n = 2 Nur sexuell: n = 2 Alter bei Beginn Sexuelle Gewalt: M = 11.80; SD = 5.49 Physische Gewalt: M = 8.33; SD = 6.25 Dauer in Monaten Sexuelle Gewalt: M = 23.60; SD = 59.85 Physische Gewalt: M = 52.70; SD = 44.63 89 30 ERGEBNISSE 90 Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) d = 1.45 120 d = 1.16 100 Pre d = 0.33 80 Post Follow-up 60 40 F= 22.05 *** df = 1.16 20 0 91 UCLA PTSD Index for DSM IV d = 1.91 70 d = 2.01 60 50 40 Pre Post Follow-up 30 20 10 F = 38.86 *** df = 1.34 0 92 31 Depressions Inventar für Kinder und Jugendliche d = 0.78 50 45 40 d = 0.92 35 Pre Post 30 Follow-up 25 20 15 F = 20.72 *** df = 2 10 5 0 93 Borderline Symptom List 90 d = 0.74 80 70 d = 0.88 60 Pre Post 50 Follow-up 40 30 20 F = 20.72 *** df = 2 10 0 94 Heidelberger Dissoziations-Inventar 300 250 d = 0.64 200 Pre d = 0.74 Post Follow-up 150 100 50 F = 10.45 ** df = 2 0 95 32 Zusammenfassung Forschungs- und Versorgungslücke für Jugendliche mit PTBS nach Gewalterfahrungen Notwendigkeit, Behandlungsansätze für Jugendliche mit PTBS nach Gewalterfahrungen weiter zu entwickeln Erste Hinweise, dass E-KVT bei Jugendlichen mit PTBS nach Gewalterfahrung in der Kindheit wirkt Weitere Überprüfung der E-KVT notwendig: Aktuell Verbundprojekt D-CPT: RCT zu E-KVT vs. Treatment as usual Multicenterstudie mit den Behandlungszentren Ingolstadt (R. Rosner), Frankfurt, Berlin (B. Renneberg) Netzwerkkoordinatorin: Prof. Dr. Rita Rosner, KU Ingolstadt-Eichstätt 96 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! „Traumatherapie Kinder und Jugendliche“ Frankfurter Akademie für Psychotherapie – F.A.P. www.frankfurt-akademie-psychotherapie.de 33
