DIFFERENTIALDIAGNOSE DER AVBLÖCKE

Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
Graz - Eggenberg
DIFFERENTIALDIAGNOSE DER AV BLÖCKE
Rok Kokol
AV-Block I. Grades
Im EKG Verlängerung der PQ-Zeit um mehr als 0,2 Sekunden, selten länger
als 0,4 s.
Die AV-Blockierung I. Grades ist durch eine Schädigung im Bereich der
Leitungsbahnen zwischen Vorhof und Ventrikeln bedingt. Meist liegt
diese Störung direkt im AV-Knoten. Sie kann aber auch im Bereich des
His-Bündels oder noch weiter distal liegen. Bei AV-Blockierung im Rahmen
einer Digitalisintoxikation handelt es sich immer um eine AV-KnotenBlockierung.
Die Diagnose im EKG ist im allgemeinen einfach. Ist die PQ-Zeit jedoch
extrem verlängert, so können sich die Vorhofaktionen in den T-Wellen
verbergen.
Akute AV-Blockierungen ersten - und natürlich auch höheren - Grades
finden sich häufig im Rahmen von Herzmuskelentzündungen, eines
Hinterwandinfarktes oder, wie bereits erwähnt, als Symptom einer
Digitalisvergiftung.
Eine verlängerte PQ-Zeit findet sich aber auch häufig bei Jugendlichen und
Hochleistungssportlern.
Für sich allein hat der AV-Block I keine klinische Bedeutung, er kann jedoch
Vorbote höhergradiger Blockierungen sein.
AV-Block II. Grades Typ I (Wenckebach)
Form des AV-Blocks mit fortschreitender Leitungsverzögerung bis hin zum
totalen Leitungsausfall.
Beim "Wenckebach" verlängert sich die PQ-Dauer durch zunehmende
Ermüdung des AV-Knotens periodenweise, bis es zum totalen Ausfall der
Überleitung durch den AV-Knoten kommt. Die sich anschließende Pause ist
kürzer als zwei Perioden.
Der AV-Block II Typ I ist häufig Symptom einer Digitalisüberdosierung,
kann aber auch Ausdruck einer rheumatischen Karditis oder eines
abgelaufenen Hinterwandinfarktes sein. Beim gesunden Patienten ist er
das Resultat eines starken Vagotonus (v. a. während des Schlafes). Da die
Leitungsstörung direkt AV-Knoten lokalisiert ist, welcher stark von Vagusfasern durchzogen ist, spricht der "Wenckebach" gut auf Atropin an.
Unbehandelt geht er häufig in einen AV-Block III über!
AV-Block II. Grades Typ II (Mobitz)
Partieller AV-Block mit regelmäßigem oder unregelmäßigem Ausfall von
Kammerkomlexen bei konstanter PQ-Zeit der übergeleiteten Herzaktionen.
Vorhofwellen haben eine höhere Frequenz als die Kammeraktionen, oft
besteht sogar Vorhofflimmern.
Bei Blockierungen unterhalb des HIS‘schen Bündels sind die QRS-Komplexe
wegen der abnormen Erregungsleitung im Ventrikel deformiert.
Die Kammerfrequenz ist meist kleiner 40/Min.
Liegt die Blockierung höher, so erscheinen die QRS-Komplexe „supraventrikulär“ geformt, ihre Frequenz ist meist größer als 40. Die Kammerschlagfolge ist immer regelmäßig. Dadurch ist der AV-Block III leicht von der
Bradyarrhythmie abzugrenzen.
AV-Blockierungen durch Digitalisvergiftung sind meist voll reversibel.
Eventuell muß zur Überbrückung ein externer Schrittmacher gelegt
werden. Das gleiche gilt für die meisten Formen des AV-Blocks~III beim
Hinterwandinfarkt.
Blockierungen im Ventrikel sind meist ernster zu bewerten. Hier kann es
zu Adams-Stokes-Anfällen kommen (Geduld! Kommt noch!). Auch ist der
Blutdruck infolge der hier noch niedrigeren Kammerfrequenz eben auch
deutlich schlecht. In seltenen Fällen jedoch kann das Herz an die niedrigen
Kammerfrequenzen erstaunlich gut adaptiert sein. Dies gilt besonders für
die degenerativen Erkrankungen des Leitungssystems. Die Indikation zur
Schrittmacherimplantation ist hier jedoch immer gegeben.
Was sind AV-Blockierungen?
AV-Blockierungen sind Herzrhythmusstörungen, bei denen die Reizleitung
unterbrochen ist. Das Herz verfügt über ein eigenes Reizleitungssystem.
Taktgeber ist der Sinusknoten, der sich im rechten Vorhof befindet. Das
Besondere an diesem Zentrum ist, dass der Reiz automatisch gebildet
wird. Vom Sinusknoten wird der Reiz dann auf die Vorhofmuskulatur weitergeleitet bis zu einem zweiten Zentrum, dem AV-Knoten. Der AV-Knoten
liegt zwischen den Vorhöfen und den Kammern. Weiter gelangt er über
verschiedene Muskelfasern in die Kammerscheidewand zur Herzspitze und
von dort zur gesamten Kammermuskulatur. In diesem komplexen System
kann die Stromleitung an jeder Stelle defekt oder unterbrochen sein. Bei
der Av-Blockierung ist der AV-Knoten betroffen.
Bei den AV-Blockierungen ersten Grades wird der elektrische Reiz vom
Vorhof mit Verzögerung in die Herzkammern weitergeleitet. Bei AVBlockierungen zweiten Grades gelangen nicht alle Vorhoferregungen zu
den Herzkammern. Bei AV-Blockierungen dritten Grades, auch als totaler
AV-Block bezeichnet, fehlt die Überleitung des Stromes vom Vorhof zu den
Herzkammern gänzlich.
Bei der AV-Blockierung zweiten Grades unterscheidet man zwei Typen, die
auf unterschiedliche Weise behandelt werden: den Typ Wenckebach und
den Typ Mobitz.
Die Stromüberleitung vom Vorhof zu den Kammern wird beim
Wenckebach-Typ von einem Pulsschlag zum nächsten immer länger, bis
schließlich ein Vorhofschlag nicht auf die Herzkammern übertragen wird.
Beim Mobitz-Typ wird nicht jeder Vorhofschlag, sondern erst jeder zweite
bis x-te zu den Herzkammern übertragen.
Wie entstehen AV-Blockierungen?
Ursachen für AV-Blockierungen sind:
Hier liegt die Überleitungsstörung unterhalb des AV-Knotens im
HIS'schen Bündel oder sogar im Bereich des Kammerreizleitungssystems
(trifaszikul"arer Block, alsoalle drei Schenkel krank).
Die Refraktärzeit im Bereich der Blockierungen ist hier derart verlängert,
daß die Erregungswellen aus dem Vorhof oft in die Refraktärphase der
erkrankten Leitungsbereiche treffen und somit blockiert werden. Je höher
die Vorhoffrequenz hier ist, desto mehr Erregungswellen finden die AVLeitungsbahn refraktär vor, werden also nicht weitergeleitet.
Die Gefährdung des Patientenwohles ist hier noch größer als bei AV-Block
II Typ I: Atropin oder Karotisdruckversuch nutzen hier nix, da hier weder
Digitalis noch Vagus eine Rolle spielen. Als Dauertherapie ist hier einzig
eine Schrittmacherimplantation angesagt.
Unbehandelt geht Typ Mobitz fast immer in AV-Block III über!
AV-Block III. Grades
Totale Blockierung der Vorhof-Kammer-Überleitung
Der totale AV-Block kann seine Ursache sowohl in einer Überleitungsstörung im AV-Knoten selbst als auch in den Reizleitungsbahnen weiter distal
(HIS-Bündel-Block, trifaszikulärer Block) haben.
Auf Station werden uns meist AV-Knoten-Blockierungen begegnen, die im
Rahmen eines Hinterwandinfarktes, einer Myocarditis oder einer Digitalisüberdosierung auftreten.
Der trifaszikuläre AV-Block III. Grades kommt häufig bei alten Patienten
infolge einer degenerativen Veränderung der Leitungsbahnen vor, kann
aber auch durch einen Vorderwandinfarkt mit Septumbeteiligung zustande kommen.
Im EKG erscheinen P-Welle und QRS-Komplex ohne Zusammenhang. Die
• Herzmuskelentzündung (Myokarditis)
• Koronare Herzkrankheit
• Herzinfarkt
• Medikamente wie Digitalis, Chinidin, Beta-Blocker
• Erhöhter Kaliumspiegel im Blut
• Schilddrüsenüberfunktion
Bei Herzgesunden und Sportlern kann auch eine AV-Blockierung ersten
Grades auftreten, die unter Belastung verschwindet. Diese Störung
ist hamrlos. Eine AV-Blockierung dritten Grades ist manchmal auch
angeboren.
Welche Beschwerden treten bei AV-Blockierungen auf?
Beim AV-Block ersten Grades treten keinerlei Beschwerden auf.
Bei einer AV-Blockierung des Wenckebach-Typs ist der Puls unregelmäßig.
Beim Mobitz-Typ ist der Puls regelmäßig, er kann aber normal schnell oder
zu langsam sein. Auch hier treten meist keine Beschwerden auf. In seltenen
Fällen kann die AV-Blockierung vom Typ Mobitz in eine AV-Blockierung
dritten Grades übergehen.
Bei einer AV-Blockierung dritten Grades ist der Puls sehr langsam mit einer
Herzfrequenz von 25 bis 60 pro Minute. Es kann zu Adam-Stokes-Anfällen
kommen, die auf einen Sauerstoffmangel des Gehirns zurückgehen. Diese
Anfälle sind durch Schwindel, kurzzeitige Bewusstlosigkeit und Blässe
gekennzeichnet. Wenn der Anfall länger andauert, kommt es zu einem
Herzstillstand mit akuter Lebensgefahr. Die AV-Blockierung dritten Grades
kann auch beschwerdefrei sein.
Wie werden AV-Blockierungen diagnostiziert?
Liegen AV-Blockierungen vor, wird der Arzt den Patienten zunächst
ausführlich zu speziellen Herzmedikamenten und anderen Herzerkrankungen befragen, da diese die häufigsten Ursachen für AV-Blockierungen sind.
Bestimmte Medikamente, wie beispielsweise Digitalis oder Beta-Blocker
dürfen nicht überdosiert werden.
Eine EKG ist eine zusätzliche Diagnose-Methode. Hier werden die AVBlockierungen sichtbar. Je nach Herzerkrankung sind auch noch weitere
diagnostische Maßnahmen erforderlich.
Wie werden AV-Blockierungen behandelt?
Bei AV-Blockierungen ersten Grades ist keine weitere Therapie erforderlich. Hier muss lediglich die Medikation von herzwirksamen Glykosiden,
Beta-Blockern und Kalzium-Antagonisten vom Arzt überprüft und
gegebenenfalls geändert werden.
Auch bei AV-Blockierungen vom Wenckebach-Typ sind die Medikamente zu überprüfen und weitere EKG-Kontrollen durchzuführen. Bei
AV-Blockierungen vom Mobitz-Typ müssen neben einer Medikamentenüberdosierung auch Herzerkrankungen (wie Myokarditis oder Herzinfarkt) ausgeschlossen werden. Therapiert wird die AV-Blockierung vom
diesem Typ in der Regel mit der Implantation eines Herzschrittmachers.
Die AV-Blockierung dritten Grades wird genauso wie bei der Blockierung
vom Typ Mobitz durch die Implantation eines Herzschrittmachers
behandelt.
Der Herzschrittmacher, der ungefähr die Größe eines Fünfmarkstücks
hat, wird meist unter den Brustmuskel auf der linken Seite implantiert.
Elektroden werden über die Venen zur Stromleitung des Herzens gebracht, sodass elektrische Impulse an das Herz abgegeben werden. Die
Stromleitung des Herzens arbeitet nun wieder vollständig und korrekt.
Je nach Art der Herzrhythmusstörung gibt es verschiedene Herzschrittmacher mit unterschiedlicher Elektrodenlage im Herzen (im Vorhof, in
der Herzkammer oder in beidem).
Wie ist die Prognose für AV-Blockierungen?
Wenn eine Überdosierung von Medikamenten die Ursache für AVBlockierungen ist, verlieren sich die Blockierungen bei einer richtigen
Dosierung. In Fällen, in denen ein Herzschrittmacher implantiert werden
muss, werden die Symptome der AV-Blockierungen wirksam bekämpft.
Was können Sie selbst tun?
Lassen Sie Ihre Herzmedikamente regelmäßig von Ihrem Arzt überprüfen. Bei manchen Mitteln muss in regelmäßigen Abständen die Medikamentendosis im Blut kontrolliert werden, um Überdosierungen zu
vermeiden. Auch Kalium und die Schilddrüsenwerte sollten regelmäßig
im Blut kontrolliert werden.
Wenn eine koronare Herzerkrankung (Arteriosklerose, Herzinfarkt,
Angina pectoris) die Ursache der AV-Blockierung ist, dann sollten Sie
Ihre Risikofaktoren wie Blutfettwerte, Rauchen, Bluthochdruck, Pille,
Übergewicht, körperliche Bewegung, Alkohol und Stress überprüfen
lassen. Besprechen Sie sich auf jeden Fall mit Ihrem Arzt.
Regelmäßige EKG-Kontrollen sind bei AV-Blockierungen ebenfalls nötig.
Sollte Ihnen ein Herzschrittmacher implantiert worden sein, lassen Sie
seine Funktion in den vorgeschriebenen Abständen kontrollieren. Die
Termine stehen in Ihrem Herzschrittmacherpass.
Ein AV-Block (= Atrioventrikulärer Block) ist eine Herzrhythmusstörung.
Dabei ist die Erregungsleitung zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern verzögert, teilweise oder komplett unterbrochen. Leichtere
Formen des AV-Blockes können völlig unbemerkt bleiben und bedürfen
keiner Behandlung. Schwerere Formen führen zu einem zu langsamen
Herzschlag. Im Extremfall kann es sogar zu einem kompletten Stillstand
der Kammern kommen, was dann einer notfallmäßigen Medikamentenund Herzschrittmacherbehandlung bedarf. Diese Störung ist nicht selten
und tritt am Atrioventrikularknoten (AV-Knoten) des Herzens auf.
Formen
1. AV-Block I. Grades
Hierbei ist die Erregungsleitung verzögert und es kommt zu einer
verspätet einsetzenden Kontraktion des Herzkammern. Diese Störung
ist an einer Verlängerung der PQ-Zeit im EKG oder an einer Verkürzung
des Abstandes zwischen E- und A-Welle im Echo erkennbar. Sie bleibt oft
subjektiv unbemerkt und bedarf meist keiner Behandlung.
2. AV-Block II. Grades
Die Erregungsleitung fällt teilweise aus. Dabei gibt es mehrere Möglichkeiten.
2.1.Die PQ-Zeit wird immer länger. Schließlich wird sie so lang, daß eine
Vorhoferregung gar nicht mehr übergeleitet wird und eine einzelne
Kammerkontraktion ausfällt. Die darauf folgende Kammerkontraktion
wird wieder normal übergeleitet. Dann beginnt der PQ-Zeit Verlängerung wieder von neuem. (Wenckebachperiodik)
2.2.Es wird nur jede 2 oder 3. oder 4. Vorhofaktion auf die Kammer
übergeleitet. (2 zu 1 oder 3 zu 1 oder 4 zu 1 Block). Diese Form wird
auch als Mobitz- Block bezeichnet.
3. AV-Block III. Grades
vollständiger Ausfall der Erregungsleitung, zwischen Vorhof und
Kammer. Die Kammer bleibt stehen oder schlägt in einem langsamen
Ersatzrhythmus asynchron von den Vorhöfen weiter. Als Ersatzzentren
kommen der AV- Knoten (Frequenz zwischen 40 und 55/min, schmale
QRS- Komplexe) oder Muskelanteile in den Herzkammern (Frequenz
zwischen 20 und 40/min, breite QRS- Komplexe) in Frage. Ein totaler
AV- Block ist eine klassische Indikation zur Implantation eines künstlichen Herzschrittmachers.
Alle Formen des AV-Blocks können einfach mittels Elektrokardiogramm
(EKG) erkannt werden.
Therapie
Keine bei asymptomatischen Formen (Patient ist beschwerdefrei)
Medikamentös mit Orciprenalin, Atropin oder Adrenalin nur kurzzeitig
zur Überbrückung bis zur definitiven Versorgung mit einem Herzschrittmacher. Eine Dauertherapie mit Medikamenten ist unsicher und extrem
nebenwirkungsreich.
Passagerer oder permanenter Herzschrittmacher bei symptomatischen
Patienten.
Literatur 1) Bailey B. Glucagon in beta-blocker and calcium channel
blocker overdoses. J Tox Clin, 2003;41(5):595-602 2) Cohen TJ, Cayenne S.
Exercise-Induced AV Block Revisited. J Invas. Card. 1997;9(7):500-503 3)
Fowler RL. The new ABCs of AV block. JEMS 2002;27(2):24-34