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Klinikmanual Chirurgie
Bearbeitet von
Michael Zünd, Markus Lüdin, Jochen Lange
1. Auflage 2008. Buch. x, 414 S. Hardcover
ISBN 978 3 540 72507 7
Format (B x L): 12 x 19 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie
Zu Inhaltsverzeichnis
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106
Kapitel 5 · Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse
>
Erkrankungen der
Schilddrüse und
Nebenschilddrüse
M. Zünd
5.1
Euthyreote Knotenstruma
z Familienanamnese und Herkunft
(Endemiegebiet?)
Definition
Vergrößerung der Schilddrüse bedingt
durch eine multifokale, klonale oder polyklonale Proliferation von Thyreozyten.
Klinik
Klassifikation
Obligate Diagnostik
Klassifikation der Strumagröße
nach WHO
z 0: Keine Struma
z I: Tastbare Struma
z Ia: Tastbar, bei normaler Kopfstellung
nicht sichtbar
z Ib: Tastbar, nur bei zurückgebeugtem
Kopf sichtbar
z II: Bei normaler Kopfstellung sichtbar
z III: Große Struma mit Verdrängungserscheinungen
z Labor: fT3, fT4, TSH
z Sonographie Hals: Morphologie und
Anamnese
z Zervikales Druck-, Globus- oder
z Zervikale Untersuchung: Inspektion
und Palpation der Struma
Lokalisation der Schilddrüsenveränderungen
Ergänzende Diagnostik
z Laryngoskopie: Bei sehr großer
Struma, auffälliger Stimme oder
Rezidiveingriff
z CT zervikothorakal nativ: Bei sehr
großen Strumen:
5 Ausmaß des intrathorakalen
Anteils?
5 Einengung der Trachea?
Engegefühl?
z Halsschwellung → Dauer? Wachs-
!
tumsgeschwindigkeit (schnelles
Wachstum ist verdächtig auf Malignität)?
z Fragen nach Funktionalität: Hyperthyreosezeichen ( Kap. 5.2)?
z Bei massivem Befund: Schluckstörung
oder Atembeschwerden?
Therapeutisches Vorgehen
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Keine intravenöse Kontrastmittelapplikation bei allen Schilddrüsenerkrankungen!
Zur Behandlung der euthyreoten
Struma gibt es folgende Therapieansätze:
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5.1 · Euthyreote Knotenstruma
5.1
z Medikamentöse Suppressionsbe-
Postoperative Maßnahmen
handlung: Levothyroxin (Euthyrox,
Eltroxin) für 6–9 Monate
z Operation
z Gewichtsadaptierte Thrombosepro-
Indikation zur Operation
Große Strumen
Solitärknoten bei jungen Erwachsenen
Lokale Beschwerden
Malignomverdacht
Kosmetik
z
z
z
z
z
z
Operationstaktik
z Das Operationsspektrum hängt von
Größe und Ausmaß der Schilddrüsenveränderung ab
z Chirurgisches Prinzip: Morphologiegerechte Resektion mit Entfernung
von sämtlichem pathologischem Gewebe
5 Hemithyreoidektomie
5 (»near«) totale Thyreoidektomie
Präoperative Vorbereitung
z
z
z
phylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung:
z. B. 70 kg KG
5 Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg
1×1/d s.c.)
Analgesie ( Kap. 28.1)
5 Basisanalgesie: Paracetamol
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan
4×0,5–1 g/d p.o.)
5 Schmerzreserve: Morphin (2–5 mg
i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5–20 Trpf. p.o.)
Schilddrüsenhormonersatz: Levothyroxin (Euthyrox, Eltroxin; Dosierung:
1,6x kg KG = μg/d p.o.) Nüchterneinnahme vor dem Frühstück [bei bilateraler (sub)-totaler Resektion]
Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag
Laborkontrolle am 1. postoperativen
Tag nach bilateraler Resektion: Ca,
Albumin, PTH
z Gewichtsadaptierte Thromboseprophylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG
5 Aufnahme nüchtern: Heparin
(Heparin-Calcium, Heparin,
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung
5 Aufnahme am Vortag: Dalteparin/
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 1×1/d s.c.)
z Op-Aufklärung (eingriffsbezogen)
5 Recurrensparese (1–2%; 70% davon vorübergehend)
5 Hypoparathyreoidismus (1–2%;
beidseitige Op)
5 Nachblutung (1%)
Operationsanmeldung
z Op-Lagerung: Rückenlage, Kopfreklination
z Recurrensmonitoring (falls vorhanden)
z Histologische Schnellbearbeitung
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Postoperativer Hypoparathyreoidismus
z Symptome
5 Symmetrische akrale Kribbelparästhesien
5 Muskelspasmen bis zur generalisierten Tetanie
5 Pathologisches Chvostek-Zeichen
(Beklopfen des N. facialis 1–2 cm
ventral des Ohrläppchens; bei
anschließender Kontraktion der
Gesichtsmuskulatur → ChvostekZeichen positiv)
5 Pathologisches Trousseau-Zeichen
(Pfötchenstellung der Hand nach
Aufpumpen einer Blutdruckmanschette am Arm über den systolischen Blutdruck hinaus)
z Therapie
5 Sofortmaßnahme: Kalzium i.v. bis
zum Sistieren der Symptomatologie
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Kapitel 5 · Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse
5 Calcitriol (Rocaltrol 0,25 μg
2–1–0/d p.o.), Kalzium (CalciumSandoz, Calcimagon, Kalzium
Effervetten 500 mg 4×1/d) p.o. bei
laborchemisch gesichertem Hypoparathyreoidismus
Zur Rezidivprophylaxe muss nach der
Operation auf eine genügende orale Iodzufuhr geachtet werden (Deutschland).
>
Nachkontrollen
z Funktions- bzw. Substitutionskontrolle nach 6 Wochen mit Klinik und
Labor (fT3, fT4, TSH)
5.2
Autonome Knotenstruma
z Labor: fT3, fT4, TSH
z Schilddrüsenautoantikörper: TRAK
neg., Anti-TPO neg.
z Sonographie Hals: Morphologie und
Lokalisation von Schilddrüsenveränderungen
Ergänzende Diagnostik
z Laryngoskopie: Bei sehr großer
Struma, auffälliger Stimme oder
Rezidiveingriff
z 99mTc-Pertechnetat-Szintigraphie
(fakultativ)
Differenzialdiagnosen
z M. Basedow: TRAK pos.
z Iodinduzierte Hyperthyreose
(Amiodaron, Kontrastmittel)
Definition
Therapeutisches Vorgehen
Klinisches Bild einer Struma mit Hyperthyreose wegen funktionell-autonomer
Knoten, die von der hypophysär-hypothalamischen Regelung abgekoppelt sind.
z Struma uninodosa mit unifokaler
Anamnese
Autonomie
5 Operation oder Radioiodtherapie
(131J-Therapie)
z Struma multinodosa
5 Aufgrund der besseren Volumen-
z Langsamer Beginn mit zunehmenden
reduktion sowie der Möglichkeit
der histologischen Untersuchung
sämtlicher Gewebeveränderungen
sollte der chirurgischen Therapie
der Vorzug gegeben werden
Zeichen der Hyperthyreose
z Struma
Klinik
z Zeichen der Hyperthyreose:
5 Tachykardie
5 Wärmeempfindlichkeit, Neigung
5
5
5
5
zum Schwitzen
Unruhe, Nervosität, Schlafstörung,
rasche Ermüdung
Gewichtsverlust bei gesteigertem
Appetit
Tremor
Diarrhö
Operationstaktik
z Das Operationsspektrum hängt von
Größe und Ausmaß der Schilddrüsenveränderung ab.
z Chirurgisches Prinzip: Morphologiegerechte Resektion mit Entfernung von
sämtlichem pathologischem Gewebe
5 Hemithyreoidektomie
5 (»near«) totale Thyreoidektomie
Obligate Diagnostik
Präoperative Vorbereitung
z Zervikale Untersuchung: Inspektion
>
und Palpation
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Jeder Patient, der mit einer hyperthyreoten Schilddrüsenerkrankung zur
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5.2 · Autonome Knotenstruma
Operation kommt, sollte präoperativ
medikamentös in eine euthyreote Stoffwechsellage gebracht werden (⊡ Tab. 5.1)!
z Gewichtsadaptierte Thromboseprophylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG
5 Aufnahme nüchtern: Heparin
(Heparin-Calcium, Heparin,
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung
5 Aufnahme am Vortag: Dalteparin/
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 1×1/d s.c.)
z Op-Aufklärung (eingriffsbezogen)
5 Recurrensparese (1–2%)
5 Hypoparathyreoidismus (1–2%;
beidseitige Op)
5 Nachblutung (1%)
z
z
z
Operationsanmeldung
z Op-Lagerung: Rückenlage, Kopfreklination
z Recurrensmonitoring (falls vorhanden)
z Histologische Schnellbearbeitung
z
z
5.2
parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung:
z. B. 70 kg KG
5 Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg
1×1/d s.c.)
Analgesie ( Kap. 28.1)
5 Basisanalgesie: Paracetamol
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan
4×0,5–1 g/d p.o.)
5 Schmerzreserve: Morphin (2–5 mg
i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5–20 Trpf. p.o.)
Schilddrüsenhormonersatz: Levothyroxin (Euthyrox, Eltroxin 1,6xkg KG
= μg/d p.o.) Nüchterneinnahme vor
dem Frühstück [bei bilateraler (sub)totaler Resektion]
Bei präoperativer β-Blockade mit
Propanolol (Inderal) Medikation über
3–5 Tage ausschleichen
Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag
Laborkontrolle am 1. postoperativen
Tag nach bilateraler Resektion: Ca,
Albumin, PTH
Nachkontrollen
Postoperative Maßnahmen
z Funktions- bzw. Substitutionskont-
z Gewichtsadaptierte Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem He-
rolle nach 6 Wochen mit Klinik und
Labor (fT3, fT4, TSH)
⊡ Tab. 5.1. Präoperative Hyperthyreoseeinstellung
Befund
Vorbereitung präoperativ
Schwere Hyperthyreose
(längerfristige Einstellung)
Carbimazol (Carbimazol Hexal, Carbistad, NeoMercazol)
 Initialdosis: 30–60 mg/d p.o. (bis laborchemische Euthyreose)
 Erhaltungsdosis: 10–20 mg/d p.o.
Schwere Hyperthyreose
(kurzfristige Einstellung
2 Wochen präoperativ)
Carbimazol (Carbimazol Hexal, Carbistad, NeoMercazol)
 30–60 mg/d p.o.
 evtl. kombiniert mit Propanolol (Inderal) 120–160 mg/d p.o.
Milde Hyperthyreose
Propanolol (Inderal)
 120–160 mg/d p.o.
 Beginn 5–7 Tage präoperativ
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5.3
Kapitel 5 · Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse
Autoimmunhyperthyreose
(M. Basedow)
Der M. Basedow ist eine systemische
Immunerkrankung. Als Ursache wird
ein Toleranzverlust des zellulären Immunsystems gegenüber Schilddrüsenantigenen bei genetisch prädisponierten
Patienten vermutet. Bevorzugtes Auftreten zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr. Verhältnis Frauen : Männer = 7 : 1.
Anamnese
z Hyperthyreosezeichen ( Kap. 5.2)
z Endokrine Orbitopathie?
5 Lichtscheu
5 Vermehrtes Tränen
5 Periorbitale Lidödeme
5 Retrobulbäres Druck- und
Fremdkörpergefühl
5 Protrusio bulbi
Klinik
z Zervikale Untersuchung: Inspektion, Palpation und Auskultation
(Schwirren?)
z Tachykardie?
z Zeichen der Orbitopathie?
z Chronische lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis): TRAK
neg., Anti-TPO ↑
z Iodinduzierte Hyperthyreose (Amiodaron, Kontrastmittel)
Therapeutisches Vorgehen
Die Autoimmunhyperthyreose wird primär konsequent mittels Thyreostatika,
in der Regel über ein Jahr behandelt. Ein
Rezidiv nach konservativer Therapie gilt
als Indikation für ein definitives ablatives Verfahren (Radioiodtherapie/Operation).
Indikation für ein chirurgisches
Vorgehen
z Rezidiv nach konservativer Therapie
z Große Struma
z Schwangerschaft
z Malignitätsverdacht oder zusätzliche
Pathologie
z Endokrine Orbitopathie
z Angst vor radioaktiver Strahlung
z Kinder oder Jugendliche
z Nebenwirkungen der Thyreostatika
Indikation zur Radioiodtherapie
Obligate Diagnostik
z Kleine Struma beim Erwachsenen
z Angst vor Operation
z Labor: fT3 ↑, fT4 ↑, TSH ↓↓
z Schilddrüsenautoantikörper:
Operationstaktik
TRAK pos.
z Sonographie Hals: Hypoechogenizität,
gesteigerte Vaskularisation
z Hartley-Dunhill-Op: Hemithyreoidektomie und subtotale Resektion auf
der Gegenseite mit Belassung von
<4 ml Restdrüsengewebe
Ergänzende Diagnostik
z Laryngoskopie: Bei großer Schild-
Präoperative Vorbereitung
drüse oder auffälliger Stimme
z 99mTc-Pertechnetat-Szintigraphie
(fakultativ)
z Hyperthyreoseeinstellung (⊡ Tab. 5.1)
z Gewichtsadaptierte Thromboseprophylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG
5 Aufnahme nüchtern: Heparin
Differenzialdiagnose
z Autonome Knotenstruma:
TRAK neg.
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(Heparin-Calcium, Heparin,
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung
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5.4 · Maligne Schilddrüsenerkrankungen
5 Aufnahme am Vortag: Dalteparin/
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 1×1/d s.c.)
z Op-Aufklärung (eingriffsbezogen)
5 Recurrensparese (1–2%)
5 Hypoparathyreoidismus (1–2%)
5 Nachblutung (1%), Rezidiv (<1%)
Operationsanmeldung
z Op-Lagerung: Rückenlage, Kopfreklination
z Recurrensmonitoring (falls vorhanden)
Postoperative Maßnahmen
z Gewichtsadaptierte Thrombosepro-
z
z
z
z
z
phylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung:
z. B. 70 kg KG
5 Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg
1×1/d s.c.)
Analgesie ( Kap. 28.1)
5 Basisanalgesie: Paracetamol
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan
4×0,5–1 g/d p.o.)
5 Schmerzreserve: Morphin
(2–5 mg i.v., Intervall >15 min)
oder Tramadol (Tramal
5–20 Trpf. p.o.)
Bei präoperativer β-Blockade mit
Propanolol (Inderal) Medikation
über 3–5 Tage ausschleichen
Kost und Mobilisation frei ab
Op-Tag
Laborkontrolle am 1. postoperativen
Tag: Ca, Albumin, PTH
Primärer Schilddrüsenhormonersatz:
5 Nach totaler Thyreoidektomie
oder sekundär nach Funktionsverlaufskontrolle in Abhängigkeit des
belassenen Restvolumens und der
Laborwerte (fT3, fT4, TSH)
5 Levothyroxin (Euthyrox, Eltroxin
1,6x kg KG = μg/d p.o.) Nüchterneinnahme vor dem Frühstück
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5.4
Nachkontrollen
z Funktions- bzw. Substitutionskontrolle
nach 6 Wochen mit Klinik und Labor
(fT3, fT4, TSH)
5.4
Maligne Schilddrüsenerkrankungen
Gut differenzierte Schilddrüsenkarzinome haben ihren Ursprung in den
Thyreozyten (papilläres oder follikuläres
Karzinom). Die medullären Karzinome
gehen von den C-Zellen aus.
Klassifikation
z Differenzierte Schilddrüsenkarzinome
5 Papilläres Schilddrüsenkarzinom
(50–80%)
5 Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
(5–15%)
z C-Zellkarzinom (medulläres Karzinom) (10%)
z Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
(5%)
Anamnese
z Schwellung am Hals: schnelles Wachstum?
z Heiserkeit?
z Dysphagie? Dyspnoe?
Klinik
z Zervikale Untersuchung: Schilddrüsenvergrößerung? Verschieblichkeit?
Konsistenz des Knotens?
Obligate Diagnostik
z Labor: fT3, fT4, TSH
z Sonographie Hals
z Rö.-Thorax in 2 Ebenen: Metastasen?
Ergänzende Diagnostik
z Feinnadelpunktion
z Tumormarker: Kalzitonin, CEA bei
Verdacht auf medulläres Karzinom
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Kapitel 5 · Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse
z Laryngoskopie: Recurrensparese?
z MRT Hals: Ausdehnung? Trachea-
Operationsanmeldung
z Op-Lagerung: Rückenlage, Kopfrekli-
kompression/Infiltration?
nation
z Recurrensmonitoring (falls vorhanden)
Therapeutisches Vorgehen
z Differenzierte Schilddrüsenkarzinome:
5 Op mit nachfolgender 131J-Radiotherapie
z C-Zellkarzinom:
5 Op
z Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
5 Lokale Tumorbehandlung in der
Regel mit palliativer Radiotherapie, evtl. Trachealstent
5 Indikation zur Operation: Evaluation, wenn Karzinom auf die
Schilddrüse begrenzt ist
Postoperative Maßnahmen
z Gewichtsadaptierte Thrombosepro-
z
Operationstaktik
z Differenzierte Schilddrüsenkarzinome:
5 Totale Thyreoidektomie mit
z
Lymphadenektomie des zentralen
Kompartiments
z C-Zellkarzinom:
5 Totale Thyreoidektomie mit systematischer Lymphadenektomie
des zentralen und beider lateralen
Kompartimente
z
z
Präoperative Vorbereitung
z
z Gewichtsadaptierte Thromboseprophylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG
5 Aufnahme nüchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung
5 Aufnahme am Vortag: Dalteparin/
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 1×1/d s.c.)
z Op-Aufklärung (eingriffsbezogen)
5 Recurrensparese (1–2%)
5 Hypoparathyreoidismus (2%)
5 Nachblutung (1%)
5 Bei systematischer lateraler Lymphadenektomie: Chylusfistel, Akzessoriusparese
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phylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung:
z. B. 70 kg KG
5 Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg
1×1/d s.c.)
Analgesie ( Kap. 28.1)
5 Basisanalgesie: Paracetamol
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan
4×0,5–1 g/d p.o.)
5 Schmerzreserve: Morphin (2–5 mg
i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5–20 Trpf. p.o.)
Schilddrüsenhormonersatz primär
nur bei medullären Schilddrüsenkarzinomen
5 Levothyroxin (Euthyrox, Eltroxin
1,6 μg/kg KG/d p.o.), Nüchterneinnahme vor dem Frühstück
Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag
Laborkontrolle am 1. postoperativen
Tag: Ca, Albumin, PTH
Anmeldung zur 131J-Ablation bei differenziertem Schilddrüsenkarzinom
Kein primärer Schilddrüsenhormonersatz vor geplanter 131J-Ablation!
!
Postoperativer Hypoparathyreoidismus
z Symptome
5 Symmetrische akrale Kribbelparästhesien
5 Muskelspasmen bis zur generalisierten Tetanie
5 Pathologisches Chvostek-Zeichen
(Beklopfen des N. facialis 1–2 cm
ventral des Ohrläppchens; bei
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113
5.5 · Primärer Hyperparathyreoidismus
anschließender Kontraktion der
Gesichtsmuskulatur → ChvostekZeichen positiv)
5 Pathologisches Trousseau-Zeichen
(Pfötchenstellung der Hand nach
Aufpumpen einer Blutdruckmanschette am Arm über den systolischen Blutdruck hinaus)
z Therapie
5 Sofortmaßnahme: Kalzium i.v. bis
zum Sistieren der Symptomatologie
5 Calcitriol (Rocaltrol 0,25 μg
2–1–0/d p.o.), Kalzium (CalciumSandoz, Calcimagon, Kalzium
Effervetten 500 mg 4×1/d p.o.) bei
laborchemisch gesichertem Hypoparathyreoidismus
Nachkontrollen
5.5
Tumormarker (Kalzitonin, CEA)
alle 6 Monate
5.5
Primärer
Hyperparathyreoidismus
Definition
Der primäre Hyperparathyreoidismus
(pHPT) wird verursacht durch eine
chronische, autonome, in der Regel exzessive PTH-Produktion, die zu einer
Hyperkalzämie führt.
Man unterscheidet die sporadische
(90%) von der familiären, vererbbaren
Form (10%). Das pathologisch-anatomische Korrelat der meisten sporadischen
Fälle entspricht einem einzelnen Nebenschilddrüsenadenom (85%).
z Gut differenzierte Schilddrüsenkarzinome
5 Follow-up gemäß den nuklearmedizinischen Richtlinien
z Medulläres Schilddrüsenkarzinom
5 Klinische Untersuchung, zervikale
Sonographie (evtl. CT/MRT) und
Anamnese
Heutzutage wird ein Hyperparathyreoidismus nicht selten zufälligerweise anlässlich einer Laboruntersuchung wegen
eines hohen Kalziumwerts ohne Symptome entdeckt (⊡ Tab. 5.2).
⊡ Tab. 5.2. Hyperkalzämieassoziierte Symptome und Folgeerkrankungen
Betroffenes Organ
Funktionelle Störung
Zerebral




Renal
 Polyurie
 Polydipsie
 Nierenkoliken
Abdominal




Muskuloskelettal
 Muskelschwäche
 Gelenkschmerzen
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Morphologische Veränderung
Müdigkeit
Adynamie
Stimmungslabilität
Depression
 Nephrolithiasis
 Nephrokalzinose
Nausea/Erbrechen
Appetitlosigkeit
Meteorismus/Aufstoßen
Obstipation
 Osteolyse
 Osteodystrophie
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Kapitel 5 · Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse
z Familienanamnese: Bestehen Hinweise auf MEN 1/MEN 2?
Hyperkalzämische Krise
Zu einer hyperkalzämischen Krise
kann es kommen, wenn der Serumkalziumspiegel über eine gewisse Zeit
>3,5 mmol/l ansteigt und eine genügende Flüssigkeitszufuhr ausbleibt.
Eine unerkannte und/oder ungenügend behandelte hyperkalzämische
Krise kann letal ausgehen.
z Niere → Oligurie, Anurie
z ZNS → Somnolenz, Eintrübung,
Koma
z Herz/Kreislauf → Tachykardie,
Rhythmusstörungen
Obligate Diagnostik
z Labor: Ca ↑, PO4 ↓, Kreatinin, Albumin, PTH ↑, 25-OH Vitamin D3
Operationstaktik
Standardeingriff ist die offene Exploration aller 4 Nebenschilddrüsen mit Resektion der pathologisch vergrößerten
Drüse(n):
z Solitäres Adenom (85%)
5 Adenomexstirpation
5 Alternativ fokussierte Adenomentfernung (z. B. videoendoskopisch)
unter intraoperativer Parathormonbestimmung bei präoperativ
lokalisiertem Adenom
z Doppeldrüsenerkrankung
5 Resektion der befallenen Epithelkörperchen (EK)
z Hyperplasie von 3–4 EK/sporadische
Form/familiär/MEN
5 3½-Resektion der EK oder
5 Totale Parathyreoidektomie, zervikale Thymektomie und Autotransplantation
Ergänzende Diagnostik
Präoperative Vorbereitung
z Lokalisationsdiagnostik zur Adenom-
z Gewichtsadaptierte Thrombosepro-
suche:
5 Sonographie Hals
5 Sesta-MIBI-Szintigraphie
Differenzialdiagnose
z Bei milder Hyperkalzämie:
5 Familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie (mittels Bestimmung der
fraktionierten Kalziumexkretion
auszuschließen)
Therapeutisches Vorgehen
phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG
5 Aufnahme nüchtern: Heparin
(Heparin-Calcium, Heparin,
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung
5 Aufnahme am Vortag: Dalteparin/
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 1×1/d s.c.)
z Op-Aufklärung (eingriffsbezogen)
5 Rekurrensverletzung (<1%)
5 permanenter Hypoparathyreoidismus (<1%)
z Die Operation ist die einzige effektive
Behandlung für den pHPT
Operationsanmeldung
z Op-Lagerung: Rückenlage, KopfrekliIndikation zur Operation:
z Jeder symptomatische pHPT
z Indikation kontrovers bei mildem
asymptomatischem pHPT
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nation
z Recurrensmonitoring (falls vorhanden)
z Intraoperatives Parathomonmonitoring (falls vorhanden)
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5.5 · Primärer Hyperparathyreoidismus
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5.5
Postoperative Maßnahmen
z Gewichtsadaptierte Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung:
z. B. 70 kg KG
5 Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg
1×1/d s.c.)
z Analgesie ( Kap. 28.1)
5 Basisanalgesie: Paracetamol
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan
4×0,5–1 g/d p.o.)
5 Schmerzreserve: Morphin (2–5 mg
i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5–20 Trpf. p.o.)
z Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag
z Laborkontrolle am 1. postoperativen
Tag: Ca, Albumin, evtl. PTH
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