Neuropathische Schmerzen

Anästhesie
Intensivmedizin
Notfallmedizin
Schmerztherapie
Neuropathischer Schmerz
Andreas Leffler
Lernziele
❡ Klassifikation von Neuropathischen Schmerzen
❡ Typische Krankheitsbilder
❡ Typische Schmerzqualitäten / Definitionen
❡ Therapieprinzipien
Neuropathischer Schmerz
Was ist “Neuropathischer Schmerz” ?
„Schmerzen, verursacht durch eine Läsion oder eine Dysfunktion des
Nervensystems“ International Association for the Study of Pain (IASP)
PNS
ZNS
Neuropathischer Schmerz
Neuropathische Schmerzen – klinische Relevanz ?
Schmerz ist die häufigste Ursache für einen Arztbesuch !
o Etwa 20% aller Patienten, die wegen Schmerzen eine
S.Spezialeinrichtung aufsuchen, leiden an ungenügend behandelten
S.neuropathischen Schmerzen.
o Im Verlaufe der Beschwerden suchen diese Patienten über einen
Z Zeitraum von 10 Jahren im Durchschnitt 8 verschiedene Ärzte auf
u.und werden 72 Tage stationär im Krankenhaus behandelt .
o ~6% der Bevölkerung in Deutschland leiden unter neuropathischen
d Schmerzen.
o Schmerzen sind teuer! Schmerzbedingte Arbeitsausfälle
verursachen Kosten ~ 20 Milliarden Euro / Jahr.
Neuropathischer Schmerz
Klassifikation
Periphere Neuropathien
fokal - multifokal
• Postzoster Neuralgie
• Phantomschmerz
• Posttraumatische Neuropathie
generalisiert
• Diabetes mellitus
• Chemotherapie
• Infektiös - HIV
Zentrale Neuropathien
• Hirninfarkt
• MS
„Mixed-pain“ Syndrome
• chronische Rückenschmerzen
• Tumorschmerzen
Neuropathischer Schmerz
fokal
Neuropathischer Schmerz
multifokal
generalisiert
Postzoster Neuralgie
Herpes Zoster („Gürtelrose“ oder „Gesichtsrose“)
• Zweitinfektion durch Varicella Zoster
• Inzinzidenz: 20- 60%
• Alter (> 60J), Tumorleiden, AIDS, Immunschwäche
• Starke Schmerzen, die jedoch innerhalb eines Monats
z.zurückgehen.
Posterzoster Neuralgie
• ~ 10% aller Patienten mit Herpes Zoster!
Schmerzen auf Dermatome begrenzt!
• brennende, bohrende Dauerschmerzen
• kurze, einschießende Schmerzattacken
• heftige, flächig ausstrahlende Schmerzen bei
n.Berührung
Neuropathischer Schmerz
Phantomschmerzen
Post-Op. Neuropathische Schmerzen
o ~ 60% aller Patienten mit einer
Gliedmaßenamputation leiden an
neuropathische Schmerzen.
o ~ 20% aller Patienten die operiert wurden,
leiden lange oder lebenslang unter
neuropathischen Schmerzen.
Neuropathischer Schmerz
Neuropathische Schmerzen bei HIV/AIDS
o Distale sensorsiche Polyneuropathie
o Neurotoxische antiretrovirale Therapie
o Mononeuritis multiplex
o Inflammatorische demyelinisierende Neuropathie
o Opurtunistische Krankheitserreger (CMV, VZV)
o Sensorische Neuropathie
o Diffus infiltratives lymphozytäres Syndrom
Neuropathischer Schmerz
Symptome
o Brennende Schmerzen
o Bohrende, drückende Schmerzen
o elektrisierende, einschießende Schmerzen
o Ausstrahlende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome, z.B.
o Hypo-/Hyperästhesie
o Parästhesie/Dysästhesien
o Hyperalgesie (mechanish, thermisch)
o Allodynie (mechanisch, kälte, thermisch)
Neuropathischer Schmerz
Symptome
o Hyp-/Hyperästhesie
Herabgesetzte/gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber taktilen Reizen
o Parästhesie
Eine Missempfindung, z.B. Kribbeln oder taubes Gefühl in Händen oder
Beinen, ohne unangenehmen Charakter
o Dysästhesie
Abnorme Sensationen mit unangenehmem Charakter
o Hyperalgesie
Gesteigerte Schmerzempfindlichkeit auf einen schmerzhaften Reiz
o Allodynie
Schmerzempfindung schon bei leichter, normalerweise nicht
schmerzhafter Berührung, Wärme- oder Kälteapplikation
Neuropathischer Schmerz
Hyperalgesie vs. Allodynie
Hyperalgesie
Hyperalgesie: verstärkte Schmerzantwort auf schmerzhafte Stimuli
Allodynie: Schmerzen auf normalerweise nicht schmerzhafte Stimuli
Neuropathischer Schmerz
Hyperalgesie vs. Allodynie
Hyperalgesie
Hyperalgesie: verstärkte Schmerzantwort auf schmerzhafte Stimuli
Allodynie: Schmerzen auf normalerweise nicht schmerzhafte Stimuli
Neuropathischer Schmerz
Mechanismen
Das intakte nozizeptive System vermittelt
Schmerz durch noxische Reize
PNS
ZNS
Bei neuropathischen Schmerzen vermittelt das
nozizeptive System Schmerz durch harmlose,
nicht-noxische Reize
Neuropathischer Schmerz
Periphere Mechanismen
„Replicate high-density rat genome oligonucleotide microarrays reveal hundreds of
regulated genes in the dorsal root ganglion after peripheral nerve injury“
Costigan et al., BMC Neurosci. 2002 Oct 25;3:16
o Umverteilung bestimmter Proteine
entlang
peripherer Nerven
o Neuexpression bestimmter Proteine in
bestimmten Neuronenpopulationen
o Hoch- oder runter Regulation bestimmter
Proteine
o Sensibilisierung/Modulation bestimmter
Proteine.
Neuropathischer Schmerz
Zentrale Mechanismen
o „sympathetically maintained pain“
-> funktionelle Interaktion sympathisher
und sensorischer Nerven
o „Sprouting“
-> nicht-nozizeptive A-Fasern in Laminae I, II
o Apoptose
-> verminderte Anzahl GABAerge Neurone
Hand
o Aktivierung von Mikroglia
2.5 cm
-> sehr kompliziert!
o Kortikale Plastizität
Neuropathischer Schmerz
UL
1.6 cm
Mechanismen
….eine wissenschaftliche
Herausforderung!
Alt: Ätiolgische/anatomische Klassifikation
Neu: Mechanismus-basierte Klassifikation
Neuropathischer Schmerz
Medikamentöse Therapie
Starke Opioide
± Nichtopioide
Schwache Opioide
± Nichtopioide
Nichtopioide
Neuropathischer Schmerz
Medikamentöse Therapie
Starke Opioide
± Nichtopioide
Schwache Opioide
± Nichtopioide
• Cox-Hemmer
Nichtopioide • Metamizol
• Paracetamol
• Flupirtin
Neuropathischer Schmerz
• Morphin
• Fentanyl
• Buprenorphin
• Tilidin
• Tramadol
Medikamentöse Therapie
Starke Opioide
± Nichtopioide
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Schwache
Opioide
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• Tilidin
• Tramadol
• Cox-Hemmer
Nichtopioide • Metamizol
• Paracetamol
• Flupirtin
± Koanalgetika
± Nicht-medikamentöse Therapie (TENS, Akupunktur, KG)
Neuropathischer Schmerz
Koanalgetika - Definition
o Unterstützung der klassischen Analgetika
o Keine analgetische Wirkung beim Gesunden
o Prophylaxe (bei Kopfschmerzen)
o Breites Spektrum verschiedener Substanzen
o Unterschiedliche Wirkmechanismen
o Wirkung abhängig von der Schmerzursache
Neuropathischer Schmerz
Antikonvulsiva - „Epilepsiemedikamente“
Wirkmechanismen:
Zahlreiche Nebenwirkungen:
o Benommenheit, Müdigkeit
o ↓ Freisetzung erregender Neurotransmitter o Tremor, Ataxie
o Übelkeit, Erbrechen
o ↑ inhibitorische Neurotransmission
o Kopfschmerzen
o Gewichtszunahme
o Ödeme
o Blutbildveränderungen
o Natrium/Calcium-Kanal-Blocker
Neuropathischer Schmerz
„Alte“ Antikonvulsiva
• Carbamazepin (Timonil®, Tegretal®)
Indikation:
Neuropathische Schmerzen,
Neuralgien (v.a. Trigeminusneuralgie)
Alkoholentzug
fokale Epilepsien
Besonderheiten:
Enzyminduktor in der Leber
Interaktion mit Kontrazeptiva
• Oxcarbazepin (Trileptal®, Timox® , Apydan extent ® )
Abkömmling des Carbamazepin,
etwas besser verträglich als Carbamazepin,
CAVE! Hyponatriämien
• Valproinsäure
• Topiramat
• Lamotrigin
Neuropathischer Schmerz
„Neue“ Antikonvulsiva
• Gabapentin (Neurontin®)
Indikation:
neuropathischer Schmerz
Migräneprophylaxe
fokale Epilepsien
Besonderheiten:
kein Enzyminduktor in der Leber
Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz
• Pregabalin (Lyrica®)
Indikation:
neuropathischer Schmerz
Fibromyalgie
fokale Epilepsien
Besonderheiten:
Neuropathischer Schmerz
kein Enzyminduktor in der Leber
Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz
verbesserter Nachtschlaf, angstlösend
Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Nortrilen)
Wirkmechanismen
o Anticholinerge Effekte
o Blockade α-adrenerger Rezeptoren
o Antihistaminische Effekte
o Wiederaufnahme-Hemmung von Dopamin
o Effekte auf GABA-B und Adenosin
o Blockade von K+-, Ca2+-, Na+-Kanälen und NMDA-R
Nebenwirkungen von TZAs
• Anticholinerge Effekte (Amitriptylin > Nortriptylin)
-> Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Mydriasis (Glaukomanfall!),
Miktionsstörungen, Tachykardie
• α1-adrenerge Effekte
-> Orthostatische Dysregulation, Hypotension, Synkopen
• Sedierung, Schläfrigkeit (H1-Rezeptorblockade!)
• Kardiale Reizweiterleitungsstörungen, Arrhythmien, QT-Verlängerung
• Gewichtszunahme (5-HT2A-Rezeptoren)
• Sexuelle Störungen
Neuropathischer Schmerz
Antidepressiva
SSRI
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Citalopram)
SNRI
Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahme-Hemmer (Duloxetin)
Nebenwirkungen von SSRIs und SNRIs
• keine anticholinergen oder α-1-adrenergen Effekte!
• geringe Sedierung
• keine Gewichtszunahme
• keine Kardiotoxizität
• Gastrointestinale Störungen: Übelkeit, Diarrhoe
• (erhöhte gastrointestinale Serotonin-Konzentration!)
• Kopfschmerzen
Neuropathischer Schmerz
Lokale Therapie – „Pflaster“
• Lidocain-Pflaster 5% (Versatis®)
-> Lokale Anästhesie
• Capsaicin-Pflaster 8% (Qutenza®)
-> Degeneration epidermaler Nervenfasern
Kontrolle
7d. nach 8% Capsaicin
o Keine systemische Nebenwirkungen
o Nur bei fokalen Neuropathien
Neuropathischer Schmerz
Zusammenfassung
❡ Neuropathische Schmerzen sind häufig
❡ Periphere (fokale, generalisierte) sind häufiger als zentrale Neuropathien
❡ Postzoster Neuralgie, Amputationsschmerz und Diabetische
Neuropathie sind typische Beispiele für schmerhafte Neuropathien
❡ Pathomechanismen sind weitgehend unbekannt
❡ Typische Schmerzqualitäten mit neurologischen
Plus (z.B. Allodynie) und Minus-Symptomatik
❡ Die Therapie ist oft schwierig und setzt sich zusammen aus
Analgetika + Koanalgetika und nicht-medikamentöse Therapie
Neuropathischer Schmerz