Rainer Schmid Abt. f. Anaesthesie und Intensivmedizin
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Vergiftungen - praktische Fallbeispiele Rainer Schmid Abt. f. Anaesthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital, Wien Vergiftungen - praktische Fallbeispiele EAPCCT - European Association of Poisoning Centers and Clinical Toxicologists Goldfrank: Toxicologic Emergencies Rätsch: Enzyklopädie der psychoaktiven Pflanzen Albrecht: Intensivtherapie akuter Vergiftungen K.Hruby, A.Schiel: Antidotarium Fall: ca. 20-jähriger Mann, in devastierter Wohnung auf dem Boden liegend (Seitenlage re.) aufgefunden; keine Angehörigen vor Ort (anonyme Telefonberufung, Wohnungstüre angelehnt. Fall: GCS 3, Pup. mittelweit, isokor, LRzahlreiche ESST an beiden UA, re. Arm geschwollen und verhärtet. RR 70syst., HF 110/min. SpO2 82%, AF 12/min. Vergiftungen mit Opiaten/Benzodiazepinen: OPIATE: Substitol, Methadon, Compensan, Subutex, Heroin, Kapanol, Codidol, Tramal,… BENZODIAZEPINE: Somnubene, Praxiten, Rohypnol, Xanor, Gewacalm, Psychopax, Zoldem,… Opioide: Leitsymptom Nr.1: Atemdepression Bradypnoe OHNE Dyspnoe Opioide: Leitsymptom Nr.2: Sedierung - Somnolenz - Koma Opioide: Leitsymptom Nr.3: Miosis Opioide: weitere Symptome: Analgesie Hypotonie Bradykardie Harnverhaltung Opioide: Antidotatherapie: NALOXON (Narcanti, Naloxon) nach Atemfrequenz und BewusstseinslageTitration, 0.2mg (=1/2 Amp.), bis zu 1.2mg Benzodiazepine: Leitsymptome: Bewusstseinstrübung - Koma, Verflachung der Atmung, KEINE Bradypnoe Benzodiazepine: Antidotatherapie: FLUMAZENIL (Anexate, Flumazenil) nach Bewusstseinslage Titration: 0.25mg (=1/2 Amp.), bis zu 1.0mg „Drogennotfall“: Spannungsbogen von „ambulante Beobachtung“ „antidotapflichtig“ ...................................................Notaufnahme oder IMCU „beatmungspflichtig“ „katecholaminpflichtig“ ...................................................Intensivstation (Anexate, Flumazenil) „Drogennotfall“: hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen: GEHIRN „Drogennotfall“: hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen: LUNGE „toxisches Lungenödem“ (besser: e vacuo Ödem) „Drogennotfall“: hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen: KOMPARTMENTSYNDROM Schädigung von Muskulatur (und Nerven) durch Logendruck CK, klinische Untersuchung, „Drogennotfall“: hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen: NIERE akutes Nierenversagen „Crushniere“ Hyperkaliämie! Drogentests: Nachweis im Harn: Opiate, Heroin, Methadon: 2-3 Tage THC: 1-2 Tage THC - chronischer Konsum: bis zu 3 Wochen Kokain:2-4 Tage Amphetamine: 1-3 Tage Halluzinogene: THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis) Blätter: „Gras“ Blüten: „Marihuana“, „Ganja“, „Weed“ Harz: „Dope“, „Haschisch“, „Shit“, „Pot“ Proben mit Anteil von 0-40%, Halluzinogene: THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis) spez. Züchtungen 40-50% 1-3 Pflanzen für „gärtnerische Zwecke“ geduldet „ohne Erntespuren“ Halluzinogene: THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis) Lebenszeiterfahrung: bis 15 Jahre: 14% bis 18 Jahre: 35% bis 60 Jahre: >50% Halluzinogene: GHB, GBL („liquid ecstacy“) GHB (Gammahydroxybuttersäure) GBL (Gammabutyrolacton) sehr ähnliche chem. Struktur zu GAB (Gamaaminobutyrat) = Neurotransmitter am GABA-Rezeptor Halluzinogene: GHB, GBL („liquid ecstacy“) Alkover®, Somsanit® GBL im Drogistengrosshandel GHB/GBL als Droge gehandelt (Internet!) ca. 340 Produkte auf dem österreichischen Markt mit GBL als Inhaltsstoff: v.a. Farben, Lacke, Nagellacke, Felgenreiniger, … Halluzinogene: GHB, GBL („liquid ecstacy“) Symptome: in niedriger Dosierung: euphorisierend, entspannend, Libido steigernd; Rausch ähnelt einem Alkoholrausch Insbesondere Kombination mit Alkohol führt zu Halluzinogene: GHB, GBL („liquid ecstacy“) Symptome: Mydriasis Bradykardie zerebrale Krämpfe, Bewusstlosigkeit Aspiration bei Bewusstlosigkeit Halluzinogene: GHB, GBL („liquid ecstacy“) Therapie: unspezifisch Rechtliche Situation: GBL ist nicht im Betäubungsmittelgesetz aufgeführt, doch wird die Abgabe in Europa größtenteils durch die Vertreiber überwacht. GHB wird in Österreich seit 2002 nach dem Halluzinogene: LSD (Lysergsäurediäthylamid): Risiken: Unberechenbarkeit, „horror trips“ – Paranoia, „hängen bleiben“ („Psych lässt grüßen“), flash backs, Ausbruch latenter Psychosen Halluzinogene: Psylocibin: Wirkstoff des Nanacatl-Pilzes „magic mushrooms“ = legale Alternative zu LSD (Ethnoläden!) Risiken: ähnl. LSD, allerdings seltener Nebenwirkungen wegen geringerer Dosierung. Halluzinogene: Meskalin Rosenholzsamen Engelstrompete etc. TIPP: fragen Sie Hr. Dr. Rätsch! „Enzyklopädie der psychoaktiven Pflanzen“ „die schnellen“ Entaktogene: Kokain: Wirkung wohlbekannt.... (3% Lebenszeiterfahrung) alpha- und betamimetisch „die schnellen“ Entaktogene: Kokain: Probleme: Herz-Kreislaufprobleme (ACS!) hypertensive Krisen (Hirnblutungen!) psychotische Zustände (Paranoia, Angst) „die schnellen“ Entaktogene: Kokain: Therapie: Benzodiazepine! Urapidil, Nitro möglichst KEINE Betablocker „die schnellen“ Entaktogene: synthetische Drogen: Amphetamin-Analoga (Ecstasy, MDMA, PMA, ...) Cathinone (Mephedron) ......... „die schnellen“ Entaktogene: „legal highs“, „new research chemicals“: Psychoaktive Substanzen, welche in Shops oder per Internet legal zu erwerben sind. seit 2011: chemische Verbindungsklassen werden erfasst (statt wie bisher Einzelsubstanzen). „die schnellen“ Entaktogene: amphetaminartige Drogen: „Phenethylamin Struktur“ - somit den wichtigsten Katecholamin-Transmittern im ZNS verwandt (wo auch ihr Hauptwirkungsort liegt...) „die schnellen“ Entaktogene: „new research chemicals“: z.B. „new highs“: Benzo-di-furane („flys“): Bromo-Dragonfly, 3C-Bromo-Dragonfly, „die schnellen“ Entaktogene: „new research chemicals“: z.B. Cathinone: Mephedron = MMC (4-Methyl-Meth-Cathinon) chem. verwandt mit Wirkstoff des Kath (Quat)-Strauches. „die schnellen“ Entaktogene: „new research chemicals“: z.B. Pyrrolidone: 4'-Methyl-α-pyrrolidinopropiophenone, MPPP „die schnellen“ Entaktogene: „new research chemicals“: z.B. Piperazine „die schnellen“ Entaktogene: „new research chemicals“: Nebenwirkungen: Stress-Komponente: Tachykardie, Hypertonie, Fieber, Krämpfe Psychotische Komponente: Craving, Verwirrung, Angst, Halluzinationen, Depressionen „die schnellen“ Entaktogene: „new research chemicals“: Nebenwirkungen: dämpfende Komponente: Apathie, Koma „die schnellen“ Entaktogene: „new research chemicals“: nicht pharma-industrielle Herstellung unkontrollierte Vertriebswege unklare Zusammensetzung unklare Dosis unklare Wirkung unklare Diagnose/Therapie/Prognose „die schnellen“ Entaktogene: neuroenhancing drugs („Hirn-doping“) z.B. Ritalin „die schnellen“ Entaktogene: neuroenhancing drugs („Hirn-doping“) Modafinil (Provigil, Modafenil, Modalert, Modiodal,...) Donepezil (Alzheimer-Therapie) Selegilin (Jumex; Parkinson-Therapie) „die Lösung“ bei allen schnellen und halluzinogenen Drogen: Sedierung! ...und was ist das...??? „die zentral anticholinergen“ z.B.: Calmaben (Diphenhydramin) last not least: ...ein wenig Gesellschaftskritik..... Fall: 62-jährige Patientin, wach, Depressio vorbekannt, lt. Angaben des Gatten ca. 30min vor dem Eintreffen der Rettung 40 Tbl. Saroten® und 20Tbl. Xanor® in suizidaler Absicht eingenommen Fall: bei Eintreffen der Rettung Pat. wach, sitzt im Sessel, motorisch sehr unruhig („nestelt“), spricht unverständlich („faselt“); RR 140/95, HF 128/min, rh. SpO2 95% bei RL, AF 22/min Mydriasis, trockene Zunge; „stummer Bauch“ Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva): Saroten, Tryptizol, Anafranil, Harmomed, Sinequan, Ludiomil, ... Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva): Wirkmechanismus: Reuptakehemmung von Neurotransmittern (TCA v.a. Noradrenalin), andere v.a. Serotonin, Dopamin, (Adrenalin),... Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva): Symptomatik: ANTICHOLINERG neurologisch: agitierte/ruhige Verlaufsform (Halluzination, Unruhe, Somnolenz, Koma) „nesteln und faseln“ Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva): Symptomatik: ANTICHOLINERG neurologisch: Mydriasis Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva): Symptomatik: ANTICHOLINERG peripher: gerötete, trockene (Schleim-)haut verringerte Peristaltik, Paralyse Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva): kardiovaskulär: Rhythmusstörungen (long-QT) www.dr.gawlitza.de/qtc App: QTc Calculator Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: trizyklische AD tetrazyklische AD SSRI atypische AD MAO-Hemmer atypische Antipsychotika Neuroleptika .......... Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva): Therapie: ANTICHOLIUM (Monitoring!) NATRIUMBIKARBONAT AKTIVKOHLE Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva): Therapie: ANTICHOLIUM (=Physostigminsalicylat) reversibler Cholinesterasehemmer, Gabe:„titriert“ iv. nach Wirkung (Bypass bis 2mg/Std.) Monitorbedingungen gefordert Vergiftungen mit „Psychopharmaka“: CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva): Therapie: NATRIUMBIKARBONAT Alkalisierung bewirkt vermehrte Serumproteinbindung der TCA, daher geringere Bioverfügbarkeit. Natriumloading verbessert die kardiale Reizleitung und „verringert die EKG-Veränderungen“ „Entgiftungsverfahren“: AKTIVKOHLE keine Evidenz! initial 1/2-1g/kgKG (=30-50g), repetitiv (alle 4-6Std.) ca. 15g bei „enterohepatischem Kreislauf“ von Medikamenten „Entgiftungsverfahren“: (MAGENSPÜLUNG) EAPCCT: „Indikation nur bei organotoxischen Substanzen und bis max. 1h nach Ingestion „Entgiftungsverfahren“: (HÄMOFILTRATION) Lithium (Quilonorm) „Entgiftungsverfahren“: (Leberersatzverfahren - „MARS“) ??? schwerste Paracetamolvergiftungen Knollenblätterpilz (wenn Leberfunktion messbar schwer beeinträchtigt) „Entgiftungsverfahren“: „Lipid rescue Therapie“ 1996 (Weinberg): Lipide schützen Ratten vor Lokalanästhetika 2006: erste Anwendung beim Menschen (bei Lokalanästhetika-Intoxikation): prompter Erfolg 2008: erste Anwendung beim Menschen (bei Neuroleptika-Intoxikation): prompter Erfolg „Entgiftungsverfahren“: „Lipid rescue Therapie“ Indikationen: Lipidlöslichkeit: Öl-Wasser-Koeffizient logP>2 Schwerste Vergiftungen mit lebensbedrohlichem Verlauf Kein etabliertes Antidot vorhanden „Entgiftungsverfahren“: „Lipid rescue Therapie“ 3 Theorien: “lipid sink”: Fette umhüllen lipidlösliche Substanzen Mitochondrien: Lokalanästhetika greifen in Fettsäuremetabolismus ein Ca++ Stoffwechsel: myokardiale Ca-Kanäle werden durch Lipide geöffnet „Entgiftungsverfahren“: „Lipid rescue Therapie“ Nebenwirkungen: Fettembolie: wie sieht die aus? gefährlich? Immunsuppression? Eiweissallergie: Intralipid hat Hühnereiweiss als Emulgator, Lipofundin Sojaeiweiss „Entgiftungsverfahren“: „Lipid rescue Therapie“ Kontraindikationen: je schlimmer die klinische Situation, desto relativer die KI: Alter < 16a Schwangerschaft (Hühner)Eiweissallergie Intrakranielle Blutung „Entgiftungsverfahren“: „Lipid rescue Therapie“ Vorgehen nach Checkliste: Identifikation nach Medikamentenliste Kurzer Status und Blutabnahme VOR Lipidgabe Lipidgabe Kurzer Status und Blutabnahme (4-6Std.) NACH Lipidgabe „Entgiftungsverfahren“: „Lipid rescue Therapie“ Lipidgabe: Intralipid 20% 100ml BOLUS 1.5ml/kgKG über 2-3min. Reevaluierung – wenn Symptome nach einigen min nicht geringer werden: Infusion 15ml/kgKG/h bis 30min Bolus kann wiederholt, Infusion auf 30ml/kgKG/h gesteigert werden GRENZDOSIS: 10ml/kgKG in 30min „Entgiftungsverfahren“: „Lipid rescue Therapie“ Dosisrechner - Beispiel: Intralipid 20% Infusion verwenden Körpergewicht 50kg Bolus (1.5mg/kgKG) Infusion (15ml/kgKG) Infusion (30ml/kgKG) 75ml 750ml/h Infusionsrate 1500ml/h Infusionsrate „Entgiftungsverfahren“: „Lipid rescue Therapie“ Bei welchen Medikamenten? alle Lokalanästhetika: Lidocain, Ropivacain, Bupivacain, Levobupivacain andere: Amiodaron, Amlodipin, Amitryptilin, Carbamazepin, Carvedilol, Clozapin, Clomipramin, Doxepin, Felodipin, Haloperidol, Maprotilin, Nortryptilin, Propafenon, Verapamil,... „Entgiftungsverfahren“: „high-dose-insulin-therapy“ auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemiatherapy) Intoxikationen mit Calciumkanalblockern „case reports“ experimentell?? „Entgiftungsverfahren“: „high-dose-insulin-therapy“ auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemiatherapy) Inotroper Effekt von Insulin Alteration des myokardialen Fettstoffwechsels Insulin beeinflusst Kalziumkanäle „Entgiftungsverfahren“: „high-dose-insulin-therapy“ auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemia-therapy) Literatur (auszugsweise): Life-threatening calcium channel blocker overdose and its treatment: Rizvi I et al Amlodipine poisoning complicated with acute non-cardiogenic pulmonary oedema: Hasson R et al High-dose insulin: A consecutive case series in toxin-induced cardiogenic shock: Joel SH et al alle: BMJ Case Reports 2011+2012 Fall: 55-jähriger Weinbauer, Rettung wird vom Sohn gerufen, da dieser den Vater bewusstlos im Weinkeller liegend findet. Fall: Präklinische Erstuntersuchung: Pat. in Bauchlage, liegt in Erbrochenem GCS 6 (1=auf Ansprache keine Antwort, 1=kein Augen öffnen, 4=ungezielte Abwehr auf Schmerzreiz) Pupillen weit, isokor, LR+, auffällige Hyporeflexie; „Maschinenatmung“ (AF30/min, SpO2 97%) RR 90syst., HF 100/min Vergiftungen mit Schmerzmitteln: PARACETAMOL (Acetaminophen): Wirkstoff=Acetaminophen Abbau in der Leber (Cytochrom-P-abhängige Oxydasen). Wenn der Abbauweg überfordert ist, binden sich toxische Metabolite an Leberzellen – Zelltod Vergiftungen mit Schmerzmitteln: PARACETAMOL (Acetaminophen): Potentiell lebertoxische Dosis: 7-15 g bei erwachsenen 150-200mg/kgKG bei Kindern Vergiftungen mit Schmerzmitteln: PARACETAMOL (Acetaminophen): 1.Phase (12-24Std.): Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe 2.Phase (24-48Std.): Latenzphase (rel. Wohlbefinden) 3.Phase (nach 48Std.): Schmerzen re. Oberbauch, TA-Anstieg, Gerinnungseinbruch 4.Phase (3.-5-Tag): Ikterus, Hypoglykämie, Vergiftungen mit Schmerzmitteln: PARACETAMOL (Acetaminophen): Therapie: Aktivkohle (repetitiv) Magenspülung?? Serumspiegelbestimmungen (4-Std. peak!) Vergiftungen mit Schmerzmitteln: PARACETAMOL (Acetaminophen): Antidot: N-Acetylcystein (Fluimicil®) nach Schema (Fluimicil = Precursor für die Gluthationsynth.) forcierte Diurese (Natriumbikarbonat) Transplantkontakt! Vergiftungen mit Schmerzmitteln: NSAR Verschiedene Stoffgruppen: Profene, Essigsäurederivate, Anthranilsäurederivate, Pyrazolone gemeinsamer Wirkmechanismus: Hemmung der Prostaglandinsynthese Vergiftungen mit Schmerzmitteln: NSAR Neurologische Vergiftungssymptomatik: Bewusstseinstrübung, Koma, cerebrale Krampfanfälle (durch Einlagerung der analgetischen Säuren in zelluläre Membranen des ZNS) Vergiftungen mit Schmerzmitteln: NSAR Kardiovaskuläre Symptomatik: Hypotension, Sinusbrady-, tachykardie Vergiftungen mit Schmerzmitteln: NSAR Gastrointestinale Symptomatik: Übelkeit, Erbrechen, heftige Bauchschmerzen (PGE2↓, daher zytoprotektive Wirkung↓) Vergiftungen mit Schmerzmitteln: NSAR Niere: metabolische Azidose, akutes NV (verringerte renale Vasodilatation durch PGE2↓) Vergiftungen mit Schmerzmitteln: NSAR Therapie: symptomatisch Aktivkohle evtl. Harnalkalisierung Vergiftungen mit Schmerzmitteln: NSAR - Parkemed (Mefenaminsäure) Vergiftungen mit Schmerzmitteln: NSAR - Parkemed (Mefenaminsäure) 10g (=20Tbl.) CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd): Verbrennung bei mangelndem Sauerstoff: Durchlauferhitzer, Hochdruckwetter, Autoabgase in geschlossenen Räumen, Grillen in der Garage, ... CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd): Wirkung: 240x höhere Affinität zu Hb als Sauerstoff (Komplexbindung mit Fe des Hämoglobins) Toxizität abhängig von: CO-Konzentration in der Raumluft Expositionsdauer körperlicher Aktivität CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd): CO-Gehalt von 0.3% in der Raumluft bedeutet ca. 50% CO-Hb CO-Gehalt von 1% in der Raumluft bedeutet Tod in 5 Minuten CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd): CO-Hb ~20%: kardiotoxische Wirkung CO-Hb ~40%: Bewusstlosigkeit CO-Hb ~50%: beginnende Atemlähmung CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd): Symptomatik: Müdigkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, Benommenheit, Somnolenz, Koma, Krämpfe Hypotension, AP, MCI Dyspnoe, Lö, ARDS Azidose Encephalopathie, cortikale Erblindung, Basalganglienschädigung. CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd): Therapie: Frischluft (Fenster öffnen etc.) Sauerstoff PEEP symptomatische Therapie HBO ??? CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd): CAVE: „rosige Haut“ falsch positive pulsoxymetrische Sättigungswerte! CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd): „Gärgas“ Weinkeller, Silo,... schwerer als Luft! CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd): Symptomatik und Wirkung: Tachykardie RR↑ Atemdepression durch Hyperkapnie Ersticken durch verdrängte Atemluft CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd): Therapie: symptomatisch Rauch- und Brandgase: Rauchgasvergiftung = Brandrauchinhalation + thermische Schädigung Rauch- und Brandgase: thermische Schädigung des Alveolarepithels! Brandgasinhaltsstoffe: Stickstoff, Kohlenstoffdioxyd, Kohlenstoffmonoxyd, Schwefeldioxyd; Zyanide (Blausäure), Phosgen Asche, Russ Rauch- und Brandgase: Therapie: antiobstruktive Therapie (Sprays!) frühzeitige Intubation Beatmung mit FIO2 1.0, PEEP Kortikoide (inhalativ uns systemisch) nicht mehr aktuell! Rauch- und Brandgase: Therapie: Hydroxocobolamin (Cyanokit®)
